Urol Clin N Am 33 (2006) 409–423
Imágenes urológicas pediátricas
Lane S. Palmer, MD a , B , *
a División de Urología Pediátrica, Hospital de Niños Schneider de North Shore-Long Island
Sistema de Salud Judío, New Hyde Park, NY, EE. UU.
B Departamentos de Urología y Pediatría, Albert Einstein College of Medicine, Bronx, NY, EE. UU.
Se han realizado avances significativos durante la última
década en la obtención de imágenes del tracto genitourinario en
niños. La ecografía, la cistouretrografía miccional (CUGM) y la
renografía diurética dominan actualmente las imágenes
radiográficas de los niños con molestias o anomalías urológicas. El
diagnóstico prenatal de anomalías urológicas ha mejorado con los
avances en la tecnología de ultrasonido [1] .
El uso de 99mTc- mercaptoacetilglicilo 3 ( REVISTA 3),
mayor uniformidad en la realización de la función diurética
nografía [2] , y las imágenes SPECT han mejorado la calidad
diagnóstica de las imágenes nucleares.
Las mejoras en la TC y la RM ahora ofrecen mejores estudios
complementarios y, en algunos casos, un estudio definitivo. La tomografía
computarizada en espiral ha mejorado la obtención de imágenes para la
enfermedad de cálculos y la estadificación de tumores debido a su rapidez y
reducción en el artefacto de movimiento y la necesidad de sedación. Finalmente,
la resonancia magnética continúa creciendo como un estudio de imágenes para
anomalías complejas, pero también puede tener un papel en la evaluación de la
obstrucción y la infección. [3-5] . En este artículo, la discusión se centrará en
estudios de ultrasonido, VCUG y nucleares; sin embargo, las otras modalidades
de imagenología se discutirán cuando sea pertinente.
Modalidades de imágenes en niños
Ultrasonido
La ecografía es el estudio del tracto urinario que se realiza con más
frecuencia. Se realiza de forma rutinaria antes del nacimiento como una
herramienta de detección de anomalías congénitas, el primer estudio
realizado después
* 1999 Marcus Avenue, M 18, Lake Success, Nueva York
11042, Estados Unidos
Dirección de correo electrónico: lpalmer@nshs.edu .
0094-0143 / 06 / $ - ver el documento preliminar 2006 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
doi: 10.1016 / j.ucl.2006.03.009
infecciones del tracto urinario [6] , y el estudio principal del escroto
agudo en muchas instituciones [7] . Al evaluar el tracto urinario, el
estudio debe incluir los riñones y la vejiga. Las imágenes de
ultrasonido de los riñones se toman en vistas longitudinales y
transversales para evaluar la longitud renal (existen nomogramas
bien establecidos [8] ), grado de hidronefrosis (utilizando el sistema
de clasificación de la Sociedad de Urología Fetal [9] ), cicatrización
renal (aunque los estudios nucleares y la RM son más sensibles) y
la presencia de anomalías por duplicación, nefropatía quística y
dilatación del uréter proximal. La ecografía de la vejiga evalúa el
volumen de la vejiga y la eficacia del vaciado de la vejiga y la
presencia de ureteroceles, masas vesicales, uréteres distales
dilatados u otras anomalías de la pelvis. La ecografía testicular con
Doppler depende del usuario y requiere la colocación de una sonda
sobre el área dolorida; sin embargo, evita la radiación, está
fácilmente disponible, evalúa la simetría y la arquitectura, y tiene
una sensibilidad y especificidad similar a la gammagrafía nuclear
que anteriormente era el estudio estándar para evaluar el escroto
agudo.
Cistouretrografía miccional de contraste
El segundo estudio más común en urología pediátrica es el
VCUG. Cuando se realiza correctamente, la CUMS de contraste
proporciona una vista excelente de la anatomía y cierto sentido del
funcionamiento de la vejiga y la uretra. La radiografía simple tomada
antes del cateterismo puede detectar anomalías sacras u óseas,
disrafismo espinal y patrones anormales de gases intestinales que
sugieren un efecto de masa. Una vez que se establece el
cateterismo y se instila el contraste, una película anteroposterior
temprana visualizará mejor un ureterocele o un tumor de vejiga.
Para evaluar
urologic.theclinics.com
410 PALMERO

para el reflujo vesicoureteral, se toman entonces imágenes oblicuas
pronunciadas de la vejiga y las fosas renales justo antes de la micción y
nuevamente durante la micción. Las imágenes de la vejiga también
evalúan el vaciado de la vejiga y las anomalías uretrales. No es
necesario retirar el catéter uretral durante la micción. Las películas
postvoid completan el estudio [10] .
Imágenes nucleares
Riñón
La gammagrafía renal estática evalúa anomalías corticales
como infecciones y cicatrices utilizando
99m Ácido Tc-dimercaptosuccinilo (DMSA). El renograma diurético
La dimensión anteroposterior se mide en milímetros, con el riesgo
de una uropatía significativa que aumenta con el tiempo de
detección. [12] o tamaño de la pelvis [13] . En el período posnatal, la
dilatación se divide en grados más amplios, como el sistema que
ofrece la Society for Fetal Urology ( Figura 1 ). En el grado más alto
se verá adelgazamiento del parénquima renal. La hidronefrosis
debe distinguirse de las pirámides renales normales. Las pirámides
son pequeñas estructuras ovoides o redondas hipoecoicas no
comunicantes que se distribuyen radialmente alrededor del riñón.
No tienen relación con la hidronefrosis, por lo que permanecerán
presentes frente a una pelvis renal dilatada.

