PERLAS CLÍNICAS - GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA: HIPERTENSIÓN ARTERIAL (2020 - GUÍA DE PRÁCTICA GLOBAL DE

HIPERTENSIÓN DE LA SOCIEDAD INTERNACIONAL DE HIPERTENSIÓN).

Ficha técnica

Nombre original: 2020 International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines.

Enlace: https://doi.org/10.1097/HJH.0000000000002453
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Controversias en el tratamiento del paciente con hipertensión arterial.

Perlas Clínicas:

Guías de práctica clínica: Hipertensión Arterial (2020 - Guía de práctica global de hipertensión de la Sociedad
Internacional de Hipertensión).

Introducción

La guía inicia formulando esta pregunta: ¿Por qué es importante establecer recomendaciones para el abordaje de la
hipertensión arterial en los países de bajos ingresos económicos? Aquí hay una valiosa reflexión:

“... la adopción de guías (de práctica clínica) de regiones de altos ingresos son imprácticas en ocasiones porque los países
de bajos ingresos están confrontados con un número sustancial de obstáculos, que incluyen falta de profesionales de la
salud entrenados, falta de electricidad en instituciones rurales, bajo acceso a los dispositivos básicos para la toma de la
presión arterial y limitada habilidad para llevar a cabo los procedimientos diagnósticos mínimos necesarios y pobre acceso
a medicamentos de alta calidad... las guías de las regiones de altos ingresos podrían no satisfacer el propósito global”

Perla No.1. Tener en cuenta las definiciones.

Se considera hipertensión arterial cuando la presión arterial tomada en el consultorio es reiteradamente ≥140 (sistólica)
y/o ≥90 mmHg (diastólica). La hipertensión arterial sistólica aislada es definida como una presión arterial sistólica ≥140
mmHg y presión arterial diastólica <90 mmHg; es común en personas jóvenes y en adultos mayores, y es la forma más
común de hipertensión arterial. En ancianos, se explica por la rigidez de los grandes vasos y el incremento en la presión
de pulso (diferencia entre PA sistólica y diastólica).

Perla No.2 Clasificar adecuadamente la presión arterial del paciente.

En la actual guía se ha simplificado la clasificación en comparación con otras versiones (como las guías europeas). Así, se
considera que la presión arterial es normal si la presión arterial sistólica es <130 y la diastólica <85 mmHg. Cuando la
presión arterial sistólica está entre 130-139 y/o la diastólica entre 85-89 mmHg se habla de presión normal
alta. La hipertensión arterial grado 1 comprende cifras sistólicas entre 140-159 y/o diastólicas entre 90-99 mmHg, y
la hipertensión grado 2 cifras sistólicas mayores o iguales a 160 y/o las diastólicas mayores o iguales a 100 mmHg.

Para sustentar el diagnóstico de hipertensión arterial debe tomarse el escenario en el cual se hace la toma de
presión (Figura 1).
Figura 1. Criterios para la clasificación de la hipertensión arterial en consultorio, ambulatorio o en casa.

Perla No.3. No olvidar las prácticas esenciales con el paciente que padece hipertensión arterial.

1. Tomar la presión arterial según las recomendaciones técnicas adecuadas.

2. Usualmente se requieren 2-3 visitas en el consultorio a intervalos de 1-4 semanas para confirmar la hipertensión arterial
(cuando esto sea posible). El diagnóstico puede establecerse en una visita si la presión es ≥180/110 mmHg y hay evidencia
de enfermedad cardiovascular. Es recomendable que el diagnóstico de hipertensión se confirme con medición de la
presión por fuera del consultorio.
3. No olvidar: una diferencia de presión arterial en ambos brazos >20 mmHg siempre amerita estudios vasculares
adicionales. En los pacientes con hipertensión arterial en tratamiento, ancianos o con diabetes, debe tomarse la presión
después de 1 minuto y de nuevo a los 3 minutos cuando se sospeche ortostatismo.

Perla No.4. Recordar los aspectos clave para el diagnóstico de hipertensión fuera del consultorio.

El diagnóstico de «hipertensión fuera del consultorio» puede sustentarse en la medición de la presión arterial en casa o
con el uso de dispositivos para monitoreo ambulatorio. En ambos casos, las cifras obtenidas son más reproducibles y se
correlacionan mejor con daño de órgano blanco y eventos cardiovasculares producidos por hipertensión arterial (mayor
desempeño que las presiones arteriales tomadas en consultorio). Son recomendables las tomas de presión por fuera del
consultorio (en casa o con monitoreo) para confirmar el diagnóstico de hipertensión arterial. Si la presión arterial tomada
en consulta está clasificada como presión normal alta o hipertensión arterial grado I, es recomendable la confirmación de
estos resultados con otros métodos. Recuerda: 10-30 % de los pacientes que asisten a consulta tiene cifras tensionales
altas atribuibles a hipertensión de bata blanca y 10-15 % tendrán cifras falsamente bajas (hipertensión enmascarada).

Para la toma de presión en casa o toma seriada, se debe tener en cuenta: Tomar la presión en la mañana y en la noche,
todos los días durante 3-7 días (antes de las comidas). Tomar dos medidas en cada ocasión: después de 5 minutos de estar
sentado y otra medición luego de un minuto.

Perla No.5. Obtenga una buena historia clínica.

