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Obesidad y síndrome metabólico

G. De Filippo

Resumen: En la actualidad, la obesidad en el niño está mundialmente considerada como una enfermedad
de proporciones epidémicas. En 20 años, se ha incluido de forma duradera dentro del panorama pediá-
trico; muchas enfermedades, consideradas hasta ahora como exclusivas de la edad adulta (hipertensión
arterial «idiopática», dislipidemia, diabetes tipo 2) han hecho su aparición en los niños y adolescentes,
con dificultades inimaginables de gestión a corto y sobre todo largo plazo. Estos factores aumentan el
riesgo cardiovascular y pueden presentarse agrupados en un mismo paciente, formando una entidad
nosológica que adquiere el nombre de síndrome metabólico. Actualmente no existe un consenso uná-
nime para definir el síndrome metabólico en el niño. El tratamiento del síndrome metabólico se basa
principalmente en el tratamiento de la obesidad y en ocasiones en el tratamiento de la comorbilida-
des. La elaboración de estrategias de prevención y tratamiento requiere una visión global del síndrome
metabólico, interpretado como una entidad dinámica y no estática.
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Palabras clave: Obesidad; Síndrome metabólico; Niño; Adolescente

Plan El síndrome metabólico en el adulto se define clásicamente

■ Introducción
■ Definición
■ Prevalencia del síndrome metabólico
■ Características clínicas
■
Enfoque clínico y detección precoz del síndrome metabólico
■ Tratamientos disponibles
■ Conclusiones
■ Anexo A. Caso clínico: una obesidad complicada
 Introducción
En la actualidad, la obesidad en el niño está mundialmente con-
siderada como una enfermedad de proporciones epidémicas [1, 2] .
A lo largo del tiempo y en particular durante los últimos 20 años,
se ha incluido de forma duradera en el panorama pediátrico [3] ;
algunas enfermedades, consideradas hasta ahora como exclusivas
de la edad adulta (hipertensión arterial [HTA] «idiopática», dislipi-
demia, diabetes tipo 2, síndrome de apnea del sueño) han hecho
su aparición en los niños y adolescentes, con dificultades inimagi-
nables en términos de tratamiento a corto y sobre todo largo plazo.
La presencia de un estado de obesidad comporta un aumento del
riesgo cardiovascular.
Las enfermedades cardiovasculares representan una de las cau-
sas más frecuentes de mortalidad en los países industrializados [4] ,
y los factores de riesgo tradicionalmente reconocidos (HTA, disli-
pidemia, diabetes tipo 2, tabaquismo) ya se observan en pacientes
muy jóvenes [5, 6] . Estos factores tienden a presentarse agrupados
en el mismo paciente tanto en el adulto como en el niño [7, 8] .
como una agrupación de varios de los siguientes factores: obe-
1 sidad, hiperglucemia, dislipidemia e HTA, elementos asociados a
una insulinorresistencia, que además está considerada como un
1 factor clave de la fisiopatología del síndrome metabólico [9, 10] .
2 El síndrome metabólico no es exclusivo de la edad adulta, pero
2 la progresión de la obesidad en la franja de edad pediátrica ha
convertido a este síndrome en un tema de actualidad incluso
3
en los niños y adolescentes [11–13] y se ha descrito su preva-
4 lencia en diferentes poblaciones pediátricas [14] . Sin embargo,
4 en la actualidad no existe un consenso unánime para definir
5 el síndrome metabólico en el niño [15] , debido sobre todo a la
dificultad para obtener valores de referencia pediátricos, que con-
sideran todas las variables posibles (etnia, pubertad) para cada
componente.
En este artículo, los autores tratan los diferentes aspectos del
síndrome metabólico a partir de sus componentes, destacando en
particular las especificidades pediátricas.
 Definición
En 1988, Reaven describió la agrupación de los factores de
riesgo de diabetes y enfermedades cardiovasculares bajo el ape-
lativo de «síndrome X» [16] : el término de «síndrome metabólico»
aparece oficialmente unos años más tarde, con distintas definicio-
nes, pero todas ellas basadas en la presencia de al menos tres de los
siguientes factores de riesgo: obesidad (aunque con definiciones
que pueden cambiar), alteración del metabolismo de la glucosa,
dislipidemia e HTA [17] . Ante la progresión de la obesidad en las
franjas de edad más jóvenes, los pediatras han hecho rápidamente
frente a esta «nueva» entidad nosológica [18] .