implica la inyección intravenosa de un radiotrazador que es

La hidronefrosis puede ser primaria y obstructiva o no
reabsorbido por los túbulos.
obstructiva; o puede ser secundario a otros procesos, muchos de
(REVISTA 3 o DTPA), inyección oportuna de un diurético
los cuales se describen en este artículo. Por tanto, la CUGM está
(furosemida, 1 mg / kg) y cateterización de la vejiga
indicada para evaluar el reflujo vesicoureteral u otra patología. La
ción. La hidratación (oral o intravenosa) antes de la inyección previene la
renografía diurética se realiza para determinar la obstrucción y la
absorción artificialmente pobre del trazador. La función renal diferencial
función renal diferencial. Algunos autores abogan por que la RM
se mide en los primeros 2 minutos después de la inyección inicial. La
proporcione información funcional y de drenaje comparable a la
espalda reducida
gammagrafía nuclear pero con una imagen anatómica sin
actividad terrestre vista con MAG 3 ha llevado a su preferencia sobre
radiación. [4,5] .
DTPA en muchas instituciones. Fi-
Finalmente, el drenaje del marcador del sistema colector se evalúa
después de la inyección oportuna de furosemida (generalmente en el
pico de absorción del marcador o 20 minutos después de la inyección
del marcador). El tiempo necesario para el drenaje del 50% del Enfermedades quísticas renales ( Figura 2 )

marcador se correlaciona con el estado obstructivo del riñón.

Vejiga
La cistografía con radionúclidos proporciona parte de la
información descrita para VCU de contraste con menos exposición
a radiación ionizante pero sin proporcionar detalles anatómicos
adecuados. El trazador se instila en la vejiga y se evalúa la
apariencia del trazador en el área de la fosa renal. La presencia de
reflujo se clasifica como leve, moderada y grave. La función de la
cistografía con radionúclidos es más limitada que la CUGS con
contraste.
Escroto
El pertecnetato de 99mTc se inyecta por vía intravenosa y el flujo
sanguíneo a los testículos se evalúa de inmediato y mediante imágenes
retardadas.
Anomalías renales
Riñón displásico multiquístico
Los hallazgos característicos en la ecografía son múltiples
quistes de tamaño variable que no se comunican y una escasez de
parénquima renal. La ubicación no central del quiste más grande
ayuda a distinguir el riñón displásico multiquístico (MCDK) del riñón
severamente hidronefrótico. A pesar de esta diferencia, puede ser
muy difícil distinguir entre las dos entidades. Documentando la falta
de función de las nucleares
gammagrafía con DMSA o MAG 3 puede ayudar a hacer la
distinción. La TC o la RM pueden
probar la imagen de la naturaleza del parénquima entre los quistes.
Los quistes de una MCDK a menudo involucionan y la unidad renal
se contrae o desaparece; este fenómeno puede ser seguido por
ultrasonido. Se pueden encontrar anomalías en aproximadamente
el 40% de los riñones contralaterales, como duplicación,
hidronefrosis y obstrucción en la ecografía. Debido a que el reflujo
vesicoureteral también puede verse en el muñón de la MCDK o en
el riñón contralateral, está indicada una CUGM. [14] .

Hidronefrosis

La dilatación pélvica renal es la anomalía ecográfica más

común del riñón observada en la ecografía prenatal o posnatal. [11] . Enfermedad renal poliquística autosómica recesiva
En el período prenatal, la dilatación de la pelvis renal en el El diagnóstico de la poliquistosis renal autosómica recesiva se
realiza fácilmente mediante ecografía.
 IMÁGENES UROLÓGICAS PEDIÁTRICAS 411

Fig. 1. Imágenes de ecografía renal correspondientes a los grados de hidronefrosis según el sistema de clasificación de la Society for Fetal Urology: ( A) 0-ninguno;
( B) 1-dilatación pélvica leve; ( C) 2-dilatación pélvica moderada ( flecha); (D) 3-dilatación incluyendo cálices, parénquima normal ( flecha); (MI) Dilatación 4-calicial y
adelgazamiento parenquimatoso ( flecha).

Ambos riñones son extremadamente grandes, reniformes, distorsión o compresión de la pelvis renal. La hemorragia en un
homogéneos e hiperecoicos. La apariencia hiperecoica se debe al quiste se visualiza mejor mediante CT o MRI.
retorno de ondas sonoras de numerosas interfaces creadas por los
túbulos renales dilatados ectásicos.