Cinco son los puntos claves en la historia clínica del paciente con hipertensión arterial:
1. En la revisión por sistemas de cada control clínico nos debemos preguntar: ¿Ha tenido el paciente alguno de los
siguientes síntomas: angina, disnea, palpitaciones, claudicación, edemas periféricos, cefalea, visión borrosa, nicturia,
hematuria o mareo?

2. Durante los controles clínicos (en especial la consulta de primera vez del paciente con diagnóstico de hipertensión
arterial) debemos estar atentos a los síntomas sugestivos de causas secundarias:

 Debilidad muscular/ tetania, parestesias, arritmias: (hipocalemia = aldosteronismo primario).

 Edema pulmonar "flash" = estenosis arteria renal.
 Sudoración, palpitaciones, cefalea frecuente = feocromocitoma.
 Ronquera, hipersomnolencia diurna = síndrome de apnea obstructiva.
 Intolerancia al frío, ganancia de peso, piel reseca, estreñimiento = hipotiroidismo.
 Intolerancia al calor, pérdida de peso, temblor, palpitaciones = hipertiroidismo.

3. ¿Cómo ha sido la evolución de la presión arterial?

 Tratamientos recibidos y efectos adversos.
 Uso de medicamentos que alteren la presión arterial (por ejemplo, anti-inflamatorios no esteroideos).
 En mujeres: aumento de cifras tensionales con uso de anticonceptivos o durante el embarazo.

4. ¿Qué otros factores de riesgo tiene el paciente?

 Antecedentes de enfermedad cardiovascular, diabetes, dislipidemia, enfermedad renal crónica.
 Estilo de vida: tabaquismo, alcoholismo, aspectos psicosociales, actividad física, estado emocional.
 Antecedentes familiares de diversos factores de riesgo cardiovasculares.

5. ¿Cuál es el riesgo cardiovascular del paciente?

 Usar las escalas de riesgo validadas para cada país.

Perla No.6. Efectúe un examen físico dirigido.

Circulación y corazón: frecuencia cardíaca, ritmo, características, inspección de la presión venosa yugular, latido
ventricular, extrasístoles, crépitos basales, edemas periféricos, soplos (carotídeos, abdominal, femoral), características
alteradas del pulso ("saltón", "parvus et tardus").

Otros órganos o sistemas: palpación de nefromegalia, circunferencia del cuello >40 cm (apnea del sueño), bocio,
incremento del índice de masa corporal, circunferencia abdominal elevada, depósitos de grasa en cuello y fosas
supraclaviculares, y estrías violáceas (síndrome/enfermedad de Cushing).

Perla No.7. Identificar el daño de órgano blanco.

El compromiso de órgano blanco en hipertensión ayuda a establecer el riesgo cardiovascular y determinar la intensidad
del tratamiento. Así, la presencia de daño clasificará al paciente en riesgo alto (Figura 2) y eso significa optimizar el
tratamiento para llegar a metas más exigentes.

Los tres grupos clave de exámenes de laboratorio en todo paciente con hipertensión arterial son:

1. Bioquímica sanguínea: sodio y potasio séricos, creatinina sérica y estimación de la tasa de filtración glomerular, perfil
lipídico.

2. Uroanálisis (documentar proteinuria) o albuminuria.

3. Electrocardiograma en búsqueda de fibrilación auricular, hipertrofia ventricular izquierda, signos de isquemia cardíaca.

En conjunto con estas ayudas diagnósticas, se pueden obtener apoyos adicionales para documentar el daño de órgano
blanco (Figuras 3 y 4).

Figura 2. Clasificación de riesgo de hipertensión de acuerdo a factores de riesgo, daño de órgano blanco y otras
condiciones de salud.
Figura 3. ¿Cómo detectar el daño de órgano blanco en los pacientes con hipertensión arterial? Parte 1/2.

Figura 4. ¿Cómo detectar el daño de órgano blanco en los pacientes con hipertensión arterial? Parte 2/2.
Perla No.8. Los pacientes con hipertensión arterial tienen otros factores de riesgo que deben ser identificados.

Diabetes mellitus 2 (DM2), dislipidemia, sobrepeso, hiperuricemia, síndrome metabólico y otros que hacen parte de estilos
de vida no-saludables (tabaquismo, alcoholismo, estilo de vida sedentario); enfermedad coronaria previa, falla cardíaca,
evento cerebrovascular previo, enfermedad vascular periférica, fibrilación auricular, edad mayor a 65 años, género
masculino, frecuencia cardíaca basal >80 latidos/minuto, historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura,
historia familiar de hipertensión y menopausia de inicio reciente.

Según los criterios anteriores se podrá clasificar al paciente en un grado específico de riesgo cardiovascular (Figura 2).

Perla No.9. Alcance las metas de presión arterial con sus pacientes.

De acuerdo con la presente versión de las guías de hipertensión, estos serían los objetivos:

 En <65 años: PA <130/80 mmHg si hay tolerancia (pero en cualquier caso >120/70mmHg).

 En ≥65 años: PA <140/90 mmHg si hay tolerancia, pero considerar el contexto individual del paciente (fragilidad,
independencia).

