LESIONES PRIMARIAS Y SECUNDARIAS DE LA PIEL

Al momento de examinar la piel de un paciente, es necesario distinguir entre

las lesiones que han aparecido de forma primitiva, antes de cualquier modificación
de la piel (lesiones primarias), y aquellas lesiones que se añaden a las anteriores
o que se desarrollan en la lesión primaria durante el curso de su evolución
(lesiones secundarias).
En toda lesión dermatológica es importante precisar los siguientes aspectos:
momento de aparición, superficie, localización, color, forma, tamaño, bordes,
evolución, tendencia a agruparse, y disposición regional.

Lesiones Primarias:
De acuerdo a su aspecto morfológico, las lesiones primarias se clasifican de la
siguiente manera:
Mácula:
Es una mancha o cambio de coloración de la piel sin relieve ni cambio de textura,
por lo que no es palpable. Éstas pueden clasificarse según su origen:
Las máculas hipocrómicas se deben a la ausencia de melanocitos o
disminución de su actividad. Por ejemplo: vitíligo (acrómicas), pitiriasis alba faciei,
hipocromía postpitiriasis versicolor, epiloia, enfermedad de Pringle-Bourneville.
Las máculaspigmentadas, al contrario,se originan por un aumento del número
de melanocitos. Por ejemplo: nevus melanocíticos adquiridos y congénitos,
manchas color marrón claro como signo de enfermedades tales como la
neurofibromatosis y la enfermedad de McCune-Albright, melanocitosis dérmica
congénita (mancha mongólica), pigmentaciones postinflamatorias (temporales) del
liquen plano o la fitofotodermatitis.
Las máculas artificiales son aquellas manchas que provienen del depósito de
pigmentos exógenos, siendo por lo general de carácter permanente. Por ejemplo:
tatuajes.
Las máculas eritematosasse deben a inflamación o dilatación vascular.
Desaparecen a la digitopresión. Por ejemplo: hemangiomas capilares infantiles ,
nevus telangiectásicos o nevus flammeus, eritemas localizados producidos por
radiación UV o infecciones locales como la candidiasis o erisipela, y eritemas
generalizados producidos por enfermedades infecciosas como la enfermedad de
Gianotti-Crosti o enfermedades dermatológicas como la pitiriasis rubra.
 Por último, las máculaspurpúricas ocurren por extravasación hemática. No
desaparecen a la digitopresión. Varían según su aspecto: lesiones puntiformes
(petequias), lineales (víbices) o áreas irregulares más o menos delimitadas
(equimosis).
Pápula, tubérculo y placa:
Una pápula es una elevación circunscrita y palpable de la piel, de menos de 1
centímetro de diámetro (en algunas literaturas se habla de menos de 0,5 cm).
Las pápulas son sólidas y de color variable. Su forma puede ser acuminada,
redondeada, cónica, de superficie rugosa o lisa. Generalmente no dejan cicatriz al
desaparecer. Estas lesiones pueden encontrarse en pacientes con: liquen plano,
xantomas, melanomas, acné, verrugas y lunares elevados.
Un tubérculo (dermatológico) es una pápula situada más profundamente, de
evolución crónica, que afecta toda la dermis, por lo que deja cicatriz.
Una placa es una lesión elevada, firme y rugosa con parte superior plana, cuya
superficie se extiende a más de 1 centímetro de diámetro (en algunas literaturas
se habla de más de 0,5 cm). Se puede encontrar en paciente con: xantelasma de
los párpados, psoriasis, queratosis.
Nódulo:
Es una lesión que se identifica por palpación, sólida, redondeada, que puede
originarse en la epidermis, dermis o tejido celular subcutáneo (hipodermis), y que
no necesariamente produce una elevación de la piel. También es descrito como un
tubérculo ubicado en la hipodermis, más palpable que visible.
Las lesiones de este tipo, más características de la infancia en nuestro medio, son
los eritemas nodosos,que suelen salir en las piernas y que en la mayoría de los
casos son una reacción frente a una enfermedad infecciosa: faringoamigdalitis,
tiña inflamatoria, etc.
Cuando un nódulo se reblandece por el centro, se ulcera drenando pus y
material necrótico, y cura dejando una cicatriz deprimida se denomina goma. Su
etiología es generalmente infecciosa, siendo muy característicos de las
enfermedades por micobacterias.
Tumor:
Es una neoformación sólida de la piel, circunscrita, y cuyo tamaño, forma
consistencia y color son variables; con tendencia a crecer y persistir
indefinidamente, careciendo de una función fisiológica. Pueden ser benignos o
malignos. Su constitución puede variar, por ejemplo: lipoma (tejido adiposo),
neurofibroma (tejido nervioso). Cuentan con un diámetro mayor a 2 centímetros.
En general, el cáncer comienza con una mutación genética que permite que las
células sanas normales sigan creciendo sin responder a las señales para que se
detengan, que es lo que hacen las células normales. Las células cancerosas
crecen y se multiplican sin control. Las células anormales que se acumulan forman
una masa (tumor). Sin embargo, no están claras las causas de las mutaciones
genéticas iniciales que derivan en el lipoma ni en el neuroblastoma.
Roncha o habón:
Es una pápula o placa rosada, pruriginosa y edematosa de poco relieve cuya
característica fundamental es su evanescencia, desapareciendo en menos de 24
horas. Se describe como un área elevada de forma irregular con edema cutáneo;
sólido y transitorio; de diámetro variable. Se debe a la presencia de edema en la
dermis superficial. Es característica de la urticaria. Los habones son una
manifestación frecuente de hipersensibilidad a fármacos, picaduras o mordeduras,
autoinmunidad o, con menor frecuencia, reacciones a estímulos físicos como
temperatura, presión y luz solar.
Ampolla (bula) y vesícula (flictena):
Una vesícula es una elevación circunscrita de la piel, contentiva de líquido,
situada en la epidermis (intraepidérmica) o por debajo de ella (subepidérmica). Su
tamaño no sobrepasa los 5 milímetros. El contenido, generalmente claro, puede
ser hemorrágico. Se distribuyen irregularmente o siguen líneas. Su tamaño es
menor a 0,5 cm de diámetro.
Estas lesiones ocurren cuando queda atrapado líquido en la epidermis,
producto de diversas enfermedades, entre las que figuran la varicela, la viruela, el
impétigo y las foliculitis de etiologías diversas.
Una ampolla es una elevación de la piel, de contenido líquido y de mayor
tamaño que las vesículas (diámetro mayor a 0,5 cm). Sus paredes son delgadas.
Pueden aparecer después de roces o traumatismos, en pacientes con pénfigo, etc.

