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1. Datos generales
Iniciales
Sexo
Edad
Escolaridad
Origen y procedencia
Ocupacin
Estado civil
Religin
Iniciales de los padres y/o responsable, edad, escolaridad, ocupacin, estado civil
Se redacta en forma de prrafo
2. Motivo de consulta
Es la razn por la que el paciente busca o es referido al servicio profesional. Es la
preocupacin que lleva a los padres de un nio a buscar consulta.
Se escribe en forma breve, textual y entrecomillada y se hace referencia de quien
informa y de su relacin con el paciente.
3. Historia del problema actual
Se refiere al curso del padecimiento, expuesto en el motivo de consulta, desde su
inicio hasta el momento actual; cundo y cmo empez a manifestarse y a qu
acontecimientos se asocia su aparicin.
4. Historia personal (historia escolar y social)
Datos del periodo pre, peri y postnatal (condiciones anteriores al embarazo, parto)
Desarrollo psicomotor
Lenguaje
Alimentacin
Hbitos de sueo
Historia o perfil social
Relacin del paciente con personas fuera del grupo familiar o escolar
Habilidades o limitaciones y preferencias en cuanto a relaciones sociales
Historia escolar
Edad en la que inici en la escuela
Adaptacin
Relacin con los maestros y compaeros
comportamiento
5. Personalidad bsica
Descripcin de las caractersticas psicolgicas del paciente de acuerdo a la
informacin obtenida en la Anamnesis, entrevistas y observaciones realizadas
6. Historia familiar
Estructura familiar (miembros que componen la familia y conviven con el paciente)
Dinmica familiar (relaciones e interacciones que se establecen entre cada uno de
los miembros y el paciente)
Actitudes de la familia frente a otros ambientes del paciente
Genograma
Anlisis de las pruebas aplicadas
Antecedentes
Aspectos mdicos
Psicolgicos
Obsttricos
Traumticos
7. Examen mental
Resultado del examen mental (evaluacin de las funciones psicolgicas)
Apariencia general y actitud
Estado de conciencia
Estado de nimo
Actividad motora
Asociacin y flujo de ideas y caractersticas del lenguaje
Contenido de ideas
Sensorium
Memoria
Pensamiento
existen mas aspectos para evaluar el examen mental estos estn completos en un
post anterior sobre el examen mental.
8. Impresin clnica
Se formula luego del anlisis de la informacin obtenida
9. Focalizacin
10. Jerarquizacin
11. Diagnstico
Familiar
Escolar
Social
14. Fundamentacin de la orientacin psicolgica