Agenesia renal unilateral

Enfermedad renal poliquística autosómica dominante
Esta entidad consiste en múltiples quistes renales bilaterales de
tamaño variable en la ecografía. Al comienzo de la evolución de la
enfermedad, los quistes son menos numerosos y el parénquima renal
es relativamente normal con respecto a la diferenciación
corticomedular y la ecogenicidad. Los quistes tienden a crecer con el
tiempo comprimiendo el parénquima renal a medida que los pacientes
son seguidos con ecografías seriadas. Cuando los quistes son lo
suficientemente grandes, puede haber
Puede sospecharse una agenesia renal unilateral en una
película simple en la que el intestino ocupa la fosa renal. De lo
contrario, el diagnóstico se sospecha por una fosa renal vacía en la
ecografía. El diagnóstico debe estar limitado por DMSA, MRI o CT
cuando no se encuentre tejido renal funcional en el abdomen y la
pelvis (o raramente, el tórax). La CUGM, ya sea con contraste o
radionúclido, está indicada debido a la alta incidencia de reflujo
vesicoureteral asociado. [15] .
412 PALMERO

Fig. 2. Ecografía renal de enfermedad quística. ( A) Riñón displásico multiquístico (MCDK) con quistes de tamaño variable con el quiste más grande localizado no
centralmente. ( B) Enfermedad renal poliquística autosómica recesiva (ARPCDK) en recién nacidos con riñón grande muy ecogénico ( flecha). (C) Enfermedad renal
poliquística autosómica dominante (ADPCDK) en niños con quistes variables ( flechas), parénquima adecuado.

Ectopia renal detectado por ultrasonido ya sea prenatalmente o después de una

infección del tracto urinario. Esto se utilizará como punto de partida
La ubicación del riñón fuera de la fosa renal se puede encontrar
para analizar el sistema de clasificación de la Sociedad de Urología
en la ecografía, la UIV, la TC o la RM. El riñón ectópico fusionado
Fetal. Cuando se sospecha una obstrucción de la UPU, la ecografía
se puede encontrar mediante ecografía, pero la TC o la RM
muestra un área hipoecoica central de tamaño considerable que se
permiten obtener mejores imágenes de la malrotación. El riñón en
extiende y posiblemente embota los cálices (grado III). El
herradura Fig. 3 ) puede sospecharse mediante una ecografía en la
parénquima del riñón puede estar comprimido y adelgazado en
que ambos riñones se encuentran en posición caudal a su posición
comparación con el riñón contralateral (grado IV). Cuando hay
habitual y hay evidencia de malrotación. Debido a que estos
obstrucción intermitente y dolor en el flanco, el grado de
riñones tienen riesgo de obstrucción de la unión uretopélvica (UPJ),
hidronefrosis puede parecer menos impresionante de lo esperado [dieciséis]
la ecografía detectará hidronefrosis. El istmo entre los dos riñones
.
puede tener función renal, y esto puede evaluarse mediante
gammagrafía nuclear (DMSA o

Una vez que la hidronefrosis es detectada por ultrasonido, debe

establecerse su naturaleza obstructiva. El estándar de oro para este
REVISTA 3). Se realizan ecografías en serie para detectar el tumor
diagnóstico sigue siendo el
de Wilms. Una masa sospechada es
renograma diurético con MAG 3 o DTPA.
mejor visualizado por CT o MRI.
Una mayor estandarización de este estudio ha reducido
las variables de confusión asociadas con su interpretación. El
Obstrucción de la unión ureteropélvica
estudio permite la evaluación de la función renal relativa y el lavado
La hidronefrosis puede detectarse mediante ecografía ( Figura 4 ), CT, del marcador tras la administración de furosemida.
MRI ( Figura 5 ) o IVU. La mayoría de los casos son
 IMÁGENES UROLÓGICAS PEDIÁTRICAS 413

Recopilación de duplicaciones del sistema ( Figura 6 )

La presencia de un sistema colector duplicado es muy común. [18] .

La mayoría de los niños viven su vida sin conocer esta anomalía. La
mayoría de las duplicaciones intrascendentes se descubren de manera
incidental en la ecografía prenatal o en etapas posteriores de la vida
cuando se obtienen imágenes abdominales por motivos no urológicos.
Sin embargo, la duplicación puede ser clínicamente significativa en
casos de ureterocele, uréteres ectópicos, obstrucción de la UPJ o
reflujo, todos los cuales se asocian con duplicación. Estas
duplicaciones también pueden descubrirse durante la ecografía
prenatal o después de que las entidades se hayan vuelto clínicamente
significativas.

La ecografía debe incluir imágenes renales y de la vejiga para

documentar mejor la naturaleza de la duplicación. En el caso más
Fig. 3. Ecografía de un riñón en herradura que muestra la ubicación caudal de los simple, la ecografía renal identifica dos focos ecogénicos centrales
riñones malrotados y fusionados. Columna vertebral ( flecha), riñón derecho ( puntas
separados por una barra de parénquima renal de ecogenicidad
de flecha).
normal, ausencia de hidronefrosis y no visualización de los uréteres
proximales. La vejiga es de grosor, distensión y contorno normales,
y los uréteres distales no son visibles. La situación se vuelve más
Junto con las curvas de drenaje adecuadas,
compleja a medida que la ecografía identifica hidronefrosis en el
La t 1 ⁄ 2 valor de O 20 minutos establece la presencia de obstrucción.
sistema colector del polo superior o inferior, dilatación y posible
tortuosidad de los uréteres proximales o distales, cicatrización o
En lactantes y niños pequeños, la causa de la obstrucción de la
displasia del polo superior (región hiperecoica encogida) o
UPJ suele ser un estrechamiento intrínseco del uréter. Sin embargo, en
ureterocele.
los niños mayores, como en los adultos, la presencia de vasos
sanguíneos que alimentan el polo inferior del riñón puede cruzar por
delante del uréter en una ubicación similar, torciendo el uréter y
La realización de CUGM y renograma diurético complementa la
provocando síntomas. La presencia de vasos que se cruzan se
ecografía. El reflujo vesicoureteral se asocia más comúnmente con
establece mejor mediante pielograma retrógrado, en el que se identifica
el polo inferior de la duplicación y se clasifica utilizando el Sistema
sistemáticamente un defecto de llenado lineal. La tomografía
de clasificación internacional. [19] . El polo inferior también es más
computarizada puede obtener imágenes directas de los vasos y su
probable que sufra una obstrucción UPJ, mientras que el polo
curso [17] con contraste o por resonancia magnética.
superior se asocia con mayor frecuencia

