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TRATADO DE PSIQUIATRÍA

C apítulo 40

Terapia electroconvulsiva
P. Pozo Navarro

INTRODUCCIÓN Desde su aparición se produjeron modificaciones


a la TEC, especialmente la utilización de anestesia
a Terapia Electroconvulsiva (TEC) es una téc-

L
general, relajación muscular, oxigenación, coloca-
nica de tratamiento que se realiza mediante la ción variable de los electrodos de estímulo, estímulos
electricidad al inducir una activación de las eléctricos de baja intensidad y pulso breve, que han
neuronas del sistema nervioso central, que contribuido a disminuir los efectos secundarios sin
debe ser repetida un determinado número de veces, que disminuya la eficacia, llevando la TEC a un alto
para el tratamiento de algunas enfermedades psi- estándar como procedimiento médico en el que se
quiátricas. monitoriza la convulsión mediante registro electroen-
La TEC se introdujo a finales de los años 30, mu- cefalográfico o electromiográfico, así como ECG,
cho antes de la aparición de los potentes tratamien- oximetría y constantes vitales.
tos farmacológicos de que se dispone actualmente. En el momento actual y más de medio siglo des-
A pesar de ello su utilización persiste por su alto gra- pues de su introducción sigue siendo un tratamiento
do de eficacia, seguridad y utilidad. Para muchos pa- ampliamente utilizado para enfermos graves, con
cientes, la TEC es una forma de tratamiento muy se- unas indicaciones bastante establecidas y una técnica
gura y efectiva. de uso muy desarrollada.
La consideración por parte de Von Meduna de que
la esquizofrenia y la epilepsia eran enfermedades anta-
gónicas u opuestas, le llevó a introducir la terapéutica
convulsiva utilizando sustancias químicas como el car- INDICACIONES
diazol para el tratamiento de la esquizofrenia, depre-
sión mayor y manía. Los problemas en la inducción Las principales indicaciones para la TEC son, se-
de las convulsiones y los efectos secundarios graves de gún la Task Force on Electroconvulsive Therapy de
estas sustancias indujeron a Cerletti y Bini a comuni- la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), una
car en 1938 sus resultados utilizando la corriente eléc- serie de diagnósticos clínicos para los que se reco-
trica en la inducción de convulsiones para el trata- mienda al tratamiento con TEC de forma primaria,
miento de pacientes esquizofrénicos, dando lugar a lo es decir de primera elección, o de forma secundaria
que inicialmente se conoció como electrochoque y cuando se han producido una serie de circunstan-
posteriormente ha sido Terapia Electroconvulsiva. cias previas como pueden ser tratamientos fallidos o

