FC VIII Dermatología María García Pérez, Lorena Luque García, Ana Montiel Rey

Tema 1. Enfoque del paciente dermatológico.

Historia clínica dermatológica. Lesiones elementales clínicas. Erupciones. Patrones de agrupación y
distribución de las lesiones. Exploraciones complementarias: luz negra, dermatoscopia, biopsia.
Términos histológicos de uso habitual.

Historia clínica dermatológica:

Está formada por:

- Anamnesis
- Exploración dermatológica y general
- Exploraciones complementarias

Anamnesis:
- General: antecedentes personales y familiares
- Específica:
 Motivo de consulta
 Tiempo y tipo de evolución
 Zona de inicio de las lesiones y patrón de extensión
 Sintomatología (sólo hay dos síntomas, dolor y picor)
 Tratamientos realizados y su resultado
 ¿A qué atribuye su dermatosis?

Exploración dermatológica:
- Mejor realizarla con paciente el desnudo y con iluminación adecuada.
- Sistemática: se explora la lesión motivo de consulta, luego toda la piel, después las mucosas y finalmente el
pelo y uñas.
- Consta de inspección visual y palpación de las lesiones cutáneas.
- Con la inspección reconocemos el tipo de lesión elemental, su forma, localización, disposición, distribución,
color y tamaño.
- Con la palpación determinamos su consistencia, textura, grado de humedad, profundidad, adherencia a
diferentes planos, temperatura y sensibilidad.

Exploración general por aparatos, insistiendo en los aspectos que los diagnósticos que barajemos nos aconsejen

Lesiones elementales:
Son un número limitado de alteraciones de morfología especial y distinta que se repiten en los diferentes cuadros
dermatológicos. Se definen basándose exclusivamente en su aspecto morfológico sin presumir ni su etiología ni sus
características histológicas.

Se clasifican en:

- Primarias o eflorescencias, si aparecen en una piel hasta entonces normal

- Secundarias, si proceden de las primarias bien por evolución espontánea, bien por transformación accidental.

El conjunto de lesiones elementales que aparecen en la piel de un paciente se denomina

erupción, la cual puede ser monomorfa, si está constituida por lesiones del mismo tipo, o
polimorfa, cuando concurren dos o más tipos de lesiones.

Erupción monomorfa

Erupción polimorfa

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Lesiones elementales primarias:

Pueden ser:

a) De consistencia sólida: mácula, pápula, placa, habón o roncha, nódulo y tumor.

b) De contenido líquido: vesícula, ampolla, flictena y pústula.

Máculas:
Son cambios en el color normal de la piel que no modifican su relieve ni su consistencia, siendo por lo tanto
completamente inapreciables al tacto.

Existen varios tipos de máculas:

- De origen vascular:

Eritematosa: cuando se debe a Cianosis: cuando se debe a falta de Púrpura: cuando se produce por
inflamación o dilatación vascular oxigenación extravasación hemática

Máculas anémicas Telangiectasias Angiomas planos: son capilares

sanguíneos dilatados y congestionados

- De origen melánico:

Hipopigmentaciones, leucodermas, hipocromías o Hiperpigmentaciones o hipercromías: por aumento de

acromías: por ausencia o dismución del pigmento melanina o depósito de pigmentos externos
melánico.

- Por depósito de otras sustancias:

Endógenas Exógenas

Vía interna:
Vía externa:

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Pápulas:
Lesiones circunscritas sobre-elevadas de contenido sólido menores de 1cm que
remiten espontáneamente sin dejar cicatriz. Se deben a un aumento del componente
celular o estromal de la dermis o de la epidermis. Su superficie puede ser lisa o rugosa,
su color variable y su forma redondeada u oval. Pueden ser:

- Epidérmicas
- Dérmicas
- Dermo-epidérmicas

Epidérmicas Dérmicas Dermo-epidérmicas

Cuando asientan en los pliegues se hacen más elevadas

y de superficie papilomatosa, formando lo que se llaman
pápulas vegetantes.