No existe un consenso unánime en relación con la definición
del síndrome metabólico en pediatría, lo que dificulta conocer una

EMC - Pediatría 1
Volume 0 > n◦ 0 > xxx 2020
http://dx.doi.org/10.1016/S1245-1789(21)44717-7
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E – 4-002-L-32  Obesidad y síndrome metabólico

prevalencia precisa en el niño. Un documento de 2008, todavía

en boga [19] , analiza las distintas definiciones empleadas en la lite-
 Características clínicas
ratura pediátrica para el síndrome metabólico, y los autores de Obesidad
27 publicaciones han empleado un total de 40 definiciones, deri-
vadas de los criterios ampliamente utilizados para los adultos [20] La obesidad representa sin duda alguna el elemento central del
(Cuadros 1, 2). síndrome metabólico. Todo niño y adolescente obeso debe ser
Cabe destacar que las dos definiciones presentadas, en particu- valorado por el riesgo cardiovascular que presenta [26] .
lar aquellas provenientes de los datos IDEFICS, consideran valores En el adulto, el índice de masa corporal (IMC) (o MBI de
umbrales específicos para la edad y el sexo. Se trata de la trans- los anglosajones) expresado en kilogramos por metro cuadrado
posición de una observación epidemiológica (un valor umbral (peso [kg]/estatura [m]2 ) permite realizar una primera clasifica-
definido con base en la correlación observada con un factor de ción del estado ponderal. Pero los umbrales empleados en los
riesgo en la población general) a observaciones estadísticas (un adultos (≥25 y <30 para el sobrepeso, ≥30 para la obesidad,
valor umbral definido con base en la distribución de dicho pará- ≥35 para la obesidad grave y ≥40 para la obesidad mórbida)
metro en la población a estudio), no exenta de críticas. Otros no son válidos para las personas en pleno crecimiento. Como
autores han propuesto considerar el agrupamiento de signos como en cualquier parámetro evolutivo, se deben tener en cuenta el
un agrupamiento dinámico (continuum) y no como una entidad sexo y la edad a través de curvas específicas para la población a
estática, aplicando de esta forma una puntuación cuantitativa de estudio [27, 28] .
riesgo [23, 24] . En 2000, se definieron el sobrepeso y la obesidad en los niños
en función de las curvas de percentiles que conducen, respecti-
vamente, a un IMC correspondiente a 25 y 30 a los 18 años, en
analogía con las definiciones empleadas para los adultos [29] . Una
 Prevalencia del síndrome posterior actualización (2012) incluyó los umbrales de IMC de 35
y 40 a los 18 años para definir la obesidad de grados 1 y 2 [30] . En
metabólico 2006, la Organización Mundial de la Salud (OMS) propuso nuevos
estándares de crecimiento desde el nacimiento hasta los 5 años
La prevalencia del síndrome metabólico varía en función de con base en medidas de peso y estatura de niños nacidos entre
las etnias, las épocas y, por supuesto, los criterios empleados para 1997 y 2003 provenientes de seis países (Brasil, Ghana, India,
definirlo. Omán, Estados Unidos y Noruega). Estos niños crecían en un
Una revisión sistemática, una vez identificados 378 estudios entorno socioeconómico favorable y recibían lactancia materna
publicados entre 2003 y 2012, analizó los datos provenientes de durante varios meses, tal y como recomienda la OMS. La OMS
85 artículos. La prevalencia media del síndrome metabólico en la completó estas curvas hasta la edad de 19 años a partir de las medi-
población general fue del 3,3% (0-19,2%), del 11,9% en los niños das de niños norteamericanos nacidos entre 1960 y 1970 (https://
con sobrepeso (2,8-29,3%) y del 29,2% (horquilla del 10% al 66%) www.who.int/childgrowth/standards/fr/).
en los obesos. Los riesgos fueron más evidentes en los niños (5,1% Desde su publicación, numerosos países han adoptado estas cur-
frente al 3,0% en las niñas) [25] . vas, que constituyen en la actualidad las normas en materia de
crecimiento infantil en condiciones de vida normales. Tras este
cambio, en Francia, la Direction Générale de la Santé ha pensado
Cuadro 1. en sustituir las antiguas curvas francesas de 1979 para mejorar el
[9] .