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efectos adversos intolerables. La decisión de admi- como la discinesia tardía, o la enfermedad de Parkin-
nistrar TEC se debe fundamentar según la APA en son refractaria a tratamiento y/o con fenómenos on-
el diagnóstico del paciente, la naturaleza y gravedad off, así como en los frecuentes cuadros depresivos o
de los síntomas, la historia del tratamiento, consi- psicóticos que complican esta enfermedad.
deraciones riesgo-beneficio y preferencias del pa- Los cuadros depresivos graves, maníacos o esqui-
ciente. zofrénicos que se presenten en mujeres embarazadas
Sin embargo, ya anteriormente Fink (1979) ha- son tambien susceptibles de ser tratados con TEC
bía insistido en que lo fundamental a la hora de esta- por tener un perfil de seguridad riesgo-beneficio fa-
blecer la indicación de TEC es la presencia de deter- vorable en muchos casos con respecto a los psicofár-
minadas características que se presentan con macos.
independencia de las entidades nosológicas. Así, cri- Es de destacar que las indicaciones de TEC no
terios como la gravedad de la enfermedad, la pre- varían según los distintos grupos de edad. TEC está
sencia de ciertos síntomas o el estado general del índicado especialmente para el tratamiento de la
paciente adquieren un valor especial. Fink señala de agitación y los síntomas depresivos de pacientes
esta manera una serie de conductas en las que TEC con demencia o en el tratamiento de la pseudode-
es eficaz y de utilización prioritaria. Destacan la hi- mencia depresiva en el que los resultados suelen ser
peremotividad, hipermotilidad, psicosis graves de muy favorables, con el importante beneficio que
inicio agudo, catatónicas o depresivas, así como las eso supone para la población anciana en la que es
situaciones de amenaza para la vida como las ideas necesaria una rápida respuesta por tratarse de indi-
graves de suicidio, caquexia, catatonía secundaria a viduos altamente vulnerables. Entre los ancianos
enfermedad médica o el síndrome neuroléptico ma- son signos de buen pronóstico con el tratamiento la
ligno. presencia de trastornos del humor, sentimientos de
La principal indicación de TEC es la depresión. culpa, retardo psicomotor y síntomas de agitación o
Se acepta que presenta una clara superioridad sobre ansiedad.
otros tratamientos en el manejo de las depresiones Por último es necesario señalar que la TEC no de-
severas, especialmente en el tratamiento de la de- be considerarse un tratamiento de último recurso, ya
presión delirante o psicótica, pero también cuando que su utilización consigue frecuentemente una cura-
hay riesgo de suicidio o existe una inhibición o agi- ción o recuperación de los pacientes con desapari-
tación intensas debido al cuadro depresivo, así co- ción de ideas graves de suicidio y evitación de otras
mo cuando no haya habido respuesta a antidepresi- complicaciones graves.
vos o no se toleren sus efectos secundarios y en
todos los casos en que se precise una respuesta rá-
pida o haya historia de buena respuesta previa a TÉCNICA DE UTILIZACIÓN
TEC. En general se acepta que los rasgos de endo-
geneidad son signos clínicos de predicción de buena La técnica de utilización está muy estandarizada
respuesta a TEC, y que responden mejor los pacien- en la actualidad, en parte por la gran difusión que
tes con menor tiempo de evolución de su cuadro de- han tenido las recomendaciones de la APA para el
presivo, en los que la eficacia suele estar entre un uso de TEC (l990). El primer paso es la evaluación
75 y 85%. Sin embargo la eficacia cae al 50% cuan- psiquiátrica en la que se realiza la indicación de TEC
do se trata de depresiones resistentes a varios trata- y en la que se debe valorar la respuesta previa a TEC
mientos, lo que estaría a favor de no demorar la uti- si se ha recibido con anterioridad esta modalidad de
lización de TEC en depresión siempre que esté tratamiento. Posteriormente se debe practicar una
indicado. evaluación médica completa que incluya historial
La esquizofrenia, indicación para la que surgió es- médico, examen físico (incluyendo exploración neu-
ta modalidad de tratamiento, es por supuesto otra in- rológica), hemograma completo, electrólitos séricos,
dicación importante de TEC, especialmente aquellos bioquímica elemental, Rx de tórax y ECG. En deter-
casos en los que predomina la agitación o el estupor minados casos y según los resultados de la evalua-
catatónico o cuando se trata de cuadros esquizofréni- ción médica, puede ser necesario realizar otras ex-
cos muy agudos y floridos o con sintomatología afec- ploraciones complementarias como TAC o RMN de
tiva. craneo, o R.X columna vertebral en ancianos por el
También se ha mostrado útil la TEC en el trata- riesgo de osteoporosis u otros daños óseos que
miento de los episodios maníacos graves, en los que aconsejen precauciones especiales durante el pro-
la respuesta a los fármacos es frecuentemente lenta cedimiento de tratamiento. Es necesaria una eva-
y se precisa de una rápida respuesta por las dificulta- luación por parte del anestesista que cuantificará el
des de manejo de estos pacientes. Las psicosis agu- riesgo anestésico. Se respetará siempre el procedi-
das de todo tipo tambien muestran una buena res- miento de consentimiento informado conforme a las
puesta a TEC. leyes vigentes.
Otros diagnósticos en los que puede hacerse la in- El paciente debe permanecer en ayunas, con los
dicación de TEC son los trastornos del movimiento cabellos limpios y cuidando que no tenga ningun tipo