Los comedones son pápulas foliculares propias del acné

vulgar.

Placas:
Lesiones circunscritas discretamente elevadas, como en meseta, mayores de 1 cm. de diámetro que suelen producirse
por agrupación y confluencia de pápulas.

Nódulos:
Son lesiones circunscritas de contenido sólido >1 cm (en el
libro pone >2cm), localizadas en la dermis o hipodermis.

- Pueden ser inflamatorios o tumorales.

- Puede estar elevada respecto a la piel normal o solo
palparse como una zona de consistencia elástica e
indurada diferente de la piel circundante

Hoy día se consideran formas especiales los gomas y los quistes.

- Los gomas son nódulos que se reblandecen por el centro, se ulceran y drenan pus y/o material necrótico, y
luego curan dejando una cicatriz deprimida.
- Los quistes son cavidades rodeadas por una cápsula contenida de contenido variado (queratina, pelos, mucina,
sudor). Se localizan en la dermis y son lisos y elásticos a la palpación.

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Nódulo inflamatorio Nódulo tumoral

Goma Quiste

Habones o ronchas:
Elevaciones circunscritas de la piel, planas, de forma y tamaño variable, consistencia elástica y evolución fugaz, que
remiten en unas horas sin dejar señal (en los niños pueden dejar marca). Son debidos a edema en la dermis superior.

A veces curan por el centro y van desapareciendo. Es la imagen básica de la urticaria.

Vesícula:
Lesiones elementales de contenido líquido menores de 0,5cm. Se producen por una lesión de
continuidad de la piel, generalmente son intraepidérmica, a veces en la unión dermo-
epidérmica (subepidérmicas) y más raramente en la dermis. El contenido es claro, y se va
volviendo cetrino.

Ampollas y flictenas:
Son variantes de lo mismo. Las ampollas son mayores de 0,5cm de diámetro, siendo intraepidérmicas u
subepidérmicas (secundarias a picaduras de insectos).

Las flictenas son ampollas enormes en las cuales el líquido no está en tensión moviéndose con los cambios posturales.

Ampollas Flictenas

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Pústulas:
Son vesículas con un contenido blanquecino/amarillento porque están llenas de pus
(presencia de polimorfonucleares). Pueden ser microbianas (por ejemplo, el
panadizo herpético) o amicrobianas (completamente estériles, como en la psoriasis
pustulosa palmo-plantar).

Al romperse o secarse dejan constras amarillentas sobre la piel. Cuando confluyen

pueden dar lugar a lagos de pus.

Si son de asiento folicular son propias de las foliculitis.

Cuando tenemos una gran cantidad de pus en la dermis y la hipodermis se denomina

absceso.

Lesiones elementales secundarias:

Se clasifican en:

- Destinadas a eliminarse: escama, costra y escara

- Soluciones de continuidad: erosión o excoriación, fisura y úlcera
- Reparadoras e hiperplásicas: cicatriz, atrofia, esclerosis y liquenificación.

Escamas:
Son láminas de queratina de la parte superficial de la capa córnea que se acumulan
sobre la piel por exceso de producción o por dificultad en su desprendimiento. El
proceso de desprendimiento de las escamas se denomina descamación. Cuando esta es
fina y de aspecto polvoriento se llama descamación furfurácea o pitiriasiforme.

Su color puede ser blanquecino, nacarado, grisáceo o negruzco. Según su tamaño

pueden ser:

- Furfuráceas
- Laminares
- En sábana

Furfuráceas Laminares En sábana

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Costras:
Son formaciones sólidas debidas a la desecación de fluidos orgánicos (suero, sangre, pus) sobre la superficie cutánea.
Se forman por evolución de las lesiones de contenido líquido (como vesículas, ampollas o pústulas) o cubren las
soluciones de continuidad (como erosiones, excoriaciones y úlceras). Cuando están formadas por suero, son amarillas
(melicéricas); cuando son de pus desecado, son verdosas, y marrones (hemorrágicas) cuando contienen sangre.

