Guía 14

CICLOS DE INSEMINACIÓN ARTIFICIAL CONYUGAL

Autores: Buxaderas R.

Centro: Servicio de Medicina de la Reproducción

Departamento de Obstetricia, Ginecología y Reproducción
Hospital Universitario Quirón Dexeus, Barcelona.

INTRODUCCIÓN

La inseminación artificial conyugal (IAC) es una técnica bien aceptada por los
médicos y por las parejas porque, aunque se trata de un procedimiento
intrauterino, no requiere una infraestructura compleja, es relativamente simple y
poco invasiva, con menor coste económico que otras técnicas y con una tasa
de embarazo acumulada que puede situarse entre el 25 y 50% según los
autores, es decir, acercándose a los resultados de técnicas más complejas
como la fecundación in vitro (FIV).

El beneficio de la IAC se ha sustentado siempre en 3 puntos descritos con tres

palabras:

Conseguir a través del procesamiento del eyaculado completo, colocar una

cantidad suficiente de espermatozoides móviles en el útero y por tanto más
cerca del lugar donde ha de producirse la fecundación.

Eludir un posible cuello uterino hostil.

Optimizar el encuentro entre los espermatozoides y el ovocito monitorizando la

ovulación.

Todo ello debería, teóricamente, aumentar la posibilidad de embarazo

especialmente en casos de semen no totalmente normal, factor cervical
inhóspito, esterilidad de origen desconocido concepto en el que se podría
incluir la endometriosis mínima o leve y disfunciones sexuales.

1
La IAC puede realizarse con o sin estimulación ovárica (EO). El objetivo de la
estimulación sería corregir desórdenes ovulatorios no perceptibles y aumentar
la disponibilidad de ovocitos pero, en este último caso, prestando mucha
atención a los riesgos de hiperestimulación y/o gestación múltiple. La EO
supone un aumento de los costes para la pareja.

La evidencia sobre el valor de la IAC se basa en estudios que son

retrospectivos en muchos casos o son prospectivos y randomizados con
resultados contradictorios por varios motivos: las diferencias en los criterios de
inclusión de las pacientes (se define de forma distinta la esterilidad de origen
desconocido), el tipo de fármaco y dosis utilizados para la EO y el tamaño de la
muestra que resulta ser pequeño en muchos casos. Además, muy pocos
publican las tasas de embarazo evolutivo y/o de recién nacido vivo. En
definitiva, hay una carencia de estudios de buena calidad a partir de los cuales
se puedan extraer conclusiones válidas. La mayor parte de la evidencia se
basa en artículos de hace 2 décadas cuando las condiciones de publicación,
forma de estimulación y manejo del procedimiento eran totalmente distintos.

En los casos de factor cervical una revisión Cochrane (Helmerhost et al 2010)

no consigue sacar conclusiones por la mala calidad de los estudios (comparan
la IAC sin EO respecto la conducta expectante o el coito dirigido). Un solo
estudio incluido (Steures et al 2007) sugiere mejores resultados para la IAC con
o sin EO respecto la conducta expectante pero sin significancia estadística
(OR: 1.6 95% CI 0.91-2.8). Nivel de evidencia 1b.

Sobre el factor masculino, una revisión Cochrane (Bendsorp et al 2010) analiza

8 estudios randomizados y concluye que no hay evidencia suficiente que
confirme el efecto beneficioso de la IAC en estos casos. Algún estudio observa
más embarazos con la IAC sin EO versus el coito dirigido sin embargo, debido
al tamaño pequeño de la muestra, el intervalo de confianza es muy amplio (OR
5.29 95% CI 0.42-66).

La evidencia procedente de los estudios más antiguos otorga un posible papel

de la IAC en el factor masculino. Posiblemente, en la actualidad, solo el factor
masculino leve o leve-moderado sea tributario de IAC. Nivel de evidencia 1a.

Respecto a la esterilidad de origen desconocido, indicación mayoritaria para la

IAC, una revisión Cochrane más reciente que las anteriores (Verhulst et al
2012) no encuentra beneficio para la IAC natural respecto el coito dirigido; en
cambio, sí existe este beneficio cuando los ciclos son estimulados tanto cuando
se comparan con el coito dirigido como con la IAC sin EO. Nivel de evidencia
1a.

