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Obstetrics & Gynecology
Del Departamento de Obstetricia y Ginecología, Facultad de Medicina de la Universidad de Miami, Miami, Florida.
Autor a quien se puede remitir correspondencia: Paul A. Gluck, MD, Associate Clinical Professor Obstetrics and Gynecology, University of
Miami Miller School of Medicine, 10165 SW 84th Court, Miami, FL 33156-2411; e-mail: pagluck@alum.mit.edu.
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Declaración Financiera
El Dr. Gluck es Consejero Médico Senior de la firma de abogados Stevens & Lee, y consultor obstétrico en Lancaster, Pensilvania. Recibe un
pago como empleado de medio tiempo. En ese puesto, proporciona consultoría a sus clientes en asuntos de manejo de riesgo y seguridad del
paciente.
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© 2012 por The American College of Obstetricians and Gynecologists. Publicado por Lippincott Williams & Wilkins.
ISSN: 0029-7844/12
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H ace quince años, cuando se hablaba sobre seguridad del paciente, la pregunta más común de los
profesionales médicos era “¿Qué es seguridad del paciente?”. Actualmente, con la creciente
urgencia por reducir el daño iatrogénico, la pregunta más frecuente es “¿Cómo puedo reducir los
errores médicos y mejorar la seguridad del paciente?”.
Errar es de Humanos,1 una publicación cardinal del Instituto de Medicina, de noviembre de
1999, le dio gran visibilidad a las estimaciones previas del Estudio de la Práctica Médica de Utah-
Colorado sobre muertes de pacientes por errores médicos, cuyo número ascendía a 44,000 en el
estudio de Gawande,2 y 98,000 en el Estudio de la Práctica Médica de Harvard.3,4 Este último estudio fue
a su vez una revisión estructurada de más de 30,000 registros médicos en una amplia muestra de más
de 50 hospitales para atención de pacientes en estado crítico en el Estado de Nueva York en 1984. Los
investigadores encontraron que el 3.7% de los pacientes había sufrido una lesión causada por
tratamiento médico; el 69% de estas lesiones eran evitables y dieron lugar a un retraso en el alta o a
discapacidad medible. Catorce por ciento de estos errores contribuyeron a la muerte del paciente.
Extrapolando estos hallazgos a todo el sistema de salud de EE. UU., se obtiene un estimado de 98,000
muertes al año como resultado de errores médicos evitables.
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La reacción inicial de la comunidad médica fue la negación. La validez de los números fue
atacada desde la perspectiva de una retrospectiva sesgada; los autores, conscientes de los resultados,
fueron acusados de ser demasiado críticos.5,6 Sin embargo, estudios posteriores, en los que se utilizaron
metodologías diferentes, confirmaron que, en efecto, la cantidad real de pacientes perjudicados por la
atención médica se había subestimado significativamente.7
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salud y la seguridad del paciente. En general, los sistemas de alta calidad son sistemas seguros; y en
todo caso cualquier diferencia es de forma y no de fondo.
DEFINICIONES CLAVE
El diagrama de Venn en la Figura 1 es útil para entender algunos conceptos clave de seguridad del
paciente en relación con los errores médicos.
Un evento adverso es una lesión causada por el manejo médico y no por la enfermedad
subyacente. Por ejemplo, una paciente sin antecedentes de alergia a medicamentos se presenta en mi
consultorio con una infección evidente. Le prescribo ampicilina, a consecuencia de la cual sufre una
reacción anafiláctica. Yo no pude predecir o evitar esa reacción.
Un error es la falla en una acción que debe completarse de acuerdo a lo planeado, o el uso de un
plan equivocado para lograr un objetivo. Una vez que ocurre un error, este puede 1) no tener
consecuencia alguna; 2) causarle daño al paciente; o 3) tener el potencial para causar daño al paciente
hasta que algo más intervenga para evitarlo. Este último es conocido como “cuasi incidente”. Existe
“ruido de fondo” en los eventos sin consecuencias que ocurren en medicina que rara vez, o nunca, dan
como resultado un daño al paciente. Por ejemplo, se ordena que un paciente hospitalizado reciba una
dosis de antibióticos parenterales cada 6 horas. Una dosis administrada 2 horas tarde se consideraría
un error; aunque, en la mayor parte de los casos no produciría daño al paciente.