Amarillas (meléricas) Verdosas (pus) Hemorrágicas (sangre)

Siempre deben limpiarse para reconocer las lesiones primitivas que motivan el proceso.

Escaras o esfacelos:
Son membranas negruzcas, secas, adheridas a su base, de bordes netos constituidas por tejido
necrótico que el organismo tiende a eliminar.

- Son resultado de la necrosis o gangrena de la piel

- Al desprenderse dejan úlceras, más o menos profundas
- Cuando es de color amarillento se denomina escafelo

Erosiones:
Son pérdidas de continuidad de la piel que afectan a la epidermis y dermis papilar y curan sin dejar cicatriz. Son
secundarias a traumatismos o a rotura de vesículas, ampollas o pústulas.

Las escoriaciones son erosiones lineales secundarias a rascado.

Fisuras o grietas:
Son soluciones de continuidad lineales que afectan a la dermis alta. Se localizan alrededor de los orificios naturales
(rágades), en el fondo de los pliegues naturales y en zonas de gran hiperqueratosis. Se deben a rotura de la epidermis
que pierde elasticidad. Pueden ser muy dolorosas.

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Úlceras:
Es la pérdida de sustancia de la piel que afecta a la epidermis, la dermis y, en ocasiones, a la hipodermis y que, por
tanto, curará con cicatriz. Cuando se describe una úlcera hay que definir siempre las características de los bordes, la
base o el fondo, la secreción que contiene, así como las características de la piel circundante.

- Las úlceras de base dura e infiltrada pueden ser debidas a carcinomas

- Las úlceras muy destructoras que se extienden con rapidez se denominan fagedénicas. Curan de forma
peculiar, dejando una cicatriz que se llama cribiforme.

Úlcera Úlcera debida a carcinoma Úlcera fagedénica

Cicatrices:
Son resultado de la sustitución de la dermis y/o planos subyacentes por tejido conectivo neoformado, tras alterarse
por un proceso inflamatorio, tumoral o traumático.

- No contienen fibras elásticas ni anejos.

- No implican necesariamente una solución de continuidad.

Pueden ser: atróficas, hipertróficas y queloides.

Normal Atrófica Hipertrófica Queloide

Atrofia:
Es la disminución o ausencia de alguno de los componentes de la piel. Cuando hay atrofia epidérmica, la superficie de
la piel pierde sus pliegues, se adelgaza y se hace transparente, adquiriendo el aspecto del papel de fumar. En la atrofia
dérmica e hipodérmica se observa una depresión de la piel. En ocasiones, la atrofia es mixta.

Epidérmica Dérmica Subcutánea

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La poiquilodermia es una forma especial que combina atrofia epidérmica,
telangiectasias, hiper e hipopigmentacion con un patrón reticulado. Algunos la
consideran una forma de atrofia.

Esclerosis:
Endurecimiento difuso o circunscrito de la piel más palpable que visible, debido a edema, infiltración celular o
colagenificación de dermis e hipodermis.

Debido a edema Debido a infiltración celular Debido a colagenificación de dermis e hipodermis

Liquenificación:
Engrosamiento de la piel con acentuación de los pliegues normales, de bordes mal delimitados, debido a rascado
repetido y prolongado.

- Produce intenso picor.

- Se ve en dermatosis pruriginosas (d. atópica).

Patrones de disposición y distribución:

Además, van a poder tener una serie de patrones de disposición y distribución, como son:

Patrón de disposición Patrón de distribución

Aleatorio Localizado
Herpetiforme Regional
Zosteriforme Generalizado
Lineal Unilateral/bilateral
Anular Simétrico/asimétrico
Policíclico Áreas expuestas/áreas cubiertas
Girado Áreas sometidas a presión
Concéntrico Áreas sometidas a traumatismos
Zonal Áreas intertriginosas
Superficies de flexión/superficies de extensión
Folicular
Aleatorio

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Patrón de disposición o agrupación:

Las lesiones elementales primarias y
secundarias pueden interrelacionarse entre
sí, dando lugar a distintos patrones de
disposición denominados también de
agrupación. Los patrones más importantes
son el lineal, el circular y la formación de
grupos.