De todas formas, hay que resaltar que muchos de los estudios incluidos son
muy antiguos cuando se utilizaban dosis de estimulación elevadas. Queda por
demostrar si las estimulaciones suaves son también igualmente efectivas.

El objetivo de la EO debería ser el desarrollo de 1 a 2 folículos según ha sido

publicado por Van Rumste et al en 2008. Se trata de un metanálisis en el que
se incluyen estudios de cohorte y estudios aleatorizados y controlados

2
heterogéneos entre si en los criterios de inclusión de las pacientes y en el tipo
de estimulación y diámetro folicular considerado como viable (algunos solo
tienen en cuenta para la toma de decisiones los folículos > de 15mm). Los
autores concluyen que la EO se asocia a una mayor tasa de embarazo pero
como, a partir de los 3 folículos, esta tasa no se incrementa significativamente
excepto para los múltiples, el objetivo del tratamiento debe ser el desarrollo de
dos como máximo. Nivel de evidencia 1a.

En cualquier caso, la EO puede realizarse con citrato de clomifeno o con

gonadotropinas.

Muchos autores utilizan el citrato de clomifeno por ser más barato y fácil de
utilizar. Pero, aunque se han observado tasas de éxito más bajas que con las
gonadotropinas (el citrato de clomifeno puede actuar negativamente sobre el
endometrio como consecuencia de su efecto antiestrogénico), no está exento
del riesgo de embarazo múltiple.

Cantineau et al en 2011 publican una revisión Cochrane donde observan

mejores resultados para las gonadotropinas en comparación con el citrato de
clomifeno independientemente del tipo de gonadotropina utilizada.
Comparando el citrato de clomifeno con los inhibidores de la aromatasa, éste
es más caro y, por el momento, no encuentran evidencia suficiente que apoye
mejores resultados a pesar de que tiene un menor efecto negativo sobre el
endometrio. Nivel de evidencia 1a.

En un estudio posterior, los mismos autores no encuentran beneficio añadiendo

antagonistas además de no ser costo-efectivos aunque podrían ser útiles para
evitar festivos tal y como se ha publicado (Checa et al 2005).

Sin embargo, como consecuencia de esta EO, aumentan las tasas de

embarazo múltiple y los riesgos que éstas conllevan por lo que algunas guías
como la NICE (National Institute for Health and Care Excellence) recomiendan
la IAC sin EO.

El grupo de Kalu et al en el 2007 publican un artículo en el que se observan

mayores tasas de embarazo y de niño vivo en ciclo natural vs ciclo estimulado
en mujeres mayores de 37 años. Sugieren dos cosas: probablemente, la
selección espontánea del folículo dominante corresponde a aquél que va a ser
el mejor y por tanto con mejores perspectivas de éxito; la EO en estas mujeres
puede provocar el reclutamiento de folículos adicionales subóptimos, es decir,
con menores posibilidades.

Las IAC van dirigidas a aumentar la posibilidad de embarazo

especialmente en casos de factor masculino leve, factor cervical
inhóspito, esterilidad de origen desconocido, concepto en el que se
podría incluir la endometriosis mínima o leve y disfunciones sexuales.

Hay una carencia de estudios de buena calidad a partir de los cuales se

puedan extraer conclusiones válidas para las IAC con EO (con los

3
diferentes fármacos de que disponemos hoy en día) o sin ella.

Parece ser claro que el objetivo del tratamiento debe ser el desarrollo de
dos folículos como máximo. Nivel de evidencia 1a.

PREVENCIÓN DEL EMBARAZO MÚLTIPLE

Es esencial evitar los riesgos inherentes a la EO. Mclamrock et al analizan en

el 2012 varios estudios prospectivos y randomizados que utilizan diferentes
dosis de gonadotropinas propugnando, finalmente, el uso de una dosis de inicio
≤ 75UI diarias porque permite mantener una tasa de embarazo único y gemelar
aceptables evitando los triples.

Datos SEF (2013):

 2.450 gestaciones únicas (88.4%)

 262 gemelares (9.5%)
 48 triples (1.7%)
 10 > 3 sacos (0.4%)

4
Sabemos que dos terceras partes de las gestaciones múltiples yatrogénicas
son secundarias a las estimulaciones de la ovulación no FIV por lo que la
identificación de factores predictores de estas gestaciones es claramente
necesaria. No existen guías específicas para la prevención de los embarazos
múltiples pero se han establecido modelos de predicción de gestaciones de ≥ 3
sacos.
Criterios para cancelar ciclos por hiperespuesta el día de HCG:

ESHRE/ASRM
>2 folículos  16mm Ø
>1 folículos  16mm + 2 folículo  14mm Ø

SEF
≥ 3 folículos  16mm Ø
≥ 5 folículos  11mm Ø

FACTORES QUE PUEDEN INFLUIR SOBRE LOS RESULTADOS DE LA IAC

1. Edad

El éxito reproductivo está fuertemente relacionado con la edad materna puesto

que la fecundidad o habilidad por producir ovocitos viables disminuye en el
tiempo. Este fenómeno está basado en estudios de poblaciones femeninas
donde no se han utilizado métodos anticonceptivos.
Usualmente, el primer signo de envejecimiento o inicio de la transición hacia la
menopausia es la reducción de la duración de los ciclos menstruales debida a
un incremento progresivo de la FSH que da lugar a un desarrollo folicular
precoz y rápido sin tiempo a que cualquier folículo antral alcance el desarrollo
necesario y adecuado.

Datos SEF (2013):

 Tasa de gestación en mujeres < 40 años: 14.9% por ciclo

 Tasa de gestación en mujeres ≥ 40 años: 11.5% por ciclo

Un análisis retrospectivo publicado de 4246 ciclos de IAC estimulados

(Schorsch et al 2013) demuestra la caída de la tasa de embarazo por ciclo
entre diferentes grupos de edad desde el 19.6% en menores de 24 años hasta

5
el 9.01% en mujeres de 40 y 41 años. A partir de los 42 años, las tasas de
embarazo son mucho más bajas.

La edad paterna también puede influir en el éxito de la IAC. Hay pocos estudios
y solo retrospectivos que evalúen esta variable pero se acepta un efecto
adverso sinérgico cuando la mujer es mayor de 35 años (De La Rochebrochard
et al 2003). Nivel de evidencia 2a. .

2. Calidad del semen

Aunque la literatura no revela una evidencia de primer nivel sobre la relación

entre la calidad espermática y el éxito de la IAC, existen numerosos estudios
prospectivos y observacionales, además de estudios retrospectivos bien
planteados, en los que se concluye que inseminar con más de un millón de
espermatozoides móviles obtenidos tras la adecuada preparación, ofrece una
posibilidad aceptable de tratamiento previo a una fecundación in vitro. Nivel de
evidencia 2a.

6
Los estudios concluyen que inseminar con más de un millón de
espermatozoides móviles ofrece una posibilidad aceptable de gestación.
Nivel de evidencia 2a.

3. Peso

No está clara la influencia del peso en la IAC. De hecho algunos estudios

retrospectivos no encuentran diferencias significativas en las tasas de
embarazo estableciendo diferentes grupos de acuerdo con el IMC (Dodson et
al 2006; Souter et al 2011). Sí que es cierto que tenemos tendencia a solicitar
que las mujeres disminuyan peso pero con el objetivo de minimizar los riesgos
obstétricos.

No está clara la influencia del peso en la IAC. De Algunos estudios no

encuentran diferencias significativas en las tasas de embarazo
estableciendo diferentes grupos de acuerdo con el IMC.

4. Técnica de preparación del semen

Tampoco se ha demostrado superioridad de ninguna técnica para la

preparación del semen previa a la inseminación cuando se comparan el swim-
up vs simple lavado y centrifugado vs diferentes gradientes de densidad
(Boomsma et al 2012). Nivel de evidencia 1a.

No se ha demostrado superioridad de ninguna técnica para la preparación

del semen previa a la inseminación. Nivel de evidencia 1a.

5. Intervalo de tiempo hasta realizar la inseminación

En cuanto al tiempo que transcurre entre la obtención de la muestra, la

preparación de la misma y la realización de la inseminación, la evidencia se
basa en estudios no randomizados que muestran mucha heterogeneidad en el
material y método cuando se pretende realizar un metanálisis. Siempre se ha
recomendado entregar la muestra de semen para su preparación en un
máximo de una hora aunque esto no ha sido validado en estudios bien
diseñados. Respecto al intervalo entre la recogida de la muestra y la
inseminación, se han publicado intervalos entre 70 y 156 minutos encontrando
algunos autores, en estudios pequeños, mejores tasas de embarazo para los
intervalos más cortos (Yavas et al 2004). Es posible que el éxito de la IAC se

7
vea disminuido cuando el tiempo entre la obtención y la inseminación se alarga
pero, considerando los intervalos de tiempo publicados en los diferentes
eslabones del procedimiento (obtención, entrega, preparación e inseminación),
no puede concluirse que un acortamiento de estos intervalos mejore el
pronóstico de la inseminación. Nivel de evidencia 2a.

Se recomienda entregar la muestra de semen para su preparación en un

máximo de una hora aunque esto no ha sido validado en estudios bien
diseñados.

Respecto al intervalo entre la recogida de la muestra y la inseminación, se

han publicado intervalos entre 70 y 156 minutos encontrando mejores
tasas de embarazo para los intervalos más cortos.

6. Momento de la inseminación y número de inseminaciones por ciclo

Dado que los ovocitos y los espermatozoides tienen un tiempo de vida limitado,
es esencial encontrar el momento óptimo para realizar la inseminación. En los
ciclos estimulados se ha establecido desde hace años que la rotura folicular
con la HCG se produce alrededor de las 38 horas posteriores a su
administración. En ciclos naturales, en cambio, se produce a partir de las 24
horas después del inicio del pico de LH con un tiempo medio de 32 horas. La
evidencia existente sugiere que se puede ser algo flexible pero, siempre, mejor
demasiado pronto que demasiado tarde. Nivel de evidencia 1b.

En cuanto al número de inseminaciones por ciclo, no se ha demostrado mayor

eficacia para dos versus una sola en los casos de esterilidad de origen
desconocido (Polyzos et al 2010). En cambio, Cantineau et al en el 2009 en
una revisión Cochrane encuentran mejores resultados cuando se realizan dos
inseminaciones. La diferencia entre ambas publicaciones estriba en el hecho
de que el grupo de Cantineau incluye todas las indicaciones y la significancia
se debe a un trabajo muy amplio que observa mayor eficacia con dos
inseminaciones pero, solo, en el factor masculino. Hay que tener en cuenta que
estos resultados no se han confirmado posteriormente en estudios bien
diseñados y, además, el coste añadido que supone llevar a cabo dos
inseminaciones. Nivel de evidencia 1a.

En los ciclos estimulados la rotura folicular con la HCG se produce

alrededor de las 38 horas posteriores a su administración. En ciclos
naturales, se produce con un tiempo medio de 32 horas después del pico
de LH. La evidencia existente sugiere que es mejor demasiado pronto que
demasiado tarde. Nivel de evidencia 1b.

En cuanto al número de inseminaciones por ciclo, no se ha demostrado

mayor eficacia para dos versus una sola. Nivel de evidencia 1ª.

8
7. Reposo posterior

Respecto a la inmovilización inmediatamente posterior a la inseminación, hay

dos estudios randomizados que apoyan los 10-15 minutos de reposo con tasas
de embarazo evolutivo acumuladas superiores (Salch et al 2000; Custers et al
2009). Nivel de evidencia 1b.
Se sugiere que la movilización inmediata podría favorecer la expulsión del
semen.

Hay estudios aleatorizados que apoyan los 10-15 minutos de reposo con
tasas de embarazo evolutivo acumuladas superiores. Nivel de evidencia
1b.

8. Fase lútea

El impacto del apoyo de la fase lútea en los ciclos de inseminación ha sido

analizado recientemente. Hay tres estudios randomizados publicados en los
últimos años muy diferentes en cuanto a la población incluida y/o el tipo de
estimulación utilizada. En el primero (Erdem et al 2009) se analizan 427ciclos
estimulados con gonadotropinas en parejas con esterilidad sin diagnóstico
observando mejores tasas de niño nacido cuando se utiliza la progesterona
vaginal. En el segundo (Maher et al 2011) la muestra es mucho más pequeña y
heterogénea porque se incluyen todas las indicaciones de IAC en ciclos
también estimulados con gonadotropinas y, de nuevo, se observa mejor tasa
de niño nacido cuando se utiliza la progesterona. El tercero (Kyrou et al 2010)
analiza ciclos estimulados con citrato de clomifeno de 400 mujeres con
cualquier indicación incluso casos con semen de donante y no se observan
diferencias en las tasas de embarazo evolutivo utilizando o no la progesterona
vaginal. Se puede concluir que el apoyo de fase lútea con progesterona vaginal
parece mejorar los resultados solo en ciclos estimulados con gonadotropinas y
en casos de esterilidad sin diagnóstico. Por el momento, no se puede concluir
lo mismo para otras indicaciones. En cualquier caso, el tratamiento con
progesterona vaginal es sencillo y poco agresivo. Nivel de evidencia 1b.

Se puede concluir que el apoyo de fase lútea con progesterona vaginal

parece mejorar los resultados solo en ciclos estimulados con
gonadotropinas y en casos de esterilidad sin diagnóstico. El tratamiento
con progesterona vaginal es sencillo y poco agresivo. Nivel de evidencia
1b.

9. Perfusión tubárica

9
La perfusión tubárica es una técnica de inseminación similar a la inseminación
clásica en cuanto a que no es más difícil de realizar, se tolera igualmente bien y
tiene efectos secundarios y complicaciones comparables. Los primeros
estudios publicados le otorgan una mayor eficacia pero una revisión Cochrane
del año 2009 (Cantineau et al) no observa beneficio en la perfusión tubárica
respecto la IAC clásica. De todas formas, desde entonces se ha publicado un
único estudio randomizado y controlado en el que es más exitosa la perfusión
tubárica en el factor masculino (El-Khayat et al 2012). Estos datos
prometedores deberían ser confirmados en un estudio amplio y bien diseñado.
Nivel de evidencia 1a.

Parece no observarse beneficio en la perfusión tubárica respecto la IAC

clásica a excepción de cuando existe un factor masculino. Estos datos
deberían ser confirmados en estudios amplios y bien diseñados. Nivel de
evidencia 1a.

10. Número de ciclos

En diferentes estudios randomizados y no randomizados se ha confirmado que

la mayoría de las gestaciones ocurren en los tres primeros ciclos de
inseminación. Nivel de evidencia 1b.

Evidentemente, la edad materna va a ayudar en esta recomendación. En el

análisis del 2013 de Schorsch et al ya mencionado, se observa que las tasas
de embarazo son aceptables hasta tres ciclos en casi todos los grupos de edad
resaltando que en mujeres < 30 años se pueden realizar hasta 5-6 ciclos pero
en mujeres de 40-41 años no deben superarse los 2 ciclos y, a partir de los 42
años, los resultados son pésimos.

10
La mayoría de las gestaciones ocurren en los tres primeros ciclos de
inseminación. Nivel de evidencia 1b.

PROCEDIMIENTO PARA REALIZAR LA IAC

1. Indicaciones

 Factor masculino leve-moderado

 Endometriosis grado I/II
 Esterilidad sin diagnostico
 Otros: factor coital, cervical….

2. Estudio previo

 Seminograma
 Analitica hormonal basal
 Ecografia en fase folicular precoz
 Histerosalpingosonografia o histerosalpingografia

3. Tratamiento

Estimulación de la ovulación mediante gonadotropinas, excepcionalmente

citrato de clomifeno o ciclo espontáneo. No importa el tipo de gonadotropina
que se utilice (Gonal, Menopur, Puregon, HMG, Fostipur…) aunque las
características clínicas de la paciente pueden inclinar la elección hacia una u
otra. La dosis inicial va a depender, principalmente, de la reserva ovárica y del
IMC de la paciente. A mayor reserva y menor IMC menor dosis inicial y al
contrario.