Evento
adverso
evitable: Error: Es la falla en
Evento Adverso:
Es un una acción que debe
Es una lesión evento completarse de
causada por adverso acuerdo a lo
causado planeado, o usar
manejo médico. por un un plan equivocado
error. para lograr un
objetivo
Cuasi
Incidente
Por otro lado, una lesión causada al paciente por un error médico se considera un evento adverso
evitable. Por ejemplo, una paciente con historia de alergia a la penicilina llama a mi consultorio. No se
revisa el expediente y no se obtiene el historial de alergias. Se ordena a la farmacia una prescripción de
ampicilina. La paciente desarrolla posteriormente una reacción anafiláctica y muere.
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Los cuasi incidentes son un importante subgrupo de errores médicos. Consideremos de nuevo
el ejemplo de la paciente alérgica a la penicilina. Cuando ella va a recoger su prescripción, el
farmaceútico obtiene la historia de alergias y no despacha la ampicilina sino que llama a mi consultorio
para preguntar por una alternativa para el antibiótico. El análisis de los cuasi incidentes puede
ayudarnos a rediseñar el sistema médico para evitar que los errores causen lesiones a los pacientes,
aumentando la efectividad de las barreras defensivas.
Falibilidad Humana
Errar es de humanos. Ser falible es una parte inevitable de la condición humana. En general, los
profesionales de la salud están entre los individuos más altamente capacitados y dedicados de la
sociedad. Ellos ponen lo mejor de su parte todos los días con cada paciente, pero trabajan en un sistema
con imperfecciones. La solución a este problema debe ser rediseñar el sistema, hacer que sea fácil hacer
lo correcto y difícil hacer lo incorrecto y no exigir perfección en el desempeño humano.
Complejidad
La actual atención a la salud es una de las actividades más complejas emprendidas por los seres
humanos. Mientras más complejo es el proceso es menos probable que pueda ejecutarse sin errores.
Simplemente, reduciendo la cantidad de pasos y la complejidad en cualquier proceso dado podemos
reducir significativamente el error y mejorar la seguridad.
atención, medir la eficacia de las intervenciones y sentar las bases para la rendición de cuentas en el
mejoramiento de la seguridad del paciente. Los dos primeros estudios a gran escala que dieron acceso a
datos sobre los daños a pacientes por los errores médicos, expuestos anteriormente, estimaron 44,000-
98,000 muertes prevenibles por año.3,4
Health Grades, una empresa privada localizada en Denver, Colorado utilizó los indicadores de
seguridad del paciente de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica como
substitutos de eventos adversos evitables.15 Los indicadores de seguridad del paciente son un conjunto
de indicadores que proporcionan información sobre posibles complicaciones y eventos adversos
después de cirugías, procedimientos y partos. Se expresan en tasas y están diseñados para evaluar la
calidad hospitalaria en general y no el cuidado del paciente individual. Algunos ejemplos de indicadores
de seguridad del paciente incluyen trauma durante el parto para el neonato o la madre, hemorragia o
hematoma postoperatorio y embolia pulmonar o trombosis venosa profunda postoperatorias. Health
Grades encontró que los indicadores de seguridad del paciente ocurrieron en 2.3% de las admisiones
con Medicare de 2005 a 2007. La presencia de los indicadores de seguridad del paciente estuvo
directamente relacionada con el riesgo de muerte iatrogénica y probablemente contribuyó al mismo.16
La Oficina del Inspector General evaluó a las pacientes de Medicare hospitalizadas en octubre
de 2008 utilizando los “eventos que nunca debieron ocurrir” del Foro Nacional de Calidad y las
