+Model

ENFCLI-807; No. of Pages 4 ARTICLE IN PRESS

Enferm Clin. 2018;xxx(xx):xxx---xxx

www.elsevier.es/enfermeriaclinica

CUIDADOS

Actualización sobre la fluidoterapia en el proceso de

reanimación del paciente crítico
María Ortiz Lasa ∗ , Alejandro Gonzalez-Castro, Yhivian Peñasco Martín
y Sheyla Díaz Sánchez

Servicio de Medicina Intensiva, Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander, España

Recibido el 19 de julio de 2018; aceptado el 24 de octubre de 2018

PALABRAS CLAVE Resumen La administración de fluidos para la reanimación del paciente grave en las unidades
Fluidoterapia; de cuidados intensivos es una de las intervenciones más frecuentes y hasta en un 40% de las oca-
Cuidados intensivos; siones es el equipo de enfermería el que toma la decisión de administrar un bolo de fluido a un
Enfermería paciente crítico según protocolos establecidos, por lo que en el presente trabajo se realiza una
revisión del estado actual de la fluidoterapia y su empleo en este tipo de pacientes. Asimismo,
para optimizar los conocimientos y el tratamiento administrado a este tipo de pacientes, se
describen los distintos tipos de fluidos existentes y los posibles efectos adversos que se puedan
desarrollar derivados de su administración.
© 2018 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Update on fluid therapy in the critical patient resuscitation process

Fluid therapy;
Critical care; Abstract The administration of fluids for the resuscitation of the seriously ill patient in inten-
Nursing sive care units is one of the most frequent interventions. Up to 40% of the time it is the nursing
team that makes the decision to administer a fluid bolus to a critically ill patient according
to established protocols. Therefore we perform a review in this paper of the current status of
fluid therapy and its use in this type of patient. In order to optimize the knowledge and the
treatment administered to this type of patient, we also describe the different types of fluids
currently used and possible adverse effects that may develop after their administration.
© 2018 Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.

∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: maralasa111@gmail.com (M. Ortiz Lasa).

https://doi.org/10.1016/j.enfcli.2018.10.010
1130-8621/© 2018 Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.

