FICHA DE EVALUACIÓN N° 02

CURSO: DIAGNÓSTICO E INFORME PSICOLÓGICO

AULA A2T1
TURNO Mañana
ESCUELA Psicología
DOCENTE ALFREDO JESUS BARRIENTOS CARBAJO

Fuente de
Semana Contenido Recurso/material
verificación

Encuadre diagnóstico.
Entrevista / Observación/
Ficha de Evaluación
2 Pautas. La anamnesis. ●Material digital
N°02
Concepto estructura e
importancia

APELLIDOS Y NOMBRES:
1
Yanac Requejo Joselyn Estefani

1. Los estudiantes a partir de lo trabajado en clase y el análisis del Capítulo 2: “Motivo de Consulta y
discurso libre, tomado de “Entrevista Psicológica” de James Morrison, responde a las siguientes
preguntas:

a) ¿Qué es la anamnesis?

Es un documento que refleja un conjunto de datos acerca de la historia personal y familiar de

la persona evaluada o paciente, el profesional logra recolectar la máxima cantidad de
información posible, mediante una entrevista semiestructurada, de tipo exploratorio, donde el
entrevistador tiene un guion previo de preguntas, permitiéndose cierto grado de libertad. El
proceso mediante el cual, realiza la recolección de datos clínicos relevantes y del historial del
paciente, se incluye la información básica del problema o trastorno, los antecedentes
personales y familiares respecto a la problemática. La anamnesis brinda al profesional
información sobre la existencia de alguna enfermedad o problema que pueda estar padeciendo
y la evolución de cada etapa del paciente, de modo que le permite conocer los datos que serán
de extrema utilidad a la hora de establecer el diagnóstico y el posible tratamiento.
b) ¿Cuáles son las partes de la anamnesis?

Datos personales: Se trata los datos personales del consultante, como nombre, edad,
dirección, nivel de instrucción, religión, estado civil, entre otros.
Motivo de consulta: Es la principal preocupación o razón por la que el paciente busca ayuda,
en la primera entrevista debe quedar claro el problema que aflige a la persona, es decir, el
motivo de su consulta, como también, los signos o síntomas que se esté presentando.
Problema actual: Este punto está relacionado con el motivo de consulta o bien se desprende
de él, es referida al curso del padecimiento del problema que aqueja al paciente, mencionados
cronológicamente desde su inicio hasta el momento actual, es decir, cuándo y cómo empezó a
manifestarse y que acontecimientos se asocia con su aparición.
Historia Familiar: Se basa en la estructura de los miembros con quien vive y relación entre
ellos, los datos de cada integrante, comprende la obtención de la edad, sexo, enfermedades y
causas de muerte de cada uno de los miembros familiares, como la dinámica familiar que se
lleva, como las actitudes del evaluado hacia los miembros, como también, actitudes de cada
miembro de la familia.
Historia personal: Da cuenta al entrevistador sobre factores tempranos que han influido en el
paciente y que, por eso, suelen ser causas, también tempranas, de su condición presente.

Etapa prenatal: Se abarca información desde el momento de la concepción, la formación

del bebe, datos del embarazo, cualquier información relevante antes del nacimiento.
Etapa perinatal: Información referente al momento del parto y las circunstancias que fue
dado.
Etapa posnatal: Se abarca información en relación al desarrollo motor, del lenguaje,
historia alimentaria, entrenamientos en hábitos urinarios y fecales, sueños (duración) del
evaluado.
Infancia: Se relatan aspectos relevantes vividos en la infancia del evaluado.
Niñez: Se relatan aspectos relevantes vividos en la niñez, a partir de los 6 años.
Adolescencia: Se relatan aspectos relevantes vividos en la adolescencia (como se
percibe así mismo, actitudes, pensamientos, motivaciones, relaciones
interpersonales, etc)
Educación: Abarca desde su inicio escolar, las relaciones que mantuvo, conductas,
aprendizaje, entre otros.
Trabajo: Abarca desde el primer trabajo que tuvo, si es que le agradaba, cuanto tiempo
trabajó y porque lo dejo y así sucesivamente las otras ocupaciones que tuvo el paciente hasta
la actualidad, como también las aspiraciones laborales que tiene.
Vida sexual: Abarca los primeros conocimientos sexuales que ha tenido, comienzo de la
masturbación o prácticas sexuales, enamoramiento, entre otros aspectos relevantes.
Enfermedad o accidentes: Abarca todo tipo de enfermedades o accidentes que ha tenido
desde su nacimiento hasta la actualidad.
Hábitos de intereses: Se explora que hace el paciente en sus ratos libres, sus relaciones e
intereses personales, hábitos que tiene, etc.
Actitud con la familia: Abarca la actitud o pensamiento que tiene el paciente hacia su familia
o hogar, como también como se relaciona o lleva con los miembros.
 Actitud frente a la enfermedad: Abarca las actitudes que toma el paciente ante la
enfermedad y que hace para solucionarlos o si busca ayuda.

