Capítulo 5

El proceso de facturación

En el marco del Sistema General de Seguridad Social –SGSSS- y acorde con el

modelo de prestación de servicios que cambia el subsidio a la oferta por subsidio
a la demanda, las IPS, como cualquier empresa productora de bienes o servicios,
debe garantizar su subsistencia mediante la producción y venta de servicios
asistenciales por un monto igual o superior a sus gastos.
El proceso de facturación se deine entonces como el conjunto de actividades que
nos permite liquidar la prestación de servicios de salud que conlleva a la atención
al usuario en la IPS. Este proceso se activa cuando un usuario solicita un servicio,
su atención y su egreso de la institución.
Dadas las características del SGSSS, las IPS deben realizar un registro sistemático
e individual de los procedimientos realizados y servicios prestados a cada usuario,
liquidarlos a las tarifas establecidas en los contratos, convenios o en las normas de
liquidación de cuentas y realizar el cobro a las instancias pertinentes.
El proceso de facturación tiene funciones claves como son:
1. Desde admisiones: identiicar, clasiicar y solicitar los documentos del
usuario y del ente asegurador responsable de pago.
2. Recopilar y organizar la información que generan los servicios asistenciales
sobre la atención y los consumos generados a un paciente.
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3. Generar un documento de cobro equivalente a la factura para poder cobrarle

correctamente a un paciente o a una entidad aseguradora responsable del
pago con la cual se tiene una relación contractual o como producto de un
evento atendido (accidente tránsito, evento catastróico, etc.).
4. Generar los reportes producto de la facturación para los clientes internos y
externos de la IPS.

1. Requerimientos de información para la facturación

En el área de facturación se produce el cierre del proceso de atención en salud
alimentado por la totalidad de registros asistenciales y administrativos elaborados
por el equipo de salud atendedor del usuario y de los administrativos-asistenciales
que hacen parte del proceso. La facturación de los servicios prestados por la
institución prestadora es un proceso que consume esencialmente información y
produce información. De la calidad de dicha información que se le suministre y
de la forma como la procese depende la calidad de los informes que generen.
Es por esta razón que es de suprema importancia garantizar que esta unidad
cuente con la información en la cantidad, calidad, veracidad y oportunidad que
permita su buen desempeño.
La información requerida para el proceso, se puede clasiicar en información
general e información individual.
Se denomina Información General, aquella que es necesaria para el manejo global
del proceso de facturación en la empresa y tiene que ver con:
1. IDENTIFICACIÓN DE LA IPS. Dado que todo documento generado en la
IPS debe contener, razón social y Nit de la empresa.
2. PORTAFOLIO DE SERVICIOS. Denominación y clasiicación única
de los procedimientos y servicios que la institución brinda, acorde con
lo establecido en la Resolución número. 365 de 1999. Dado que existen
diferencias en los servicios que cubren los planes de beneicios de los
regímenes, subsidiado y contributivo y que algunos procedimientos
son cubiertos mediante convenios, es necesario establecer a qué planes
corresponden los procedimientos o servicios.
3. TARIFAS. Las tarifas que deben aplicar las IPS son las establecidas en los
contratos o convenios suscritos con entes Aseguradores Responsables del
Pago. Adicional a las tarifas de carácter obligatorio contempladas en el
Decreto 2423 de 199697,

97 El Decreto 2423 fue modiicado en su Artículo 1° por el Decreto 887 de 2001.

 CAPÍTULO 5: EL PROCESO DE FACTURACIÓN 71

4. para los casos de atención inicial de urgencias, accidentes de tránsito y

eventos catastróicos.98
5. CONTRATOS VIGENTES.99 Se debe tener conocimiento preciso por parte
de todo el personal involucrado en el proceso de facturación de los contratos
vigentes suscritos con EPS-C, EPS-S, direcciones de salud del orden local,