Fig. 4. Niño con obstrucción de la unión uretopélvica (UPJ). ( A) La ecografía demuestra hidronefrosis izquierda de grado tres y mantenimiento del parénquima. ( B) Renograma
diurético con 99mTc- mercaptoacetilglicilo 3 ( MAG3) demuestra una función diferencial adecuada y una respuesta de drenaje mínima del riñón izquierdo después de la
administración de furosemida ( flechas).
414
Fig. 5. Urograma de RM en la fase T2 que demuestra una anatomía renal y
ureteral normal ( izquierda) y obstrucción ureteral-pélvica bilateral ( derecho).
(Cortesía de Andrew Kirsch, MD)
con obstrucción en el uréter distal. El lirio caído es el signo
radiográfico más notable de una duplicación obstruida del polo
superior, que produce el desplazamiento hacia abajo y lateral del
polo inferior en la UIV. Otros signos radiográficos de duplicación
incluyen: menos cálices de los esperados, particularmente del polo
superior, desplazamiento del uréter
Fig. 6. Duplicación renal. ( A) Ecografía de duplicación sin hidronefrosis que muestra dos focos ecogénicos centrales separados por una barra de parénquima renal
normal ( flecha). (B) Duplicación con hidronefrosis solo del polo inferior ( flecha). (C) El cistouretrograma miccional (CUGM) muestra un reflujo vesicoureteral hacia el
sistema colector del polo inferior sin contraste en el polo superior ( flechas).
PALMERO
lejos de las puntas de los procesos transversales y desalineación
del eje renal a lo largo del psoas. La CUGM, cuando se realiza
correctamente con un catéter sin balón, contraste diluido y la
adquisición de imágenes de vaciamiento de llenado temprano,
identificará un ureterocele y cualquier reflujo asociado; puede
indicar o identificar la ubicación de un ori fi cio ureteral ectópico
cuando hay un reflujo durante la fase de evacuación. Las curvas de
lavado y las imágenes de un renograma diurético pueden evaluar la
obstrucción del polo inferior cuando se sospecha obstrucción de la
UPJ, o del polo superior cuando hay ectopia ureteral o un
ureterocele asociado.
Piedras
Los cálculos en el riñón o el uréter se ven mejor en la ecografía
y en la TC sin contraste ( Figura 7 ). La ecografía es útil para
detectar cálculos de tamaño mediano o grande. Aparecen como
focos ecogénicos con sombreado posterior. El sombreado ayuda a
distinguir el cálculo de la grasa o los vasos sanguíneos. Cuando las
piedras son pequeñas, pueden ser difíciles de identificar o
determinar si la piedra es realmente
 IMÁGENES UROLÓGICAS PEDIÁTRICAS
Fig. 7. La TC sin contraste muestra grandes cálculos en la pelvis de ambos
riñones ( flechas).
dos piedras más pequeñas en las proximidades. A menudo se puede ver
hidronefrosis detrás de la piedra.
La TC sin contraste con cortes estrechos (de 3 a 5 mm) es el
estudio de imagen más sensible para la urolitiasis [20] . Evalúa con
precisión la ubicación, el tamaño, el número y la hidronefrosis asociada
de los cálculos. La tomografía computarizada en espiral permite obtener
imágenes
Fig. 8. Pielonefritis. ( A) 99m Tc-dimercaptosuccinilo
gammagrafía con ácido (DMSA) de un niño hospitalizado con pielonefritis clínica. En
esta vista en decúbito prono, observe la escasa captación del marcador en el polo
superior del riñón izquierdo. ( B) Área en forma de cuña del riñón izquierdo con mala
captación y baja atenuación en la TC ( flecha).
415
con velocidades que prescinden de la necesidad de sedación en los
niños. La TC es más útil que la ecografía para documentar los cálculos
de la vejiga, especialmente en la vejiga aumentada, donde los cálculos
pequeños pueden esconderse entre los pliegues del intestino.
Pielonefritis
Los signos radiográficos de pielonefritis pueden verse con todas las
modalidades de imagen.
La gammagrafía renal estática se realiza con DMSA. Este
agente se une al túbulo contorneado proximal y, por lo tanto, evalúa
anomalías corticales como infecciones y cicatrices y función renal
diferencial. Las imágenes en las vistas anterior, posterior y oblicua
se toman varias horas (2 a 4 horas) después de la inyección
intravenosa del DMSA ( Figura 8 ). La diferenciación de la
cicatrización cortical de la infección aguda requiere imágenes con
DMSA al menos 4 meses después de la última infección aguda. Se
ha demostrado que la resonancia magnética diferencia la
cicatrización cortical de la infección al comparar imágenes
ponderadas en T1 y T2 obtenidas antes de la inyección de gadolinio
con imágenes ponderadas en T2 e imágenes de recuperación de
inversión de eco de giro rápido después de la inyección de gadolinio
( Figura 9 ) [3] . Los hallazgos ecográficos de pielonefritis incluyen un
aumento del tamaño renal y una arquitectura heterogénea
secundaria al edema y la dilatación pélvica, todos los cuales
generalmente se resuelven después del tratamiento. La TC de
contraste demostrará segmentos en forma de cuña de baja
atenuación que irradian a la superficie desde el colector
Fig. 9. Pielonefritis según la imagen de MR. Ésta es una imagen ponderada en
