Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
01.entrevista Psicológica (TEORIA) EXCELENTE
01.entrevista Psicológica (TEORIA) EXCELENTE
1. PRELIMINAR:
Evaluación Diagnóstica:
- Motivode consulta
- Síntomas
- Evaluación por área de vida: laboral, social, pareja, familiar.
- Anamnesis
- Función de realidad
- Función de identidad
- Mecanismos de defensa
- Evaluación de corporalidad
- Evaluación del sensorio cognitivo
35
Historia familiar, revisión de la historia de vida del sujeto y sus hitos más
importantes desde el nacimiento hasta la pubertad.
35
hijos, si se trata de un estudiante universitario que vive con sus padres) y de la
educación del individuo. También se recopila de manera rutinaria información
sobre el desarrollo sexual, las actitudes religiosas (actuales y pasadas), los
aspectos culturales relevantes (como una posible tensión inducida por
discriminación) y el historial educativo.
La entrevista clínica es un acto único en el que se dan dos facetas de forma
casi inseparable: una faceta interpersonal, en la que dos o más individuos
entran en relación y se comunican de una forma irrepetible, y otra en la que se
produce un acto de tipo técnico, en la que se ponen en juego las aptitudes del
clínico. Conjugar ambas de manera eficaz es “un arte”, un arte que puede ser
perfectamente adiestrable. Un buen entrevistador no nace, sino que se hace a
sí mismo en un proceso continuo de autocrítica, complementando sus
conocimientos y habilidades de comunicación con un auténtico interés por sus
semejantes.
En la entrevista clínica no buscamos un dato, sino información, un dato aislado
no representa mucho, sin embargo la información como conjunto de datos
situados en su contexto es mucho más enriquecedora. En la práctica existen
otros datos que los percibimos de forma inconsciente, como pueden ser: la
forma de expresarse, los modales, la forma de vestir etc., estos nos influyen de
tal manera que pueden hacernos tener reacciones emocionales que nos harán
tratar a nuestros pacientes de distintas maneras.
En la entrevista clínica, cuando somos capaces de superar las reacciones
emocionales, poseemos distancia terapéutica y es entonces cuando podemos
ser verdaderamente útiles a nuestros pacientes.
LA ENTREVISTA INICIAL:
1. Del paciente
35
- Edad, sexo, raza, tipo constitucional
- Estado de salud física
- Niveles social, económico y cultural
- Presencia de enfermedades
- Funciones o facultades mentales
- Presencia de defensas psicológicas
2. Del entrevistador
3. Número de participantes
- Miembros de la familia
- Miembros del equipo profesional
4. Ambiente
35
temperamentales, impulsividad y conducta motora, estilos, y otros rasgos de
personalidad.
35
orientaciones va a tener una importante repercusión en el encuadre de la
entrevista.
35
anticipatoria del encuentro. Quien solicita una entrevista por medio del teléfono,
va a contactar con la voz de una secretaria, ojalá adecuada para esta función, o
bien con el recado de una grabadora.
35
audición, olfato, tacto, si ha dado la mano al saludar) dichos elementos no
verbales del lenguaje y de la conducta del entrevistado. Junto con recibir una
íntima confidencia, al mismo tiempo empezará a organizar discretamente los
elementos espontáneos que irán a formar parte del Examen Médico,
Neurológico y Mental. Cuando el relato se hace más confidencial y trae al
presente importantes acontecimientos, recordados vivamente, cargados de
afecto, la persona puede de improviso verse tomada por la emoción hasta
angustiarse y llorar. Sufre así una “catarsis”, un desahogo, que le dejará
aliviado y además reforzará el vínculo con el entrevistador. A veces, junto a lo
anterior la persona constata que está expresando y tomando conciencia de
reacciones que permanecieron reprimidas, virtuales, y que ahora se recuperan
como legítimas partes de la identidad antes sofocada. Esta es una “abreacción”,
un paso de progreso en el camino del “insight”.
35
hemorragia, etc. Lógicamente estará obligado a atender prioritariamente estas
urgencias antes de proseguir con la entrevista.
35
LA SEGUNDA ENTREVISTA:
35
A veces el entrevistado puede adoptar de inmediato la decisión de tratarse.
Cuando el entrevistador dispone de un horario suficiente para hacerse cargo del
tratamiento, entonces se puede organizar lo que se ha denominado un “contrato
terapéutico”, incluyendo horarios, procedimientos, honorarios, duración probable,
etc. Si el entrevistador no dispusiera de horario para atenderle, deberá facilitar los
contactos con posibles terapeutas que pudieran servir al enfermo particular. Otras
veces el entrevistado necesita un tiempo para pensar mejor y decidir, retirándose
con el compromiso de telefonear cuando haya llegado a una decisión. En ciertas
ocasiones es necesario esperar la llegada de exámenes o conclusiones surgidas
de alguna interconsulta y ello puede obligar a postergar decisiones hasta una
nueva fecha en una tercera entrevista. Finalmente hay casos en que es el
entrevistador quien queda con dudas y se le hace necesario dejar pasar cierto
tiempo para efectuar nuevas entrevistas y realizar nuevas evaluaciones.