98 Las tarifas del sector salud en nuestro país están contempladas básicamente en dos manuales
tarifarios principales, los cuales son: el Decreto 2423 de 1996, también conocido como manual
SOAT, y el manual de tarifas del ISS, Acuerdo 312 de 2004, adicional a estos se encuentran
Manuales tarifarios particulares de instituciones privadas, Manuales de algunas Asociaciones
Cientíicas, entre otros. La aplicación de las tarifas contempla los valores en ellos contenidos y
las normas o articulado que contienen para la aplicación de dichas tarifas.
99 Decreto 4747 de 2007.
Artículo 4°. Mecanismos de pago aplicables a la compra de servicios de salud. Los principales
mecanismos de pago aplicables a la compra de servicios de salud son:
a) Pago por capitación. Pago anticipado de una suma ija que se hace por persona que tendrá
derecho a ser atendida durante un periodo de tiempo, a partir de un grupo de servicios prees-
tablecido. La unidad de pago está constituida por una tarifa pactada previamente, en función
del número de personas que tendrían derecho a ser atendidas;
b) Pago por evento. Mecanismo en el cual el pago se realiza por las actividades, procedimientos,
intervenciones, insumos y medicamentos prestados o suministrados a un paciente durante un
período determinado y ligado a un evento de atención en salud. La unidad de pago la consti-
tuye cada actividad, procedimiento, intervención, insumo o medicamento prestado o suminis-
trado, con unas tarifas pactadas previamente;
c) Pago por caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico.
Mecanismo mediante el cual se pagan conjuntos de actividades, procedimientos, intervencio-
nes, insumos y medicamentos, prestados o suministrados a un paciente, ligados a un evento en
salud, diagnóstico o grupo relacionado por diagnóstico. La unidad de pago la constituye cada
caso, conjunto, paquete de servicios prestados, o grupo relacionado por diagnóstico, con unas
tarifas pactadas previamente.
Contratación entre prestadores de servicios de salud y entidades responsables del pago de ser-
vicios de salud
Artículo 5°. Requisitos mínimos que se deben tener en cuenta para la negociación y suscrip-
ción de los acuerdos de voluntades para la prestación de servicios. Son requisitos, mínimos
para la negociación y suscripción de acuerdos de voluntades para la prestación de servicios
los siguientes:
a) Por parte de los prestadores de servicios de salud:
1. Habilitación de los servicios por prestar.
2. Soporte de la suiciencia para prestar los servicios por contratar estimada a partir de la ca-
pacidad instalada, frente a las condiciones demográicas y epidemiológicas de la población del
contratante que va a ser atendida.
3. Modelo de prestación de servicios deinido por el prestador.
4. Indicadores de calidad en la prestación de servicios, deinidos en el Sistema de Información
para la Calidad del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud.
b) Por parte de las entidades responsables del pago de los servicios de salud de la población a su
cargo:
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1. Información general de la población objeto del acuerdo de voluntades con los datos sobre su
ubicación geográica y peril demográico.
2. Modelo de atención deinido por la entidad responsable del pago.
3. Diseño y organización de la red de servicios, indicando el nombre, ubicación de los presta-
dores de servicios de salud con el tipo y complejidad de los servicios contratados, que garanti-
cen la oportunidad, integralidad, continuidad y accesibilidad a la prestación de servicios de la
población a cargo de la entidad responsable del pago.
4. Mecanismos y medios de difusión y comunicación de la red de prestación de servicios a los
usuarios.
5. Indicadores de calidad en los servicios de aseguramiento deinidos en el Sistema de
Información para la Calidad del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en
Salud.
6. Diseño, organización y documentación del proceso de referencia y contrarreferencia que
involucre las normas operacionales, sistemas de información y recursos logísticos, requeridos
para la operación de la red.
Parágrafo 1°. En el diseño, y organización de la red de prestación de servicios, incluyendo los
servicios administrativos de contacto con el paciente, las entidades responsables del pago de
los servicios de salud garantizarán los servicios de baja complejidad de manera permanente
en el municipio de residencia de los ailiados, salvo cuando a juicio de estos sea más favorable
recibirlos en un municipio diferente con mejor accesibilidad geográica.
Parágrafo 2°. Las entidades responsables del pago de los servicios de salud deberán difundir
entre sus usuarios la conformación de su red de prestación de servicios, para lo cual deberán
publicar anualmente en un periódico de amplia circulación en su área de inluencia el listado
vigente de prestadores de servicios de salud que la conforman, organizado por tipo de servicios
contratado y nivel de complejidad. Adicionalmente se deberá publicar de manera permanente
en la página web de la entidad dicho listado actualizado, o entregarlo a la población a su cargo
como mínimo una vez al año con una guía con los mecanismos para acceder a los servicios
básicos electivos y de urgencias.
En aquellos municipios en donde no circule de manera periódica y permanente un medio de
comunicación escrito, esta información se colocará en un lugar visible en las instalaciones de
la alcaldía, de la entidad responsable del pago y de los principales prestadores de servicios de
salud ubicados en el municipio.
Parágrafo 3°. De los requisitos mínimos establecidos en el presente Artículo, tanto los presta-
dores de servicios de salud como las entidades responsables del pago de los servicios de salud,
deberán conservar la evidencia correspondiente.
Artículo 6°. Condiciones mínimas que deben ser incluidas en los acuerdos de voluntades para
la prestación de servicios. Independientemente del mecanismo de pago que se establezca en los
acuerdos de voluntades para la prestación de servicios, estos deberán contener, como mínimo
los siguientes aspectos:
1. Término de duración.
2. Monto o los mecanismos que permitan determinar el valor total del mismo.
3. Información general de la población objeto con los datos sobre su ubicación geográica y
peril demográico.
4. Servicios contratados.
5. Mecanismos y forma de pago.
6. Tarifas que deben ser aplicadas a las unidades de pago.
 CAPÍTULO 5: EL PROCESO DE FACTURACIÓN 73