T2 con secuencia de recuperación de inversión. Hay persistencia de señal en
los polos superior e inferior en forma de cuña de este riñón izquierdo ( flechas).
416
sistema. También habrá hidronefrosis leve, tamaño agrandado y
captación retardada del contraste y tránsito hacia el sistema
colector.
Trombosis de la vena renal
El diagnóstico por imagen del riñón con sospecha de trombosis
de la vena renal se realiza mejor mediante ecografía o TC y
gammagrafía nuclear. La ecografía del riñón durante la fase aguda
reflejará edema con aumento del tamaño renal y pérdida de la
diferenciación corticomedular. El parénquima es hipoecoico al
principio, pero se vuelve hiperecoico con fibrosis. Los trombos en
vasos más pequeños se ven como bandas ecogénicas lineales
radiantes en el parénquima. La falta de función se confirma
mediante gammagrafía nuclear. La TC muestra riñones
heterogéneos edematosos agrandados con escasa captación de
contraste. En fases posteriores, los tres estudios pueden
documentar la atrofia y pueden observarse calcificaciones en el
área de los trombos.
Anomalías ureterales
Megauréter
El megauréter, como lo indica el nombre, refleja un uréter
ancho (mayor de 7 mm). La causa del megauréter se ha dividido en
megauréter re fl uyente, obstructivo y no re fl uyente, no obstructivo
o primario. Los hallazgos radiográficos asociados con cada una de
estas categorías se correlacionan con los nombres. Una vez que la
ecografía define la presencia de un uréter dilatado, la
categorización continúa con una CUMS de contraste en busca de
un reflujo vesicoureteral dilatador que sea congénito o secundario a
válvulas uretrales posteriores, ureterocele o trastornos de la
micción funcional que conduzcan a un aumento
Fig. 10. Ureterocele visto en ecografía ( A) como masa quística a lo largo del piso de la vejiga y por imágenes tempranas de CUGM ( flecha) (B) como defecto de
relleno flecha). Esta imagen de VCUG podría confundirse con el globo de un catéter de Foley.
PALMERO
presiones de la vejiga. En ausencia de reflujo, se evalúa la
naturaleza obstructiva del megauréter.
por renogram diurético (t 1 ⁄ 2 O 20 minutos). Si el grado de re fl ujo
suscita la sospecha de obstrucción
en la UPJ o la posibilidad de que haya obstrucción y reflujo, entonces
está indicado el estudio de radionúclidos para evaluar la obstrucción.
Si la causa del megauréter obstructivo no está determinada por estos
estudios de imagen, IVU, MRU [21] , o la TC se puede utilizar para
proporcionar un mayor detalle anatómico y revelar la presencia de una
estenosis congénita, una válvula ureteral o la ubicación de un ori fi cio
ureteral ectópico. En los casos de megauréter en los que la cirugía no
está indicada o se mantiene en reserva, se realiza un seguimiento del
niño con ecografías seriadas y otros estudios cuando está indicado.
En los casos de medidores de reflujo, las CUGM se realizan hasta su
resolución, ya sea espontánea o quirúrgica.
Ureterocele
Como en otras patologías descritas, el triunvirato de la
ecografía renal y vesical, la CUMS y la renografía diurética
constituye la evaluación radiográfica del niño con ureterocele. El
efecto variable de los ureteroceles se re fl eja en los estudios de
imagen ( Figura 10 ). Ecografía de vejiga [22] es eficaz para
diagnosticar la presencia del ureterocele, una estructura quística
redonda, de paredes finas y de tamaño variable en la base de la
vejiga; El uréter dilatado que conduce a esta estructura quística
también puede verse a menudo. El uréter se dilatará si el
ureterocele retarda el paso de la orina, la obstrucción en su
extremo o se asocia con reflujo. El uréter contralateral puede estar
dilatado si el ureterocele incide en el ori fi cio contralateral
impidiendo el paso de la orina, socava la integridad del antirreflujo.
 IMÁGENES UROLÓGICAS PEDIÁTRICAS
mecanismo u obstruye la salida de la vejiga, causando presiones
elevadas de la vejiga. Esta discusión también se aplica a la
hidronefrosis que se observa en la ecografía en el riñón ipsilateral o
contralateral al ureterocele. El otro parámetro importante evaluado
por ultrasonido es la naturaleza del sistema colector, ya sea único o
duplicado.
La CUGM es importante para la documentación adecuada del
ureterocele. Cuando se sospecha mediante ecografía, el contraste
diluido y las imágenes tempranas pueden evitar pasar por alto el
ureterocele al oscurecerlo con un contraste denso o un e acemento del
ureterocele por distensión de la vejiga. El ureterocele aparece como
un defecto de llenado de tamaño variable dentro de la vejiga. El
ureterocele evertido ( Figura 11 ) parece estar fuera de la vejiga y
puede confundirse con un divertículo vesical [23] . El reflujo
vesicoureteral puede observarse en el sistema del polo inferior
ipsolateral o en el riñón contralateral. La CUGM es importante en el
postoperatorio, especialmente después de la punción cistoscópica,
donde el reflujo iatrogénico es la complicación más común.