c) ¿Por qué es importante realizar una anamnesis?

Es importante realizar una anamnesis ya que, mediante el interrogatorio minucioso y

semidirigido que realiza el evaluador al paciente, se obtiene información relevante que le
brinda al profesional de la salud grandes datos para elaborar un diagnóstico médico y el plan
de tratamiento a utilizar para él. En caso de no tenerse un diagnóstico claro se puede tomar
en cuenta el diagnóstico diferencial. La anamnesis brinda información muy importante sobre
la existencia de alguna enfermedad o los tratamientos que puede ayudar a la mejoría del
paciente.

d) ¿Qué tipo de preguntas realizamos al explorar el motivo de consulta? ¿por qué?

Habitualmente se comienza con preguntas abiertas y generales para facilitar la narrativa libre
sobre el problema más relevante. Después de la respuesta se vuelve a incentivar este tipo de
narrativa, incluso múltiples veces, para amplificar el problema o inquirir sobre otro problema
que se presente. Las preguntas abiertas se utilizan al inicio del interrogatorio y permiten
describir libremente la experiencia vivida por el enfermo. Ejemplos: ¿que motiva su consulta?
¿En qué puedo ayudarlo? ¿Qué dificultad presenta Ud.? Sirven para iniciar el motivo de
consulta. Luego de ello preguntar que síntomas se presenta, ¿Cómo se manifiesta?, de qué
modo afecta a sus actividades diarias, etc. También se pueden utilizar preguntas abiertas
destinadas a un aspecto puntual ej: ¿qué me puede contar de la enfermedad de su madre?
¿Cómo se siente frente al problema?, etc. Luego se utilizan preguntas más específicas: de ellas
las más importantes son las que permiten caracterizar los síntomas ej: ¿dónde?, ¿cómo y
cuándo? ¿Ha visitado algún profesional, quién? ¿Le ha dado algún diagnóstico? Etc.

e) ¿Por qué es importante el motivo de consulta?

El motivo de consulta es importante por varias razones, entre ellas:

1. Porque suele ser el problema predominante en la mente del paciente; que sugiere el área
que se debe explorar primero. La mayoría de los pacientes tienen cierta clase de problema o
solicitud específica. He aquí algunos ejemplos: “Tengo dificultades para entablar relaciones
en el trabajo” “Escucho voces” “Estoy tan deprimido que siento que no puedo continuar” “No
puedo alcanzar mis metas” etc. Cada uno de estos ejemplos típicos expresa cierto malestar,
problemas vitales o miedo para lo que el paciente requiere ayuda.
2. El motivo de consulta, toma referencia de lo que aqueja el paciente, donde se intenta
bosquejar las características de las problemáticas que nos presenta, tanto las que plantea a
nivel explícito como aquellas que se perfilan o deducen de sus comunicaciones pero que no
están formuladas de manera explícita
 3. El motivo de consulta es una negación llana de que exista algún problema, que advierte
acerca de la autoobservación, inteligencia o cooperación del paciente. Por ejemplo: “No tengo
ningún problema. Estoy aquí sólo porque el juez lo ordenó” “No recuerdo nada acerca de eso”

f) ¿Qué es el discurso libre y que áreas podemos evaluar en su desarrollo?