Definición de síndrome metabólico en el adulto Son necesarios al seguimiento de los niños [31] . Un equipo del Inserm analizó más de
menos tres de los siguientes elementos: 82.000 mediciones del peso y de la estatura en más de 27.000 niños
Obesidad Perímetro abdominal superior al umbral nacidos en Francia entre 1981 y 2007 de edades comprendidas
establecido en función de la población a entre 0 y 18 años. Los investigadores observaron que la corpu-
estudio lencia de los niños era mucho más afín a las curvas de la OMS
que a las curvas francesas, cuyos valores suelen ser inferiores. Este
Hipertensión arterial Presión arterial sistólica ≥ 130 mmHg y/o
presión arterial diastólica ≥ 85 mmHg y/o
trabajo condujo a la publicación de nuevas curvas de crecimiento
tratamiento antihipertensivo en curso francesas, que incluyen el IMC y que se aplican en la actualidad en
los controles sanitarios de los niños (https://presse.inserm.fr/de-
Hiperglucemia Glucemia en ayunas ≥ 100 mg/dl (5,5
nouvelles-courbes-de-croissance-de-reference-francaises/30775/).
mmol/l) o diabetes tipo 2 ya diagnosticada y
La mayoría de las definiciones del síndrome metabólico tie-
en tratamiento
nen en cuenta la obesidad central, definida a partir del perímetro
Hipertrigliceridemia Triglicéridos ≥ 150 mg/dl (1,7 mmol/l) o abdominal. En el niño, una obesidad de grado 2 está casi siempre
tratamiento hipolipidemiante en curso
asociada a un perímetro abdominal ≥ percentil 90. Los datos de
Hipo-HDL Colesterol HDL < 40 mg/dl (1,0 mmol/l) en la cohorte IDEFICS permiten aplicar valores umbrales para el sexo
los varones y < 50 mg/dl (1,3 mmol/l) en las y la edad [32] . Otro parámetro útil para definir el riesgo metabó-
mujeres lico es la relación perímetro abdominal/estatura, indicativo de un
HDL: lipoproteínas de alta densidad.
aumento del riesgo cuando es superior a 0,62 [12] .

Cuadro 2.
Definición de síndrome metabólico en pediatría para niños y adolescentes (edad ≥ 10 años). Son necesarios al menos tres de los siguientes elementos:
Cook et al (2003) [21] IDEFICS [22]
Definición de síndrome metabólico ≥3 criterios ≥ 3criterios
Obesidad Perímetro abdominal Perímetro abdominal
≥ percentil 90 ≥ percentil 90
Presión arterial elevada Valores tensionales Valores tensionales
≥ percentil 90 ≥ percentil 90
Hipertrigliceridemia Triglicéridos ≥ 110 mg/dl (1,24 mmol/l) Triglicéridos ≥ percentil 90
Hipo-HDL Colesterol HDL ≤ 40 mg/dl (1,0 mmol/l) Colesterol HDL ≤ percentil 10
Hiperglucemia Glucemia en ayunas ≥ 110 mg/dl (6,1 mmol/l) Glucemia en ayunas ≥ percentil 90
O HOMA-IR ≥ percentil 90

HDL: lipoproteínas de alta densidad; IDEFICS: Identification and Prevention of Dietary and Lifestyle-induced Health Effects in Children and Infants; HOMA-IR (Homeostasis
Model of Assessment-Insulin-Resistence): glucemia (mmol/l) × insulinemia (mUI/l)/22,5.

2 EMC - Pediatría

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Hipertensión arterial
La historia natural de la HTA en un contexto de obesidad se
caracteriza por la presencia de una HTA sistólica a menudo ais-
lada [33] . En el Bogalusa Heart Study, los niños obesos presentaban
un riesgo 4,5 veces mayor de HTA sistólica y 2,5 veces mayor
de HTA diastólica. Según las observaciones, teniendo en cuenta
las diferencias metodológicas y las distintas poblaciones estudia-
das, la prevalencia de la HTA en los niños obesos puede oscilar
entre el 3,8% y el 24,8% (la prevalencia estimada en la población
pediátrica general está cercana al 3,8%) [34] .
Hiperglucemia
La aparición de diabetes tipo 2 como consecuencia directa de
la obesidad, descrita en las publicaciones norteamericanas [35] , es
infrecuente en la población de niños y adolescentes europeos.
