Este consentimiento tiene validez para intervenciones médicas y procedimientos que se realicen dentro de las áreas

quirúrgicas y de hospitalización del Omnihospital.

 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA APLICACIÓN DE MEDIDAS DE
RESTRICCIÓN

YO, ____________________________________________________________________, C.I.

_______________________, con domicilio en la ciudad de _________________, Provincia
__________________, Con edad de___________, y abajo firmante, en pleno uso de mis
facultades mentales y en calidad de representante legal del paciente
___________________________________________________.

DECLARO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE:

El Sr(a) __________________________________________________ de profesión

__________________________________, me ha explicado la necesidad de aplicar medidas de
restricción/sujeción al paciente al que represento por presentar este:

1.- Conducta Violenta, con peligro de daño físico para él o para los demás
2.- Agitación no controlada por medicamentos    
3.- Riesgo de retirarse catéteres, drenajes, tubos o sondas  
4.- Agitación psicomotriz      
5.- Compromiso de conciencia    
6.- Riesgo elevado de caídas      
7.- Destete de la sedación        
8.- Otros (Especifique):          

Las medidas de restricción que se aplicarán serán:

1.- Muñequeras        
2.- Sábana de Seguridad        
3.- Tobilleras        

Declaro haber sido debida y completamente asesorado(a) previo a la aplicación de las medidas
de restricción/sujeción en mi representado, acerca de las complicaciones relacionadas a no
someterse a las mismas, como son: caídas, fracturas, retiro inadvertido de catéteres vasculares,

Este consentimiento tiene validez para intervenciones médicas y procedimientos que se realicen dentro de las áreas
quirúrgicas y de hospitalización del Omnihospital.
tubo endotraqueal o de drenaje y otros dispositivos médicos, u otras lesiones autoinflingidas o
inflingidas al personal de salud que cuida de el / ella; complicaciones que pueden afectar
negativamente la salud de mi representado, prolongar su estadía hospitalaria o incluso causarle
la muerte.

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el

facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha
aclarado todas las dudas que le he planteado.

También entiendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación,
puedo revocar el consentimiento que ahora presto. Por ello manifiesto que estoy complacido
con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos de la realización
tratamiento y en tales condiciones

CONSIENTO que se apliquen medidas de restricción/sujeción al paciente que represento.

En ________________________________________________________________(Lugar y fecha)

Nombre del Profesional que da la información:

______________________________________________________________________________

Firma del Profesional que da la información:

______________________________________________________________________________

CI:__________________________________

Nombre del Paciente o su representante legal:

______________________________________________________________________________

Firma del Paciente o su representante legal:

______________________________________________________________________________

CI: __________________________________

Este consentimiento tiene validez para intervenciones médicas y procedimientos que se realicen dentro de las áreas
quirúrgicas y de hospitalización del Omnihospital.