Patrón de disposición
Lineal Zoniforme En remolino Herpetiforme

Anular Policíclica Arciforme y concéntrica Escarapela o iris

Lineal:
La disposición lineal de las lesiones puede observarse en dermatosis de causa externa, como tatuajes, lesiones de
rascamiento, fototoxias, sarna y miasis, en lesiones névicas o hamartomas, en flebitis y linfangitis, y en dermatosis que
presentan el fenómeno de Koebner.

El fenómeno isomorfo de Koebner es la capacidad que muestran ciertas dermatosis de reproducir sus lesiones
específicas en la piel sana tras traumatizarla. Presentan este fenómeno varias dermatosis, como la psoriasis, el liquen
plano, el vitíligo, las verrugas planas, los xantomas eruptivos, etc.

La consecuencia práctica es que el paciente debe conocer que el fenómeno puede actuar como factor precipitador,
por lo que debe evitar en lo posible los traumatismos cutáneos.

Cuando las lesiones siguen un trayecto lineal siguiendo una metámera, el patrón de agrupación se denomina
zosteriforme y si siguen las líneas de Blaschko se denomina blaschkoide.

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Circular:
Las lesiones pueden agruparse formando círculos, lo que da lugar a formaciones policíclicas, anulares, concéntricas o
en escarapela (fig. 2-4).

- La disposición anular se produce cuando una lesión redonda cura en su parte central y queda solamente un
anillo periférico activo.
- La disposición arciforme o gymturn se produce cuando el anillo periférico de una lesión anular cura en parte
dejando fragmentos en forma de arco.
- La disposición policíclica se produce cuando varias lesiones circulares aisladas confluyen por aumento de su
tamaño y dan lugar a una lesión mayor de bordes festoneados.
- La disposición concéntrica consiste en lesiones circulares de distinto tamaño ordenadas en torno a un punto
central.
- Cuando la figura concéntrica está formada por lesiones de distinta morfología o color se denomina figura en
escarapela o iris.

Anular Se forma por la curación, en su parte central, de una

lesión circular única o formada por la agrupación de
lesiones elementales

Policíclica Se forma por la confluencia de lesiones circulares o

se inicia ya de forma policíclica

Girada Se forma por curación segmentaria de una lesión

policíclica o por confluencia y posterior curación
segmentaria de lesiones anulares

Concéntrica Se forma por aparición de una lesión alrededor de

una lesión previa o por aparición de una lesión anular
en el centro de otra lesión anular que crece
centrífugamente. Este último mecanismo, si se
repite, da lugar a lesiones en diana

Otras agrupaciones:
Las lesiones también pueden agruparse en una zona concreta formando grupos semejantes a racimos, denominada
agrupación herpetiforme, características del herpes simple, el herpes zóster y la dermatitis herpetiforme. También
forman grupos las picaduras de insectos y las lesiones del liquen plano.

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Patrón de distribución:
En una dermatosis, las lesiones pueden extenderse por toda la piel (distribución generalizada o universal) o
permanecer localizadas en una zona (distribución regional).

Por ejemplo, pueden localizarse en: áreas expuestas o cubiertas; áreas sometidas a presión o a traumatismos; áreas
intertriginosas o pliegues cutáneos; superficies de flexión o de extensión. Además, pueden ser unilaterales o
bilaterales, simétricas (característico de dermatosis de causa interna) o asimétricas (característico de dermatosis de
causa externa); y también pueden localizarse en los folículos pilosos, y entonces se denominan de distribución
folicular.