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de objetos en la cabeza como horquillas y se contro- mizar los riesgos de bradiarritmias o asistolia provo-
lará que no hay cuerpos extraños o prótesis en la bo- sados por la reacción vagal.
ca. Se debe mantener una vía intravenosa durante El área de contacto con los electrodos debe pince-
todo el procedimiento hasta la salida fuera de la sala larse con un gel o solución conductora antes de cada
de tratamiento. Se debe disponer de un estimulador sesión. Los electrodos se deben colocar con suficien-
de TEC homologado, monitorización electrocardio- te presión para asegurar un buen contacto durante la
gráfica, fonendoscopio y esfigmomanómetro para estimulación. La colocación de los electrodos puede
control de tensión arterial y monitorización de la ser bilateral o unilateral. El uso más común es la co-
convulsión. Asimismo se debe disponer de sistema locación bilateral en la región bifrontotemporal. La
de oxigenoterapia, equipo de intubación y aspiración técnica unilateral está asociada con menos confusión
y la cama debe ser articulada. y empeoramiento de la memoria, pero a veces es
Los estimuladores más utilizados actualmente pro- menos eficaz, y está indicada cuando hay que mini-
ducen estímulos de pulso breve de onda cuadrada, mizar al máximo los efectos cognitivos.
que producen las convulsiones de gran mal utilizando El tratamiento es adecuado cuando se induce una
cantidades de energía eléctrica significativamente crisis generalizada de gran mal que dura más de 25
menores que con los equipos clásicos de onda sinu- segundos. El umbral convulsivo, o sea la energía ne-
soidal, lo que redunda en menos alteraciones cogni- cesaria para producir una crisis adecuada, varía mu-
tivas. Además, los modernos aparatos permiten cho entre los distintos pacientes y también en fun-
realizar registros electroencefalográficos, electro- ción de la edad, fármacos concomitantes o número
cardiográficos y de otros parámetros útiles en la mo- de sesiones de TEC recibidas. Por ello se recomien-
nitorización de la TEC. da utilizar una estrategia de titulación inicial del um-
La medicación que tomen los pacientes para pro- bral, administrando una dosis de estímulo ligeramen-
blemas médicos coexistentes así como el tratamiento te supraumbral e ir aumentando la energía a lo largo
psicofarmacológico de la patología psiquiátrica y los del tratamiento. Siempre se debe monitorizar la con-
agentes auxiliares utilizados en la TEC, deben ser vulsión mediante la observación de la actividad mo-
cuidadosamente valorados por la posibilidad de inte- tora ictal o de forma más recomendable con un re-
racciones medicamentosas. El principal interés radi- gistro EEG que los modernos estimuladores llevan
ca en los posibles efectos sobre el umbral convulsivo, incorporado. Cuando se utiliza el control visual se
el riesgo anestésico y la posible morbi-mortalidad ge- debe tener en cuenta que una convulsión motora de
neral del tratamiento. Los fármacos que aumentan el 15 segundos o más es suficiente, puesto que la con-
umbral convulsivo pueden restar eficacia al trata- vulsión EEG excede en 10-15 segundos a las mani-
miento. festaciones periféricas.
La anestesia debe ser general, ultracorta y de es- Si las convulsiones persisten más de 180 segun-
casa profundidad. El anestésico más utilizado en dos se consideran prolongadas y deben ser termina-
nuestro medio es el tiopental, por su menor número das farmacológicamente con una nueva dosis de
de efectos adversos. En otros países donde está dis- anestésico o benzodiacepinas intravenosas si son
ponible también se utiliza mucho el methohexital. En precisas. En ocasiones las convulsiones resultan frus-
aquellos casos en que no se puede utilizar tiopental, tradas o inadecuadas por corta duración y hay que
la alternativa puede ser el propofol, aunque puede reestimular al paciente pasados 60 segundos. El pa-
elevar aún más el umbral convulsivo e interferir con ciente debe permanecer siempre en el área de trata-
el tiempo de convulsión. Despues de la anestesia se miento hasta su completa recuperación.
administra el relajante muscular que minimiza la acti- Usualmente se administran dos o tres tratamien-
vidad motora convulsiva. El relajante preferido es tos por semana o en días no consecutivos. En casos
succinilcolina. Se debe comprobar que la relajación de necesidad de respuesta rápida se puede aumentar
es adecuada antes de la estimulación. Para ello basta la frecuencia e incluso dar varias sesiones de trata-
con comprobar la desaparición de las fasciculaciones miento en un mismo día (TEC múltiple), pero ésto se
inducidas por el relajante que indican que se ha al- asocia con mayor disfunción cognitiva. El número
canzado la máxima relajación muscular. total de tratamientos administrados debe estar en
Se debe tener capacidad para ventilar adecuada- función de la respuesta del paciente y de la severidad
mente al paciente después de administrar el relajante de los efectos adversos. Una tanda de TEC consiste
muscular. Es necesario oxigenar bien a los pacientes generalmente entre 6 y 12 tratamientos, aunque la
desde el inicio de la anestesia hasta la recuperación mejoría puede comenzar antes de los 6 o después de
de la respiración espontánea. La oxigenación prote- los 12 tratamientos. La tanda debe ser finalizada tan
ge el cerebro de la anoxia relacionada con la crisis, y pronto como se tenga claro que se ha alcanzado la
sólo se debe suspender durante la estimulación eléc- máxima respuesta. Una vez finalizado el tratamiento,
trica. Los dientes deben protegerse adecuadamente los pacientes deben continuar recibiendo el trata-
con un protector y la barbilla se sujetará al protector miento farmacológico adecuado a su patología para
durante la estimulación. En algunos casos se utilizan evitar recaidas. En determinadas patologías muy re-
anticolinérgicos como la atropina para evitar o mini- fractarias a tratamiento farmacológico y que mues-

