Semana 2.

Tarea calificada

En la siguiente dinámica del cuestionario, simular ser un paciente diabético y a la vez ser el médico tratante.
CUESTIONARIO PARA DIABETICOS PARTE I
PARA SER COMPLETADA POR EL PROPUESTO ASEGURADO
NOMBRE DEL PROPUESTO ASEGURADO FECHA DE NACIMIENTO (DD/MM/YY)
Víctor Enrique Sotelo Tasayco 25/03/1965
DIRECCION CODIGO POSTAL / CIUDAD / PAIS NUMERO DE TELEFONO, FAX O EMAIL
Av. Cesar Canevaro 776 Lima/Lince 017471620

NOMBRE DEL MEDICO QUE LE DIAGNOSTICO DIABETES POR PRIMERA VEZ FECHA DEL PRIMER DIAGNOSTICO
Julián Sotelo Sotelo 30/03/2010
DIRECCION CIUDAD PAIS CODIGO POSTAL
Jr. Ica 678 Chincha alta Perú
NOMBRE DEL MEDICO QUE LO TRATA ACTUALMENTE POR DIABETES FECHA DEL ULTIMO TRATAMIENTO
Christopher Daniel Enrique Sotelo Nestarez 21/11/2020
DIRECCION CIUDAD PAIS CODIGO POSTAL
Jr. Los Jazmines 407 Lima Perú
¿ESTAS SIGUIENDO UNA DIETA ESPECIAL? CONSUMO DIARIO DE CALORIAS ¿ESTÁ TOMANDO INSULINA U OTRO MEDICAMENTO?
720 Kcl
❑ Sí ❑No ❑ Sí ❑ No
INSULINA UNIDADES TIEMPO HORA DOSIS
7:00 1 5 ½ horas 7:30 1
A.M.
12:30 1 6 horas 12:40 1
MEDIODIA
7:00 1 7:30 1
P.M.

¿HA SUFRIDO ALGUNA VEZ UN COMA DIABETICO? SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, FECHA(S)

❑ Sí ❑ No DIGA CUANTAS VECES
¿SE HACE UD. ANALISIS REGULARES DE AZUCAR EN LA ORINA? SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA, DIGA LAS FECHAS DE LOS DOS
ULTIMOS 4/5/2020 Y 6/6/2020
❑ Sí ❑ No
¿TIENE LA ORINA LIBRE DE AZUCAR EN EL ULTIMO EXAMEN? SI LA RESPUESTA ES NEGATIVA, ¿CUALES FUERON LOS RESULTADOS DEL
❑ Sí ❑ No ANALISIS?
¿TIENE LA ORINA USUALMENTE LIBRE DE AZUCAR ¿CUANTO PESA UD. ACTUALMENTE? ¿CUANTO PESABA UD. HACE DOS AÑOS?
¿CUANDO LA ANALIZA? ❑Sí ❑No 75 Kg./Lbs 77 Kg./Lbs.
¿HA TENIDO UD.:
Infecciones tales como furúnculos, amigdalitis o dientes infectados? ❑ Sí ❑ No Presión alta? ❑ Sí ❑ No
Dificultad en la visión o trastornos de la vista? ❑Sí ❑ No Problemas de los riñones o de las
vías urinarias?
❑ Sí ❑ No
Dolor de pecho, problemas del corazón de cualquier tipo? Alguna enfermedad recurrente o
❑ Sí ❑ No ❑ Sí ❑ No
o prolongada?
¿LE HA SIDO VERIFICADA LA PRESENCIA DE AZUCAR EN LA SANGRE POR UN MEDICO? INDIQUE LOS ULTIMOS RESULTADOS EN EL
❑ Sí ❑ No CUADRO SIGUIENTE 212 mg/dL
FECHA ❑En ayunas FECHA ❑En ayunas
20/11/2020 ❑ Después de comidas Mgs. / / ❑ Después de comidas Mgs.
¿LE HAN HECHO UN ELECTROCARDIOGRAMA? FECHA MEDICO
❑ Sí ❑ No / /
¿LE HAN HECHO RADIOGRAFIA DE TORAX? FECHA MEDICO
❑ Sí ❑ No / /

FIRMA DEL PROPUESTO ASEGURADO FECHA DIA MES AÑO

Victor Enrique Sotelo Tasayco 21/11/2020

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 CUESTIONARIO PARA DIABETICOS - PARTE II

