PSICOLOGÍA

CLÍNICA
UPN
SESIÓN 2
Anamnesis clínica
RECORDEMOS LO APRENDIDO EN
LA SESION ANTERIOR
LOGRO DE SESIÓN

Al finalizar la sesión, el
estudiante identifica la
importancia de la aplicación y
análisis de la Anamnesis
evidenciando orden, creatividad,
coherencia y organización
LA ANAMNESIS
LA ANAMNESIS

La anamnesis psicológica es el proceso,

mediante el cual, el profesional realiza la
recopilación de información relevante de
un paciente a través de la entrevista
psicológica y sirve de guía de la
exploración clínica que se ejecuta
mediante el interrogatorio para identificar
personalmente al individuo, conocer sus
dolencias actuales, obtener una
retrospectiva de él y determinar los
elementos familiares, ambientales y
personales relevantes.
EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA ANAMNESIS

Para Platón, la anamnesis es un

acontecimiento previo que ayuda a que
salga a la luz un conocimiento, que es
reminiscencia de algo que ha sucedido

Para los griegos la anamnesis era el camino que conduce

al mundo de las ideas.
Decían que se debe sentir curiosidad por oír la historia
para que el enfermo refiere.
Se otorga un valor importante a la palabra, en el relato
de la historia de vida del enfermo.
EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA ANAMNESIS

Lledó (1999) afirma: “las palabras que

emitimos, el lenguaje que hablamos
constituye en realidad lo que somos”

Foucault (1978) refiere que el saber

acerca del sujeto y de lo humano
queda abierto a un saber particular y
propio que en psicopatología
constituiría su específico campo de
conocimiento, su singularidad.
 LA ANAMNESIS PSICOLOGICA

I. Datos generales o de filiación

II. Motivo de consulta
III. Problema (s) actual (es): Inicio. Antecedentes. Tratamientos o abordajes realizados
IV. Historia evolutiva
V. Historia médica
VI. Desarrollo neuromuscular
VII. Historia de la habilidad para hablar
VIII. Formación de hábitos
IX. Conducta
X. Historia psicosocial-Juego
XI. Historia educativa
XII. Psico sexualidad
XIII. Opinión y actitudes de los padres respecto de hijo/a
XIV. Antecedentes familiares (rama materna y paterna)
XV. Observaciones durante la entrevista
DATOS DE FILIACIÓN

NOMBRES Y APELLIDOS: ………………………………………………………………………………………...

FECHA DE NACIMIENTO: ……………………………………………………………… EDAD: ……………...
LUGAR DE NACIMIENTO: …………………………………………………………………………………………
LUGAR DE PROCEDENCIA: ……………………………………………………………………………………...
DIRECCION: …………………………………………………………………………………………………………
GRADO DE INSTRUCCIÓN: ………………………………………………………………………………………
OCUPACIÓN: ……………………………………………………………………………………………………….
ESTADO CIVIL: ………………………………………………………………………………………………………
DERIVADO POR: ……………………………………………………………………………………………………
VIVE CON: …………………………………………………………………………………………………………...
NUMERO DE HERMANOS: ……………………………………………………………………………………….
POSICIÓN ORDINAL ENTRE HERMANOS: …………………………………………………………………….
PS. RESPONSABLE DE LA ENTREVISTA: ……………………………………………………………………..
OBSERVACIONES DE CONDUCTA

Aquí se escribe todo lo observado de acuerdo al Examen Mental: Porte,

postura y compostura.
Porte; Descripción de la apariencia física del paciente. Presenta o no
problemas sensoriales o somáticas. Aliño y aseo personal. Expresión facial,
gestos, lenguaje no verbal.
Postura o marcha: relacionada con la postura corporal, rigidez o hipotonía
muscular, hiperactividad, encorvado, lento, tics nerviosos.
Compostura: se observa si se halla orientado en tiempo, persona, espacio y
circunstancia. Además, disposición frente al contexto, Actitud frente al
examinador, estado de conciencia, Memoria, atención-concentración,
percepción, comprensión general, pensamiento y nivel del pensamiento, curso
del pensamiento. Lenguaje: fluidez, repertorio verbal, claridad, tono de voz.
Impresión intelectual. Estado afectivo (alegre, apático, triste, eufórico,
ambivalente, distímico); emocionalidad: estable, inestable, lábil, irritable,
depresivo). Ansiedad (temores, intranquilidad, agitación motora, palidez,
sudoración). Depresión: decaimiento, sentimiento de soledad, aislamiento,
abandono, sentimiento de minusvalía. Funciones Vitales como: apetito, sueño.
Sociabilidad.
 MOTIVO DE CONSULTA

Aquí se señala el por qué la persona busca ayuda. Se escribe

literalmente lo que el paciente expresa respecto a la razón por la
cual viene a consulta y a su vez se debe evitar o aclarar la jerga y las
ambigüedades. Consiste en una o varias frases referentes a la queja,
molestia,dolencia o razón principal que hace acudir al paciente a
solicitar atención Psicológica.
En su defecto se acepta el propósito específico o las razones que
determinan la admisión en la consulta
PROBLEMA ACTUAL