El renograma diurético determinará la función renal diferencial
y los patrones de drenaje antes y después de la administración de
furosemida. Las regiones de interés deben separar cada resto
renal. Como se discutió anteriormente, el drenaje de la mitad de la
actividad nuclear del sistema en
Fig. 11. CUMS de un ureterocele en eversión. Esta imagen fue tomada al
final de la CUGM y se confundió con un divertículo ( flecha). El ureterocele no
se observó en las primeras imágenes de la CUGM.
417
más de 20 minutos de fi ne la presencia de obstrucción, mientras
que el drenaje en menos de 10 minutos define la ausencia de
obstrucción. En presencia de hidronefrosis posoperatoria, el
renograma diurético es útil para evaluar el éxito quirúrgico.
Aunque la PIV se realiza con menos frecuencia en la
actualidad, existen hallazgos clásicos de ureteroceles en la PIV que
deben presentarse. La cabeza de cobra Figura 12 ) o deformidades
en cebolleta se observan cuando la pared radiotransparente del
ureterocele rodea al ureterocele lleno de contraste. El lirio caído
representa el desplazamiento hacia abajo y lateral del sistema del
polo inferior por el sistema hidronefrótico obstruido del polo superior
que funciona mal.
Anomalías de la vejiga
Reflujo vesicoureteral
El reflujo vesicoureteral se detecta comúnmente después de
una ecografía renal prenatal anormal o durante la evaluación
después de una infección del tracto urinario. La ecografía, prenatal
o posnatal, puede demostrar varios grados de hidronefrosis o
hidroureteronefrosis. El grado de hidronefrosis no se correlaciona
necesariamente con el grado de reflujo vesicoureteral. [24] . A pesar
de este hecho, la ecografía renal a menudo se emplea como una
herramienta de detección entre los hermanos mayores de
probandos con re fl ujo. Si ha habido cicatrices asociadas con
reflujo e infecciones del tracto urinario, la ecografía es un estudio
deficiente excepto en cicatrices avanzadas, donde se puede
observar un contorno renal irregular, pérdida de diferenciación
corticomedular o riñón contraído. La presencia de cicatrices y
displasia.
Fig. 12. UIV que muestra la clásica cabeza de cobra de un ureterocele ( flecha).
418
se documenta mejor mediante una exploración con DMSA, donde se observarán
áreas de disminución de la captación del marcador y se podrían observar
diferencias significativas en la función diferencial.
La demostración y clasificación del reflujo aún se realiza mejor
mediante el contraste VCUG ( Figura 13 ). La CUGM cíclica, en la
que se produce un llenado y vaciado repetidos, puede aumentar la
sensibilidad del estudio para detectar el reflujo. La calificación se
evalúa de acuerdo con el Sistema de Calificación del Estudio
Internacional de Reflujo (I a V). Además, la evaluación del grado de
dilatación ureteral ayuda en las consideraciones quirúrgicas. El
VCUG también permite la evaluación de la anatomía de la vejiga y
la uretra. Radionúclido VCUG ( Figura 14 ) es más adecuado para
casos en los que las consideraciones anatómicas no están en juego,
como después de la cirugía, en estudios de seguimiento de niños
con antibióticos profilácticos y en la detección de hermanos sin
problemas urológicos. La clasificación del reflujo después de la
CUGM de radionúclidos es menos específica (es decir, leve,
moderada y grave).
Vejiga neurógena
La obtención de imágenes de la vejiga neurogénica se realiza principalmente
mediante CUGM y ecografía. La simple película tomada en
Figura 13. ( A) La CUGM demuestra la ausencia de reflujo vesicoureteral en una vejiga lisa y una uretra normal. International Re fl ux Study grado 1 ( B), grado 3 ( C),
y grado 5 ( D) de reflujo.
PALMERO
el inicio de CUGM puede demostrar el disrafismo responsable del
problema de vejiga del niño. VCUG demostrará trabeculaciones,
saculaciones y divertículos de la vejiga. En casos más graves, la
vejiga del árbol de Navidad ( Figura 15 ) puede caracterizarse por
una orientación vertical y múltiples divertículos. Se documentará
cualquier reflujo asociado. La ecografía demostrará engrosamiento
de la pared de la vejiga, hidronefrosis asociada o
hidroureteronefrosis causada por reflujo o presiones vesicales
elevadas. Ambos estudios proporcionarán información sobre el
residuo posmiccional y, por lo tanto, la capacidad de la vejiga para
vaciarse.
Divertículo vesical
Los divertículos de la vejiga ocurren en varios entornos
[25] . La formación de bolsas congénitas se produce posteriormente y
puede crecer más que la vejiga. Los divertículos de Hutch
(paraureterales) son congénitos, de tamaño variable y pueden
provocar un re fl ujo o impedir su resolución espontánea. Por último,
divertículos más pequeños y múltiples pueden reflejar presiones
vesicales elevadas que sugieren una obstrucción de la salida de la
vejiga (válvulas uretrales posteriores, obstrucción uretral,
descoordinación detrusor-esfínter) o vejiga neurogénica
 IMÁGENES UROLÓGICAS PEDIÁTRICAS 419