CUESTIONARIO PARA DIABETICOS PARTE II

PARA SER COMPLETADA POR EL MEDICO TRATANTE

NOMBRE DEL MEDICO DIRECCION CIUDAD
Christopher Sotelo Nestarez Av. Cesar Canevaro 776 Lima
PAIS TELEFONO FAX / E-MAIL
Peru 975396861 chris_1300_27@hotmail.com
CONTESTE TODAS LAS PREGUNTAS
1. ¿CONSIDERA UD. ¿A ESE PACIENTE COMO DIABETICO? FECHA EN QUE FUE DIAGNOSTICADO
❑ Sí ❑ No ❑ Leve ❑ Moderado ❑ Severo 30/03/2010
2. ¿HA CAMBIADO DE PESO EN LOS ULTIMOS PESO HACE DOS AÑOS PESO HACE CINCO AÑOS
CINCO AÑOS? 78kg.
❑ Sí ❑ No 77Kg. 75Kg.
3. ¿ESTA EL PACIENTE SIGUIENDO ALGUNA DIETA? EXPLIQUE
❑ Sí ❑ No Comer menos grasas, consumir frutas y verduras, comer porciones pequeñas
4. ¿ESTA EL PACIENTE RECIBIENDO INSULINICO U OTRO AGENTE HIPOGLICEMICO? TIPO
❑ Sí ❑ No Insulina y mertformina
DOSIS ACTUAL DOSIS HACE UN AÑO DOSIS HACE DOS AÑOS
3 Unidades 3 Unidades 3 Unidades
5. ¿FUE ESTE PACIENTE ALGUNA VEZ TRATADO POR ACIDOS DIABETICA O REACCION INSULINICA?
❑ Sí ❑ No
DE FECHAS Y DETALLES

6. SE LE HA HECHO UN ELECTROCARDIOGRAMA? (SI ESTA DISPONIBLE, ¿PODRIA FACILITARNOSLO?

SE LO DEVOLVEREMOS A LA BREVEDAD POSIBLE) ❑ Sí ❑ No
¿QUIEN SE LO HIZO? FECHA ¿RESULTADOS?

7. ¿SE HA TOMADO UNA RADIOGRAFIA DE TORAX?

❑ Sí ❑ No
¿QUIEN SE LO HIZO? FECHA ¿RESULTADOS?

8. SE LE HA HECHO UNA PRUEBA DE GLICOHEMOGLOBINA FECHA ¿RESULTADOS?

¿RECIENTEMENTE? ❑ Sí ❑ No
9. HAY HISTORIA CLINICA PRESENTE O PASADA DE: EXPLIQUE
(a) ¿ENFERMEDAD CARDIACA? ❑Sí ❑No
(b) ¿ENFERMEDAD RENAL? EXPLIQUE
❑Sí ❑No
(c) ¿ALGUNA ENFERMEDAD PROLONGADA O EXPLIQUE
¿RECURRENTE? ❑ Sí ❑ No
(d) ¿INFECCIONES (TUMORES, DIENTES INFECTADOS, EXPLIQUE
¿AMIGDALITIS)? ❑ Sí ❑ No
(e) ¿TUBERCULOSIS PULMONAR? EXPLIQUE
❑Sí ❑No
10. ¿LA ORINA EN AYUNAS ESTA LIBRE DE AZUCAR Y EXPLIQUE
¿ACETONA? ❑ Sí ❑ No
11. ¿HAY ALGUN CAMBIO EN EL EXAMEN FUNDUSCOPICO EXPLIQUE
¿DE LA RETINA? ❑ Sí ❑ No
12. ¿EXISTEN PULSACIONES EN LA TIBIAL POSTERIOR Y EXPLIQUE
EN LA ARTERIA DORSAL DEL PIE?
❑ Sí ❑ No
13. ¿EXISTE ALGUNA ANORMALIDAD NEUROLOGICA O EXPLIQUE
SENSORAL?
❑ Sí ❑ No
14. NIVELES MAS RECIENTES DE AZUCAR EN LA SANGRE. (EN AYUNAS) FECHA(S)
200 Mgs. 20/11/2020
15. NIVELES MAS ALTOS DE PRESION SANGUINEA REGISTRADOS FECHA(S)
120/80 mmhg 20/11/2020
16. ¿EL PACIENTE LO VISITA CON REGULARIDAD? EXPLIQUE
❑ Sí ❑ No Siempre viene a sus citas programadas
17. ¿EL PACIENTE SIGUE SUS RECOMENDACIONES EXPLIQUE
CONSISTENTEMENTE? ❑ Sí ❑ No Sigue con las indicaciones escritas por el medico
18. FECHA DE LA ULTIMA VISITA DIA MES AÑO 19. INFORMACION ADICIONAL
21/11/2020
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FIRMA Y SELLO DEL MEDICO FECHA DIA MES AÑO

Christopher Sotelo nestarez 21/11/2020

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