“condiciones adquiridas en el hospital” de los Centros de Servicios Medicare y Medicaid. Desarrollados
por el Foro Nacional de Calidad, los "eventos que nunca debieron ocurrir" significan eventos adversos
que no son ambiguos (son claramente identificables y medibles), son graves (con resultado de muerte o
invalidez significativa) y, por lo general, evitables. Algunos ejemplos de “eventos que nunca debieron
ocurrir” incluyen cirugía en el paciente equivocado o parte del cuerpo equivocada, retención de objeto
extraño, muerte materna o discapacidad grave asociada con el trabajo de parto o nacimiento en un
embarazo de bajo riesgo, al ser atendidos en un centro de atención a la salud y muerte o discapacidad
grave del paciente relacionadas con un error de medicación. "Las condiciones adquiridas en el hospital"
son condiciones que podrían haberse evitado razonablemente a través de la aplicación de lineamientos
basados en la evidencia y que estarían sujetas a un pago reducido de Medicare. Algunos ejemplos de
condiciones adquiridas en el hospital son retención de cuerpo extraño, infección del tracto urinario
asociada a catéter, infección asociada a catéter vascular, incompatibilidad sanguínea y la infección del
sitio de la cirugía después de ciertos procedimientos electivos.
La Oficina del Inspector General informó que un estimado de 13.5% de pacientes de Medicare
hospitalizados experimentaron acontecimientos adversos (eventos que nunca debieron ocurrir o
condición adquirida en el hospital) durante su estancia hospitalaria, con 44% de errores evitables que
dieron como resultado 15,000 muertes de pacientes en un sólo mes.17
El Instituto de Mejoramiento de la Atención a la Salud desarrolló herramientas de activación,
para facilitar la selección de un grupo de cuadros que representan potencialmente eventos adversos
evitables y que requieren una evaluación adicional para determinar si de hecho hubo un problema de
seguridad del paciente. No todos los cuadros seleccionados por la herramienta de activación
representan errores médicos. Algunos ejemplos de herramientas perioperatorias de activación
incluyen cambio en un procedimiento planificado, extirpación no planificada, lesión o reparación de un
órgano y retorno no planificado a cirugía.18
Utilizando 54 Herramientas Globales de Activación del Instituto de Mejoramiento de la
Atención a la Salud, con la subsiguiente revisión primaria del cuadro por enfermeras experimentadas y
revisión secundaria por médicos capacitados, Landrigan19 evaluó la incidencia y severidad del daño
evitable en un período de 6 años entre enero de 2002 y diciembre de 2007, en 10 hospitales de
cuidados críticos de Carolina del Norte. Dieciocho por ciento de las admisiones se complicó con por lo
menos un evento adverso, de los cuales 63% eran evitables, contribuyendo a la muerte de 2.4% de los
pacientes. No hubo mejoría significativa durante los 6 años de este estudio.
En el intento de comparar la eficacia de tres métodos diferentes para detectar eventos
adversos prevenibles, Classen y colaboradores20 evaluaron la atención en tres hospitales con
programas sólidos de seguridad del paciente. Las tasas de eventos adversos prevenibles detectados por
notificación voluntaria de incidentes y por los Indicadores de Seguridad del Paciente, se compararon
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con herramientas globales de activación aplicadas a 795 cuadros seleccionados al azar. Utilizando la
metodología de las herramientas de activación, se detectaron 354 eventos adversos evitables. Un total
de 33.2% de los cuadros tenía al menos un evento adverso prevenible, por lo menos 10 veces más que
con los otros dos métodos.