7. Proceso y operación del sistema de referencia y contrarreferencia.

8. Periodicidad en la entrega de Información de Prestaciones de Servicios de Salud, RIPS.
9. Periodicidad y forma como se adelantará el programa de auditoría para el mejoramiento de
la calidad y la revisoría de cuentas.
10. Mecanismos de interventoría, seguimiento y evaluación del cumplimiento de las obligacio-
nes, durante la vigencia del acuerdo de voluntades.
11. Mecanismos para la solución de conlictos.
12. Mecanismos y términos para la liquidación o terminación de los acuerdos de voluntades,
teniendo en cuenta la normatividad aplicable en cada caso.
Parágrafo 1°. Para el suministro de la información de la población a ser atendida, en cumpli-
miento del parágrafo 1° del Artículo 44 de la Ley 1122 de 2007, las entidades responsables del
pago de servicios de salud, garantizarán la administración en línea de las bases de datos de los
ailiados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, SGSSS, asegurando su depuración, y
el correcto y oportuno registro de las novedades. En caso de no contar con la información ac-
tualizada en línea, deberán entregar y actualizar la información por los medios disponibles. De
no actualizarse la información en línea o no reportarse novedades, se entenderá que continúa
vigente la última información disponible. Las atenciones prestadas con base en la información
reportada en línea o por cualquier otro medio, no podrán ser objeto de glosa con el argumento
de que el usuario no está incluido.
Parágrafo 2°. Los servicios que se contraten deberán garantizar la integralidad de la atención,
teniendo en cuenta los servicios habilitados por el prestador, salvo que en casos excepcionales
se justiique que puede prestarse el servicio con una mayor oportunidad por parte de otro pres-
tador de servicios de salud, o que exista solicitud expresa del usuario de escoger otro prestador
de la red deinida por la entidad responsable del pago.
Parágrafo 3°. La auditoría de la calidad de la atención de los servicios deberá desarrollarse de
acuerdo con el Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad, Pamec, de cada
uno de los actores, deinido en el Decreto 1011 de 2006 o la norma que lo adicione, modii-
que o sustituya.
Artículo 7°. Condiciones mínimas que se deben incluir en los acuerdos de voluntades para
la prestación de servicios mediante el mecanismo de pago por capitación. Los acuerdos de
voluntades para la prestación de servicios que celebren las entidades responsables del pago
de servicios de salud con prestadores de servicios de salud establecidos en su red para la
atención de la población a su cargo, mediante el mecanismo de pago por capitación, deberán
contemplar, además de las condiciones mínimas establecidas en el Artículo 6° del presente
Decreto, las siguientes:
1. Base de datos con la identiicación de los usuarios cubiertos con el acuerdo de voluntades.
2. Peril epidemiológico de la población objeto del acuerdo de voluntades.
3. Monto que debe ser pagado por el responsable del pago por cada persona con derecho a ser
atendida, en un período determinado, en el marco de los servicios convenidos o pactados con
el prestador de servicios.
4. Identiicación de las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos
incluidos en la capitación, de acuerdo con la codiicación que establezca el Ministerio de la
Protección Social.
5. Metas de cobertura, resolutividad y oportunidad en la atención, que tengan en cuenta la
normatividad vigente.
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74