Describa brevemente la historia y el desarrollo de su problema (desde que comenzó hasta el

presente)
¿Hace cuanto tiempo presenta el problema?
¿Con qué frecuencia? ¿Con qué intensidad? ¿Con qué duración?
¿Cómo se manifiesta estos problemas?
¿En qué tipo de situaciones o circunstancias ocurre el problema?
¿Qué consecuencias ha traído este problema?
El problema ¿se ha mantenido siempre igual o ha empeorado o mejorado?
¿Qué esta haciendo para solucionar este problema?
¿Hay alguna situación con la que Ud. puede asociar que el problema va mejor o peor?
¿A quién ha consultado previamente sobre su problema actual?
¿Qué tratamiento ha llevado o lleva?
¿Cuál ha sido (o fue) el efecto de este tratamiento?
¿Qué piensa sobre su problema?
¿Cómo han reaccionado otras personas en las situaciones en que se ha presentado el problema?
¿Cómo se siente actualmente con su comportamiento? (¿su problema?)
 ANAMNESIS CLÍNICA

1. HISTORIA PERSONAL
a. Perinatal
b. Niñez
c. Adolescencia
d. Educación
e. Trabajo
f. Hábitos e intereses
g. Vida psicosexual
h. Antecedentes
Patológicos
i. Antecedentes
Judiciales
 ANAMNESIS (HISTORIA PERSONAL)
NIÑEZ
• Dinámica familiar en la niñez
• Estilo de crianza
• Modelos parentales
• Violencia familiar
• Características
socioemocionales en la niñez
(vulnerabilidad, recursos de
afronte, factores personales
de protección).
ADOLESCENCIA
• Dinámica familiar
• Relación con padres
(Rebeldía, sumisión)
• Relaciones con pares
(grupos religiosos,
pandillaje).
• Características
socioemocionales (se
mantienen las de la niñez
o cambian en esta etapa).
 ANAMNESIS (HISTORIA PERSONAL)

• EDUCACIÓN:
• Nivel académico alcanzado
• Centros formativos por los que ha pasado (motivo de los
cambios escolares)
• Rendimiento académico (apoyo escolar)
• Presencia de problemas de conducta en el aula (interacción
con el grupo de iguales)
• Problemas en el cumplimiento de las normas del centro
(expulsiones y expedientes académicos, incumplimiento de
asistencia) Adaptación previa y posterior al posible suceso
negativo (criterio de afectación).
➢TRABAJO:

• Edad de comienzo en el mundo laboral

• Profesiones desempeñadas (tiempo de estancia en cada empleo y motivo
de cambio)
• Ocupación actual (horario laboral, grado de satisfacción con el empleo,
interacción con los compañeros, interacción con los superiores,
perspectivas respecto al empleo)
• Planes de futuro en relación al mundo laboral (objetivo específico en
relación a promoción interna o cambio de trabajo)
• Situación de desempleo (tiempo en dicha situación, vivencia de la misma,
estrategias de solución de problemas al respecto)
➢ HÁBITOS E INTERESES:

• Actividades realizadas después de la jornada laboral o académica.

• Actividades recreativas, frecuencia y duración. Fines de semana.
• Actividades deportivas.
• Motivación para realizar las cosas.
• Hábitos de sueño, apetito.
• Hábitos e intereses posteriores al evento o eventos motivo de
consulta.
➢CONSUMO Y HÁBITOS TÓXICOS:

• Edad de inicio y curso del consumo

• Tipo de tóxicos
• Patrones de consumo
• Intentos de deshabituación (ingreso en centros)
• Afectación del consumo a los distintos ámbitos del sujeto (personal,
social, laboral y familiar)
• Exploración de posibles síntomas en relación al síndrome de
abstinencia (conductas de afrontamiento hacia esa situación)
• Conciencia de problema
➢ VIDA PSICOSEXUAL:
• Disfunciones sexuales.
• Desempeño sexual actual.
• Alteraciones en su desempeño sexual (Promiscuidad, Inhibición).
• Antecedentes de abuso sexual. Vivencia subjetiva de estos y valoración de la
afectación actual.
➢ RELACIONES DE PAREJA:
• Número de parejas a lo largo de su vida (significativas/esporádicas. Edad de
comienzo en las relaciones de pareja).
• Descripción de las relaciones de pareja más significativas (tiempo de duración,
descripción de la relación –convivencia-, motivo de la ruptura –grado de
conflictividad-, tipo de relación actual con dichas parejas)
• Situación afectiva actual (descripción de la relación actual, perspectivas a largo
plazo en el terreno afectivo)
• Episodios de infidelidad
➢ Antecedentes Patológicos:
• Enfermedades médicas significativas (situación actual)

• Enfermedades psicológico-psiquiátricas (intervenciones recibidas y

motivo de consulta, tratamientos psicofarmacológicos–fármaco, pauta
de administración, duración de tratamiento-, ingresos en hospitales o
unidades psiquiátricas –motivo, tiempo de ingreso, tratamientos
efectuados-, situación actual).