35
- En la mayoría de los casos no permite extraer conclusiones sobre las causas u
orígenes de la psicopatología.
- Método: observar el comportamiento del presente y motivar a este a describir
sus síntomas detalladamente. Esto incluye:
° Evaluación de la adaptación y resiliencia del presente
° Evaluar su manera personal de tratar con su trastorno
° Una valorización del estado medico del presente y de sus problemas
psicosociales y ambientales.
Ambos tipos de entrevista son compatibles y pueden ser usados eficazmente en
conjunción el uno con el otro.
4. VENTAJAS Y DESVENTAJAS:
35
ocurre. Puede ser muy útil en pacientes muy pasivos o con poca capacidad de
introspección. La entrevista libre, espontánea, suele ser preferida por muchos
pacientes, ya que les hace sentirse más cómodos y confiados. Sin embargo puede
dificultar la obtención de datos fundamentales y facilita la recolección de
información irrelevante. La entrevista ideal comenzaría con preguntas abiertas, se
iría haciendo más específica y terminaría con preguntas directas sobre aspectos
concretos.
En segundo lugar, los padres, por iniciativa propia o por que han sido
recomendados por un especialista, acuden a consulta para buscar solución a los
problemas de su hijo. Esta decisión no está exenta de problemas. Por ejemplo
algunos adolescentes se niegan a asistir al especialista (psicólogo, psiquiatra, etc.)
35
alegando que ellos “no están locos” o sencillamente expresan que no tienen
ningún problema y que son sus padres quienes deberían acudir a consulta debido
a sus quejas reiteradas. Este aspecto debe de contemplarse en el proceso de
evaluación.
35
producen que el niño lleve a cabo las demandas que se le exigen, pero si
este tipo de prácticas continúan a lo largo del tiempo, pueden modelar y
moldear repertorios agresivos en el niño favoreciendo interacciones
negativas con enorme desgaste emocional para los miembros de la familia.
35
cuestionarios, autorregistros o cualquier prueba escrita a niños menores de
5 años o con edades menores de 10 años. Más aún, se plantea que los
niños a esta edad no muestran un suficiente autoconocimiento o
sensibilidad, ni sobre su propio comportamiento ni sobre las consecuencias
del mismo, como para informar de los distintos estados emocionales o
pensamientos. Asimismo muchos niños se muestran inaccesibles cuando
se le hacen preguntas relativas a cuestiones personales, porque
sencillamente se niegan a cualquier información personal o la ocultan.
35
que mantienen dicho malestar. Por ejemplo, muchos problemas que
aparentemente harían pensar sobre una etiología orgánica (vómitos, dolores
abdominales, cefaleas, etc.) pueden ser la manifestación de miedos o angustias
causadas por eventos muy variables que se expresan a través de una variedad de
comportamientos de evitación: a contextos (negación a acudir al colegio), a tareas
(demora a la hora de enfrentarse a ciertas actividades académicas), a personas
(evitar la relación con ciertos compañeros de clase) o a una combinación de los
anteriores. En este tipo de problemas de comportamiento el clínico ha de realizar
un análisis detallado del caso que le permita averiguar las condiciones en las que
se produce el problema, atendiendo más a los aspectos funcionales del
comportamiento (antecedentes, consecuencias a corto y largo plazo, etc.) que a
sus características estructurales (forma o sintomatología).
HISTORIA CLÍNICA:
1. Datos de filiación:
Comprende los datos personales, la institución o profesional que remite al niño, la
actitud inicial ante la consulta y el motivo principal de la consulta.
2. Historia evolutiva de los trastornos o problemas principales:
Incluye quién acompaña al niño, qué le ocurre, desde cuándo, a qué lo atribuye,
gravedad subjetiva, evolución, consultas, tratamientos previos y resultados
obtenidos, expectativas actuales actuales y antecedentes de otros trastornos
psicopatológicos, tratamiento de los mismos y resultados.
3. El niño y su entorno:
Se hace hincapié en el carácter, comportamiento, estado de ánimo, autoimagen y
mecanismos de defensa del niño, sus relaciones con el entorno, incluyendo padre,
madre, hermanos, amigos, compañeros, profesores, etc. También los juegos y
actividades recreativas, las características del sueño y alimentación, la actividad
35
habitual en un día laborable y la actividad habitual en un día festivo y en
vacaciones. Resulta importante conocer los hábitos televisivos y el tipo de
videojuegos más utilizados por el niño, así como el tiempo total que dedica a cada
actividad, debido a la importancia de estas actividades en la infancia actual. El
pediatra debe informarse sobre el contenido de los programas televisivos y los
videojuegos, para recomendar su idoneidad o desaconsejar su uso.
4. Antecedentes personales:
Comprende la concepción, embarazo, parto, datos y temperamento neonatal,
características de la lactancia y características de la alimentación preescolar.