Por el contrario, la insulinorresistencia con una glucemia normal
es una complicación metabólica muy frecuente y representa un
elemento clave del síndrome metabólico (en los criterios del estu-
dio IDEFICS, se considera un HOMA-IR (Homeostasis Model of
Assessment-Insulin-Resistence) ≥ percentil 90, incluso en caso de
glucemia en ayunas normal), así como la relación entre la obe-
sidad y un número importante de complicaciones metabólicas y
cardiovasculares [36] .
No obstante, en la práctica corriente, no se recomienda de forma
sistemática la detección generalizada de una insulinorresistencia
con una prueba de laboratorio (glucemia e insulinemia en ayunas
para el cálculo del índice HOMA): su presencia, que puede sospe-
charse con la exploración física (acantosis nigricans), no conduce
a un cambio en la actitud terapéutica.
Ante una diabetes tipo 2 en el niño, el médico dispone de pocas
armas terapéuticas. Aparte de la insulina y la metformina, ningún
medicamento dispone de autorización de comercialización para
los pacientes menores de 18 años.
Dislipidemia
La definición de dislipidemia empleada para el diagnóstico de
síndrome metabólico se basa en el aumento de las concentra-
ciones de triglicéridos y/o disminución del colesterol asociado a
lipoproteínas de alta densidad (HDL).
El aumento de las concentraciones circulantes de triglicéri-
dos está directamente relacionado con la insulinorresistencia.
Esta alteración del equilibrio lipídico responde a la definición
de «dislipidemia aterogénica» provocada por la obesidad: la sín-
tesis hepática de triglicéridos-VLDL (lipoproteínas de muy baja
densidad) está elevada y la actividad de la lipoproteína lipasa
(enzima responsable del catabolismo de las VLDL y formadora
de las partículas de HDL) está alterada por la insulinorresistencia,
provocando así un círculo vicioso de aumento de triglicéridos y
disminución del colesterol HDL [37] .
Repercusión hepática
La esteatosis hepática no alcohólica (non-alcoholic fatty-liver
disease de los autores anglosajones) representa la manifestación
hepática del síndrome metabólico y, debido a la epidemia de
obesidad, está considerada en la actualidad como la forma más
frecuente de enfermedad crónica hepática en el niño [38] . Su pre-
valencia está estimada entre el 3-4%, variabilidad que se explica
por los diferentes métodos empleados para el diagnóstico. La his-
tología, patrón oro de las pruebas diagnósticas, ya no se emplea
en la práctica corriente. Una elevación moderada de las enzimas
hepáticas (GOT y GPT) en ausencia de consumo excesivo de alco-
hol y de otras causas de esteatosis, con evidencia de un hígado
brillante en la ecografía, son criterios normalmente empleados
para diagnosticar la esteatosis hepática no alcohólica [39] . La evo-
lución hacia una esteatosis hepática no alcohólica sólo se observa
en una parte de los pacientes, lo que indica la existencia de una
interacción entre factores genéticos y ambientales. Habitualmente
se realiza un seguimiento para evitar la progresión hacia una fibro-
sis con determinaciones regulares de las transaminasas, con una
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Obesidad y síndrome metabólico  E – 4-002-L-32
relación GOT:GPT normalmente < 1 que tiende a aumentar en
caso de progresión hacia la fibrosis. La identificación de marcado-
res no invasivos de una progresión hacia la fibrosis constituye en
la actualidad un tema de investigación [40] . La repercusión hepá-
tica de la obesidad aumenta el riesgo cardiovascular, por lo que se
ha llegado a recomendar su inclusión dentro de los criterios que
definen el síndrome metabólico [13] .
 Enfoque clínico y detección
precoz del síndrome metabólico
La identificación de las personas con riesgo de presentar un
síndrome metabólico requiere la recogida cuidadosa de los datos
clínicos. El manejo se inicia con la obesidad.
Anamnesis
Antecedentes familiares de obesidad
Más que una predisposición genética, la presencia de una obesi-
dad grave en varios miembros de la familia puede hacer sospechar
la existencia de conductas alimentarias inadaptadas o incluso la
presencia de uno o varios factores de riesgo ambientales [41, 42] .
Antecedentes personales
Es importante tener en cuenta elementos fundamentales: peso
y estatura al nacimiento, considerados siempre en función del
término del embarazo. Los niños nacidos pequeños para las sema-
nas de amenorrea presentan un mayor riesgo de desarrollar una
obesidad con riesgo cardiovascular aumentado a la edad de la
adolescencia, sobre todo si presentan una recuperación ponde-
ral demasiado rápida [43, 44] . La ganancia de peso materna excesiva
durante el embarazo también se asocia a un mayor riesgo de obe-
sidad en el niño [45] .