Control del tratamiento:

El control o monitorización del tratamiento es imprescindible para evitar los

riesgos de exceso de respuesta que puede derivar en el embarazo múltiple y
en la hiperestimulación ovárica. La estimulación se inicia, habitualmente, el
tercer día del ciclo utilizando una dosis fija los primeros 5 días. La
monitorización ecográfica para control de la respuesta folicular suele iniciarse el
8º día del ciclo ajustándose la dosis de acuerdo al desarrollo folicular
observado. Habitualmente, los controles ecográficos se repiten cada 2 días
pero este intervalo puede variar según la respuesta sea alta o baja.

11
Determinar el estradiol plasmático no es imprescindible pero puede ser útil en
determinadas situaciones como son ayudar a mejorar la información sobre los
riesgos del tratamiento o a ajustar la dosis sin temor frente a una baja
respuesta.

La descarga ovulatoria se realiza con HCG y se procede a la inseminación con

cualquier catéter diseñado adecuadamente (Cook, Wallace...) entre 36 y 40
horas después. La paciente permanece en reposo en decúbito supino durante
10-15 minutos e inicia la progesterona, generalmente, vaginal o subcutánea al
día siguiente.

4. Número de ciclos

Habitualmente hasta 3 ciclos pero, en determinados casos, puede realizarse

alguno más o menos dependiendo de la edad, el tiempo de esterilidad, si ha
tenido lugar una gestación previa con este tratamiento o si no se desean otros
procedimientos.

¿CUÁL ES EL FUTURO DE LA IAC?

En los últimos años las tasas de éxito de la fecundación in vitro (FIV) han ido
aumentando considerablemente mientras que no ha ocurrido lo mismo con las
de la IAC. Muchos estudios que analizan resultados y costes concluyen que
tratar directamente con FIV es más costo-efectivo que intentar IAC en primer
lugar. Pero, teniendo en cuenta que las tasas acumuladas de embarazo,
considerando un tiempo medio de 6 meses, no son nada despreciables (25-
50%), algunas parejas pueden evitarse tratamientos más invasivos y caros.

De hecho las Guidelines internacionales (ESHRE 2001, NICE 2004, The

Practice Committe ASRM 2012) recomiendan empezar con tratamientos menos
invasivos y derivar directamente a FIV cuando fracasa la técnica, en casos de
edad materna avanzada y/o tiempo de esterilidad prolongado. De todas formas,
todas ellas están de acuerdo en que, en ningún caso, deben suponer un
incremento de las gestaciones múltiples y sus complicaciones.

CONCLUSIONES

El éxito de la inseminación artificial conyugal va a depender de:

Identificar correctamente a las parejas que pueden beneficiarse de la

técnica:

Edad (limitar a mujeres no >40 años).

Calidad semen (>1 millón de espermatozoides móviles totales
postpreparación).
Permeabilidad tubárica (al menos una trompa normal).

12
Realizar el ciclo de inseminación de forma segura y controlada:

Dosis suaves de gonadotropinas.

Monitorización del desarrollo folicular (opción de cancelar si >2-3
folículos en desarrollo).

También es importante considerar no descartar totalmente la IAC natural

en parejas con muy buen pronóstico.

Las Guías de Práctica Clínica de la SEF y de la SEGO pretenden contribuir al buen quehacer
profesional de todos los ginecólogos, especialmente de los más alejados de los grandes
hospitales y clínicas universitarias. Presentan métodos y técnicas de atención clínica aceptadas,
contrastadas y utilizadas por especialistas en cada tema. Estas guías no deben interpretarse de
forma rígida ni excluyente, sino que deben servir para la atención individualizada a las pacientes.
No agotan todas las posibilidades, ni pretenden sustituir a los protocolos ya existentes en los
Departamentos y Servicios Hospitalarios.

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