Pústulas y Abscesos:
Una Pústulas son lesiones superficiales o elevadas de la epidermis (con un
diámetro menor de 1 cm) de contenido purulento, que pueden o no dejar cicatriz
dependiendo de la profundidad.

A menudo, las pústulas se forman como consecuencia de picaduras de insectos.

También pueden formarse si la piel está inflamada como consecuencia de una
reacción alérgica a algún alimento, un alérgeno ambiental o una picadura de un
insecto venenoso. No obstante, la causa más frecuente es el acné.
Un Absceso es una cavidad de pared conjuntiva tapizada por epitelio ( con un
diámetro mayor a 1cm), De contenido purulento. Blandas y fluctuantes al tacto.

Los abscesos ocurren cuando se infecta un área de tejido y el sistema inmunitario

del cuerpo trata de contenerla y combatirla. Los glóbulos blancos se mueven a
través de las paredes de los vasos sanguíneos hasta el área de la infección y se
acumulan dentro del tejido dañado. Durante este proceso, se forma el pus.
Entre sus causas más comunes encontramos bacterias, parásitos y sustancias
extrañas.
Quistes:
Los Quistes son lesiones elevadas, circunscritas y encapsuladas en la dermis o
estratos subcutáneos, llenas de liquido o material semisólido. Ejemplos los Quiste
sebáceo y el acné quístico.
La superficie de la piel (epidermis) está compuesta de una delgada capa
protectora de células que el cuerpo reemplaza continuamente. La mayoría de los
quistes epidermoides se forman cuando estas células se desplazan más
profundamente dentro de la piel y se multiplican en lugar de desprenderse.
Algunas veces, se forman quistes debido a una irritación o lesión de la piel o de la
parte más superficial de un folículo piloso.

Comedón:
Presencia de un tapón de queratina y restos sebáceos en el folículo pilo-sebáceo
cuyas causas son muy diversas, pero los cambios hormonales son la causa más
frecuente de acné.
Los Comedones a su vez pueden ser:

Comedón blanco o cerrado: pápula pequeña cuyo orificio folicular no se logra

visualizar, habitualmente conduce a la inflamación. Contiene sebo y restos
epiteliales.
Comedón negro o abierto: tiene el orificio folicular claramente visible, pero
obstruido por un tapón de queratina oscura cuyo color es conferido por la melanina
allí depositada (barro
Poiquilodermia Escara/ Gangrena:
Es una lesión que combina: atrofia, esclerosis que es la induración de los tejidos
subcutáneos, eritema, discromías y telangiectasias que son Líneas finas,
irregulares y rojas producidas por dilatación capilar, ejemplo la Telangiectasias en
la Rosácea.
Entre las causas más comunes de la Poiquilodermia pueden incluir: Rosácea y
Envejecimiento.
Una Escara es una membrana negruzca, seca, adherida a la base, resultado de la
necrosis o gangrena de la piel que es la muerte tisular, generalmente debida a la
perdida del riego sanguíneo.