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tran buena respuesta a TEC, como por ej. el trastor- siempre que se controlen adecuadamente los efectos
no bipolar o la depresión resistentes, se puede utili- de la hipertensión intracraneal mediante la adminis-
zar TEC de mantenimiento durante períodos largos tración previa de corticoides.
de tiempo con lo que se consigue una disminución Los pacientes con bronquitis de cualquier tipo de-
de las rehospitalizaciones y una mejor evolución clí- ben estar controlados con broncodilatadores. En ca-
nica. so de feocromocitoma o hipertiroidismo se deben
usar betabloqueadores previamente al tratamiento.
Loa pacientes afectos de artrosis o de osteoporosis
CONTRAINDICACIONES requieren también una relajación muscular completa
para evitar riesgos de fracturas. El glaucoma agudo
La TEC presenta relativamente pocas contraindi- de ángulo cerrado y el desprendimiento de retina re-
caciones. De hecho, no existen contraindicaciones ciente son también situaciones a tener en cuenta. El
absolutas sino situaciones de riesgo relativo a la hora glaucoma debe estar controlado previamente al tra-
de aplicar el tratamiento. Se puede afirmar además tamiento. Cualquier situación clínica con un riesgo
que es un tratamiento con un perfil riesgo-beneficio anestésico ASA superior a 3 debe ser cuidadosa-
muy favorable. Los riesgos relativos están relaciona- mente estudiado desde el punto de vista riesgo-bene-
dos con el estatus clínico particular de cada paciente ficio.
y siempre se deben balancear con el riesgo vital en El embarazo no es tampoco una contraindicación
caso de administrar el tratamiento, así como con el absoluta para este tipo de tratamiento, e incluso en
riesgo o los efectos adversos y las contraindicaciones muchos casos puede ser considerada la TEC como
de otros tratamientos alternativos. La respuesta pre- tratamiento de elección con menor riesgo de posi-
via a TEC debe ser valorada siempre a la hora de ble teratogenia que los tratamientos farmacológicos.
valorar riesgos y beneficios. Las posibles conse- Se recomienda en esos casos utilizar ecografía y
cuencias de no utilizar TEC han de ser también cui- monitorización de la frecuencia cardiaca fetal, dina-
dadosamente evaluadas. mometría de la musculatura uterina y gasometría,
Los pacientes que por su situación clínica son de con el objeto de evitar la hipoxia para no perjudicar
alto riesgo necesitan ser manejados con un control y al feto.
cuidado en la técnica de aplicación de TEC y aneste-
sia muy rigurosos, y en general todas las patologías
deben estar controladas previamente a la administra- EFECTOS ADVERSOS
ción del tratamiento.
El infarto de miocardio reciente y con función car- La TEC es un tratamiento muy seguro y que tiene
diaca inestable o de menos de tres meses de vo- una morbimortalidad muy escasa y similar a la de la
lución, es un factor de riesgo de complicaciones anestesia general para cirugía menor. Además, los
cardiacas como consecuencia de la sobrecarga car- efectos adversos se pueden disminuir con una buena
diovascular que se produce durante el tratamiento. optimización del tratamiento a través de la anestesia,
Otras patologías cardiovasculares como la hiperten- relajación muscular, oxigenación y premedicación
sión arterial, insuficiencia cardiaca congestiva, ano- con anticolinérgicos.
malías de la conducción, aneurismas, tromboflebitis, Se reconoce una tasa de mortalidad aproximada
condiciones sangrantes, embolismos, deben ser cui- de 1:10.000 pacientes tratados, con la salvedad que
dadosamente detectadas y tratadas antes de la TEC, los casos que se conocen de muerte suelen estar
de manera que los pacientes lleguen a la TEC bien causados por complicaciones cardiovasculares y ge-
controlados de su patología, y con un uso adecuado neralmente en pacientes con situaciones clínicas car-
de los tratamientos antiarrítmicos, digitálicos o an- diacas ya comprometidas antes de recibir el trata-
tihipertensivos. En algunos casos puede ser reco- miento.
mendable practicar una relajación muscular comple- Entre los efectos más comunes suelen estar cefa-
ta durante el tratamiento. El manejo de estos casos leas, náuseas y dolores musculares, quejas que desa-
de riesgo puede incluir un estrecho seguimiento en el parecen en general algunas horas después de la se-
período inmediatamente siguiente a la administra- sión de TEC. Si es necesario se pueden administrar
ción de la estimulación. analgésicos para su control. Si hay náuseas y vómi-
Los procesos expansivos o las lesiones cerebrales tos se debe permanecer en ayunas al menos 4-6 ho-
que ocupan espacio y pueden dar aumento de la ras.
presión intracraneal son también un claro factor de La acción sobre el sistema nervioso autónomo
riesgo a causa del aumento transitorio de la presión puede inducir arritmias cardiacas. La activación va-
intracraneal que produce la TEC. En determinados gal puede dar bradicardia y los aumentos del tono
casos se puede producir edema cerebral y hernia- simpático pueden inducir aumentos de la presión ar-
ción. No obstante, en los casos en que es absoluta- terial y la tasa cardiaca. En general inicialmente se
mente necesario administrar TEC y existen esas le- produce taquicardia e hipertensión seguidas de un
siones, se puede tratar a esos pacientes con TEC ritmo bradicárdico de origen vagal. Cuando se pre-

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sentan arritmias suelen ser reversibles y en el perío- res cerebrales ( noradrenalina, dopamina, serotoni-
do postictal inmediato, obligando a controlar el rit- na, acetilcolina, GABA y glutamato) postulándose
mo cardiaco. mecanismos de acción ligados a segundo mensaje-
Los efectos sobre la cognición son también fre- ro. Las teorías neuroendocrinas parten del hecho de
cuentes. Se produce confusión entre un 5-10% de considerar que la depresión está causada en parte
pacientes, sobre todo los que tienen edad avanzada y por una disfunción hipotalámica que es corregida
deterioros cognitivos previos. Los pacientes pueden con TEC a través de la liberación de hipotéticos
quejarse de deterioro de la memoria anterógrada y péptidos (antidepresina) y de la mejoría de los sínto-
retrógrada en grado variable, por lo que se debe mas vegetativos asociados. La liberación de hormo-
prestar atención cuidadosa a estos síntomas. Casi nas (prolactina, neurofisinas, oxitocina, vasopresi-
siempre se recupera totalmente en un plazo de uno na, ACTH, LH y cortisol) inducida por TEC podría
a seis meses. Otro efecto adverso que, en ocasiones, estar relacionada con la actividad antidepresiva o
es causa de suspensión del tratamiento con TEC es ser un correlato de estres y actividad convulsiva. Las
la aparición de Delirium. teorías neurofisiológicas se fundamentan en el efec-
Las convulsiones prolongadas o tardías constitu- to anticonvulsivante y anti-kindling de la TEC por sí
yen otra complicación que requiere tratamiento in- misma como consecuencia del aumento del umbral
mediato y frente a las que se debe estar preparado. convulsivo que produce, efecto mediado por GABA.
Se puede intentar paliar los efectos indeseables de Otros cambios neurofisiológicos son el aumento de
la TEC mediante una buena oxigenación y una bue- la permeabilidad de la barrera hematoencefálica,
na relajación, evitando las convulsiones prolongadas aumento del flujo sanguíneo cerebral y los índices
y ayudando al paciente en la reorientación. metabólicos de consumo de oxígeno y glucosa cere-
brales.

MECANISMO DE ACCIÓN
ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES
El modo de acción de la TEC permanece desco-
nocido a pesar de que desde su introducción ha exis- Las Declaraciones de Derechos de los enfermos
tido siempre un gran interés por descubrir los meca- indican que siempre se debe proporcionar a los pa-
nismos a través de los cuales las convulsiones cientes el mejor tratamiento posible según el conoci-
inducidas producen la mejoría. En esencia esta situa- miento científico aceptado y conforme a los princi-
ción no difiere mucho de la existente actualmente pios éticos. Los aspectos éticos de la TEC deben ser
para otras técnicas de tratamiento como son los psi- considerados dentro de los estándares éticos de la
cofármacos o las psicoterapias, para los que también Medicina y la Psiquiatría. En este sentido la TEC es
se desconoce el mecanismo exacto de acción. Pare- un tratamiento psiquiátrico efectivo en el manejo de
ce bastante claro que la inducción de una convulsión determinadas enfermedades mentales y una de las
es universalmente reconocido como un prerrequisito opciones de tratamiento mejor examinadas en medi-
para la actuación terapéutica de la TEC, hecho que cina clínica. La TEC es un tratamiento de elección
ya destacaban Cerletti y Bini diciendo que lo impor- en muchos casos graves en los que puede llegar a
tante era la convulsión y no el modo en que ésta se salvar la vida de los pacientes. El tratamiento con
obtenía. TEC respeta los cuatro principios básicos de la Ética
Inicialmente se postularon teorías psicológicas (T. Médica. Es útil en muchas patologías (Beneficencia),
del Castigo, T. de la Negación, T de la Amnesia) que tiene un perfil riesgo-beneficio favorable (No Malefi-
pronto fueron desechadas cuando se demostró que cencia), sus indicaciones son bastante precisas y su
el tratamiento modificado con anestesia y relajación disponibilidad cada vez más extendida (Justicia) y se
muscular tenía el mismo efecto terapéutico y que la debe realizar con consentimiento informado (Auto-
TEC real tenía una efectividad muy superior a la nomía). El proceso de consentimiento informado pa-
TEC simulada. Las teorías biológicas han estado ra TEC debe garantizar que los pacientes reciben in-
condicionadas desde el principio por el hecho de que formación sobre la naturaleza del tratamiento que se
TEC produce múltiples e importantes efectos en el valora, sus beneficios, sus riesgos de daño (tipo, gra-
cerebro humano y tambien en el Sistema nervioso do y posibilidad), el riesgo de no tratar la enferme-
Autónomo, la musculatura corporal y las glándulas dad, tratamientos alternativos y posibilidad de que el
endocrinas. Esa gran cantidad de cambios de tipo fi- paciente pregunte cualquier cosa así como que se
siológico inducidos ha propiciado numerosas teorías, pueda rechazar el tratamiento sin penalización algu-
siendo las más aceptadas en la actualidad las neuro- na. Siempre se deben seguir los estandares clínicos
químicas (acción sobre receptores y neurotransmiso- recomendados para la evaluación y tratamiento de
res), las neuroendocrinas y las neurofisiológicas (ac- pacientes con la TEC, documentando cuidadosa-
ción convulsionante). mente en la historia clínica todo lo referente al pro-
Las Teorías neuroquímicas están basadas en los cedimiento así como las incidencias surgidas durante
efectos de TEC sobre neurotransmisores y recepto- el mismo.

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TRATADO DE PSIQUIATRÍA

Bibliografía
1. Abrams R. Electroconvulsive Therapy. Oxford University Press. Oxfor 1992.
2. American Psychiatric Association. The Practice of ECT: Recommendation for Treatment, Training, and Privileging. A Task Force
Report. American Psychiatric Press. 1990.
3. Barcia D. Tratamientos Biológicos: Electrochoque. En: Ruiz Ogara C, López-Ibor JJ y Barcia D (Eds) Psiquiatría. Toray. Barcelona.
1982.
4. Barcia D, Pozo P. Terapéutica Electroconvulsiva. Monografias de Psiquiatría. Aula Médica. VII, 5(Sep-Oct), 1995.
5. Bernardo M. Terapie Electro-Convulsiva. En: Soler-Insa P.A. y Gascón J. (Coord.) Recomendaciones terapéuticas básicas en los
trastornos mentales. Edit. Masson-Salvat. Barcelona. 1994.
6. Coffey C. The Clinical Science of Electroconvulsive Therapy. American Psychiatric Press. 1993.
7. Fink M. Convulsive Therapy: Theory and Practice. Raven Press. New York, 1979.
8. Hay DP. Electroconvulsive Therapy. En: Kaplan J y Sadock BJ (Eds) Comprehensive Textbook of Psychiatry. 6a edición. Williams
Wilkins. 1995.
9. Ottosson JO. Ethical Aspects of Research and Practice of ECT. Convulsive Ther. 1995; 11 (4): 288-296.
10. Rojo E, Vallejo J. Terapia Electroconvulsiva. De. Masson-Salvat. Barcelona. 1994.
11. Royal College of Psychiatrists. The ECT Handbook. Council Report CR 39. London. 1995.
12. Silver JM, Yudofsky SC, Hurowitz GI. Psicofarmacología y Terapia Electroconvulsiva. En: Hales RE, Yudofsky SC y Talbott JA (Eds)
Tratado de Psiquiatría. Ancora. Barcelona. 1996.
13. Sociedad Española de Psiquiatría. Consenso Español sobre la Terapia Electroconvulsiva. 1999.
14. Weiner RD. Terapéuticas Convulsivas. En: Kaplan HI y Sadock BJ (Eds) Tratado de Psiquiatría. Salvat. 1989.

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