Punto de buena práctica clínica: En hipertensión arterial: evalúe siempre la posibilidad de que el paciente esté
consumiendo otros medicamentos que eleven la presión arterial como AINES, anticonceptivos orales combinados,
antidepresivos (inhibidores duales de recaptación de serotonina y norepinefrina y antidepresivos tricíclicos),
acetaminofén (aumenta riesgo con el consumo diario), esteroides, simpaticomiméticos (pseudoefedrina, cocaína,
anfetaminas), antimigrañosos, inhibidores de calcineurina, sustancias herbales.

Curiosidad: ¿Es cierto que la presión arterial puede cambiar con el clima? parece ser cierto... la presión puede disminuir
a mayores temperaturas y aumentar a temperaturas más frías. La magnitud descrita es una disminución de 5/3 mmHg
(sistólica/diastólica) en verano. Sin embargo, en pacientes con hipertensión arterial diagnosticada estos cambios pueden
ser mayores. Por ese motivo, se debe estar atento a los síntomas de sobretratamiento, en especial cuando el paciente
viaje a un lugar más cálido del sitio donde habitualmente consulta con su médico de cabecera.

https://journals.lww.com/jhypertension/Citation/2020/07000/Seasonal_variation_in_blood_pressure__Evidence,.5.asp
x
Perla No.10 El tratamiento antihipertensivo de los pacientes tiene una secuencia recomendable (Figura 5).

Figura 5. Esquema de tratamiento según las nuevas guías de hipertensión arterial.

Perla No.11. Emplee estrategias efectivas para favorecer la adherencia de los pacientes al tratamiento.
1. Evaluar la adherencia en cada visita del paciente y verificarla antes de titular cualquier tratamiento.
2. Reducir la polifarmacia y privilegiar el uso de combinaciones en una sola píldora.
3. Flexibilizar los esquemas posológicos (optar por medicamentos de una dosis al día).
4. Estimular los comportamientos saludables diariamente (plataformas tecnológicas).
5. Incorporar el uso de monitoreo en casa.
6. Fomentar el autocuidado en los pacientes.
7. Dedicar suficiente tiempo para dar consejería y educación al paciente.

Perla No.12. Las comorbilidades del paciente determinan las metas y antihipertensivos de elección.

1. Hipertensión y enfermedad arterial coronaria

 Entre 25-30 % de pacientes con hipertensión presenta infarto agudo de miocardio.

 La meta de tratamiento <130/80 mmHg (<140/80 en adultos mayores), LDL <55 mg/dL.
 Medicamentos de elección: bloqueadores del eje renina angiotensina aldosterona, betabloqueadores con o sin
calcioantagonistas dihidropiridínicos, ASA.

2. Evento cerebrovascular previo

  La hipertensión arterial es el principal factor de riesgo para evento isquémico o hemorrágico.
 La meta de tratamiento <130/80 mmHg (<140/80 en adultos mayores), LDL <70 mg/dL.
 Medicamentos de elección: bloqueadores del eje renina angiotensina aldosterona, calcioantagonistas
dihidropiridínicos, diuréticos, ASA (evento isquémico).
3. Falla cardíaca

La hipertensión es un factor de riesgo para ocurrencia tanto de falla cardíaca con fracción de expulsión conservada como
reducida.

La meta de tratamiento <130/80 mmHg (<140/80 en adultos mayores).

Medicamentos de elección: bloqueadores del eje renina angiotensina aldosterona, betabloquedores, antagonistas de
receptor mineralocorticoide. Diuréticos para control de síntomas. Calcioantagonistas: última opción. Sacubitril/Valsartán
alternativa a pacientes con IECA o ARA, especialmente cuando esté indicado en falla cardíaca con fracción de expulsión
reducida (menos claro su papel en falla cardíaca con fracción de expulsión conservada).

4. Enfermedad renal crónica

 La hipertensión es un factor riesgo notable para desarrollar y acelerar la progresión de albuminuria en pacientes
con nefropatía establecida.
 La disminución en la tasa de filtración glomerular se asocia a hipertensión resistente o enmascarada y elevación
nocturna de cifras tensionales.
 La meta de tratamiento <130/80 mmHg (<140/80 en adultos mayores).
 Medicamentos de elección: IECAS son la primera línea de tratamiento por su efecto antiproteinúrico. Los
calcioantagonistas no dihidropiridínicos (verapamilo) también tienen efecto nefroprotector y pueden adicionarse.
Los diuréticos de asa son útiles si la tasa de filtración glomerular (TFG) <30 ml/min/1,73m2.
5. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
 La hipertensión es la comorbilidad más frecuentemente asociada.
 La meta de tratamiento <130/80 mmHg (<140/80 en adultos mayores).
 Medicamentos de elección: ARA y calcioantagonistas con o sin diurético. Si se usan betabloqueadores preferir los
cardioselectivos (B1).
6. Diabetes

 La meta de tratamiento <130/80 mmHg (<140/80 en adultos mayores).

 Medicamentos de elección: bloqueadores del eje renina angiotensina aldosterona (y asociar, si es necesario,
calcioantagonistas y diurético "thiazide-like"). LDL <70 mg/dL si hay DM con daño de órgano blanco o <100 mg/dL
si DM no complicada.
Perla No.13. Identifique y busque la causa de hipertensión resistente.