Cómo citar este artículo: Ortiz Lasa M, et al. Actualización sobre la fluidoterapia en el proceso de reanimación del paciente
crítico. Enferm Clin. 2018. https://doi.org/10.1016/j.enfcli.2018.10.010
+Model
ENFCLI-807; No. of Pages 4 ARTICLE IN PRESS
2 M. Ortiz Lasa et al.
Introducción
La administración de fluidos intravenosos, en la actualidad,
es una de las intervenciones más comunes en el cuidado de
los enfermos en las unidades de cuidados intensivos (UCI)1 .
En los últimos años, la investigación en este campo ha expe-
rimentado una expansión creciente, por lo que debe dar
la importancia que le corresponde a la fluidoterapia, de
manera que el adecuado conocimiento sobre la selección
y el uso de los fluidos debe realizarse igual que cualquier
otro tipo de medicamento intravenoso, basándose en indi-
caciones, contraindicaciones y efectos tóxicos, además de
maximizar la eficacia y minimizar la toxicidad2 .
Con frecuencia, el equipo de enfermería es el que admi-
nistra y monitoriza los bolos de fluidoterapia de los pacientes
ingresados en las UCI3 , siendo hasta en un 40% el que toma
la decisión de administrar un bolo de fluido, y los cristaloi-
des, el tipo de fluido más empleado (en un 65%)4 , mientras
que una encuesta realizada a 220 profesionales del equipo
de enfermería de una UCI indica que es la albúmina al 4%
la solución preferida para la administración de bolos de
fluidos (74,1%). Sin embargo, hasta un 10% reconocen mos-
trarse inseguros sobre la respuesta fisiológica al bolo de
fluidoterapia3 .
Todo lo anterior justifica la necesidad de realizar una
revisión del estado actual de la fluidoterapia en el pro-
ceso de reanimación de los pacientes críticamente enfermos
ingresados en las UCI, aportando los conocimientos nece-
sarios para el manejo adecuado de la fluidoterapia y las
complicaciones potenciales.
Desarrollo
La reanimación del paciente crítico con fluidos
como un proceso
Se ha descrito un modelo conceptual para la adminis-
tración de fluidos en el paciente crítico, desarrollándose
4 fases, de acuerdo con el estado clínico del paciente.
La primera fase, de reanimación, pretende conseguir una
presión arterial y un gasto cardiaco que aseguren una
supervivencia inmediata. La segunda fase, de optimiza-
ción, mejora la disponibilidad de oxígeno celular. La tercera
etapa, de estabilización, previene la disfunción de órganos,
y por último, la fase de desescalación, donde se promueve
un balance hídrico negativo5 .
Las diferentes formas de administración de un fluido
son en forma de bolo, administración de 500 ml de fluido
en un máximo de 15 min para corregir la situación de
shock; o bien se habla de realizar una exposición a fluidos
cuando se administran 100-200 ml en 5-10 min para mejorar
la perfusión tisular. Por último está la fluidoterapia de man-
tenimiento, para mantener la homeostasis y las necesidades
mínimas5 .
En resumen, se trata de elegir el fluido óptimo en función
de la fase de la enfermedad para conseguir un volumen cir-
culante efectivo y así disminuir las complicaciones durante
la estabilización y restaurar un balance hídrico normal en la
fase de desescalación.
Cómo citar este artículo: Ortiz Lasa M, et al. Actualización sobre la fluidoterapia en el proceso de reanimación del paciente
crítico. Enferm Clin. 2018. https://doi.org/10.1016/j.enfcli.2018.10.010
Clasificación de los fluidos de reanimación
La clasificación actual de fluidos se contempla en las
tablas 1 y 2 6 .
Cristaloides
Son aquellos fluidos que contienen agua, electrólitos y/o
azúcares en diferentes proporciones, pudiendo compor-
tarse como soluciones hipotónicas, isotónicas o hipertónicas
respecto al plasma. Se pueden clasificar en soluciones balan-
ceadas o no balanceadas en función de la relación de los
electrólitos con respecto al plasma6,7 .
Los cristaloides no balanceados6,7 :
• Soluciones de dextrosa. Contienen glucosa disuelta en
agua y toda la osmolaridad es producida por esta. No
poseen iones, por lo que carecen de poder expansor de
la volemia. Están indicadas en estados de deshidratación.
La dextrosa al 5% contiene 50 g de glucosa por litro de
agua y una osmolaridad de 253 mOsm/L. Es hipotónica
e hipoosmolar con respecto al plasma. Por otra parte,
la dextrosa al 10 y al 20% contiene, respectivamente,
100 y 200 g de glucosa por litro, siendo la osmolaridad
de 506 y 1.500 mOsm/L. Son hiperosmolares pero hipotó-
nicas, ya que carecen de iones6,7 .
• Soluciones de cloruro de sodio. El suero salino al 0,9%
contiene 154 mEq/L de sodio y cloro con una osmo-
laridad de 308 mOsm/L. Puede producir hipercloremia
y acidosis metabólica. Está indicado en situaciones de
hipovolemia, alcalosis metabólica y vómitos incoercibles.
El suero salino hipotónico al 0,45% contiene 75 mEq/L
de sodio y cloro con una osmolaridad de 145 mOsm/L.
Está indicado en hipernatremia. Tanto el suero salino
al 0,45% como la dextrosa al 5% han sido relacionados
con hiponatremia adquirida en el hospital y encefalopa-
tía hiponatrémica secundaria. En el extremo contrario,
las soluciones hipertónicas, al 3 y al 7,5%, contienen
513 y 1.283 mEq/L de sodio y cloro y una osmolaridad de
1.026 y 2.567 mOsm/L, respectivamente. Están indicadas
en hiponatremias graves6,7 .
Como consecuencia de los efectos adversos indeseados
de la acidosis metabólica hiperclorémica y su relación con
el desarrollo de insuficiencia renal tras la administración
de suero salino al 0,9%7 surgen otro tipo de cristaloides,
balanceados, con una composición más similar al plasma,
modificando la concentración de sodio y cloro, sustituyendo
este último por lactato o por acetato8 .
Los cristaloides balanceados son6,7 :
• Soluciones balanceadas con lactato. Menor osmolaridad e
hipoosmolares con respecto al plasma. Contienen menos
cloro (109 mEq/L) y menos sodio (130 mEq/L), siendo
hipotónicos con respecto al plasma. Contienen 28 mEq/L
de lactato, que confiere electronegatividad a la solución
y un efecto tamponador frente a la acidosis.
• Soluciones balanceadas con acetato. Contienen
140 mEq/L de sodio, 5 mEq/L de potasio y 98 mEq/L
de cloro. Añadiendo 28 mEq/L de acetato. La osmola-
ridad medida (265 mOsm/kg) es ligeramente inferior a
la del plasma y, por tanto, es ligeramente hipoosmolar.
+Model
ENFCLI-807; No. of Pages 4 ARTICLE IN PRESS
Actualización sobre la fluidoterapia en el proceso de reanimación 3

Tabla 1 Tabla comparativa de diferentes soluciones cristaloides y el plasma

mmol/L Plasma Cristaloides

No balanceados Balanceados

No buffer Buffer

Lactato Acetato
® ® ®
SSF 0,9% Lactato sódico Hartmann Plasmalyte Isofundin

Na+ 135-145 154 147 131 140 145

Cl− 95-111 154 155 111 98 127
K+ 4,5-5 - 4 5,4 5 4
Ca++ 2,2-2,6 - 4 2 - 2,5
Mg++ 0,8-1 - - - 3 1
Bicarbonato 23-27 - - - - -
Lactato - - - 28 - -
Acetato - - - - 27 24
Gluconato - - - - 23 -
Malato - - - - - 5
Osmolaridad 291 308 309 280 294 309
Fuente: Tomada de González-Castro et al.6 .

Tabla 2 Tabla comparativa de diferentes soluciones coloides y el plasma

Plasma Coloides

Natural Sintético

Albúmina Gelatinas Gelatinas HEA HEA

® ® ® ® ®
Albumex 4% Gelaspan 4% Haemaccel Voluven 6% Venofundin

Gelatina succinilada Cloruro de poligenina Polialmidón Amidohidroxietílico

Origen coloide Donante humano Gelatina bovina Gelatina bovina Almidón de maíz Almidón de patata

Na+ 135-145 148 151 145 154 154

Cl− 95-111 128 103 145 154 154
K+ 4,5-5 - 4 5,1 - -
Ca++ 2,2-2,6 - 1 6,25 - -
Mg++ 0,8-1 - 1 - - -
Bicarbonato 23-27 - - - - -
Lactato - - - - - -
Acetato - - 24 - - -
Gluconato - - - - - -
Malato - - - - - -
Osmolaridad 291 250 284 301 308 309
Fuente: Tomada de González-Castro et al.6 .

Coloides 2 tipos de soluciones de albúmina, ambas hipoosmolares

Aquella solución que presenta poder osmótico por contener
moléculas grandes que no atraviesan la membrana celular.
Los coloides se dividen en sintéticos (gelatinas, almidones y
dextranos) y naturales (albúmina)6 .
• Coloide natural: albúmina. La albúmina es una proteína
de síntesis hepática, con una fuerte carga negativa. Es la
proteína de mayor concentración plasmática (60%), pro-
duciéndose al día entre 10-12 g y siendo la responsable
del 80% de la presión oncótica. En España se dispone de
con respecto al plasma: la albúmina a 4%, con una osmola-
ridad de 260 mOsm/L, 160 mEq/L de sodio y 128 mEq/L de
cloro, que es isooncótica con respecto al plasma, y la albú-
mina al 20%, que presenta una osmolaridad todavía menor
que la anterior, 130 mOsm/L, con 48-100 mEq/L de sodio
y 19 mEq/L de cloro, siendo hiperoncótica con respecto
al plasma. Básicamente esta última formulación presenta
menos cantidad de cloro, lo que en la actualidad adquiere
importancia para evitar la acidosis hiperclorémica y sus
complicaciones asociadas.