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ventilador, menos infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con catéter, y, más significativo aún,
una menor mortalidad ajustada al riesgo.35
Otro atributo importante de las organizaciones con una cultura de seguridad es la capacidad de
aprender continuamente de los errores cuando el paciente resulta dañado. Los líderes deben valorar la
transparencia y fomentar la divulgación de los eventos adversos. El análisis de estos acontecimientos
puede conducir al aprendizaje en la organización y a cambios en el sistema para evitar que ocurran
errores similares en el futuro. Esto sólo ocurrirá si los líderes asumen el concepto de una "Cultura
Justa".36 Descrita por primera vez por David Marx, la cultura justa reconoce que responder a un error
involuntario con culpa y castigo desalentará la transparencia y nunca hará que progrese la seguridad
del paciente. En su lugar, la respuesta a la mayoría de los errores médicos debe centrarse en cambios en
el sistema y mejoramiento de los procesos. Por otro lado, una cultura justa no es una cultura libre de
culpa: las violaciones intencionales y conductas negativas no pueden ser toleradas por los líderes,
quienes deben responder con niveles crecientes de disciplina.
de pacientes por consultas de emergencia no programadas, o un médico que pueda ser llamado a la sala
de labor y parto debido a una paciente que esté en labor.
Además de estas reuniones diarias, debe programarse una reunión mensual para todo el
personal a una hora en que exista una posibilidad mínima de interrupciones.37 Cualquier miembro del
personal puede contribuir a la agenda con temas que necesiten atención, desde productividad hasta
seguridad. Los asuntos sin resolver se deben registrar y asignar a un individuo responsable de darles
seguimiento. Esta lista de pendientes debe ser examinada, revisada y priorizada en cada reunión hasta
que los asuntos se resuelvan y se retiren de la lista. Las actitudes e inquietudes sobre la seguridad del
paciente deben ser siempre parte de estas reuniones para ayudar a todo el personal a darse cuenta de
que la seguridad es un valor fundamental del consultorio o clínica.
DESEMPEÑO
Liderazgo
Comunicación Monitoreo de
la situación
Apoyo
mutuo
HABILIDADES
CONOCIMIENTO ACTITUDES
EQUIPO DE ATENCIÓN AL PACIENTE
Figura 3. Logo de Estrategias y Herramientas de Equipo para Mejorar el Desempeño y la Seguridad del Paciente
(TeamSTEPPS). Reimpreso con permiso de la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica. Disponible
en: http://teamstepps.ahrq.gov/teamsteppslogo.htm. Consultado el 27 de julio de 2012.
Gluck. Patient Safety. Obstet Gynecol 2012.
capacidad para dirigir y coordinar las actividades de los otros miembros del equipo; 2) monitoreo de la
situación: el proceso de revisar de manera activa elementos situacionales para tomar conciencia de las
condiciones en que funciona el equipo; 3) apoyo mutuo: la habilidad de anticiparse a las necesidades de
otros miembros del equipo y apoyarlas a través de un conocimiento preciso acerca de sus
responsabilidades y carga de trabajo; y, 4) comunicación: el proceso por el cual la información se
intercambia de forma clara y precisa entre los miembros del equipo (Figura 3).47
Estas habilidades se enseñan y refuerzan a través de una serie de conferencias, vídeos y
ejercicios didácticos, mediante lo cual los individuos son moldeados como un equipo de atención al
paciente, donde se aumenta el conocimiento del grupo con un modelo mental compartido. El respeto,
confianza y apoyo mutuo conducen a mejores actitudes y comportamientos del equipo; y estas
habilidades de desarrollo grupal conducirán al mejoramiento en el desempeño del equipo con una
mejor adaptación, eficiencia, productividad y seguridad.