distrital o departamental, o demás entidades aseguradoras; conocer las

condiciones establecidas en ellos, en lo referente a los componentes básicos
de cada uno como son: objeto, servicios contratados, requisitos exigidos
para la prestación de servicios, manejo de copagos, cuotas de recuperación,
bonos de prestación, tarifas, etc.100. Estos requisitos se encuentran relejados

6. Condiciones de ajuste en el precio asociadas a las novedades de ingreso o retiro que se pre-
senten en la población a cargo de la entidad responsable del pago.
7. Condiciones para el reemplazo de personas cubiertas por el acuerdo de voluntades, asocia-
das a las novedades de ingreso o retiro que se presenten en la población a cargo de la entidad
responsable del pago.
Parágrafo 1°. Las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos in-
cluidos en la capitación deben ser prestados o suministrados directamente por el prestador de
servicios de salud contratado. Si las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y
medicamentos, contratados por capitación son prestados o suministrados por otro prestador,
por remisión de la institución prestadora o en caso de urgencias, la entidad responsable del
pago cancelará su importe a quien haya prestado el servicio, y podrá previa información des-
contar el valor de la atención.
Parágrafo 2°. Este mecanismo de pago no genera en ningún caso la transferencia de las obliga-
ciones propias del aseguramiento a cargo exclusivo de las entidades responsables de cubrir el
riesgo en salud.
Artículo 8°. Condiciones mínimas que se deben incluir en los acuerdos de voluntades para la
prestación de servicios mediante el mecanismo de pago por evento, caso, conjunto integral de
atenciones, paquete o grupo relacionado por diagnóstico. Los acuerdos de voluntades para la
prestación de servicios que celebren las entidades responsables del pago de servicios de salud
con los prestadores de servicios de salud establecidos en su red para la atención de la pobla-
ción a su cargo bajo el mecanismo de pago por evento, caso, conjunto integral de atenciones,
paquete o grupo relacionado por diagnóstico, deberán contemplar, además de las condiciones
mínimas establecidas en el Artículo 6° del presente Decreto, los siguientes aspectos:
1. Actividades, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos que deben ser presta-
dos o suministrados por el prestador de servicios de salud, o listado y descripción de diagnós-
ticos, paquetes, conjuntos integrales o grupos relacionados por diagnóstico.
2. Tarifas que deben ser aplicadas a las actividades, procedimientos, intervenciones, insumos
y medicamentos, o los conjuntos integrales de atenciones, paquetes o grupos relacionados por
diagnóstico. La identiicación y denominación de los procedimientos en salud deberá tener en
cuenta lo establecido en el Artículo 19 del presente Decreto.
Artículo 9°. Instituciones prestadoras de servicios de salud acreditadas en salud. Las entidades
promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado que tengan ailiados en el área
de inluencia de una institución prestadora de servicios de salud acreditada en salud, privile-
giarán su inclusión en la red de prestación de servicios para lo cual suscribirán los acuerdos de
voluntades correspondientes, siempre y cuando la institución acreditada lo acepte.
100 Una de las mayores recomendaciones, en lo referente a contratación, es apoyarse en un comité
de contratación compuesto mínimo por Asesor legal, Auditor médico de cuentas, Facturación,
Cartera y Gerencia. Desafortunadamente los contratos que se encuentran en un alto porcentaje
de las IPS, no cumplen los parámetros legales de contratación, desconocen los derechos de los
prestadores y solo le aplican la responsabilidad a estos, y casualmente favorecen a los asegura-
dores en cuando a tarifas y mecanismos de pago.
 CAPÍTULO 5: EL PROCESO DE FACTURACIÓN 75