Cómo citar este artículo: Ortiz Lasa M, et al. Actualización sobre la fluidoterapia en el proceso de reanimación del paciente
crítico. Enferm Clin. 2018. https://doi.org/10.1016/j.enfcli.2018.10.010
+Model
ENFCLI-807; No. of Pages 4 ARTICLE IN PRESS
4 M. Ortiz Lasa et al.
• Coloides artificiales
◦ Hidroxietilalmidón. Moléculas derivadas del maíz o la
patata, sobre las que se realiza la sustitución de grupos
hidroxilo por grupos hidroxietil éter en las moléculas de
glucosa de la amilopectina para obtener el denominado
hidroxietilalmidón. Las principales características fisico-
químicas que determinan su comportamiento radican en
su concentración (lo que define su poder oncótico), su
peso molecular (lo que define la vida media y la resis-
tencia a la metabolización) y el grado de sustitución (se
mide por el índice de sustitución molar)6,7 , de manera
que a mayor peso molecular, mayor número de unidades
hidroxietiladas, mayor índice de sustitución y mayor vida
media de la molécula en el plasma; y, por tanto, mayor
riesgo de eventos adversos2 .
◦ Gelatinas. Son una solución polipeptídica compuesta
de aminoácidos obtenidos de tejido bovino. Están las
gelatinas poligeninas, las oxipoligelinas y la gelatina suc-
cinilada. Esta última no tiene calcio en su composición,
por lo que es compatible con productos sanguíneos. Tiene
un peso molecular medio de 30.000 Da y un efecto expan-
sor menor y de menor duración que otros coloides (70-80%
y 2-3 h, respectivamente). Los principales efectos adver-
sos vienen determinados por las reacciones alérgicas
derivadas de su uso, pero las alteraciones en la función
renal y en la coagulación deben considerarse.
◦ Dextranos. Son moléculas de polisacáridos ramificados
producidas por la bacteria Leuconostoc mesenteroides.
Existe dextrano 40 y dextrano 70. Estas soluciones tienen
un efecto sobre el volumen plasmático similar al de los
almidones, con una duración de 6-12 h. Sin embargo, su
uso ha caído en el olvido dada su alta incidencia de efectos
secundarios, tales como reacciones alérgicas, insuficien-
cia renal o diátesis hemorrágica.
Fluidoterapia en el paciente crítico
Las recomendaciones para la reanimación fluidoterápica
del paciente crítico con datos de sepsis se recogen en las
guías de la Campaña sobrevivir a la sepsis9 . Se recomienda
para la reanimación inicial la administración de 30 ml/kg
de cristaloide intravenoso (solución salina normal o balan-
ceada) durante las primeras 3 h de presentación de la sepsis,
debiendo considerar la albúmina al 4% en hipotensión refrac-
taria, teniendo en cuenta los valores de lactato, tensión
arterial media y gasto urinario. Para la evaluación del estado
hídrico se recomienda la medida de la presión venosa cen-
tral, la respuesta a la elevación pasiva de la pierna, la
variación de la presión de pulso y la variación del volumen
sistólico9 .
Conclusiones
Tanto los médicos en formación como los profesiona-
les de enfermería (45 y 40%, respectivamente)3,4 son los
Cómo citar este artículo: Ortiz Lasa M, et al. Actualización sobre la fluidoterapia en el proceso de reanimación del paciente
crítico. Enferm Clin. 2018. https://doi.org/10.1016/j.enfcli.2018.10.010
principales responsables de la decisión y administración
de la fluidoterapia. En este sentido, existen estudios que
concluyen que dicho personal presenta un inadecuado
conocimiento al respecto, que deriva en una prescripción
subóptima de fluidos y electrólitos10 .
El presente artículo ha pretendido constituir un medio
para actualizar los conocimientos acerca de la administra-
ción y los tipos de fluidos a emplear en el paciente crítico,
así como las complicaciones potenciales asociadas al mismo.
En este contexto, se ha mostrado una actualización de los
conocimientos relativos al empleo de los fluidos, los dife-
rentes tipos de fluidos disponibles y las indicaciones de uso
y los posibles efectos adversos. Asimismo, creemos que un
alto grado de preparación teórica permitirá la instauración
de medidas de control y vigilancia del estado del paciente,
así como la evolución de la situación clínica y de los efec-
tos de la fluidoterapia prescrita, generando unos cuidados
enfermeros de gran calidad.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
1. Van Haren F, Zacharowski K. What’s new in volume therapy
in the intensive care unit? Best Pract Res Clin Anaesthesiol.
2014;28:275---83.
2. Myburgh J, Mythen MG. Resuscitation fluids. N Engl J Med. 2013
26;369:1243---51.
3. Eastwood GM, Peck L, Young H, Paton E, Glassford NJ,
Zhang L, et al. Intensive care nurses’ self-reported practice
of intravenous fluid bolus therapy. Intensive Crit Care Nurs.
2015;31:352---8.
4. Parke R, McGuinness S, Gilder E, McCarthy L. Intravenous fluid
use after cardiac surgery: A multicentre, prospective, observa-
tional study. Crit Care Resusc. 2014;16:164---9.
5. Hoste EA, Maitland K, Brudney CS, Mehta R, Vincent JL, Yates
D, et al. Four phases of intravenous fluid therapy: A conceptual
model. Br J Anaesth. 2014;113:740---7.
6. González-Castro A, Peñasco Martin Y, Ortiz-Lasa M. Fluid
resuscitation: Current perspective. Med Clin (Barc).
2016;146:128---32.
7. Garnacho J, Fernández E, Ferrer R, Herrera M, Lorente J, Ruiz
S, et al. Cristaloides y coloides en la reanimación del paciente
crítico. Med Intensiva. 2015;39:303---15.
8. Yunos NM, Bellomo R, Hegarty C, Story D, Ho L, Bailey M.
Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive
intravenous fluid administration strategy and kidney injury in
critically ill adults. JAMA. 2012;308:1566---72.
9. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer
R, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for
management of sepsis and septic shock: 2016. Crit Care Med.
2017;45:486---552.
10. Lobo DN, Dube MG, Neal KR, Simpson J, Rowlands BJ, Allison SP.
Problems with solutions: Drowning in the brine of an inadequate
knowledge base. Clin Nutr. 2001;20:125---30.