Infarto:
Son áreas de necrosis cutáneas causadas por la oclusión de los vasos.

Surco o Túnel:
Los surcos o túneles son patognomónico en enfermedades como la escabiosis o
la anquilostomiasis (larva migrans).  En la escabiosis corresponde a un túnel
intraepitelial creado por el recorrido de la hembra. Su apariencia es grisácea y
serpenteante. La presencia de un punto negro en su interior da cuenta de la
existencia de un ácaro.

Semiología Clínica:
El proceso diagnóstico de las enfermedades de la piel se basa en la recolección
de información a través de la anamnesis, la exploración física y si es preciso
pruebas complementarias. La exploración física debe comprender el examen de la
piel, mucosas, el pelo y las uñas. Esta exploración equivale a leer, identificar y
describir las lesiones presentes en el paciente.
Los pasos a realizar en el diagnóstico dermatológico se pueden describir
de la siguiente manera:
1. Impresión clínica inicial: ¿Está el paciente enfermo?
2. Historia médica previa: enfermedades previas, medicaciones previas,
historia familiar de enfermedades sistemáticas y cutáneas.

3. Examen físico cutáneo: como se mencionó anteriormente, consiste en un

examen detallado de la piel, pelo, uñas y membranas mucosas,
describiendo las lesiones primarias y secundarias, la morfología de las
lesiones, tanto de las lesiones individuales incluyendo el color, tamaño,
consistencia, como la agrupación de las lesiones. También se debe
describir la distribución de las lesiones en relación a las zonas de
afectación, el patrón de distribución la extensión y las estructuras
anatómicas involucradas en las lesiones cutáneas.

 Lesiones primarias: descritas anteriormente.

 Lesiones secundarias: descritas anteriormente.

 Patrones morfológicos de las lesiones:

o Forma de las lesiones individuales: anular, iris, arciforme,

lineal, redonda, oval, umbilicada, etc.
o Agrupación de las lesiones múltiples: aisladas, diseminadas,
agrupadas, herpetiformes, zosteriformes, anulares,
arciformes, lineales, reticulares, etc.
o Color: rojo, pardo, grisáceo, blanco, azul, anaranjado, etc.
¿blanquea con la diascopia? ¿se acentúan los contrastes en
la luz de Wood?
o Consistencia de la lesión: blanda, dura, pétrea, seca, húmeda,
móvil.

 Distribución:

o Extensión: circunscrito, generalizado, universal.

o Patrón: simetría, áreas expuestas, sitios de presión, áreas
intertriginosas.
o Localización característica: de tipo flexural, extensoras,
intertriginosas, palmas y plantas, dermatotomal, tronco,
extremidades inferiores, áreas expuestas, etc.

 Identificar las causas etiológicas: mediante la observación es

posible obtener algún dato que oriente hacia la causa etiológica.

 Identificar las causas estructurales: mediante la observación de las

lesiones cutáneas se ha de intentar determinar que estructuras
histológicas están afectas en la patología. Pudiéndose determinar
la localización anatómica de la unidad reactiva afectada
principalmente: epidérmica, dérmica, subcutánea, apéndices, o
combinaciones de ellas.
 4. Examen físico general: si está indicado, con atención particular a los
signos vitales, como Linfoadenopatía, hepatomegalia, esplenomegalia.

5. Historia de las lesiones cutáneas: 7 cuestiones principales.

 ¿Cuándo empezó?
 ¿Pica, quema o duele?
 ¿En qué zona del cuerpo empezó?
 ¿Cómo se ha diseminado?
 ¿Cómo han cambiado las lesiones individuales?
 ¿Existen factores desencadenantes?
 ¿Ha recibido tratamientos previos?

6. Estudios complementarios: se desarrollará en el siguiente punto.

7. Diagnóstico y diagnóstico diferencial: con la información obtenida

mediante la utilización de la descripción clínica de las lesiones cutáneas y la
utilización de las pruebas complementarias debe intentar realizarse una
impresión diagnóstica y las posibilidades de diagnóstico diferencial.

El seguimiento metódico de estos pasos desarrolla un pensamiento lógico que de

forma progresiva se va utilizando de forma intuitiva y más rápida, lo que permite al
dermatólogo establecer un diagnostico sin tener que detenerse en cada uno de los
pasos.

Estudios Complementarios: