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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MESOTERAPIA

Dra. Elena Jiménez García, Colegiado número 28/51077

Paciente:

Fecha: 14/01/2011

INSTRUCCIONES

Éste documento de consentimiento informado que ha sido preparado para ayudar a su cirujano plástico a
informarle sobre la mesoterapia sus riesgos y los tratamientos alternativos, tal como establece la ley General de
sanidad publicada en el BOE del 29-4-86-nº102, aptdo.6 del artículo 10, que dice textualmente:”….
Es importante que lea ésta información de forma cuidadosa y completa. Por favor, ponga sus iníciales en cada
página, indicando así que ha leído la página, y firme el consentimiento para la cirugía propuesta por su cirujano.

INTRODUCCIÓN

El Dr. me ha informado personalmente y he entendido, en su totalidad, las características y posibles resultados


que puedo obtener con éste tratamiento, sus riesgos, sus ventajas, y las condiciones que debo seguir antes y
después del tratamiento.

Acepto libre, consciente y responsablemente a seguir el tratamiento y he sido previamente informado de la


posibilidad de presentar enrojecimiento alrededor de las punciones cuya duración puede ser de horas o pocos
días.

El Doctor me ha explicado que el tratamiento de Mesoterapia o Intradermoterapia consiste en la administración


de pequeñas dosis de medicamentos mediante pequeñas pero numerosas punciones en la piel (vía
intradérmica). El numero de sesiones y la frecuencia de aplicación de las mismas variará en función de la
patología de tratar y de la respuesta de cada paciente por lo que no puede ser determinado de antemano.

Los resultados se obtienen con mayor efectividad si el tratamiento realizado se complementa con otros
tratamientos que potenciarán sus efectos.

Existe la posibilidad que aparezca pigmentación en la zona de tratamiento sobre todo si hay exposición solar o a
lámparas UV después del mismo. Prácticas que me comprometo a no realizar durante el periodo de tratamiento
juntamente con la suspensión de la toma de medicamentos que incidan en el proceso de coagulación de la
sangre como aspirina. Hasta pasados 3-4 días de realizada la sesión de Mesoterapia no puedo acudir a saunas o
piscinas y la realización de deportes de contacto o de gran esfuerzo físico, para evitar la contaminación de los
puntos.
También he sido informado de:
*Que algunas circunstancias es incompatible tomar el sol de forma simultánea a la realización de la técnica
mesoterapia, así como de la necesidad absoluta de evitar la realización de saunas o acudir a piscinas hasta
pasados 3 o 4 días después de la intervención.

*la posibilidad de que surjan reacciones alérgicas o de hipersensibilidad como en otra vía de administración de
fármacos.
* La aparición de hematomas.
ES IMPORTANTE QUE LEA CUIDADOSAMENTE LA INFORMACION ANTERIOR Y HAYAN SIDO RESPONDIDAS TODAS SUS
PREGUNTAS ANTES DE QUE FIRME EL CONSENTIMIENTO DE LA PAGINA SIGUIENTE.

Firma de la paciente, DNI y fecha Firma Dra. Jiménez:

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA MESOTERAPIA
Dra. Elena Jiménez García, Colegiado número 28/51077

CONSENTIMIENTO PARA MESOTERAPIA

1. Por la presente autorizo al Dra. Jiménez García (nº de col 28/51077) y a los ayudantes que sean
seleccionados para realizar el siguiente procedimiento citado.

2. Soy consciente de que durante el curso de la operación y el tratamiento médico o anestesia,


pueden darse situaciones imprevistas que necesiten procedimientos diferentes a los propuestos. Por
la presente autorizo al cirujano citado y a sus ayudantes a realizar estos otros procedimientos en el
ejercicio de su juicio profesional necesario y deseable. La autorización que otorga este párrafo
incluirá cualquier situación que requiera tratamiento y que no fuera conocida por el cirujano en el
momento de iniciar el procedimiento.

3. Doy el consentimiento para la administración de los anestésicos que se consideren necesarios o


aconsejables. Comprendo que cualquier forma de anestesia entraña un riesgo y la posibilidad de
complicaciones.

4. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clínico-


quirúrgicos, especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales.

5. Estoy de acuerdo en que no se me ha dado garantía por parte de nadie en cuanto al resultado
que puede ser obtenido

6. Doy el consentimiento para el fotografiado o la filmación de la (las) operación(es) o


procedimiento(s) que se van a realizar, incluyendo cualquier parte de mi cuerpo, con fines médicos,
científicos o educativos, puesto que mi identidad no será revelada en las imágenes.

7. Con fines de avances en la educación médica, doy el consentimiento para la entrada de


observadores.

8. ME HA SIDO EXPLICADO DE FORMA COMPRENSIBLE:

a. EL TRATAMIENTO CITADO ANTERIORMENTE O PROCEDIMIENTO A REALIZAR.


b. LOS PROCEDIMIENTOS ALTERNATIVOS O METODOS DE TRATAMIENTO.
c. LOS RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO O TRATAMIENTO PROPUESTO.

9. He sido informada de mis riesgos personalizados:……………………….………………………………………


…………………………………………………………………………………………………………………………………

DOY EL CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO O PROCEDIMIENTO, Y LOS PUNTOS CITADOS ARRIBA


1-9. ESTOY SATISFECHO/A CON LA EXPLICACION.

Doy consentimiento para publicación de fotografía médica sin mención de ningún tipo de datos
personales
Si ( ) No ( )

Firma de la paciente, DNI y fecha Firma Dra. Jiménez

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Sólo en caso de Revocación a la intervención


Paciente: Firma de Revocación

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