Durante el discurso libre, el paciente probablemente mencione uno o más problemas, que
pueden ser de índole emocional, física o social. Durante los minutos que siguen a la queja
principal, tu paciente debe tener la oportunidad de hablar con libertad acerca de las razones
que lo llevaron a buscar tratamiento. Se permite que fluya la historia sin explorar detalles ni
interrumpir de alguna otra manera. El discurso libre, se distingue del formato restringido de
pregunta-respuesta de la siguiente parte de la entrevista, donde el paciente tiene la oportunidad
para expresar sus pensamientos sin restricciones ni dirección. Los entrevistadores
experimentados recomiendan este periodo (de 8 a 10 min de una sesión de una hora) de
discurso libre. El tiempo que se dedica al discurso libre depende del tiempo total que se pueda
dedicar a la entrevista y de lo que ya sepas sobre la historia del paciente. Como regla, debes
permitir al paciente hablar con libertad mientras la información que proporciona parece
importante y pertinente. Además, te da la oportunidad de saber qué es lo que predomina en la
mente del paciente, de igual modo, permite conocer algunas particularidades de la
personalidad del paciente. Cada área de interés clínico comprende distintos diagnósticos que
tienen síntomas en común; desde luego, algunos de ellos aparecen en más de un área. Cuando
ya obtienes la historia de la enfermedad actual, se harán preguntas sistemáticas sobre los
síntomas que suelen asociarse con cada una de las áreas que has identificado. Esta
información te permitirá determinar cuál de los diagnósticos es el más adecuado para el
paciente, pero mientras tanto, en el discurso libre, sólo escribe una nota (mental o en papel)
sobre cualquier tema que merezca una exploración posterior.

 Los estudiantes leen y analizan los siguientes motivos de consulta, para indicar en los espacios en
blanco el problema actual.

CASO 1:
Una señora de 60 años comenta al doctor: “Vengo para conversar, porque tengo mucho miedo a las
enfermedades y a la muerte, y más desde que murió mi esposo hace un año por cáncer, no concilió el sueño
porque pienso que él pronto me va a llevar o sé llevará a uno de nuestros tres hijos”.
 La evaluada refiere que desde hace un año no logra conciliar el sueño, esto se origina desde
que murió su esposo de cáncer, comenta que tiene pensamientos y temores que no la dejan
dormir, revela que tiene miedo a las enfermedades y a la muerte, piensa que su esposo la
llevará pronto o a uno de sus hijos.

CASO 2:
Paciente de 23 años, referida para atención psicológica luego de haber estado internada tres días en una
clínica local, por segunda vez en un año, por intento de suicidio por ingesta y sobredosis de medicamentos.
La paciente refiere: “Me he sentido muy mal, todo me parece inútil en mi vida desde que mi novio me dejo,
no puedo concentrarme en los estudios y ya jalé el semestre, perdí mi trabajo en QTC y mi vida social es
casi nula. Siento que nadie me quiere, ni valora…no le importo a nadie, encima mi ex dice que me dejó
porque era muy dependiente y lo ahogaba”.

La paciente menciona que desde que su novio la dejo ha experimentado sentimientos de

inutilidad, desesperanza y abandono, siente que nadie la quiere, ni la valora, ni le importa a
nadie, que todo le parece inútil desde que no está con él, relata que su novio rompió con
ella, diciéndole que ella era muy dependiente y lo ahogaba. Refiere también que, tiene
dificultades para concentrarse, que ocasiona su bajo rendimiento académico y laboral,
afirma que jalo un semestre y perdió su trabajo, de igual modo, presenta dificultades para
entablar relaciones interpersonales, indica que su vida social es casi nula. La evaluada
revela haber estado internada 2 veces en un año, por intento de suicidio por ingesta y
sobredosis de medicamentos.