La edad de aparición del sobrepeso, en particular en función
de la aparición del rebote adiposo, para identificar una obesi-
dad de aparición precoz o tras el inicio de la pubertad, factores
predisponentes para la aparición de una obesidad grave [46, 47] .
Los sucesos temporales ocurridos en el momento de la ganancia
ponderal, en particular los cambios del entorno (por ejemplo, un
cambio de domicilio, separación de los padres).
Las tentativas previas de tratamiento del peso y su resultado
(inmediato, a largo plazo).
En la niña púber, la anamnesis ginecológica es importante. Los
trastornos de las reglas, con frecuencia en un contexto de hipe-
randrogenia clínica y/o biológica con o sin la presencia de un
síndrome de ovarios poliquísticos, son más frecuentes en las niñas
obesas y requieren un tratamiento especializado.
Se pueden observar fácilmente errores nutricionales cualitati-
vos, por ejemplo un consumo excesivo de sal, factor de riesgo
para la HTA [48] .
En la anamnesis también se deben buscar complicaciones de la
obesidad como los signos sugerentes de síndrome de apnea del
sueño (cefaleas matutinas, nicturia, fatiga crónica, disminución
del rendimiento escolar) o complicaciones ortopédicas (dolores
articulares y/o musculares, desgaste anormal de los zapatos). Son
muy importantes las cuestiones relacionadas con el tipo de vida
(colegio, deporte, círculo de amistades) para detectar signos pre-
coces de una repercusión psicológica del sobrepeso.
Exploración física
Además de la medida del peso y de la estatura, siempre en ropa
interior, sin aproximaciones, la exploración física del paciente
obeso debe incluir como mínimo:la toma de la presión arterial,
que debe realizarse con un manguito adaptado a la circunferencia
del brazo [49] ;
• la medida del perímetro abdominal. Los valores umbral para
definir la obesidad abdominal varían en función de la etnia, el
sexo y la edad [32] ;
• la exploración dermatológica puede revelar una acantosis nigri-
cans, signo clínico de insulinorresistencia, y la presencia de
3
E – 4-002-L-32  Obesidad y síndrome metabólico
estrías, cuyas características pueden sugerir un hipercortiso-
lismo (sugerido previamente ante un enlentecimiento del
crecimiento estatural, infrecuente en un contexto de obesidad).
Por último, sólo con la exploración física de un niño o ado-
lescente obeso se puede sospechar la existencia de un síndrome
metabólico (por ejemplo, un perímetro de la cintura ≥ percentil 90
[muy frecuente cuando el IMC es patológico] asociado a una HTA,
sugiere fácilmente la existencia de dislipidemia o insulinorresis-
tencia).
Pruebas complementarias
Por regla general, en el niño y el adolescente, no es necesario
realizar un estudio complementario fuera del contexto clínico,
pero con el objetivo de detectar precozmente un síndrome meta-
bólico, algunas pruebas pueden estar indicadas. En particular, la
detección precoz de la diabetes tipo 2 en presencia de anteceden-
tes de diabetes tipo 2 en familiares de primer o segundo grado,
de una etnia de riesgo (afroamericanos, indios americanos, asiá-
ticos, islas del Pacífico). Para la detección precoz de la diabetes,
la determinación de la HbA1c (hemoglobina glucosilada), con
un umbral del 6,5%, ha demostrado una sensibilidad cercana al
75% y representa una herramienta práctica de detección precoz
en una muestra de sangre en ayunas [50] . Una alteración del perfil
lipídico es relativamente frecuente en un contexto de obesidad,
con la muy conocida influencia de la insulina en el metabolismo
lipídico [51] . Las recomendaciones francesas incluyen una detec-
ción precoz de una anomalía del metabolismo de los lípidos en
la población pediátrica general en caso de antecedentes familiares
positivos de dislipidemia (demostrada o sospechada en función
de antecedentes cardiovasculares precoces en los padres, abuelos
y tíos), en caso de presencia de xantomas y antecedentes de pan-
creatitis aguda. El estudio realizado en un contexto de obesidad
puede ser la ocasión de una primera detección de dislipidemia
familiar, desconocida hasta entonces. La confirmación diagnós-
tica de la hiperlipidemia requiere la realización de un estudio de
las anomalías lipídicas (EAL) que debe efectuarse en un paciente
en ayunas de al menos 12 horas e incluye el análisis del aspecto del
suero (claro, opalescente o lechoso), la determinación del coles-
terol total (CT), de los triglicéridos (TG) y del colesterol HDL
(C-HDL), el cálculo del colesterol asociado a lipoproteínas de baja
densidad (C-LDL) mediante la fórmula de Friedewald (C-LDL =
CT – [C-HDL = TG/5] en g/l), válida si los TG son inferiores a 4
g/l. Con frecuencia se observa un aumento del colesterol total y
de los triglicéridos en un contexto de obesidad, pero la dislipide-
mia específica del síndrome metabólico consiste en el aumento
de los triglicéridos, indicativo de la insulinorresistencia y/o la dis-
minución del colesterol HDL. La insulinorresistencia, elemento
clave del síndrome metabólico, es el principal factor fisiopatoló-
gico que conduce a la dislipidemia en un contexto de obesidad, sin
relación con formas genéticas familiares. El fenotipo biológico es
específico de estas formas de dislipidemia, agrupadas en la actuali-
dad bajo el término de «dislipidemia metabólica»: aumento de los
triglicéridos, asociado a una disminución del colesterol HDL. Las
concentraciones de colesterol LDL son normales, incluso mode-
radamente elevadas, lo que diferencia la dislipidemia metabólica
de la dislipidemia familiar ligada a la mutación del receptor del
LDL [52] .
Un aumento de las transaminasas es el reflejo de la repercu-
sión hepática de la obesidad, pero, sobre todo si el aumento es
importante, debe ser objeto de un diagnóstico diferencial [39, 40] .
El aumento del ácido úrico es otro marcador frecuente de la
repercusión metabólica de la obesidad [53] .
Todos estos signos no conducen de forma sistemática a un
tratamiento farmacológico, pero confirman la necesidad de una
reducción del exceso ponderal, capaz por sí misma de provocar
una remisión del síndrome metabólico.
 Tratamientos disponibles
El tratamiento del síndrome metabólico es ante todo el tra-
tamiento de la obesidad, salvo en casos particularmente graves
con hipertensión en estadio II y/o diabetes tipo 2 descompen-
sada. En realidad, una importante descompensación metabólica
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requiere un estudio minucioso de las causas que pueden añadirse
a la obesidad y empeorar el cuadro clínico.
Salvo protocolos experimentales, no existen en la actualidad
tratamientos farmacológicos autorizados en Europa para la obe-
sidad del niño y, por lo tanto, el tratamiento de un sobrepeso ya
existente es fundamentalmente dietético y conductual [54] .
Tratamiento dietético
Las indicaciones de los grupos de expertos internacionales coin-
ciden en varios puntos [55, 56] :
• la importancia de un enfoque conductual personalizado;
• la reducción del aporte calórico global, haciendo hincapié en
los hábitos diarios;
• la promoción de unos hábitos alimentarios caracterizados por
una dieta variada, que incluya en particular un aporte adecuado
de frutas y verduras, evitando comer entre horas y los refrescos;
• el tratamiento de un niño obeso es un tratamiento familiar;
• deben evitarse las dietas excesivamente hipocalóricas.
Cirugía bariátrica
Todos los esfuerzos deben dirigirse a la prevención, para evitar el
inicio de una obesidad, incluso una obesidad grave, difícilmente
reversible. Si la prevención fracasa, los tratamientos dietéticos y
conductuales habitualmente recomendados con cierto éxito en
los niños con sobrepeso o con obesidad «no grave» son mucho
menos eficaces en caso de obesidad grave [57] .
En este caso, un enfoque quirúrgico podría detener la mayor
ganancia ponderal durante la adolescencia en este tipo de
pacientes. En general, las publicaciones relacionadas con los pro-
cedimientos de cirugía bariátrica en los adolescentes muestran
una eficacia comparable a la observada en los adultos, en térmi-
nos de pérdida de peso y mejoría (incluso desaparición) de las
comorbilidades, en particular las relacionadas con el riesgo cardio-
vascular [58] , con un nivel de seguridad comparable al observado
en los adultos, incluso superior [59] .