La simulación ha demostrado ser un importante complemento de la capacitación del equipo, la
educación para adultos y el mejoramiento del desempeño humano.52 Adoptados primero por los
anestesiólogos, los simuladores de tareas pueden facilitar la adquisición de habilidades básicas tales
como la intubación y la colocación de un catéter venoso central en un ambiente seguro que permite la
práctica ilimitada.53 En el contexto de la capacitación del equipo obstétrico, los ambientes simulados en
los que los equipos multidisciplinarios encuentran emergencias inesperadas y son interrogados sobre
su desempeño mejoran el aprendizaje en el adulto y ofrecen varias ventajas sobre los métodos
tradicionales de enseñanza: 1) no hay riesgo para el paciente; 2) los grupos multidisciplinarios
practican comportamientos de equipo; 3) existe exposición ilimitada a eventos complicados poco
comunes; 4) análisis y retroalimentación inmediata; 5) simulación repetida después del interrogatorio
y de la reflexión para reforzar el comportamiento de equipo; y, 6) se puede trabajar con tecnología
nueva antes de usarla en un paciente.54 Las situaciones obstétricas comunes utilizadas para la
simulación incluyen distocia de hombros, hemorragia posparto y preeclampsia o eclampsia.
Los elementos necesarios más importantes para un programa exitoso de capacitación de
equipo resultaron ser: una cultura receptiva con incentivos institucionales para participar, la
capacitación multidisciplinaria de todo el personal, la integración de la enseñanza clínica con la
capacitación sobre trabajo en equipo y el uso de simuladores de alta fidelidad, 46 lo cual está en
marcado contraste con la educación tradicional de postgrado con grandes rondas didácticas y
deliberaciones sobre morbilidad y mortalidad con presentación de casos. La simulación parece ser un
componente importante de la capacitación del equipo, sobre todo en obstetricia.55 Una reducción del
37% en la morbilidad perinatal se mantuvo en los hospitales que incorporaron la simulación in situ a su
capacitación de equipo, en comparación con los hospitales que sólo utilizaron componentes de aula o
controles sin capacitación de equipo.56 Por otra parte, las diferencias en la cultura de la seguridad y el
compromiso de los líderes entre los tres hospitales estudiados también pudo haber contribuido a la
mejora de la morbilidad perinatal.
Aunque existe una fuerte base teórica que muestra el beneficio de la capacitación del equipo en
obstetricia, la evidencia empírica es inconsistente.54 Existen varias explicaciones: en primer lugar, hay
una variación considerable en el currículo de capacitación del equipo. Las Estrategias y Herramientas
de Equipo para Mejorar el Desempeño y la Seguridad del Paciente se utilizan ampliamente, pero hay
otros programas para capacitación de los equipos, tales como el programa de Capacitación de Equipos
Médicos, del Centro Nacional de Asuntos de los Veteranos para la Seguridad del Paciente, que utiliza
una sesión de un día completo de aprendizaje interactivo, la administración de cuestionarios de
actitudes de seguridad antes y después de la intervención y entrevistas de seguimiento
semiestructuradas con informes de las actividades del programa y de las lecciones aprendidas.57 En
segundo lugar, la simulación no es todavía un componente estándar de la capacitación del equipo. En
tercer lugar, la capacitación del equipo fallará si se produce sin la existencia de una cultura de
seguridad de apoyo ya establecida. En cuarto lugar, todos los profesionales clínicos en un determinado
servicio deben someterse a capacitación de equipo. Por último, las habilidades y conductas aprendidas
en la capacitación del equipo deben reforzarse continuamente hasta que se arraiguen en el individuo y
en la cultura institucional.
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Estas cinco transformaciones descritas por el Instituto Lucian Leape comprenden un cambio
cultural importante para el cuidado de la salud. Su consecución requerirá de líderes bien preparados,
compromiso y apoyo de todas las partes interesadas.
CONCLUSIÓN
Aunque se ha logrado un considerable avance, aún queda mucho trabajo por hacer para reducir el daño
iatrogénico. La clave para mejorar en el futuro será contar con líderes clínicos y organizacionales
comprometidos que impulsen un cambio en la cultura y ayuden a transformar a los expertos
individuales en equipos de expertos; cambio para el cual se han identificado varios factores de apoyo
importantes que podrán contribuir a acelerarlo, incluyendo una reforma fundamental en la educación
médica.
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