 La hipertensión resistente está definida como PA >140/90 mmHg en un paciente tratado con 3 o más
antihipertensivos a dosis óptima (o máxima tolerada), incluido un diurético y al excluir pseudoresistencia (mala
técnica en la toma de la presión arterial, efecto de bata blanca, no adherencia o mala elección de medicamentos
antihipertensivos, interacción con sustancias exógenas que eleven presión arterial o hipertensión secundaria).
 Afecta al 10 % de los pacientes con hipertensión arterial. Incrementa el riesgo de enfermedad coronaria
aterosclerótica, falla cardíaca crónica, eventos cerebrovasculares, enfermedad renal y mortalidad general.
 50 % de pacientes considerados con hipertensión arterial resistente en realidad tienen pseudoresistencia.
 Siempre efectuar búsqueda de causas secundarias de hipertensión arterial.
 Optar en el tratamiento por diuréticos "thiazid-like" o diurético de asa si TFG <30 ml/min/1,73m2. Añadir como
intervención de cuarta línea "espironolactona" si potasio <4,5 mmol/L y TFG >45 ml/min/1,73m2.

Perla No.14. Conozca las estrategias de diagnóstico y tratamiento de la hipertensión en el embarazo.

La hipertensión en el embarazo afecta 5-10 % de los embarazos alrededor del mundo. Se asocia a riesgo de abrupcio
placentario, evento cerebrovascular, falla orgánica múltiple (hígado, riñones) y coagulación intravascular diseminada.
Riesgos fetales: retardo del crecimiento intrauterino, parto pretérmino y muerte intrauterina.

Conocer los escenarios que pueden presentarse en la mujer gestante con hipertensión es esencial para comprender su
abordaje clínico (Figura 6).

Figura 6. Escenarios de la hipertensión arterial en el embarazo.

Buenas prácticas clínicas en hipertensión y embarazo (diagnóstico y seguimiento):

 Ideal contar al menos con un monitoreo ambulatorio de presión arterial o monitoreo en casa con dispositivos
validados para un diagnóstico más confiable y evaluar efecto de "bata blanca".
 Solicitar: uroanálisis, cuadro hemático completo, función hepática, creatinina y albuminuria (según su resultado:
proteinuria en 24 horas).
 De acuerdo con el escenario clínico: ecografía de riñones y vías urinarias, metanefrinas en orina de 24 horas y
doppler de arterias uterinas (después de 20 semanas de gestación es útil para detectar aquellas pacientes con
riesgo mayor de hipertensión gestacional, preeclampsia y retardo del crecimiento intrauterino).

¿Puede prevenirse la preeclampsia? En las guías internacionales de práctica clínica de la sociedad internacional de
hipertensión se emiten las siguientes recomendaciones: el uso de aspirina (75-162 mg entre las semanas 12-36) está
indicada en mujeres de alto riesgo (hipertensión en gestaciones previas, enfermedad renal crónica, enfermedad
autoinmune, diabetes, hipertensión crónica) o riesgo intermedio (primera gestación en mujer >40 años, intervalo de
gestación >10 años, IMC >35 kg/m2, historia familiar de preeclampsia, gestaciones múltiples). La suplencia de calcio oral
(1,5-2 g/día) se recomienda en mujeres con baja ingesta dietaria (<600 mg/día).

Manejo de la hipertensión en el embarazo: escenarios

Se inicia siempre tratamiento farmacológico a las mujeres gestantes si:

 PA persistentemente >150/95 mmHg.

 PA persistentemente >140/90 mmHg con hipertensión gestacional, hipertensión preexistente asociada a
hipertensión gestacional.
 Hipertensión con daño de órgano blanco.

Elecciones en estos escenarios: metildopa, labetalol, nifedipino, nicardipina. No usar bloqueadores del eje renina-
angiotensina-aldosterona (efectos adversos fetales y neonatales).

Toda mujer gestante con presión >170/110 mmHg debe hospitalizarse y tratarse con antihipertensivos intravenosos como
labetalol (ideal), cuyas alternativas (menos recomendables) son metildopa oral o nifedipino. Añadir magnesio (crisis
hipertensiva para prevenir eclampsia). Si hay edema pulmonar: nitroglicerina intravenosa. No usar nitropusiato de sodio
(riesgo de envenenamiento fetal por cianuro).

Si la hipertensión persiste debe evitarse el uso de metildopa como antihipertensivo (depresión posparto).

En la lactancia evitar el uso de atenolol, propranolol o nifedipino (altas concentraciones en leche materna). De elección
los calcioantagonistas de larga acción.

Las mujeres que padecieron hipertensión durante el embarazo tienen mayor riesgo de desarrollo de hipertensión crónica
y enfermedad cardio-cerebro-vascular a largo plazo.

Perla No.15. Adopte estrategias efectivas para el tratamiento de emergencia hipertensiva en sus pacientes.

La emergencia hipertensiva se define como la asociación de una presión arterial sustancialmente elevada (no
necesariamente implica un valor numérico) con daño agudo de órgano blanco (retina, cerebro, corazón, grandes vasos y
riñones).

 Exigen siempre un tratamiento antihipertensivo intravenoso (Figuras 7, 8 y 9) inmediato para evitar mayores
complicaciones o la muerte del paciente.

 Puede tener tres formas de presentación:

1. Hipertensión maligna: elevación grave de la presión arterial (>200/120 mmHg) con retinopatía bilateral (hemorragias,
papiledema, manchas algodonosas).
2. Encefalopatía hipertensiva: elevación grave de la presión arterial y compromiso neurológico dado por letargia,
movimientos anormales, ceguera cortical y coma (descartar siempre otras causas).

3. Microangiopatía trombótica hipertensiva: elevación grave de la presión con hemólisis y trombocitopenia (descartar
siempre otras causas) cuya resolución se da cuando hay un mejor control tensional.

 Otras formas de presentación incluyen: elevación grave de la presión arterial con hemorragia cerebral, evento
cerebrovascular agudo, síndrome coronario agudo, edema pulmonar cardiogénico, aneurisma o disección aórtica,
preeclampsia grave o eclampsia.

Si el paciente no tiene daño de órgano blanco no se considerará emergencia hipertensiva y el tratamiento puede ser
instaurado vía oral.

Enfoque del paciente con emergencia hipertensiva:

Tres son las preguntas claves que debemos respondernos ante un paciente con sospecha de emergencia hipertensiva:

1. ¿Qué síntomas pueden anticipar graves complicaciones?

Cefalea intensa, trastornos visuales, dolor torácico, disnea, síntomas neurológicos o mareo en un paciente con cifras
tensionales significativamente elevadas.

2. ¿Qué factores de riesgo tiene mi paciente para tener emergencia hipertensiva?

 Hipertensión preexistente mal controlada.

 Inicio súbito y duración reciente de los síntomas de alarma.
 Causas potenciales (no adherencia, uso de medicamentos que eleven la presión arterial).

3.¿Qué debo tener en cuenta en el examen físico del paciente?

Una evaluación muy detallada del sistema cardiovascular y neurológico (incluye fundoscopia).

Ayudas diagnósticas mínimas: hemoglobina, plaquetas, sodio, potasio, lactato deshidrogenasa, haptoglobina, uroanálisis
(proteinuria) con sedimento urinario, y electrocardiograma.

Otros estudios según el contexto clínico: troponinas (si hay dolor torácico), radiografía de tórax (búsqueda de signos de
sobrecarga hídrica), ecocardiograma transtorácico, Tomografía o resonancia cerebral, angiotomografía de tórax y
abdomen (sospecha de disección aórtica).

Es importante tener en cuenta que 20-40 % de los pacientes que presentan hipertensión maligna tienen una causa de
hipertensión arterial secundaria.
Figura 7. Formas de presentación clínica, metas y antihipertensivo de elección en emergencia hipertensiva. Parte 1/3.

Figura 8. Formas de presentación clínica, metas y antihipertensivo de elección en emergencia hipertensiva. Parte 2/3.
Figura 9. Formas de presentación clínica, metas y antihipertensivo de elección en emergencia hipertensiva. Parte 3/3.

Controversias en el tratamiento del paciente con hipertensión arterial

Autores:

Miguel Bernardo Giraldo Serna, Residente de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
Jairo Alfonso Gándara Ricardo, Médico Internista Universidad Nacional, Cardiólogo Clínico Universidad de Antioquia,
Hospital Universitario San Vicente Fundación.

¿Qué es importante repasar antes de leer este capítulo?

Epidemiología, fisiopatología y diagnóstico de la hipertensión arterial: En este enlace el Dr. Domingo Caraballo Gracia,
profesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Antioquia, explica la fisiopatología de la hipertensión arterial y
la técnica correcta para la toma de presión arterial.
Guías de práctica clínica: diagnóstico y tratamiento del paciente con hipertensión arterial: Artículo previo de perlas
clínicas con la clasificación y el tratamiento según las guías del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana
del Corazón (ACC-AHA).

Viñeta clínica

Hombre de 45 años, sin antecedentes patológicos de importancia quien trabaja como comerciante en un negocio propio,
es sedentario, consume 5 cervezas y fuma 1 paquete de cigarrillos al día desde los 20 años. Al examen físico tiene un índice
de masa corporal de 29 kg/m2, frecuencia cardíaca de 80 latidos por minuto, frecuencia respiratoria de 16 respiraciones
por minuto, presión arterial de 134/86 mmHg y se encuentra afebril.
Desarrollo
Introducción

La publicación de las últimas guías de hipertensión arterial del Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana
del Corazón (ACC/AHA por sus siglas en inglés) a finales del 2017 (1), ha suscitado un intenso debate acerca de los cambios
en la definición de las cifras diagnósticas de hipertensión arterial, y las nuevas indicaciones de tratamiento farmacológico,
así como las metas para el inicio de este. Dichas controversias fueron ratificadas por recomendaciones similares en las
últimas guías de la Sociedad Europea de Cardiología y la Sociedad Europea de Hipertensión (ESC/ESH por sus siglas en
inglés) publicadas en 2018 (2), especialmente en lo que se refiere al tratamiento y metas, ya que el diagnóstico no se
modificó.

A lo largo de este artículo se discuten tales controversias a la luz de tales guías de práctica clínica para ofrecer algunas
pautas sobre el enfoque y tratamiento de los pacientes con hipertensión arterial.

¿Cuál es la verdadera importancia del control de las cifras de presión arterial?

La hipertensión arterial es un factor de riesgo cardiovascular modificable, cuyo control impacta de manera importante en
el desarrollo de enfermedades cardiovasculares y en las consecuencias funestas de las mimas. Además, es una condición
de alta prevalencia en la población general, incluso mayor si se tiene en cuenta la nueva definición de hipertensión arterial
de las guías del ACC/AHA (1). Y aunque muchos de los pacientes conocen su diagnóstico, no todos tienen tratamiento y
aquellos que lo tienen no logran las metas que los podrán conducir a una disminución del riesgo.

Lograr un adecuado control de las cifras de presión arterial permite disminuir el riesgo que genera dicha condición,
favoreciendo la presencia de una mejor calidad de vida y disminuyendo de manera importante la mortalidad asociada con
las enfermedades cardiovasculares, en las que la presión arterial tiene un gran impacto.

Principales controversias generadas por las últimas guías

Cuando se revisan las publicaciones hechas por expertos tratando de identificar las fortalezas y falencias de las nuevas
guías (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9); surgen con mucha frecuencia los siguientes puntos de discusión:
1. Los nuevos puntos de corte para definir hipertensión arterial que han llevado a un aumento de la prevalencia de la
enfermedad condujeron a clasificar como enfermas a personas previamente sanas.
2. Las recomendaciones sobre el uso del monitoreo de la presión arterial fuera de la consulta, bien sea mediante la
monitorización domiciliaria o la monitorización ambulatoria, sus implicaciones diagnósticas y su utilidad en casos
específicos.
3. El uso de herramientas para calcular el riesgo cardiovascular y así definir el tratamiento, en el caso particular de
personas con hipertensión grado I, según las guías americanas. Esto con un mayor impacto en el medio colombiano, dado
que ninguna de estas herramientas está validada, lo cual deja muchas dudas y dilemas sobre su aplicación.
4. El impacto que los cambios mencionados tendrían sobre el incremento del uso de medicamentos antihipertensivos y
los efectos adversos que estos podrían generar en los pacientes que se decidan medicar, así como los gastos que esto
pueda generar en sistemas de salud que, como en el caso colombiano, tiene múltiples problemas de sostenibilidad y
funcionamiento.

A continuación, se plantea una opinión sobre estas controversias, todas revisadas a la luz de la evidencia actual.

Nueva definición de hipertensión de las guías americanas

Este es quizá, el punto principal de discusión; el cambio que se hizo en la definición de hipertensión, cuya clasificación
según las guías de la ACC/AHA (1) es:
• Normal: sistólica <120 mmHg y diastólica <80 mmHg.
• Elevada: sistólica 120-129 mmHg y diastólica <80 mmHg.
• Hipertensión estadio 1: sistólica 130-139 mmHg o diastólica 80-89 mmHg.
• Hipertensión estadio 2: sistólica ≥ 140 mmHg o diastólica ≥ 90 mmHg.

Si bien esta clasificación a primera vista parece exagerada y muy exigente, está basada en los resultados de varios estudios
(10, 11, 12, 13, 14), en los que luego de hacer el análisis de una cantidad considerable de pacientes (millones) se ha podido
evidenciar una relación lineal entre el aumento de las cifras de presión arterial y una mayor prevalencia de enfermedades
cardiovasculares, lo que a su vez conduce a un aumento de la mortalidad; además, se ha podido demostrar que, la
disminución en las cifras de presión arterial se asocia con un menor riesgo.

Según lo descrito en el párrafo anterior se puede concluir que los cambios en la clasificación tienen un claro fundamento
y van encaminados a disminuir el riesgo cardiovascular de los pacientes, lo que se verá traducido en una menor mortalidad
secundaria a enfermedades cardiovasculares; por lo tanto, a pesar de generar tanta controversia, se considera esto como
un punto a favor de la guía. Sin embargo, la guía de la ACC/AHA generaliza la definición a todas las edades y poblaciones,
punto en el que sí debería existir alguna recomendación especial y que quizá sea una falencia, que se podría tratar de
suplir en versiones futuras.

Muchas publicaciones argumentan que es exagerado el porcentaje de pacientes que con la nueva clasificación terminan
siendo clasificados como hipertensos (46% vs 32%), pero si se detalla esto como un mayor número de pacientes captados
en los que se pueden implementar medidas (principalmente encaminadas a cambios terapéuticos en los estilos de vida)
para controlar este factor de riesgo cardiovascular, esta controversia termina favoreciendo la decisión para bien del estado
de salud de los pacientes.

Medición de la presión arterial fuera de la consulta

En este sentido ambas guías recomiendan la realización de mediciones de la presión arterial fuera de la consulta (1, 2). El
punto de debate está dado principalmente por los siguientes aspectos:
1. Auto-medición de la presión arterial: Muchos lo consideran un método poco fiable y reproducible, dado que implica la
participación del paciente, quien muchas veces no está entrenado para dicha medición, lo que puede llevar a la aparición
de datos falsos y diagnósticos erróneos.
2. Monitorización ambulatoria de la presión arterial: La discusión en este punto está dada por el alto costo del
procedimiento y la poca disponibilidad que se tiene.
Si bien la controversia generada está bien fundamentada, ambas guías proponen la manera de eludir estos inconvenientes,
la cual se expondrá a continuación, no sin antes mencionar que cuando se utiliza una herramienta diagnóstica con unas
indicaciones claras y válidas, se está haciendo un buen uso de las mismas y se contribuye a mejorar la salud del paciente
sin afectar al sistema de salud.