en la creación y parametrización de los convenios en aquellas IPS que

cuentan con un proceso de registro de prestación de servicios de salud y
facturación sistematizada.
6. USUARIOS. La información sobre los usuarios involucra la consulta en
bases de datos de los ailiados a las diferentes aseguradoras de los Regímenes
Subsidiado y Contributivo, de la población identiicada por el SISBEN
que aún no ha sido asegurada, de las entidades de medicina prepagada,
pólizas de seguros, planes complementarios, etc. Conocer la clasiicación
socioeconómica de la población usuaria y la aplicación de las normas
existentes para la liquidación de los servicios prestados.
7. MARCO LEGAL. Los funcionarios involucrados en el proceso de
facturación deben tener un amplio conocimiento del Sistema General de
Seguridad Social en salud, conocer la normatividad vigente y cambiante del
sector de la salud, deben estar informados y actualizados de los cambios y
novedades legales.101
La Información Especíica, es la que se solicita en el momento de realizar la admisión
del usuario y la facturación de servicios, por lo tanto está relacionada con:
1. USUARIO. El proceso de facturación requiere de la identiicación plena del
usuario que incluye: nombre, identiicación, edad, sexo, domicilio, régimen
o modelo de aseguramiento de salud al que pertenece, empresa aseguradora
responsable del pago de la cuenta, excepciones y topes de cobertura del
plan de salud por asegurado.
2. SERVICIOS. Denominación, codiicación de la clasiicación única de
procedimientos en salud –CUPS-102 y cantidad de procedimientos

101Como lo dije anteriormente, uno de los principales hallazgos de la problemática del proceso de
facturación y auditoría de cuentas médicas es el deiciente conocimiento de las normas vigen-
tes, la interpretación errónea o amañada de las mismas y la aplicación de conceptos fuera del
contexto normativo en los diferentes procesos.
102 La CLASIFICACIÓN ÚNICA DE PROCEDIMIENTOS EN SALUD (C.U.P.S.) corresponde a
un ordenamiento lógico y detallado de los procedimientos e intervenciones que se realizan en
Colombia, identiicados por un código y descritos por una nomenclatura validada por los ex-
pertos del país, independientemente de la profesión o disciplina del sector salud que los realice.
La utilización adecuada de ésta clasiicación será de gran ayuda para estandarizar los datos que
consolidan el Sistema Integral de Información, proveer un lenguaje homogéneo entre los dife-
rentes integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud, facilitando tanto la deini-
ción de Planes de Beneicios y sus alcances como el monitoreo del desempeño del sector bajo
parámetros de comparabilidad. La Clasiicación Única de Procedimientos en Salud adaptación
para Colombia, se adopta por resolución 365 de 1999. Su primera publicación se presenta en
un solo volumen que contiene la Lista Tabular y el Índice Alfabético. A partir de dicha resolu-
ción se realizó la primera actualización de la CUPS (1°A-CUPS). http://administrativosensalud.
blogspot.com/2011/05/clasiicacion-unica-de-procedimientos.html.
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76

realizados. Denominación y especiicaciones técnicas (codiicación CUM103

y/o PROPIOS de la IPS, forma farmacéutica, concentración y presentación)
de los medicamentos e insumos medico quirúrgicos utilizados.
Con el registro sistemático de todos los servicios prestados por la IPS basados en
los datos generales y especíicos se logra la generación de los informes legales y
administrativos requeridos para el cobro respectivo.

2. Modalidades del proceso de facturación

Puede ser de tres maneras, dependiendo del momento, el lugar y la forma de
recopilación la información.

2.1. Facturación centralizada

Es aquella donde todo el equipo de facturación se encuentra ubicado en una oicina

central y es allí donde se liquida la cuenta, se genera la pre-factura y posteriormente
se emite la factura. Se asignan uno o varios facturadores responsables por cada
una de las unidades funcionales por cama o por convenio, quienes deben realizar
el cargue diario de las prestaciones y la liquidación de las mismas, asegurando
así la información actualizada, completa y oportuna para la liquidación de los
servicios prestados al usuario en cualquier momento, ya sea una pre-liquidación,
estado de cuenta, pre-factura o factura.
Esta modalidad depende de la oportuna, adecuada y completa realización de los
registros asistenciales y administrativos-asistenciales. El equipo de facturación
puede perder el “control” del cobro de alguna prestación, medicamento, insumo,
pago compartido, topes de cobertura, etc., si no cuenta con un registro y
comunicación permanente con el equipo asistencial atendedor y administrativo
de admisiones. Este equipo es el encargado de recolectar toda la información por
todos los servicios, mediante reportes o historias clínicas por los facturadores o

103 Código Único Nacional de Medicamentos. CUM: Es la identiicación alfanumérica asignada

a los medicamentos por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos
(Invima). El CUM está conformado por el número trazador, el cual permitirá relacionar los
demás componentes del código como son la clasiicación anatómico terapéutica -ATC- hasta el
quinto nivel; forma farmacéutica; unidad de concentración del principio activo; vía de admi-
nistración del medicamento y unidad de medida de los medicamentos. Número Trazador: Es el
número de expediente del medicamento bajo el cual se tramitó la solicitud de registro sanitario,
seguido por un número consecutivo asignado por el Invima a cada presentación comercial, el
cual hace parte del CUM y será de obligatorio uso por parte de quienes deben reportar precios
de medicamentos.” RESOLUCIÓN NUMERO 0255 DE 2007 Por la cual se adopta el Código
Único Nacional de Medicamentos, CUM”.
 CAPÍTULO 5: EL PROCESO DE FACTURACIÓN 77

patinadores. Sobra decir entonces, que esta forma tiene resultados riesgosos desde
la óptica inanciera y de calidad por falta de oportunidad.

2.2. Facturación descentralizada

Es la conformada por puntos de facturación presenciales en cada una de las
unidades funcionales de la IPS. Cada facturador genera la facturación en la unidad
funcional. Esta modalidad permite un mayor control del cargue de las prestaciones
de parte del equipo de facturación ya que conoce la información asistencial en
forma más directa; es decir que se involucra administrativamente en el proceso
de atención en salud brindando acompañamiento y direccionamiento al equipo
asistencial en la elaboración de los registros asistenciales y administrativos-
asistenciales de forma oportuna, adecuada y completa. También denominada
facturación en línea.

2.3. Facturación mixta

Es aquella utilizada en algunas IPS, ya sea por deinición directiva o por
inconvenientes de carácter inanciero o técnico, donde se distribuye el equipo de
facturación en modalidad descentralizada y centralizada. Los resultados no son
adecuados pero obviamente superan a la facturación centralizada.
En general, el proceso contempla cuatro pasos principales, entre otros, que como
se mencionó anteriormente y como veremos en los capítulos siguientes varían
en su secuencia, duración y oportunidad, dependiendo del servicio asistencial
donde sea brindada la atención y los procedimientos establecidos en cada unidad
funcional e institución; pueden ser desarrollados en forma manual o automatizada,
previa, “simultanea” o posterior a la prestación de los servicios, previo o posterior
al egreso del paciente, en in, puede ser de diferentes formas. Lo importante es
crear un proceso para la institución, no una institución para el proceso. De igual
forma se debe adecuar el sotware al proceso y a la institución, no la institución
y el proceso a un sotware rígido, pre-concebido para otras instituciones y sin
posibilidad de desarrollo de módulos.

3. Pasos del proceso de facturación

Los cuatro pasos principales son:

3.1. Identiicación y registro de información del usuario

En este paso se precisa quién es el beneiciario o demandante de atención en
los diferentes servicios de la IPS, se establece el régimen al que pertenece y la
 FACTURACIÓN & AUDITORÍA DE CUENTAS EN SALUD
78

entidad responsable del pago y se solicitan los documentos y requisitos exigidos

para la atención.

3.2. Registro de información de procedimientos

Una vez establecida la identiicación del usuario (o designada alguna, si no ha sido

posible su identiicación, en el caso de un N.N.) y la apertura del registro o evento
en el sotware de historia clínica, se inicia la prestación de servicios de salud por
parte del equipo asistencial.
El proceso de facturación asociado a un sotware de historia clínica inicia en
el ordenamiento de los procedimientos, medicamentos e insumos con los
códigos CUPS o CUM, la descripción y la cantidad de los mismos por el equipo
asistencial atendedor y culmina en la facturación de estos mismos códigos con
las cantidades respectivas.

3.3. Liquidación de los servicios prestados

Con respecto a las tarifas convenidas, se realiza la liquidación de los servicios

prestados y se procede a la elaboración, expedición y entrega del documento de
cobro o factura que soporta los servicios prestados.
En el caso de usuarios ailiados al régimen contributivo y subsidiado, y de
todos aquellos que no responden directamente por el pago de la atención, se
requiere de la recolección y consolidación de los documentos soporte del cobro
debidamente irmados por el usuario beneiciario de la atención para proceder
a realizar la radicación.

3.4. Proceso de recaudar

Este se activa cuando, en la atención al usuario para la prestación de un

servicio de salud, exista un copago, cuota de recuperación, cuota moderadora
o pago de bono.104

104 Acuerdo 30 de 1996 del CNSSS, Artículo 1. Cuotas Moderadoras.

Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular
su buen uso, promoviendo en los ailiados la inscripción en los programas de atención integral
desarrollados por las EPS. Artículo 2. Copagos. Los copagos son los aportes en dinero que
corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como inalidad ayudar a
inanciar el sistema.
Acuerdo 260 de 2004, Por el cual se deine el régimen de pagos compartidos y cuotas modera-
doras dentro del SGSSS. Artículo 8º. Monto de cuotas moderadoras. Las cuotas moderadoras
se aplicarán por cada actividad contemplada en el Artículo 6º del presente acuerdo, a los ai-
 CAPÍTULO 5: EL PROCESO DE FACTURACIÓN 79

liados cotizantes y a sus beneiciarios con base en el ingreso del ailiado cotizante, expresado en
salarios mínimos, así:
1. Para ailiados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales
mensuales vigentes, el 11.7% de un salario mínimo diario legal vigente. 2. Para ailiados cuyo
ingreso base de cotización esté entre dos (2) y cinco (5) salarios mínimos, el 46.1% de un salario
mínimo diario legal vigente. 3. Para ailiados cuyo ingreso base de cotización sea mayor de cinco
(5) salarios mínimos, el 121.5% de un (1) salario mínimo diario legal vigente. Parágrafo. Para
efectos de facilitar el cobro de las cuotas moderadoras, los valores en pesos resultantes de la apli-
cación de los anteriores porcentajes se ajustarán a la centena inmediatamente superior.
Artículo 9º. Monto de copagos por ailiado beneiciario. El valor por año calendario permitido
por concepto de copagos se determinará para cada beneiciario con base en el ingreso del ailiado
cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes, de la siguiente manera:
1. Para ailiados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales
mensuales vigentes el 11.5% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que el cobro por un
mismo evento exceda del 28.7% del salario mínimo legal mensual vigente. 2. Para ailiados cuyo
ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes, el
17.3% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que exceda del 115% de un (1) salario
mínimo legal mensual vigente, por un mismo evento. 3. Para ailiados cuyo ingreso base de co-
tización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 23% de las tarifas
pactadas por la EPS con las IPS, sin que por un mismo evento exceda del 230% de un (1) salario
mínimo legal mensual vigente. Parágrafo. Para efectos del presente acuerdo se entiende por la
atención de un mismo evento el manejo de una patología especíica del paciente en el mismo año
calendario.
Artículo 10. Tope máximo de copagos por ailiado beneiciario. El valor por año calendario per-
mitido por concepto de copagos se determinará para cada beneiciario con base en el ingreso
del ailiado cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes, de la siguiente
manera:
1. Para ailiados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales
mensuales vigentes, el 57.5% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. 2. Para ailiados
cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigen-
tes, el 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente. 3. Para ailiados cuyo ingreso base
de cotización sea mayor de cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 460% de un
(1) salario mínimo legal mensual vigente.
Artículo 11. Contribuciones de los ailiados dentro del régimen subsidiado. Los beneiciarios del
régimen subsidiado contribuirán a inanciar el valor de los servicios de salud que reciban, a través
de copagos establecidos según los niveles o categorías ijadas por el Sisbén de la siguiente manera:
1. Para los casos de indigencia debidamente veriicada y las comunidades indígenas, la atención
será gratuita y no habrá lugar al cobro de copagos. 2. Para el nivel 1 del Sisbén y la población
incluida en listado censal, el copago máximo es del 5% del valor de la cuenta, sin que el cobro por
un mismo evento exceda de una cuarta parte del salario mínimo legal mensual vigente. El valor
máximo por año calendario será de medio salario mínimo legal mensual vigente. 3. Para el nivel
2 del Sisbén el copago máximo es del 10% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo
evento exceda de la mitad de un salario mínimo legal mensual vigente. El valor máximo por año
calendario será de un salario mínimo legal mensual vigente.
Artículo 12. En el Régimen Subsidiado se prohíbe el cobro de copagos al control prenatal, la
atención del parto y sus complicaciones y a la atención del niño durante el primer año de vida.
 FACTURACIÓN & AUDITORÍA DE CUENTAS EN SALUD
80