5. Desarrollo evolutivo:
Contiene las características del desarrollo psicomotor, del desarrollo del lenguaje,
de la evolución afectiva, control esfinteriano, evolución de la autonomía personal,
lateralización progresiva, escolaridad, sexualidad, convivencia y evolución de las
separaciones de las figuras de vínculo, enfermedades somáticas e intervenciones
quirúrgicas y actitud de la madre y del padre ante el desarrollo del hijo.
6. Antecedentes familiares:
Incluye antecedentes maternos y paternos, fratría materna y paterna, abuelos,
otros antecedentes familiares de interés psiquiátrico, fratría del niño, dinámica
familiar, otras personas de convivencia familiar y características sociales de la
familia.
7. Exploraciones:
Comprende las características físicas y examen somático, exploración
neurológica, descripción de alergias, intolerancias y reacciones medicamentosas
adversas, el comportamiento y actitud de padres y niño, la exploración
psicopatológica incluyendo afectividad y estado emocional, motricidad, lenguaje y
comunicación, nivel cognitivo, atención, concentración, orientación, percepción,
memoria, pensamiento, etc. En el último apartado se especifican las exploraciones
complementarias que precisa el niño.
8. Diagnóstico:
Incluye los trastornos clínicos, de personalidad, enfermedades médicas,
problemas psicosociales y ambientales y la evaluación de la actividad global, con
un apartado final de juicio clínico.
9. Tratamiento:
Se indica el tratamiento propuesto, en caso de que lo hubiese.
Contiene la posibilidad de especificar el tipo de tratamiento: higiénico-dietético,
psicoterapéutico, psicofarmacológico, rehabilitador y/o psicopedagógico, etc.
10. Observaciones:
Permite realizar las observaciones pertinentes.
11. Epicrisis:
Resumen final de la entrevista.
35
PREGUNTAS CLAVE EN RELACIÓN CON LOS DISTINTOS TRASTORNOS:
• Trastornos del desarrollo. El viejo concepto de autismo ha dado paso a otro más
completo denominado trastornos del desarrollo. A la hora de valorar la presencia
de problemas de la esfera del desarrollo, debemos indagar la presencia de
problemas en el área de la socialización. ¿Le cuesta hacer nuevos amigos y
relacionarse con los demás? ¿Presenta dificultades para mantener relaciones
35
sociales? ¿Lo encuentra demasiado aislado? También hay que preguntar sobre la
presencia de dificultad en el procesamiento de la información proveniente de las
demás personas. ¿Comprende bien las ironías o las metáforas y frases con doble
intención que le expresan los demás? ¿Se enfada porque no comprende las
bromas de los compañeros? Por último, también hay que indagar sobre las
dificultades en las distintas áreas del lenguaje (expresivo, comprensivo, etc.).
Estos aspectos hacen referencia a niños a partir de la etapa escolar, ya que
los problemas del desarrollo que se manifiestan y son diagnosticados en etapas
anteriores suelen presentar menos problemas diagnósticos, debido a la
sintomatología florida que presentan (con retrasos en varias áreas del desarrollo),
y que normalmente no presentan dificultad para el pediatra con experiencia en
explorar y valorar el desarrollo infantil normal.
35
compulsiones, podemos preguntar sobre los comportamientos repetitivos y
constantes, tales como el lavado continuo de manos, la limpieza excesiva, etc.
Hay que diferenciar entre problemas compulsivos y rituales del desarrollo
(comportamientos que surgen de manera habitual en la infancia y que constituyen
un aspecto del desarrollo normal).
RECOMENDACIONES FINALES:
35
EVALUACIÓN:
EL DIBUJO EN EL NIÑO:
Los parámetros a tener en cuenta en la valoración del dibujo libre son los
siguientes:
35
con exceso de perfeccionismo y simétricos traducen una personalidad
obsesiva.
REQUERIMIENTOS BÁSICOS:
35
1. Fase de acoplamiento o fase social
En esta fase se inicia el contacto; entrevistador y adolescente se conocen y
definen su relación. El aspecto "social" de esta fase supone el conversar acerca
de contenidos que parecen triviales, siendo una etapa fundamental tanto por la
confianza que está en juego como por la información que se intercambia. El
encuentro y "acoplamiento" con el adolescente es lo central, ya que esta condición
permite que se desarrolle una relación de confianza que facilite el trabajo. Es
preciso que en esta fase el profesional intente atenuar el sentimiento de amenaza
que en general provoca la situación de entrevista en el adolescente, generando un
clima de confianza (frases como "hasta que no te sientas cómodo y confíes en mí
lo suficiente como para contarme algo, no lo hagas" ayudan a ello).
35
no en sus conductas de riesgo) es normal y que se le ayudará a resolver sus
dudas.
- Hacer aflorar y reforzar sus deseos y proyectos vitales. El deseo es el mayor
motor de cambio y de desarrollo personal. Trabajar con adolescentes es ser
cultivadores de deseos.
- Desarrollar las discrepancias. Es útil propiciar que el adolescente se dé cuenta
de sus contradicciones, mostrándole la discrepancia entre sus conductas actuales
de riesgo y las metas importantes que desea conseguir en su vida (sus deseos y
proyectos vitales).
- Evitar las discusiones-argumentaciones. Los adolescentes esperan que les
"echemos la charla". Son contraproducentes.