Una gran parte de las observaciones de la cirugía bariátrica en
los adolescentes se relacionan con el anillo gástrico [60] y el bypass
gástrico [61] , pero otros procedimientos parecen ser muy prome-
tedores. La gastrectomía tubular (ablación del 80% del volumen
del estómago, incluyendo el fundus y la curvatura mayor) permite
una pérdida de peso significativa con un riesgo quirúrgico menor
que el bypass. Últimamente se ha recomendado esta técnica para
los adolescentes con resultados alentadores [62, 63] . Se debe pres-
tar especial atención a la vigilancia de las posibles complicaciones
de este tipo de tratamiento, a medio y sobre todo a largo plazo.
Las complicaciones anatómicas y/o nutricionales descritas en el
adulto son, evidentemente, posibles en el adolescente. Será nece-
sario esperar algunos años para disponer de tiempo suficiente para
evaluar los resultados definitivos en términos de eficacia y seguri-
dad de este tipo de enfoque [64] .
Este tipo de enfoque requiere un tratamiento muy específico,
con un seguimiento previo del paciente de larga duración y
una selección de los pacientes con base en criterios estrictos.
Cabe esperar que el sistema recomendado en Francia, reservado a
centros altamente especializados con competencia pediátrica [65] ,
pueda limitar la pérdida de pacientes, muy frecuente en un con-
texto de obesidad [66] , y los fracasos con recuperación ponderal,
bien descritos y estudiados en los adultos [67] .
 Conclusiones
El síndrome metabólico es una entidad que aumenta de forma
significativa el riesgo cardiovascular a medio y largo plazo. En
la actualidad no existe una definición unánime de los criterios
para el síndrome metabólico de los niños y adolescentes. Este
hecho presenta el riesgo de que los pediatras carezcan de puntos
de referencia específicos y de una infraestimación del riesgo car-
diovascular. Es fundamental considerar el síndrome no como una
entidad estática, sino como una entidad dinámica (continuum)
que aumenta el riesgo.

“ Puntos esenciales
Se puede observar el síndrome metabólico, con su cortejo
de factores de riesgo cardiovascular, a edades tempranas.
La obesidad es un elemento fundamental del síndrome
metabólico: prevenir el sobrepeso y la obesidad equivale
a prevenir el síndrome metabólico.
La cirugía bariátrica no es el tratamiento de entrada de
la obesidad. Sin embargo, puede constituir una opción
terapéutica eficaz en los adolescentes con obesidad extre-
madamente grave que presenten un síndrome metabólico
y en situación de fracaso de otras medidas. Su eficacia y
seguridad requieren una valoración a largo plazo.
Se presenta un caso clínico en el Anexo A.
 Anexo A. Caso clínico:
una obesidad complicada
Un adolescente de 15 años acude a consulta por una obesidad de
larga evolución, con un estudio hepático alterado (GOT ×2, GPT
×2,5). Presenta también desde hace 1 año trastornos del sueño,
con numerosos despertares nocturnos por nicturia.
Presenta los siguientes antecedentes:
• antecedentes familiares de obesidad (IMC de la madre 35, IMC
del padre 42);
• padre con diabetes tipo 2 e HTA tratados farmacológicamente;
• una hermana de 18 años con un IMC de 32 y un hermano de
12 años con un IMC de 19 (normal para la edad en las curvas
IOTF);
• un bajo peso al nacimiento (2,00 kg a las 40 semanas de ame-
norrea [SA]), con una rápida recuperación ponderal durante los
primeros 2 años de vida;
• obesidad precoz de inicio hacia los 4 años de edad y rápida-
mente progresiva.
En la exploración física se observa:
• peso de 76 kg y estatura de 163 cm, lo que corresponde a un IMC
de 28,7 (>30 en las curvas IOTF), y un perímetro abdominal de
104 cm (relación perímetro abdominal/estatura 0,64);
• presión arterial de 130/70 mmHg, que equivale a una presión
sistólica > percentil 95 para la edad, el sexo y la estatura (HTA
sistólica aislada);
• obesidad difusa, con acantosis nigricans en el cuello y los plie-
gues;
• auscultación cardiopulmonar normal;
• abdomen globuloso, con palpación del reborde hepático;
• desarrollo puberal normal para la edad, A3, P3, G3, con testícu-
los de 40 ×25 mm.
Análisis de los signos
El contexto familiar de obesidad, con cuatro de los cinco miem-
bros con obesidad y al menos uno, el padre, con síndrome
metabólico, constituye un factor predictivo desfavorable.