La observación del patrón de distribución de las lesiones permite una aproximación diagnóstica conocida como
diagnóstico topográfico.

Patrones de distribución
Generalizadas Localizadas Unilaterales

Asimétricas Simétricas Bilaterales

Pruebas complementarias específicas:

Las exploraciones complementarias pueden realizarse para confirmar la sospecha diagnóstica o para recoger más
información cuando no es posible realizar un diagnóstico clínico basado solo en la historia, la inspección y la palpación.

Para mejorar la exploración se puede utilizar una lupa para ampliar las lesiones y una linterna para explorar las
cavidades. Otras técnicas exploratorias son:

Discopatía o vitropresión:
Consiste en observar las lesiones bajo la presión de un cristal o de un plástico transparente. Esta maniobra permite
observar las lesiones vacías de sangre, y es útil para apreciar el color verde-amarillento de las lesiones granu-
lomatosas. También permite diferenciar las lesiones vasculares producidas por vasodilatación de las producidas por
extravasación hemática, ya que estas últimas no palidecen ni desaparecen.

Luz de Wood:
Ha perdido mucha utilidad. Es una luz ultravioleta con una longitud de onda de alrededor de 365 nm. Se utiliza para
iluminar en condiciones de oscuridad ciertas dermatosis que, bajo esta luz, producen una fluorescencia característica.
Es útil en el diagnóstico de:

- Las tiñas tonsurantes del cuero cabelludo, la pitiriasis versicolor, el eritrasma y las porfirias.
- También es útil para diagnosticar los trastornos de la pigmentación, ya que bajo esta luz aumenta el contraste
de las hipopigmentaciones e hiperpigmentaciones.

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Dermatoscopia o epiluminiscencia:
Esta técnica de exploración consiste en observar la piel con un microscopio-lupa de 5 a 20 aumentos, denominado
dermatoscopio. Es especialmente útil para diferenciar entre las lesiones pigmentadas de origen melánico y no
melánico y, dentro de las melánicas, entre las benignas (nevus melanocíticos) y las malignas (melanomas), basándose
en una serie de patrones establecidos. También se usa para el diagnóstico de otras dermatosis. La imagen puede ser
captada mediante un dermatoscopio conectado a un ordenador, y almacenarla para su análisis mediante programas
informáticos específicos o para poder hacer un control evolutivo de la misma.

Ojo humano

Dermatoscopio

- Red de pigmento irregular

- Zonas de despigmentación
- Puntos negros
- Glóbulos marrones
- Pseudópodos

Biopsia:
La piel ofrece la posibilidad de efectuar una biopsia con facilidad y mínimo riesgo, por lo que su rentabilidad es elevada.
La dificultad radica en saber seleccionar la lesión más representativa de la dermatosis. La toma de la muestra de piel
puede hacerse por legrado, afeitado, exéresis quirúrgica en huso o, lo que es más utilizado, mediante punch o
sacabocados.

El punch es una hoja cortante de forma circular que, aplicada contra la piel presionando y rotando, permite obtener
un cilindro de piel, cuyo diámetro variará según el punch empleado; los más utilizados son los de 4 mm. La profundidad
de piel a la que permite acceder una biopsia mediante punch es limitada, por lo que no debe utilizarse para el
diagnóstico de dermatosis cuya patología se asienta en el tejido celular subcutáneo.

La muestra así obtenida puede procesarse para su visualización mediante un microscopio óptico, un microscopio de
fluorescencia y un microscopio electrónico. También puede procesarse para cultivo o para la aplicación de otras
técnicas de biología molecular, como la hibridación in situ, la PCR u otras. En este sentido, y para entender los
comentarios anatomopatológicos que aparecerán en algunas enfermedades, se introducirán algunos términos básicos
de dermatopatología.

Para llegar al diagnóstico definitivo, el diagnóstico anatomopatológico siempre debe correlacionarse con el
diagnóstico clínico, especialmente en las dermatosis inflamatorias.