- No etiquetar al adolescente de inmediato con diagnósticos. El proceso posterior
de evaluación determinará si existe o no un trastorno, el grado de este y daños
asociados que el adolescente presenta. Se debe intentar lograr con el adolescente
un "compromiso de colaboración" inicial para explorar los problemas (ver) y pasar
así a las etapas de evaluación (juzgar) e intervención (actuar).
- "Rodar con la resistencia". Las percepciones del adolescente pueden cambiarse,
para lo cual más que imponer estrictamente una visión al adolescente, se le debe
apoyar o invitar a mirar sus problemas desde una nueva perspectiva que hasta el
momento no había considerado. A veces "rodar con la resistencia" puesta por el
adolescente, es decir reconocer y reflejarle sus propias objeciones a la
intervención, lo moviliza a criticarlas y buscar soluciones al respecto.
- Apoyar la autoeficacia. Creer en la posibilidad de cambio es un elemento
motivador, siendo importante que el adolescente se hagaresponsable de realizar
lo necesario para lograr el cambio. Se debe inyectar esperanza dentro del rango
de alternativas disponibles e invitarlo a un trabajo conjunto, pero sin crear falsas
expectativas que posteriormente no podamos cumplir.
35
En la 3.ª fase (actuar) se trata de poner en marcha una acción para mejorar la
realidad observada.
La 4.ª fase es evaluar: el mejor indicador es el resultado conseguido (modificación
de hábitos), ya sea en términos de eficacia, efectividad o eficiencia.
35
La evaluación del paciente va a depender fundamentalmente de la
entrevista clínica en la que, además de establecer el marco de relación médico-
paciente y del proceso terapéutico, se procede a la elaboración de una historia
clínica que ha de incorporar, al menos, una exploración del estado mental del
paciente.
La historia clínica tienen varias partes: una narrativa, otra clínica y una
última reflexiva. La anamnesis y exploración del estado mental forman parte de la
primera, y en ambas se encontraran datos objetivos, aportados por la familia y el
enfermo, y datos subjetivos, transcritos entre comillas con las propias palabras del
paciente. La parte critica de la historia clínica hace referencia al diagnostico global,
al pronostico y al tratamiento. La parte reflexiva razona los contenidos anteriores.
El curso evolutivo y la epicrisis deben concluir el documento.
35
Diversos autores proponen numerosas recomendaciones para llevar a cabo de
manera adecuada una entrevista:
- Ambiente adecuado, tranquilo y confortable.
- Saludo y presentación personal del medico.
- Dar muestras de empatía, sensibilidad y respeto.
- Mirar directamente al paciente y evitar tomar excesivas notas.
- No emitir criticas ni juicios de valor moralizantes.
- Controlar las respuestas de enojo ante comentarios críticos del paciente.
- Prestar atención a la comunicación no verbal.
- Utilizar un lenguaje adecuado al nivel educativo del enfermo.
- Fijar límites con firmeza cuando sea preciso.
- No infravalorar los síntomas somáticos inexplicados.
- Tolerar el silencio.
- Asegurar confidencialidad.
- No mostrar pesimismo.
Es evidente que existen situaciones especiales, como las que se dan en los
servicios de urgencias o en la práctica de interconsulta psiquiátrica, que requieren
las características de la entrevista.
Anamnesis:
o Motivo principal de consulta.
o Datos de filiación
o Antecedentes familiares psiquiátricos
o Antecedentes patológicos: no psiquiátricos y psiquiátricos.
o Enfermedad actual
Exploración:
o Exploración física
o Exploración del estado mental o psicopatológico
Pruebas complementarias
35
Orientación diagnostica y pronostica
Orientación terapéutica
Evolución y epicrisis
35
tóxicos. También es interesante comentar la valoración que hace el paciente
sobre su ambiente familiar, las relación es afectivas entre sus miembros y la
situación económica.
Primera infancia (desde el nacimiento hasta los tres años): Se debe investigar
sobre la calidad de la interacción madre-hijo durante el desarrollo psicomotor del
niño (durante el aprendizaje del comer, control de esfínteres, etc.), y la existencia
de problemas en esta área. Debe analizarse sobre el entorno familiar del infante,
condiciones socioeconómicas, relación con sus padres y hermanos, etc. La
personalidad emergente del niño es de crucial importancia, deben recopilarse
datos además de su capacidad de concentración, de tolerancia a la frustración o
de posponer gratificaciones, etc. En resumen, deben explorarse
fundamentalmente las áreas de: Hábitos de alimentación, desarrollo temprano,
síntomas de problemas de comportamiento, personalidad infantil, fantasías o
sueños primeros o recurrentes.
Infancia media (de 3 a 11 años): Se deben evaluar factores tan importantes como
identificación del sexo, los castigos habituales en casa y las personas que ejercían
35
la disciplina e influyeron en la formación de la conciencia temprana. Se deben
consignar las primeras experiencias escolares, cómo le afectó la separación con
la madre. Preguntar sobre las primeras amistades y relaciones personales. Dentro
de la relación escolar se deben describir los patrones tempranos de asertividad,
impulsividad, agresividad, pasividad, ansiedad o conducta antisocial. También es
importante la historia del aprendizaje de la lectura y del desarrollo de otras
habilidades intelectuales y motoras. Debe explorarse a la ves la presencia de
pesadillas, fobias, enuresis, masturbaciuón excesiva.
Infancia Tardía
En esta etapa el individuo empieza a desarrollar la independencia de los padres
mediante otras relaciones con amigos. Se deben establecer los valores de los
grupossociales del paciente y determinar si los padres eran o no figuras
idealizadas. Debe explorarse la vida escolar del paciente, su participación en
actividades de grupo, relaciones con compañeros y profesores. Debe preguntarse
por hobbies, áreas de interés, etc. También es importante averiguar sobre el
desarrollo de la identidad y de la vida sexual del sujeto. En resumen no se pueden
pasar por alto las siguientes áreas: Relaciones sociales, historia escolar,
desarrollo cognoscitivo y motor, problemas físicos y emocionales y sexualidad.
35
El conocimiento de la historia natural de las afecciones psiquiátricas y su
relación con la edad y los posibles síntomas es importante, dado que ciertos
trastornos suelen iniciarse solapadamente antes de que manifiesten la
sintomatología clásica que los clasifique como auténtica enfermedad psiquiátrica.
Los episodios previos, en especial los relacionados con acontecimientos
vitales, pueden ser considerados por el paciente de escasa importancia, por lo
que debe insistirse en ellos de forma más directiva debido a que difícilmente nos
los relatará de forma espontánea; la frecuencia y duración de estos episodios, la
edad a la que el paciente fue visto por primera vez por un psiquiatra, lugar de
asistencia (urgencias, consulta, hospitalización), intervalo mayor entre los
episodios en que el paciente se mantuvo estable con o sin tratamiento, nos
ayudarán para la posterior elaboración del diagnóstico y tratamiento.
Del mismo modo debe investigarse respecto a enfermedades físicas,
intervenciones quirúrgicas, accidentes, o bien si ha precisado hospitalización por
cualquier otra causa, ya que pueden constituir acontecimientos vitales
desencadenantes de alteraciones psiquiátricas (trastornos adaptativos,
depresiones reactivas, somatizaciones, etc).
Hábitos:
Se deben dejar consignado claramente los medicamentos que consume el
paciente, hallan sido prescritos o no por algún facultativo y su forma de
administración, por su posible repercusión en la sintomatología psiquiátrica
(antihipertensivos, anticonceptivos, analgésicos, etc.).
35
También es de vital importancia interrogar sobre el uso y abuso de sustancias,
tales como tabaco, alcohol y drogas de toda índole, consignando cantidad, tiempo
de uso y efectos que le producen.
35
2. EXPLORACIÓN:
35
c. Actitud: La actitud del paciente hacia el examinador se describe en
términos de: Cooperador, amable, hostil, interesado, franco, o cualquier
otro adjetivo que pueda ser útil. Se debe consignar el nivel de contacto
que se consigue establecer.
IV.- Percepción
Se debe consignar cualquier alteración sensoperceptiva, describiendo cuál
es el sentido afectado y el contenido de la experiencia alucinatoria o ilusoria.
También son importantes las circunstancias que ocurren en la experiencia
alucinatoria y el momento preciso en que ocurren.
35
b. Orientación y memoria: Se debe explorar la orientación temporal,
espacial, la orientación auto y alopsíquica. Se debe investigar sobre la
memoria remota, reciente, de fijación y sus alteraciones.
c. Concentración y atención: Se refiere al esfuerzo en centrase en una
determinada parte de la experiencia y la concentración.
d. Lectura y escritura
e. Capacidad viso espacial
f. Pensamiento abstracto: Capacidad para manejar conceptos, se
utilizan test de similitudes, diferencias y refranes.
g. Información e inteligencia: Se utiliza test como el Mini Mental para
objetivar este punto.
VII.- Impulsividad
Se evalúa el control de los impulsos, para asegurarse de que reconoce las
conductas sociales básicas.
IX.- Fiabilidad
EL EXAMEN MENTAL:
35
b. El acercamiento al paciente debe ser amigable, pero con naturalidad.
Preferible es comenzar por las molestias principales de la enfermedad
actual, tanto si consulta a iniciativa propia o cuando es enviado por un
colega o es la familia quien lo solicita. En todos los casos el
entrevistador hará constar su interés de ayudarlo a resolver sus
molestias o a evaluar su situación emocional (nerviosa) sin ideas
preconcebidas. Se sirve mejor a los intereses del paciente con la
franqueza. Bajo ninguna circunstancia debe engañársele.
En la entrevista se observa su comportamiento a medida que
manifiesta sus molestias y discute la historia de la enfermedad o
problema actual. Casi siempre dará cuenta espontáneamente de
algunos de sus síntomas o maneras en que ha sido perturbado. Debe
animársele a elaborar la descripción de lo sucedido y de cómo lo ha
afectado. Entonces son necesarias ciertas preguntas directas
formuladas sobre otras preocupaciones (funciones psicológicas
parciales) que pudiera haberle perturbado.