están bien documentados por VCUG. Pueden observarse

trabeculaciones vesicales, pequeños divertículos y saculaciones.
Los divertículos de Hutch y el reflujo asociado serán documentados
por VCUG. En el caso de divertículos grandes, se pueden hacer
consideraciones anatómicas y una evaluación del vaciado del
divertículo ( Figura 16 ).

Anomalías uretrales

Válvulas uretrales posteriores ( Figura 17 )

Para de fi nir el efecto de las válvulas uretrales posteriores

(VUP), es necesario emplear ecografía renal y vesical, CUGM y, a
menudo, gammagrafía nuclear. En la ecografía se puede observar
hidronefrosis de todos los grados o hidroureteronefrosis. Si hay
daño renal, la ecografía puede demostrar adelgazamiento del
parénquima, riñones hiperecogénicos y pérdida de la diferenciación
corticomedular o cambios quísticos. Puede observarse un
engrosamiento de la pared vesical que refleja la hipertrofia del
detrusor. En la ecografía prenatal se observa oligohidramnios
además de hidronefrosis bilateral, ecotextura renal normal a
hiperecoica, vejiga de paredes gruesas y uretra prostática dilatada. [26]
. El diagnóstico de VUP se realiza mediante CUMS con contraste y
se caracteriza de manera proximal a distal por un cuello vesical
relativamente estrecho secundario a hipertrofia muscular del cuello
vesical, dilatación y elongación de la uretra posterior y un cambio
brusco de calibre en el esfínter externo. La CUGM también puede
Fig. 14. El cistograma con radionúclidos muestra un trazador solo de la vejiga
demostrar la pared vesical irregular compatible con
( A) y en el sistema colector consistente con un reflujo moderado ( flecha) (B).
trabeculaciones, divertículos y engrosamiento de la pared vesical
que se produce en respuesta a la obstrucción. Puede haber reflujo
vesicoureteral. La renografía diurética documentará la función renal
disfunción. La ecografía puede demostrar engrosamiento de la pared de la
diferencial y evaluará el drenaje urinario. En algunos casos, el
vejiga, pero puede pasar por alto la identificación de divertículos a menos
engrosamiento de la pared de la vejiga y las presiones elevadas de
que sean sustancialmente más grandes. En los más grandes, distinguir la
la vejiga impedirán el flujo de orina a la vejiga y obstruirán
vejiga del divertículo.
lata ser desafiante. Divertículos

será documentada por el MAG 3 curvas de lavado. Cuando hay

colecciones de orina afuera
del riñón secundario a rotura forniceal, la ecografía y la TC son
excelentes estudios de imagen.

Otras anomalías uretrales ( Figura 18 )

Válvula uretral anterior

La válvula uretral anterior es una anomalía poco frecuente que a
menudo es obstructiva. Se puede encontrar en cualquier parte a lo largo
Fig. 15. Vejiga de árbol de Navidad en niño con disfunción vesical
neurogénica por mielomeningocele. La vejiga es irregular, alargada en el eje de la uretra anterior (porciones de la uretra penoescrotal, bulbar o del

vertical y tachonada de divertículos. pene). Un VCUG de contraste es mejor para definir la ubicación de la
válvula
420
Fig. 16. VCUG demostrando ( A) Hutch, divertículo de vejiga paraureteral en niño con reflujo vesicoureteral ( flecha);
( B) un divertículo grande asterisco) similar en tamaño a la vejiga nativa.
y extensión y cualquier reflujo asociado. La válvula aparece
típicamente como un defecto de llenado lineal ventralmente con
dilatación uretral proximalmente y un estrechamiento distal o como
un cambio brusco de calibre. Otro aspecto es la dilatación uretral
en un bulto suave dentro de la uretra. Cuando hay obstrucción, la
ecografía renal puede detectar hidronefrosis o hidroureteronefrosis.
Fig. 17. Recién nacido con válvulas uretrales posteriores con fi rmadas y
tratadas cistoscópicamente. La ecografía muestra un engrosamiento de la
vejiga con dilatación de la uretra posterior e hidroureteronefrosis bilateral. La
CUGM muestra una vejiga de forma irregular con uretra posterior dilatada y
un cambio repentino de calibre en la ubicación de la válvula ( flecha).
PALMERO
Megalouretra
La megalouretra es otra anomalía uretral poco frecuente que se
detecta mejor con la CUGM de contraste. La variante del escafoides más
común causada por la deficiencia del cuerpo esponjoso aparece durante
la fase de evacuación como dilatación uretral en forma de bote, mientras
que la variante fusiforme rara causada por la deficiencia del cuerpo
cavernoso aparece como una uretra dilatada con pliegues largos.
Duplicación uretral
La duplicación uretral puede ser completa o incompleta. Se ha
propuesto un sistema de clasificación que se correlaciona con los
hallazgos en VCUG
[27] .
Divertículo uretral
El divertículo uretral anterior se forma ventralmente a lo largo
de la uretra peneana. En la CUGM de contraste, se ve una
colección de contraste de forma sacular ovalada a lo largo de la
superficie uretral ventral. En algunos casos, entra una cantidad
suficiente de contraste en el divertículo y puede dilatarse lo
suficiente como para comprimir la uretra y provocar una
obstrucción.
Utrículo prostático
El utrículo prostático es una bolsa saliente en la línea media
que emana del área del verumontanum. Suelen ser pequeños pero
pueden ser grandes y
 IMÁGENES UROLÓGICAS PEDIÁTRICAS 421