CASO 3:
Cori de 16 años acude a consulta con su madre y refiere:” Siento que no me puedo controlar con la
comida, como hasta el punto del hartazgo, puedo llegar a desayunar 8 panes con mantequilla o
tomar dos litros de gaseosa de golpe, luego me viene los sentimientos de culpa y las burlas de los
demás y vómito, pero no pierdo peso…al vomitar me calma la angustia, pero al rato vuelvo a hacer
lo mismo”.
La madre refiere: “Cori siempre fue muy tímida y dependiente, en secundaria mejoro un poco,
tenía amigos y amigas, incluso empezó a salir a fiestas, pero en lugar de sentirse bien al día
siguiente decía que estaba gorda y que nada le quedaba bien…al inicio no le hicimos caso, pero
luego me di cuenta que comía demasiado y que se encerraba por horas en su cuarto y el baño…un
día se llegó a comer una torta mediana sola y la encontré vomitando y llorando, me dio pena mi
hijita y por eso estamos acá , para que nos ayuden con su problema”.
 La evaluada refiere que tiene sentimientos de culpa cada vez que come hasta el punto del
hartazgo, que ocasiona que vomite cada vez que come de ese modo, comenta que el
vomitar le calma la angustia del momento, pero al rato sigue sintiéndose mal y con
sobrepeso. La madre comenta que esos pensamientos distorsionados y preocupación por su
peso comenzaron cuando la evaluada entro a secundaria, decía que estaba gorda y que nada
le quedaba bien, refiere que al inicio no le hicieron caso, pero con el tiempo se dio cuenta
que estaba comiendo demasiado y se encerraba por horas en su cuarto y el baño. Relata
que la encontró vomitando y llorando luego de que se comiera una torta mediana ella sola,
por tal motivo acuden a consulta, para que puedan ayudarla con su problema.

CASO 4:
La señorita Edith acude a consulta porque tiene mucho miedo a los temblores por suaves que sean,
refiere: “Sé que está mal que apenas sienta un movimiento salga de donde este, pero de verdad no
puedo controlarme, me angustió y solo se me pasa si me pongo a buen recaudo. El otro día estaba
en un quinto piso, se inició el temblor y no me importo la reunión en la que estaba y salí de la
oficina y no pare hasta llegar al primer piso, me quede por media hora y sólo regrese cuando estaba
convencida que no habría replicas”

La evaluada comenta que está experimentando sentimiento de angustia, que son generados
por el miedo a los temblores por más suaves que sean, refiere que es consciente que no está
bien que apenas sienta un movimiento salga de donde este, pero no puede controlarse, se
angustia hasta que sienta que está en un lugar seguro. Expresa que un día cuando estaba en
una reunión laboral, en un quinto piso se inició el temblor, no le importo nada y salió
rápidamente de la oficina, no paro hasta llegar al primer piso, refiere que se quedó por
media hora ahí y regreso cuando estaba convencida que no habría más replicas.

CASO 5:
Miguel es un adulto de 25 años, que recientemente se ha graduado con honres en la universidad, en
consulta refiere: “Doctora me siento mal, porque cada día se me hace más complicado controlar las
ideas que tengo en relación con el orden, la limpieza y el ahorro. Hace 3 meses me gradué de la
universidad y entre a un trabajo donde la gente se divierte y socializa mucho, yo los evitó porque
salir con ellos significa gastar, además se burlan de mi porque me molesto si cogen mis cosas o
porque utilizo pañitos húmedos después de saludar a alguien con la mano. Me irritó si no hacen las
cosas a mi manera y estoy pensando en renunciar a mi trabajo”.

El evaluado comenta que cada día se le es complicado controlas las ideas que tiene, en
relación con el orden, la limpieza y el ahorro. Refiere que hace tres meses que entró a
trabajar no socializa con sus compañeros, explica que evita salir con ellos , primero porque
no desea gastar su dinero, segundo, porque se burlan de él por su manera de actuar, donde
se molesta si cogen sus cosas o utiliza pañitos húmedos después de saludar a alguien con la
mano, agrega que se irrita si no hacen las cosas a su manera, por tal motivo está pensando
en renunciar de su trabajo.