El bajo peso al nacimiento suele estar asociado a obesidades
portadoras de un mayor riesgo cardiovascular. La aparición de obe-
sidad antes de la edad clásica del rebote adiposo (hacia los 6 años)
es un elemento de mal pronóstico para la evolución.
El valor de IMC de 28,7 a los 14 años en las curvas IOTF corres-
ponde a un IMC superior a 30. La relación perímetro abdominal/
estatura de 0,64 es predictivo de un mayor riesgo cardiovascular
y en particular de la presencia de un síndrome metabólico.
Los valores de presión arterial valorados en función de la edad,
del sexo y de la estatura, con una presión sistólica superior al
percentil 95 y una presión diastólica normal, son indicativos de
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una hipertensión sistólica aislada. En realidad, una sola determi-
nación, obtenida en el momento de la visita a la consulta no
permite establecer el diagnóstico de HTA, pero requiere un con-
trol posterior mediante automediciones o, preferiblemente, con
la realización de un Holter tensional si se confirma la sospecha de
HTA.
La presencia de acantosis nigricans hace sospechar la existencia
de una insulinorresistencia.
La determinación de la insulinemia, para valorar la presencia
de una insulinorresistencia, muy probable teniendo en cuenta la
acantosis nigricans, no está justificada en general, pero en el caso
específico de antecedentes familiares de diabetes tipo 2 y de una
sintomatología sugerente de la presencia de una hiperglucemia
(nicturia), es necesario realizar como mínimo una determinación
de la glucemia en ayunas a la que se podrá asociar una determi-
nación de la insulinemia (la insulinorresistencia confirma a priori
la naturaleza no autoinmunitaria de la diabetes). El estudio hepá-
tico alterado probablemente esté relacionado con la obesidad, con
una elevación significativa pero moderada de las transaminasas.
Sin embargo, es necesario establecer un diagnóstico diferencial de
esta hipertransaminasemia, una vez confirmada la anomalía con
una segunda determinación.
Para una detección precoz del síndrome metabólico, un perfil
lipídico completará el estudio.
Evolución
La realización de un Holter tensional confirma la presencia
de una HTA sistólica aislada, con valores tensionales sistólicos
superiores de forma constante al percentil 95 y con ausencia de
variación nocturna (patrón no dipper).
El estudio plasmático confirma el aumento moderado de las
transaminasas y permite descartar otras causas de hepatopatía
(infecciosas, metabólicas). La glucemia en ayunas, tras dos deter-
minaciones, es de 1,4 g/l con una insulinemia de 30 mUI/l, lo que
corresponde a un HOMA-IR de 10, indicativo de insulinorresis-
tencia. La glucemia en ayunas ≥ 1,26 g/l, confirmada tras varias
determinaciones, indica la existencia de diabetes, con una HbA1c
del 7,0%. Los triglicéridos están aumentados, con 220 mg/dl (2,49
mmol/l) y el colesterol HDL está bajo, con 28 mg/dl (0,72 mmol/l).
Este paciente presenta por lo tanto un síndrome metabólico,
con obesidad central, diabetes tipo 2, HTA y dislipidemia caracte-
rizada por triglicéridos aumentados y una concentración baja de
colesterol HDL. La repercusión hepática complica el cuadro.
Protocolo de tratamiento
La primera fase del tratamiento del síndrome metabólico se basa
en el cambio de estilo de vida siguiendo las medidas higiénico-
dietéticas. Incluso en presencia de una diabetes tipo 2 confirmada,
no está indicado de entrada el tratamiento farmacológico con
metformina, salvo circunstancias particulares. Por otra parte, el
tratamiento farmacológico no ha demostrado hasta ahora ser real-
mente eficaz para reducir la insulinorresistencia.
El fenotipo del paciente no está incluido en las indicaciones
para tratamiento quirúrgico (IMC ≥ 35 + una importante comor-
bilidad o IMC ≥ 40 con un impacto significativo de la calidad
de vida, edad superior a 15 años), pero en todo caso requiere un
seguimiento específico de al menos 1 año antes de la intervención.
Será necesaria una primera revisión pasados 3 meses, junto a un
estudio plasmático. En caso de fracaso del tratamiento higiénico-
dietético, se iniciará el tratamiento farmacológico de la diabetes a
los 6 meses.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: De Filippo G. Obesidad y síndrome metabólico. EMC - Pediatría 2020;0(0):1-7
[Artículo E – 4-002-L-32].
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