Fig. 18. Anomalías uretrales. ( A) La CUGM demuestra que el contraste viaja a través de una duplicación uretral completa ( dos flechas). (B) Otro VCUG demuestra
una megalouretra de tipo sacular.

requieren imágenes más avanzadas, como CT o MRI, para delinear
mejor la posición.
Quiste del conducto de Cowper
Los quistes del conducto de Cowper también se conocen como
siringoceles. Puede haber una bolsa saliente al nivel de la uretra bulbar o
un defecto de llenado ventralmente en la CUGM.
y la diligencia son fundamentales para realizar un genitograma de
alta calidad. El genitograma se realiza mejor ocluyendo la porción
muy distal del seno urogenital e inyectando contraste. Como parte
de una CUGM, puede producirse un llenado retrógrado de la vagina
durante la fase de evacuación, proporcionando información
adecuada.

Dolor testicular agudo

Anomalías testiculares
El escroto agudo se evalúa mejor mediante ecografía con
Intersexual
Doppler o gammagrafía nuclear. Ultrasonido ( Figura 20 ) evaluará la

El objetivo de obtener imágenes de niños con genitales ambiguos simetría,

es documentar la presencia o ausencia de gónadas y estructuras

müllerianas. En una gónada palpable, la ecografía puede distinguir el
testículo del ovario por su forma ovalada, mayor tamaño y la presencia
de un epidídimo. Un ovario es más ecogénico y puede tener quistes
foliculares. La ecografía no es tan confiable como la resonancia
magnética para evaluar la presencia o la naturaleza de una gónada
intraabdominal. La ecografía, la resonancia magnética o el genitograma
pueden obtener imágenes de las estructuras müllerianas. La ecografía
pélvica puede detectar el útero cuando no es una estructura
rudimentaria y, por lo demás, es difícil de encontrar. En el
pseudohermafroditismo femenino, el útero puede identificarse como
una estructura ecogénica ovalada con líquido en el centro junto con
una franja endometrial prominente (imagen longitudinal). También se
puede observar una hendidura de la vagina por el cuello uterino.

El genitograma ( Figura 19 ) es importante, al-

aunque el papel de la resonancia magnética está creciendo. El
genitograma puede documentar el tamaño y la forma de la vagina,
el sitio de con fl uencia entre el seno urogenital y la vagina. Fig. 19. Genitograma de un niño nacido con genitales ambiguos que muestra
También puede identificar la impresión cervical en el vértice vejiga ( flecha) y compartimentos vaginales ( punta de flecha).
vaginal. Paciencia
422
Figura 20. ( A) Ecografía testicular de un niño con dolor testicular agudo. El fl
ujo Doppler está ausente en el lado de la preocupación clínica por la torsión
testicular ( flecha). (B) En el segundo niño, hay un aumento del flujo
compatible con inflamación en la gammagrafía nuclear.
Fig. 21. Gammagrafía nuclear de dos casos de torsión testicular. ( A) No hay actividad gammagráfica en el lado izquierdo ( flecha) en comparación con el lado
asintomático derecho. ( B) Este estudio se realizó 18 horas después del inicio del dolor testicular izquierdo. Hay un borde de fl ujo ( flecha) rodeando un área sin
actividad consistente con una torsión perdida.
PALMERO
arquitectura y perfusión de los testículos en el niño que tiene dolor
testicular. Primero se toman imágenes del testículo que no duele y
se compara con el lado doloroso. La torsión testicular se
caracteriza por un testículo heterogéneo y ecogénico sin fl ujo
detectable por Doppler o imágenes de fl ujo en color. Los testículos
inflamados también pueden tener un aspecto heterogéneo, pero
habrá un flujo amplio o hiperperfusión de los testículos y el
epidídimo. En cualquier caso, se pueden observar hidroceles
reactivos.
La gammagrafía nuclear con 99mTc-pertecnetato evaluará el
flujo sanguíneo testicular a ambos testículos simultáneamente ( Figura
21 ). Idealmente, el flujo simétrico excluye la torsión testicular, a
menos que se sospeche una torsión intermitente. El aumento del
flujo al escroto es compatible con epididimitis, orquitis o inflamación
secundaria a la torsión de un apéndice. La torsión testicular es
sugerida por la falta de un flujo sanguíneo identificable. En los casos
de torsión perdida, hay un borde de flujo hiperémico alrededor de un
área central sin captación del marcador.
Resumen
La obtención de imágenes adecuadas del tracto genitourinario
es vital para el tratamiento clínico de los niños con molestias
urinarias o genitales. Los avances tecnológicos continúan mejorando
la calidad de las imágenes y reduciendo la exposición del niño a la
radiación. La IVU ha sido reemplazada en gran medida por la
ecografía, y quizás la RM sustituya a la TC e incluso a la
gammagrafía nuclear. Sin embargo, el estudio que a menudo es
más molesto para los padres y el niño, el VCUG, continuará hasta
que se diseñe un nuevo estudio.
 IMÁGENES UROLÓGICAS PEDIÁTRICAS
que puede probar directamente el reflujo y puede obtener imágenes
de la uretra sin instrumentación. No obstante, la comunidad urológica
pediátrica continúa beneficiándose de estas mejoras, lo que permite
una mejor atención al paciente.
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