35
d. Dentro de un tiempo prudencial el examen mental debe desarrollarse
abarcando todos los aspectos particulares enfatizando algunos de ellos
en relación al trastorno fundamental. El examen mental no difiere para
un paciente psicótico o neurótico. Los diferentes tipos de trastorno no
cambian el objetivo del examen ya que siempre hay que determinar la
naturaleza de las respuestas psicológicas y psicopatológicas más o
menos individualizadas de la persona. Ningún paciente debe ser
examinado de modo irrespetuoso. Ni el severamente enfermo ni aquel
con una enfermedad menor es traumatizado por un examen adecuado y
hábilmente conducido. Cuando un paciente se halla agudamente
perturbado, estuporoso o por alguna razón no colaborador, el examen
inicial debe ser pospuesto, pero es importante obtener un registro
preciso del comportamiento y de las declaraciones del paciente durante
tal período, aunque ciertos aspectos manifiestos o nítidos pueden estar
ausentes o ser inaccesibles. Un nuevo examen detallado debe ser
hecho luego si ocurre cambio significativo en el comportamiento.
e. El relato escrito final debe ser, en lo posible, tan conciso cuanto
completo. Es esencial mencionar las preguntas importantes efectuadas y
registrar literalmente las contestaciones más significativas del paciente.
Las conclusiones deben apoyarse, cuando sea posible, mediante citas
de las declaraciones formuladas del paciente que las sustenten, de tal
modo que el lector pueda comprobar, sin dificultad, las bases de la
formulación, simples, descriptivas, no ambiguas, evitándose las
expresiones técnicas, así como aquellas que manifiesten juicios morales.
Se anotarán tanto los hallazgos positivos cuanto los negativos.
35
Valorar el habla: tono moderado de voz con enunciación clara y acento
ordinario o indebidamente fuerte o débil, apagada, cuchicheante, disártrica, ronca,
tartamudeante, monótona o flexible. Otro tanto se hará con la postura y la marcha:
erguida, encorvada, oscilante, tiesa o torpe.
35
Es, asimismo, muy importante anotar la expresión emocional que
acompaña al relato ya que muchas veces las emociones expresadas en esas
circunstancias son más reveladoras que el contenido de las palabras. Respuestas
del tipo de resentimiento, angustia, culpa y cólera son sugestivas de problemas
significativos.
35
presiones, y proceder a una averiguación indirecta y no interrogativa: "deduzco o
me parece, que algo le ha sucedido, que algo ha ocurrido; me agradaría que me
contara lo sucedido para formarme una mejor idea, para aclarar cualquier
malentendido".
35
ánimo dominante. De otro lado, generalmente, hay concordancia entre
el lenguaje oral y el escrito.
4.5 Afectividad. La evaluación del estado emocional debe tomar en cuenta
criterios objetivos y subjetivos, anotándose las emociones y estados de
ánimo dominantes. Han de distinguirse las reacciones emocionales que
son respuestas a una situación significativa de los estados de ánimo de
naturaleza endógena y las actitudes emocionales que orientan la
conducta dando significación a las situaciones, pudiendo referirse a
otras personas, a la propia persona y, en general, a todo tipo de
situación.
Se considera, objetivamente, la expresión facial, el comportamiento
general, la postura, la marcha, los gestos. Debe prestarse atención a la
ocurrencia de lágrimas, sonrojos, sudor, dilatación pupilar, taquicardia,
temblores, respiración irregular, tensión muscular, aumento de presión
arterial, modificaciones somáticas presentes en estados de tensión,
angustia, miedo y depresión. Es importante, para la conveniente
identificación, el aspecto subjetivo, es decir, la descripción que hace el
paciente de su propio estado afectivo, sea espontáneamente o como
respuesta a nuestras indagaciones. De otra parte, es indispensable
anotar los cambios o modificaciones que se producen a propósito de tal
o cual declaración. Signo de haberse tocado o aproximado a un asunto
importante es la aparición de una emoción intensa, y una manera de
acercarse a su mejor comprensión es ayudar a conocer las situaciones
que la provocan. Tan importante como lo mencionado es el estudio de
cómo se las controla o suprime y de qué manera el estado afectivo
modifica o compromete el funcionamiento psicobiológico; por ejemplo,
precisa saber qué ha condicionado ese estado emocional, por qué
responde así, tan intensamente, qué es lo que siente y manifiesta y qué
es lo que hace en ese sentido.
En cuanto a los estados de ánimo, hágase similares observaciones,
tomándose nota de cualquier tendencia a la periodicidad y a la
alternancia con otros estados de ánimo, su presentación accesual o
ictal y su vinculación a otros fenómenos (crisis convulsivas, por
ejemplo) en general; buscar qué conexiones se dan con alguna
conducta irracional o peligrosa (ideas de suicidio) tendencia agresiva,
pródiga, promiscua u otras. Prestar atención a la concordancia o
discordancia entre lo que dice el paciente y su expresión emocional.
