MACHOTE DE HISTORIA CLÍNICA GENERAL.

1. (EJEMPLO DE EXPEDIENTE)
1.1. Ficha de Identificación. (Datos sociodemográficos: nombre, edad, fecha de
nacim, sexo, relig, escolaridad, ocupación, PSE, etc.)
1.2. Familiograma. (Descripción de la estructura y dinámica familiar)
1.3. Motivo de Consulta (referido por, antecedentes del problema)
1.4. Técnicas utilizadas para la evaluación. (Entrevista, Reg. Obs. Pruebas)
1.5. Observaciones de la conducta del niño y los familiares durante las
sesiones de evaluación. (Descripción del sujeto, condiciones de la aplicación tales
como lugar, hora de inicio y fin de la sesión, transferencia, etc.)
1.6. Datos obtenidos de las sesiones.
1.6.1. Antecedentes Médicos y Heredofamiliares.
1.6.2. Historia Psiconatal. (Pre, Peri y Posnatal)
1.6.3. Hitos del Desarrollo. (Sueño, Alimentación, Motricidad, Lenguaje, Social,
Sexual, Disciplina, Educación, Laboral, Hobbies, Hábitos, Eventos
significativos <logros/fracasos>)
1.7. Interpretación/Valoración de Resultados (cuantitativo/cualitativo)>Análisis
1.8. Conclusiones y Recomendaciones (Integración y Resumen/Informe)> Síntesis
1.9. Anexos (Protocolos, hojas de resultados, fotos, etc.)