Otras técnicas diagnósticas:

Pruebas epicutáneas o del parche:
Se utilizan para el diagnóstico etiológico de las dermatitis de contacto alérgicas. Consisten en reproducir las lesiones
de la dermatitis de contacto al aplicar sobre la piel la sustancia de la que se sospecha que es responsable del cuadro
clínico. Por lo general, se aplican en la espalda de forma oclusiva durante 48 horas y, tras retirarlas, se lee el resultado
a los 30 minutos y entre uno o dos días después. No deben aplicarse si el paciente está en la fase aguda de la dermatitis
o si está en tratamiento con corticoides sistémicos, ya que se podrían obtener resultados falsamente negativos.

Fototest y fotoparche:
Se utilizan para el estudio de las fotodermatosis y para diferenciar las fototoxias de las fotoalergias y de las
dermatitis de contacto irritativas y alérgicas. La prueba consiste en determinar la dosis de eritema mínimo (DEM)
inducido por UVA o UVB, tras lo cual se aplican diferentes fotoalérgenos sobre la piel y se expone la zona a la luz
ultravioleta mencionada. Según el tipo de reacción, se puede determinar el fotoalérgeno implicado en la
fotodermatosis y definir su patogenia.

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Examen directo al microscopio de material obtenido de la piel:

Esta técnica es especialmente útil para el diagnóstico de dermatosis infecciosas, ya que permite la visualización de
hongos, bacterias, parásitos y alteraciones citopáticas producidas por virus.

- Para observar bacterias se utiliza la tinción de Gram o Giemsa, y los parásitos suelen observarse en fresco.
- Para observar treponemas se utiliza el microscopio de campo oscuro.
- Para observar hongos se procesa el material con hidróxido potásico (KOH),
- y para observar cambios citopáticos por virus suele utilizarse la tinción de Giemsa (citodiagnóstico de Tzank).

Las muestras obtenidas también pueden procesarse para efectuar los correspondientes cultivos.

Pruebas modernas o no exclusivamente dermatológicas:

Otros métodos no invasivos de exploración cutánea de reciente introducción son la ecografía cutánea de alta
resolución y la microscopía confocal.

Estas y otras exploraciones complementarias, como las técnicas de inmunofluorescencia indirecta, la determinación
de la concentración de IgE, de distintas fracciones del complemento y la determinación de la presencia de
determinados anticuerpos y autoanticuerpos se tratarán más ampliamente en los capítulos correspondientes.

Términos histológicos más utilizados en Dermatopatología:

- Hiperplasia epidérmica: aumento de grosor de la epidermis
- Acantosis: aumento de grosor de la epidermis a expensas del estrato espinoso Atrofia epidérmica: disminución
del grosor de la epidermis
- Hiperqueratosis: aumento del grosor de la capa córnea
- Paraqueratosis: presencia de núcleos en los queratinocitos de la capa córnea
- Hipergranulosis: aumento del grosor de la capa granulosa
- Papilomatosis: aumento de la longitud de las papilas dérmicas
- Exocitosis: permeación de células inflamatorias dentro de la epidermis desde los vasos de la dermis papilar
- Exoserosis: paso de suero desde la dermis a la epidermis donde producirá edema
- Espongiosis: edema intraepidérmico. Cuando es muy intenso, produce vesículas denominadas espongióticas

Piel normal

Hiperplasia epidérmica Atrofia epidérmica Acantosis

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Hiperqueratosis Paraqueratosis Hipergranulosis

Papilomatosis Exocitosis Espongiosis

Información básica que debe contener la descripción de una dermatosis:

- Tipo de lesión elemental (primaria, secundaria, especial)
- Forma
- Tamaño
- Contorno (regular/irregular)
- Límites (netos/difusos)
- Color
- Características de la superficie
- Consistencia al tacto
- Localización
- Disposición
- Distribución

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