Puede ocurrir que la expresión de los pensamientos no se acompañe
de las emociones o expresiones emocionales correspondientes; así,
hable de asuntos serios sonriendo o viceversa. Otras variables
importantes son: la facilidad y la variabilidad. Puede ocurrir que asuntos
35
chistosos susciten torrentes de risa o que pensamientos apenas tristes
provoquen llanto intenso y prolongado; en estos casos, con causa
insuficiente, ¿reconoce el paciente lo excesivo e incontrolable de su
respuesta?
4.6 Experiencias pseudoperceptivas. Pueden ocurrir en todas las esferas
sensoriales, pero las más frecuentes son las pseudopercepciones
auditivas y visuales; luego, las referidas al propio cuerpo, las táctiles y
las olfatorias. Precisarlas a través de la actitud alucinatoria
correspondiente, cuando exista, y anotar si se acompaña de lucidez de
conciencia o no, cuál es el contenido y las circunstancias en que
aparecen y desaparecen. Asimismo, en qué forma influyen en el
comportamiento y en el estado 4.7 Necesidades. Considerar:
35
remoto. Asimismo, determinar si hay evidencia de otros compromisos
en el funcionamiento intelectual, especialmente dificultad en la
comprensión de la situación global inmediata y dificultades en el
cálculo. Si el efecto es circunscrito, anotar si envuelve algún período
específico de tiempo o dificultad en recordar experiencias asociadas a
una situación personal determinada. En cualquier tipo de defecto de
memoria se debe anotar si el paciente tiende a soslayar la dificultad
recurriendo a la evasión, a generalidades o llenando los vacíos con
material fabricado.
Las funciones intelectuales que se han manifestado durante la
entrevista a través del diálogo con el examinador, seguramente, han
sido calificadas de una manera cualitativa por el tipo de respuestas a
las diversas preguntas que se le han formulado o por el discurso
espontáneo que ha expresado. Pero siempre es necesario precisar el
comportamiento cuantitativo de estas funciones intelectuales y para ello
se requiere de pruebas simples que cuantifiquen la capacidad de
cálculo, información general o las funciones intelectuales superiores
como la comprensión, razonamiento, juicio y formación de conceptos.
Todo ello puede dar una estimación muy cercana del nivel de
inteligencia.
4.10 Comprensión de la enfermedad y grado de incapacidad.
Comprensión es la capacidad del paciente de penetrar y entender la
naturaleza general, causas y consecuencias de su enfermedad o
problema. En un sentido más amplio incluye el concepto que tiene de
su enfermedad y de las circunstancias por las que atraviesa. La forma
más elevada de comprensión contempla la penetración y entendimiento
de los efectos de las propias actitudes sobre los demás y, asimismo,
una utilización constructiva de las propias potencialidades.
Cuando se discuta las opiniones del paciente acerca de su enfermedad
o dificultad deben evitarse, en esta fase diagnóstica, contradecirlo o
cuestionar sus argumentos. Al mismo tiempo, usando preguntas con
tacto se han de determinar las razones que apoyan su opinión y así
evaluar mejor el grado de calidad de su comprensión.
Si se observa discrepancia entre la comprensión manifiesta, teniendo
en cuenta su grado de inteligencia, educación y condición social, y la
esperada, es importante determinar la razón subyacente.
Entre los factores que interfieren comúnmente el entendimiento de los
trastornos psiquiátricos, mencionamos los siguientes: simple falta de
conocimiento de los hechos de la situación, falta de experiencia previa
con situaciones similares; una tendencia aprendida a interpretar
síntomas somáticos en términos de enfermedad física y los síntomas y
35
trastornos de comportamiento en términos morales de folclore y de la
superstición. Otras veces, la discrepancia se explica por miedo a
conocer los hechos, basado en supuestas o reales implicaciones
personales o familiares del problema o de la enfermedad, una
necesidad de evitarse turbación o angustia, de guardar las apariencias.
Estas discrepancias pueden ser consideradas como una "falta de
conciencia de enfermedad mental" en los casos de una personalidad
rígida con incapacidad para cambiar fácilmente una opinión, una actitud
de suspicacia, de odio o cólera, un estado dominante de tristeza o
euforia, un alejamiento psicótico de la realidad, una aversión hacia el
médico, una inteligencia defectuosa, un enturbamiento de la conciencia
y deterioro intelectual.
Una manera de cuantificarla es tomando en cuenta cómo el trastorno
ha interferido en el trabajo o estudios o con las actividades sociales del
paciente. La incapacidad puede graduarse como ausente (0), leve (1)
moderada (2) y severa (3). Puede ocurrir: 1º Que no haya podido
trabajar, estudiar o realizar las tareas domésticas por estar en cama,
sentado o dando vueltas, por ejemplo, por más de dos semanas. 2º Las
mismas manifestaciones por menos de dos semanas. 3º Que el trabajo,
el estudio o las labores domésticas sean interferidas por los síntomas,
pero sin encontrarse el paciente incapacitado totalmente; por ejemplo,
llega tarde al trabajo, lo realiza mal, evita salir de compras, entre otros.
4º Las relaciones interpersonales pueden haberse alterado
severamente (pleitos, tensiones familiares, irritabilidad) durante el
último mes.
3. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
35
de los diferentes medio diagnóstico puede ser necesario por los siguientes
factores:
35
Se reflejará el tratamiento administrado al paciente y el consecuente
proceso evolutivo. En las sucesivas entrevistas debe valorarse si la respuesta
terapéutica es favorable o no, si precisa sustitución de fármacos, si aparecen o no
efectos secundarios o desfavorables y la intensidad de los mismos.
6. EVOLUCIÓN Y EPICRISIS:
Del griego epi, sobre y krisis, krinein, juzgar. Enseñanza que se desprende
de la observación completa de una enfermedad seguida desde su origen hasta su
curación.
7. PRONÓSTICO:
35
satisfactoria posible para quedar bien. No debe sentirse acosado, sino que hay
que dejarle que en determinados momentos se exprese libremente; en cambio en
otros, incidir sutilmente para que se centre en los objetivos de interés.
Para averiguar las auténticas vivencias del paciente, inicialmente hay que
reflejarlas cómo las siente, no sólo cómo supone la familia o cómo interpretamos
nosotros que sucedieron. Alonso Fernández nos recuerda como muchas veces la
presunta causa del trastorno psíquico puede ser consecuencia biológica o
psicológica del mismo, así como los ensayosde psicologizar y hacer
comprensibles las manifestaciones psicóticas de un amigo o un familiar son
frecuentes y en ocasiones poco certeras. Así podremos establecer una diferencia
35
entre lo que el paciente dice, la familia añade y nosotros pensamos, registrándolo
por separado e indicando claramente la procedencia de la fuente informante.
De todas formas el sentido crítico médico debe aplicarse con rigor para
seleccionar ante cada enfermo el material realmente importante de la historia
clínica. Con esto no se quiere incurrir en la brevedad ya que Weitbrecht asegura
que "no hay historia clínica psiquiátrica corta que sea buena". Esto se refiere a que
no debemos extendernos innecesariamente en sus límites sino que debemos ser
adecuadamente concisos en su elaboración.
35
ANEXO
35
ESQUEMA DE EXAMEN MENTAL (Adultos)
35
VI. MEMORIA, CAPACIDAD INTELECTUAL.
A. Memoria.
1. Remota.
2. Reciente.
3. Retención y memoria inmediata.
B. Cálculo.
C. Información general.
D. Operaciones intelectuales.
VII. COMPRENSIÓN DE LA ENFERMEDAD O PROBLEMA, GRADO DE INCAPACIDAD
HABILIDADES BÁSICAS:
HABILIDADES DE ESCUCHA
35
resultar artificiosa o inquietante) pero sí un centrarse en la mirada del otro. La
atención a los momentos en que se produce la pérdida de este contacto visual
puede ser fuente de información muy valiosa.
Relajación: Las posturas demasiado rígidas o las manifestaciones de inquietud
o nerviosismo pueden hacer que el paciente se sienta incómodo y dificultar la
entrevista.
35
COMUNICACIÓN NO VERBAL
35
BIBLIOGRAFÍA
Biblioteca virtual:
http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1139-76322009000100010
http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual6.htm
http://www.psicologia-online.com/ESMUbeda/Libros/Manual/manual18.htm
http://www.manual-es.com/ENTREVISTA-PSICOLOGICA/1/
http://www.slideshare.net/dratorres/estructura-de-la-entrevista-clnica-1
http://books.google.com.pe/books?
id=FQhBvoG2SiUC&pg=PA75&lpg=PA75&dq=la+entrevista+clinica+en+psicologia&source=bl&ots=Wcpjljv6X
y&sig=2B6EzlMHgRINMZsb2JMs4BchirQ&hl=es&ei=c9b5S9zuL4OB8gbB54HgCg&sa=X&oi=book_result&ct=r
esult&resnum=6&ved=0CCsQ6AEwBTg8#v=onepage&q&f=false
http://books.google.com/books?id=cbrv2xSWT8MC&printsec=frontcover&hl=es#v=onepage&q&f=false
http://endeland.blogcindario.com/2009/10/00403-la-entrevista-clinica.html
CAPACIDAD DISCRIMINATIVA DE UNA ENTREVISTACONDUCT UAL PARA LA EVALUACIÓN DE
TRASTORNOS EN LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA - UNIVERSIDAD DE ALMERÍA (SPAIN).
ENTREVISTA CLÍNICA - HABILIDADES DE COMUNICACIÓN EN LA ENTREVISTA CLÍNICA - CENTRO DE
SALUD MENTAL DE HORTALEZA. MADRID.
GUIA PSICOLOGIA CLINICA - BIOPSIQUE – INDEPSI.
PSIQUIATRA INFANTO-JUVENIL. PAIA.C.C.S.S.
PRIMERAS ENTREVISTAS CLINICAS - MEDICINA, RIBEIRÃO PRETO - UNIVERSIDAD DE CHILE.
LA ENTREVISTA PSICOLÓGICA - FACULTAD DE PSICOLOGÍA - UNIVERSIDAD DEL PAÍS VASCO.
35
35