La auto-medición de la presión arterial hace referencia a la media de todas las lecturas de presión arterial con un monitor
semiautomático durante al menos 4 días, preferiblemente durante 7 días consecutivos, las cuales se deben realizar por la
mañana y la noche, en una habitación tranquila, luego de 5 minutos de reposo con el paciente sentado y con la espalda y
el brazo apoyados, se deben realizar 2 mediciones en cada sesión con un intervalo de 1-2 minutos entre cada una, y por
último se eliminan las cifras del primer día de la toma (2).

Nótese que se recomienda en ambas guías evitar el uso de equipos manuales, con el fin de hacer más fácil para el paciente
el entrenamiento en dicha medición y así evitar mayores errores. Además, la guía americana tiene un cuadro con
recomendaciones para hacer más reproducible dichas medidas, disponible en la respectiva publicación, tabla 10 (1); seguir
estas estrategias disminuye los errores y puede ofrecer una lectura más cercana a la realidad de cada paciente.

Por su parte, la monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) habla de la media de las lecturas de presión
arterial durante un período determinado, que normalmente es de 24 horas; dicha medición se realiza con un dispositivo
automático que registra mediciones de la presión cada 15-30 minutos y calcula la media de la presión arterial diurna,
nocturna y en las 24 horas; además permite el registro de las actividades del paciente y las horas de sueño (2).

Si bien es un procedimiento hasta ahora poco disponible y costoso, cada vez tiene mayor oferta, lo que podría solucionar
estos problemas. Se debe tener en cuenta que, si se ordena al paciente con una indicación clara, puede llegar a ser de
mucha utilidad y favorecer la identificación de fenómenos como la hipertensión de bata blanca y la hipertensión
enmascarada, además, es la única estrategia diagnóstica de hipertensión arterial durante el sueño; todo esto con grandes
implicaciones sobre el pronóstico y manejo de dichos pacientes.

Luego de haber planteado la definición de estas dos herramientas diagnósticas, quedan por enumerar las indicaciones
que las guías (en este caso, las europeas) (2) plantean para las mismas; como ya se mencionó, usarlas de manera adecuada
y con una indicación clara, disminuye la controversia, pues se emplearían a favor del paciente y con criterio clínico:
• Entidades en las que la hipertensión de bata blanca es más común:
o Hipertensión arterial estadio 1 según la medición de la consulta.
o Elevación pronunciada de la presión arterial medida en consulta con ausencia de daño de órgano blanco.
• Entidades en las que la hipertensión enmascarada es más común:
o Presión arterial en consulta normal-alta.
o Presión arterial en consulta normal en individuos con daño de órgano blanco o riesgo cardiovascular total alto.
• Hipotensión postural o postprandial en pacientes tratados y no tratados.
• Evaluación de la hipertensión arterial resistente.
• Evaluación del control de la presión arterial, especialmente en pacientes con alto riesgo tratados.
• Respuesta exagerada de la presión arterial al ejercicio.
• Cuando haya una variación considerable de la presión arterial medida en la consulta.
• Evaluar los síntomas indicativos de hipotensión durante el tratamiento.
• Indicaciones preferenciales de MAPA:
o Evaluación de los valores de presión arterial nocturna y su fluctuación (dipping).

Cálculo del riesgo cardiovascular

A pesar de que ambas guías proponen una clasificación diferente de hipertensión; cuando se trata de los pacientes con
presión sistólica entre 130-138 mmHg o diastólica entre 80-90 mmHg, se recomienda el uso del cálculo del riesgo
cardiovascular como herramienta para definir a qué pacientes tratar con medidas farmacológicas (1, 2). A continuación,
se exponen las recomendaciones respectivas según cada una de las guías:
1. Guía americana: se recomienda, en todos los casos, el uso de medidas no farmacológicas, así como la asociación de
medidas farmacológicas en los siguientes casos:
a. Prevención secundaria en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida y cifras de presión sistólica igual o
mayor de 130 mmHg o diastólica igual o mayor de 80 mmHg.
b. Prevención primaria en pacientes con un riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años igual o mayor al 10%, calculado
mediante la herramienta de la ACC/AHA.
2. Guía europea: sugieren que puede recomendarse el tratamiento farmacológico antihipertensivo cuando el riesgo
cardiovascular sea muy alto debido a enfermedad cardiovascular establecida, especialmente enfermedad coronaria.

La controversia en este punto está dada porque dicha recomendación, principalmente en la guía americana, está
influenciada por el estudio SPRINT (13); sin embargo, los pacientes de dicho estudio tenían en general un riesgo
cardiovascular mayor del 15% a 10 años, y lo que se hizo para recomendar el cálculo fue extrapolar eso a pacientes con
menor riesgo (10% a 10 años). Otro punto que se debe destacar es que la mayoría de los pacientes que cumplan está
característica son pacientes jóvenes (menores de 45 años) que no hacen parte de la población en la que se desarrollaron
las escalas de cálculo del riesgo cardiovascular (que incluyen en general, pacientes entre 45-75 años), esto le disminuiría
utilidad práctica a dicha recomendación.

