UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO PUNO

SERVICIO MEDICO PRIMARIO

FICHA MÉDICA
Escuela Profesional ADMINISTRACION DNI 75926708 Código de matrícula 201847

DATOS GENERALES
Apellidos y MANZANO AROCUTIPA, GLENDA
Edad 20 Sexo Femenino Celular 967337766
nombres BRIZZIA
Alergia a medicamentos Sí No Si es Sí especifique a qué
¿Conoces tu tipo de Sangre? Sí No ¿Cuál es su grupo sanguineo? O A B AB
Factor Rh Positivo Negativo

ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedades infecto-
Hábitos nocivos ¿Fuma? Hábitos nocivos ¿Toma licor? Transfuciones Sanguíneas
contagiosas
Sí No Sí No Sí No
Sí No
A veces A veces A veces
A veces
Vacunas completas Enfermedades crónicas Discapacidad Accidentes
Sí No Sí No Sí No Sí No
A veces A veces A veces A veces
Intoxicaciones Cirugia/hospitalización Toma medicamentos Problemas psicológicos
Sí No Sí No Sí No Sí No
A veces A veces A veces A veces
¿Usted padece de alguna enfermedad, estado problema de salud que no figura aquí, y que deberiamos conocer?
NO

ANTECEDENTES FAMILIARES
Diabetes Obesidad Cardiovascular
Sí No Sí No Sí No
A veces A veces A veces
Alergia Infecciones Cáncer
Sí No Sí No Sí No
A veces A veces A veces
Problemas psicológicos Alcohol, drogas y otros Violencia intrafamiliar
Sí No Sí No Sí No
A veces A veces A veces
¿Alguno de tus familiares padece de alguna enfermedad, estado o problema de salud que no figura aquí y que deberiamos
conocer?
NO

DECLARACIÓN
Declaro bajo juramento que la información que proporciono es verdadera, esta
información es confidencial:

Firma
Apellidos y Nombres: MANZANO AROCUTIPA, GLENDA BRIZZIA

Escala de Autoevaluación para la Depresión de Zung (SDS)

Nunca o muy pocas De vez en Con bastante Siempre o casi
N° INTERROGANTES
veces cuando frecuencia siempre
1 Me siento decaido y triste ✖
Por las mañanas es cuando me siento
2
mejor
✖
Siento ganas de llorar o irrumpo en
3
llanto
✖
Tengo problemas para dormir por la
4
noche
✖
5 Como la misma cantidad siempre ✖
6 Todavía disfruto el sexo ✖
7 He notado que he perdido peso ✖
8 Tengo problemas de estreñimiento ✖
Mi corazón late más rápido de lo
9
normal
✖
10 Me canso sin razón alguna ✖
11 Mi mente esta tan clara como siempre ✖
Hago las cosas con la misma facilidad
12
de antes
✖
Me siento agitado y no puedo estar
13
quieto
✖
14 Tengo esperanza en el futuro ✖
15 Estoy más irritable de lo normal ✖
16 Me es fácil tomar decisiones ✖
17 Siento que soy útil y me necesitan ✖
18 Me satisface mi vida actual ✖
Creo que los demás estarían mejor si
19
yo muriera
✖
Todavía disfruto de las cosas que
20
disfrutaba antes
✖

Puntaje de Autoevaluación para la Depresión de Zung

(SDS)
 UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO PUNO
SERVICIO MEDICO PRIMARIO

CONSTANCIA DE SALUD

El Servicio Médico Primario, de la UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO PUNO hace constar haber atendido y
examinado a:

MANZANO AROCUTIPA, GLENDA BRIZZIA

De la escuela Profesional de: ADMINISTRACION

Quien cuenta con Historia Clínica según el Art. 25° del REGLAMENTO DE MATRÍCULA DEL SISTEMA CURRICULAR
FLEXIBLE POR COMPETENCIAS, aprobado por R.R. N° 1001-2016-R-UNA.

C.U.