• Importancia de solicitar informes al respecto. En este sentido, puede

ser importante el contacto con los profesionales que han tratado el
caso como método de complementación de información
• Exploración de posible manifestación de conductas delictivas:

• Antecedentes penales (estudio de la carrera delictiva: edad de

inicio, tipo de delitos cometidos, número de detenciones, número de
condenas, tiempo de encarcelamiento actual y/o pasado, etc.)

• Si el evaluado se encuentra en situación de privación de libertad o

ha estado en momentos anteriores: exploración de la adaptación al
entorno carcelario (rutina diaria en el centro penitenciario, red social
carcelaria, sanciones, destino dentro de la prisión, adscripción a
actividades, consumo de drogas dentro de la prisión)
ANAMNESIS CLÍNICA (HISTORIA FAMILIAR)
2. HISTORIA FAMILIAR
a. Padre
b. Madre
c. Hermanos
d. Pareja
e. Hijos
f. Otros familiares
relevantes
g. Dinámica familia
ANAMNESIS (HISTORIA FAMILIAR)
• PADRE: Nombre, edad, a qué se dedica, descripción
(percepción de él), relación con él. Fuente de afecto, confianza,
temor, etc.
• MADRE: ídem.
• HERMANOS: ídem.
• PAREJA: ídem.
• ANÁLISIS DE LA DINÁMICA FAMILIAR: Con quiénes vive,
quién cubre sus gastos, quién se encarga de su cuidado.
Relaciones parentales, estilos de comunicación en el hogar,
estilo de crianza, ejercicio de la violencia como pauta
correctiva, soporte familiar, reacción familiar ante su problema.
OBSERVACIONES INICIALES
Al iniciar la entrevista y recogida de datos, se debe
observar:

• El Porte
• La Postura
• La Compostura
PORTE

- Descripción de la apariencia
física del paciente.
- Presenta o no problemas
sensoriales o somáticas.
- Aliño y aseo personal.
- Expresión facial
- Gestos, lenguaje no verbal.
POSTURA

- Relacionada con la postura corporal

- Rigidez o hipotonía muscular
- Hiperactividad
- Encorvado, lento
- Tics nerviosos.
COMPOSTURA:

- Niveles de conciencia: Se observa si se halla orientado en tiempo, persona, espacio

y circunstancia.
- Disposición frente al contexto
. Actitud frente al examinador
. Estado de conciencia
. Memoria
. Funciones cognitivas superiores: atención-concentración, comprensión general
. Estructuración del pensamiento y percepciones: pensamiento y nivel del pensamiento, curso del
pensamiento, percepción.
. Lenguaje: fluidez, repertorio verbal, claridad, tono de voz. Impresión intelectual.
. Estado afectivo de ánimo (alegre, apático, triste, eufórico, ambivalente, distímico); emocionalidad: estable,
inestable, lábil, irritable, depresivo).
. Ansiedad (temores, intranquilidad, agitación motora, palidez, sudoración).
. Depresión: decaimiento, sentimiento de soledad, aislamiento, abandono, sentimiento de minusvalía.
. Funciones Vitales como: apetito, sueño.
. Sociabilidad.
Los estudiantes visualizan el enlace “Anamnesis-Problema actual” https://www.youtube.com/watch?v=cCMO2xKQQYk
ACTIVIDAD SINCRÓNICA

Al finalizar la sesión los estudiantes

realizan un resumen (con palabras
propias) de la lectura “Principios
técnicos para realizar la anamnesis en el
paciente adulto” (Rodríguez &
Rodríguez, 1999). Demuestran
coherencia, orden, capacidad de
análisis y síntesis.
Al finalizar el tiempo consignado,
socializan su trabajo.
CONCLUSIONES

¿Qué aprendiste el día de hoy?

¿Porque es importante la temática del día de hoy?

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Brenna, M. comp. Glosario Técnico - Cátedra de Teoría y Técnica de Exploración

• Diagnóstica. Mod I. UBA. 2002.
• Fernández Ballesteros. Introducción a la Evaluación Psicológica. Vol. I; Cáp. 1.
Reedición.
• Ed. Pirámide. 1999.
• Fernández Ballesteros, R. Evaluación Psicológica: algunas claves para el futuro. Rev.
• Ciencias Medicas. La Habana 2001.
• Rev. Cubana Med Gen Integr. 2002.
• Hernández Sampieri, R. y otros. Metodología de la Investigación. Ed. Mc Graw Hill.
• 2003.
• Moreno Rodríguez, Miguel A. El arte y la ciencia del Diagnóstico Médico. Editorial
• Científico Técnica, 2001.
• Serra Padilla Celso. Monografías de Evaluación de la Personalidad. UNAM. Facultad de
• Psicología. 2009.
GRACIAS