El cobro y recaudo efectivo y oportuno de los servicios vendidos le permite a las

instituciones su supervivencia, oportunidad para la adquisición de los recursos
requeridos para brindar servicios con altos estándares de calidad, la posibilidad
de ampliar la oferta de servicios y ofrecer más y mejores servicios para y por
el beneicio de los usuarios, objeto fundamental del quehacer cotidiano de las
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
En este proceso, el recaudo directo que proviene del usuario corresponde, según
sea el caso, al pago de cuotas moderadoras y copagos en el régimen contributivo,
a copagos en el régimen subsidiado, a cuotas de recuperación en caso de los
vinculados, bonos en la medicina pre-pagada y a pagos totales en el caso de los
particulares. Para realizar el proceso de recaudo se debe contar con el documento
equivalente a la factura, donde esté liquidado el valor de la atención y se establezca
el valor de la cuota moderadora o copago de recuperación; o la notiicación del
Asegurador Responsable del Pago quien informa el valor a cancelar por el usuario
y al ser recaudado por caja emite el documento correspondiente denominado
Recibo de Caja. Este último documento es soporte de la factura acorde a la
normatividad legal vigente a la fecha (véase Decreto 4747 del 07 de diciembre de
2007 y sus resoluciones reglamentarias).
El recaudo de las cuotas moderadoras y copagos es responsabilidad de las entidades
administradoras105, no es comprensible como mediante la contratación las IPS
aceptan este cobro que con expectativas de recaudos efectivos y oportunos,
pretendiendo obtener un lujo directo de caja cuando la realidad es una
disminución en el porcentaje de su facturación al asumir los costos de los copagos
y cuotas moderadoras, que en la realidad no pagan los usuarios y si dejan gran
cantidad de pagarés, compromisos de pago y letras de las cuales están inundadas
las oicinas inancieras de las IPS, con ello, cartera que es de difícil cobro que
termina castigada ante los responsables y restada de la facturación a las entidades
aseguradoras.106

105 Acuerdo 260 de 2004. Artículo 13, inciso 4, “La totalidad de los recaudos por concepto de
copagos y cuotas moderadoras pertenecen a la Entidad Promotora de Salud.”
106 Decreto 4747 de 2007. Artículo 26. Responsabilidad del recaudo de copagos y cuotas modera-
doras. La responsabilidad del recaudo de los copagos y cuotas moderadoras es de las entidades
responsables del pago de servicios de salud. En el caso en que se pacte en los acuerdos de vo-
luntades el recaudo de los mismos por parte de los prestadores de servicios de salud, solamente
podrán considerarse como parte del pago a los prestadores de servicios de salud cuando exista
un recaudo efectivo de su valor.