SANTIAGO JIMENEZ BENAVIDES

RESIDENTE MEDICINA DE URGENCIAS

FUCS -HOSPITAL DE CALDAS S.E.S
 COMPLICACIONES
AGUDAS DE LA DIABETES
 GENERALIDADES

• La incidencia de la CAD es de
13.6 a 14.9 por 1000 diabéticos/
año en el Reino Unido. En
U.S.A. es de 4 a 13.4 por 1000
pacientes/año.

• La tasa de Mortalidad de la CAD

es menor del 1%, pero puede ser
del 5%, según las
comorbilidades de los pacientes.

• Evidence-based management of hyperglycemic emergencies in diabetes mellitus. International Diabetes Federation. Diabetes
research and clinical practice 94 (2011) 340 – 351
 • La mortalidad del EHH es
alta aún en países
desarrollados (5-20%).

• La CAD se presenta en el
20-30% como debut
inicial de la DM.

• La CAD se manifiesta en
pacientes con DM tipo 1 y
el EHH se presenta
principalmente en
pacientes con DM tipo 2.

• Evidence-based management of hyperglycemic emergencies in diabetes mellitus. International Diabetes Federation. Diabetes
research and clinical practice 94 (2011) 340 – 351
 CAUSAS

• Complicaciones hiperglucémicas agudas de la diabetes mellitus: cetoacidosis

 FISIOPATOLOGIA

• Hyperosmolar Hyperglycemic State. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 629–648

 ESTADO
HIPEROSMOLAR

Urgente saber de Urgencias 2009-2010, pág. 65

DÉFICIT DE SUSTANCIAS

Urgente saber de Urgencias 2009-2010, pág. 65

• Se caracterizan por reducción de acción
efectiva de insulina debido a disminución
de secreción o resistencia y Elevación del
nivel de hormonas contrareguladoras
dando lugar a la HIPERGLICEMIA y
elevación de ácidos grasos libres.

• Hyperosmolar Hyperglycemic State. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 629–648

 CAD se presenta finalmente con
hiperglicemia (>300 mg/dl),
deshidratación, cetonemia con
cetonuria y acidosis metabólica

EHH se manifiesta con hiperglicemia

grave (>600 mg/dl), deshidratación con
hiperosmolaridad (>320 mOsm/k) que
origina diuresis osmótica, desequilibrio
hidroelectrolítico y compromiso de
estado de conciencia.
• Hyperosmolar Hyperglycemic State. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 629–648
 CUADRO CLÍNICO
CAD EHH

Síntomas Aparicion horas Aparición días

Poliurea, polifagia, polidipsia,

malestar general, debilidad
progresiva, alteración del sensorio
Deshidratación,
Signos kusmaul, aliento Obnubilación
cetosico
Taquicardia, taquipnea, mucosas
secas, alteración de la conciencia
• Hyperglycemic Crises in Adult Patients with Diabetes. Consensus Statement Diabetes care, volume32, number 7, july2009.
CÁLCULOS EN PACIENTES
CON HIPERGLICEMIAS
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
DKA
HHS
Leve Moderado Severo
Glucosa plasmática (mgdl) >250 >250 >250 >600
pH arterial 7.25 – 7.30 7.00 - <7.24 <7.0 >7.30
Bicarbonato sérico (mEqL) 15 – 18 10 - <15 <10 >15
Cetonas urinarias + + + Insignificante
Cetonas plasmáticas + + + Insignificante
Osmolalidad efectiva Variable Variable Variable >320
plasmática (mOsm/Kg)
Anion gap >10 >12 >12 <12
Alteración en estado Alerta Alerta/adormecido Estuporoso/ estuporoso/coma
mental coma

American diabetes association, hyperglycemic crises in patients with diabetes mellitus

 SOLICITUD DE
PARACLINICOS
• Glucosa
• Hemoglobina glicosildada
• Bun y Creatinina
• Gases arteriales
• Cetonemia y cetonuria
• Electrolitos
• Hemograma y examen completo de orina
• Rx de torax, EKG
• Complicaciones hiperglucémicas agudas de la diabetes mellitus: cetoacidosis
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

• Diabetic Ketoacidosis. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 609–628

ORIENTACIÓN TERAPÉUTICA
• Identificar y tratar los factores
desencadenantes.

• Corrección de la deshidratación.
• Corrección de la hiperglicemia.
• Corrección de la acidosis y
cetosis.

• Corrección del trastorno

electrolítico.

• Evitar las complicaciones del

tratamiento y corregirlas.

• Evidence-based management of hyperglycemic emergencies in diabetes mellitus. International Diabetes Federation. Diabetes
research and clinical practice 94 (2011) 340 – 351
Hyperglycemic Crises in Adult Patients with Diabetes. Consensus Statement Diabetes care, volume32, number 7, july2009
• Mejor estabilidad
hemodinamica salina 0.9%
15-20 cc/kg en primer hora

• Reposición de líquidos en
primeras 24 horas

Hyperglycemic Crises in Adult Patients with Diabetes. Consensus Statement Diabetes care, volume32, number 7, july2009
Hyperglycemic Crises in Adult Patients with Diabetes. Consensus Statement Diabetes care, volume32, number 7, july2009
 BICARBONATO

PH ARTERIAL

PH <6.9 PH 6.9 – 7.0 PH > 7.0

50 mEq/h bicarbon. 50 mEq/h bicarbonato NO DAR

Diluidos 200cc x 2 h. Diluídos 200cc en 1 h BICARBONATO

REPETIR ADMINISTRACION DE BICARBONATO CADA

2 h HASTA PH>7.0

Kitabchi A. Et al. DIABETES CARE 2006, 29(12) 2739-2746

 • Análogos de insulina SC pueden
ser usados en CAD leve a
moderada.

• La disminución de glicemia
debe ser de 50 a 75 mg/dl/hora.
No se debe disminuir la glicemia
a niveles superiores de 100 mg/
dl/hora ante el riesgo de
Desmielinización osmótica.

• Si durante el seguimiento
horario, no se logra disminuir
los 50 o 75 mg/dl/hora, se
incrementa la dosis de insulina
a 50 o 100%, de la dosis inicial

• Evidence-based management of hyperglycemic emergencies in diabetes mellitus. International Diabetes Federation. Diabetes
research and clinical practice 94 (2011) 340 – 351
 Transición a insulina
• Se debe realizar una terapia puente continuando la
insulina IV por 1 o 2 horas siguientes a la insulina
basal, para evitar rebote.

• Si paciente recibía insulina previamente se debe dejar

las mismas dosis que traía.

• Si no recibía insulina se calcula a 0.5 u/kg/día para

dividirla en un esquema basal bolo.

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Hyperglycemic Crises in Adult Patients with Diabetes. Consensus Statement Diabetes care, volume32, number 7, july2009
METAS DE TRATAMIENTO
• Llevar los niveles de glicemia a
valores inferiores a 250 mg/dl,
durante las primeras 8 a 12 horas
de tratamiento.

• Niveles de bicarbonato por

encima de 15

• pH arterio-venoso >7.3
• Osmolaridad entre 285 a 300
mOsm/k

• Cetonemia y cetonuria negativos

Hyperglycemic Crises in Adult Patients with Diabetes. Consensus Statement Diabetes care, volume32, number 7, july 2009
 CRITERIOS DE RESOLUCIÓN
• Glicemia < 200 mg/dl + 2 de los siguientes
• Bicarbonato > 15
• pH venoso > 7.3
• Anión Gap en rango normal
• Adecuado estado neurológico
• Osmolaridad entre 285 a 300 mOsm

Hyperglycemic Crises in Adult Patients with Diabetes. Consensus Statement Diabetes care, volume32, number 7, july2009
Gracias...
• Evidence-based management of hyperglycemic emergencies in
diabetes mellitus. International Diabetes Federation. Diabetes
research and clinical practice 94 (2011) 340 – 351

• Hyperglycemic Crises in Adult Patients with Diabetes. Consensus

Statement Diabetes care, volume32, number 7, july2009.

• Diabetic Ketoacidosis. Emerg Med Clin N Am 23 (2005) 609–

628

• Hyperosmolar Hyperglycemic State. Emerg Med Clin N Am 23

(2005) 629–648.

• Complicaciones hiperglucémicas agudas de la diabetes mellitus:

cetoacidosis