Otro aspecto importante es que, en nuestra población, dichas escalas no han sido validadas y esto podría conducir a una
estimación inapropiada del riesgo cardiovascular, con errores a la hora de definir si iniciar o no tratamiento farmacológico.
Entonces, como primer mensaje frente a esta controversia, se puede concluir que antes de utilizar dichas escalas en
nuestro medio, se deben validar apropiadamente.

Por último, como recomendación final y según la indicación de ambas guías, es claro que los pacientes con enfermedad
cardiovascular establecida (enfermedad coronaria y enfermedad cerebrovascular, principalmente) sí se benefician del
inicio de medicamentos antihipertensivos cuando sus cifras de presión arterial se encuentran entre 130-139 mmHg la
sistólica y 80-89 mmHg la diastólica.

Uso de medicamentos antihipertensivos y efectos adversos

Luego de los cambios en la clasificación, este es el otro punto que más controversia ha generado y, si se analiza bien,
ambos van de la mano y por eso son tan espinosos, pues en muchas ocasiones se ha dicho que se está
“sobremedicalizando” la atención de los pacientes. También se menciona en muchas de las editoriales que la disminución
de la presión arterial conlleva un menor riesgo cardiovascular, pero que el uso de medicamentos antihipertensivos
también genera una mayor cantidad de efectos adversos.

Si se seleccionan de manera apropiada los pacientes, aquellos quienes tengan indicación de tratamiento si bien pueden
tener un aumento del riesgo de presentar efectos adversos, la disminución del riesgo cardiovascular y de sus
consecuencias (principalmente mortalidad y secuelas permanentes de la enfermedad cardiovascular), superará en gran
medida esos efectos adversos, y esto llevará en la mayoría de los casos, a preferir el tratamiento farmacológico para el
control de la presión arterial.

En este sentido, es pertinente exponer las conclusiones de un estudio llevado a cabo por Bundy y colaboradores (15),
quienes sugieren que hay un mayor número de pacientes con indicación de tratamiento, pero también hay una mayor
reducción de los eventos cardiovasculares y de la mortalidad secundaria a enfermedad cardiovascular, eso sí, con un
posible aumento de los eventos adversos relacionados con el uso de dichos fármacos. Sin embargo, cuando se analiza una
de las tablas del estudio, en la que se exponen los números necesarios para dañar del tratamiento farmacológico, se
encuentra lo siguiente: lesión renal aguda 468 (IC:95%, 278-1.471), hipotensión 603 (IC:95%, 433-996), síncope 1.171
(IC:95%, 685-4.040), alteraciones electrolíticas 1.189 (IC:95%, 725-3.305); estos números reportados son muy altos y
según se considera junto con la opinión de otros autores, el tratamiento antihipertensivo indicado y seleccionado con un
buen criterio clínico es seguro y sus beneficios superan los riesgos.

Se invita al lector a revisar el artículo original el cual está referenciado en la bibliografía, en busca de sus propias
conclusiones al respecto.
Conclusiones

Con todo lo anterior se puede concluir que la presión arterial aumenta el riesgo cardiovascular, y el control de esta
condición contribuye a la reducción de estos desenlaces. Cada paciente se debe enfocar de manera individual y con base
en eso ofrecer las medidas diagnósticas, preventivas y terapéuticas adecuadas, teniendo siempre presente las medidas
no farmacológicas y haciendo uso de los fármacos en el momento en que estén indicados.

Mensajes indispensables

1. La hipertensión arterial es un factor de riesgo cardiovascular establecido que se puede modificar tanto con medidas no
farmacológicas como con terapia farmacológica.
2. Entre más estricto es el control de la presión, más se beneficia el paciente en tanto se reduce su riesgo.
3. Cada paciente debe ser enfocado y manejado de manera individual, según su historia y el riesgo que presente.
4. Siempre se debe realizar una medición adecuada de la presión arterial.
5. En cuanto sea posible y exista una indicación clara al respecto, es importante y útil hacer uso de herramientas como la
monitorización ambulatoria de la presión arterial.
6. Siempre están indicadas las medidas no farmacológicas en el manejo de la hipertensión arterial y hay evidencia
suficiente de que estas disminuyen de una manera importante las cifras de presión arterial de nuestros pacientes.
7. El tratamiento farmacológico en los pacientes indicados conduce a una disminución el riesgo, lo cual se considera
seguro, y si bien, se puede relacionar con algunos eventos adversos, los beneficios de la terapia superan sus riesgos y sus
costos.

Viñeta clínica (desenlace)

Como parte del proceso de atención del paciente se decidieron solicitar paraclínicos, entre los que destacan una glucemia
en ayunas de 135 mg/dl con una hemoglobina glicada de 7.8% y un perfil lipídico con un HDL de 35mg/dl y un LDL de 170
mg/dl. Todo lo anterior, sumado a los otros factores de riesgo de riesgo cardiovascular (obesidad y tabaquismo), le
confieren al paciente una alta probabilidad de desarrollar enfermedad coronaria en los próximos años. Por lo tanto, se
decidió iniciar con medidas no farmacológicas para el control de su presión arterial, y además se comenzó tratamiento
con enalapril 5 mg cada 12 horas, atorvastatina 80 mg cada día y metformina 850 mg cada 12 horas. Se motivó el abandono
del tabaquismo y un consumo moderado de alcohol, así como la práctica de actividad física regular.