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ARTÍCULO ESPECIAL
PALABRAS CLAVE Resumen La diabetes mellitus es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en la
Diabetes mellitus; infancia. Constituye un conjunto de enfermedades clínica y etiopatogénicamente heterogéneo,
Hiperglucemia; aunque más del 95% de los casos en nuestro entorno corresponden a diabetes tipo 1 autoinmune.
Glucosuria; Los avances ocurridos durante los últimos años han permitido la adscripción de un número cada
Autoinmunidad; vez mayor de pacientes a subtipos distintos. En esos casos, el diagnóstico correcto se ve faci-
Insulinorresistencia; litado por el hecho de que muchas de estas causas raras de diabetes se asocian con síndromes
Maturity-onset clínicos específicos o se manifiestan a una edad determinada. Muchas de ellas son, además, sub-
diabetes of the sidiarias de diagnóstico molecular. El objetivo de esta revisión es poner al día los conocimientos
young; actuales en este campo con objeto de facilitar la consecución de un diagnóstico preciso y
Diabetes neonatal entender las implicaciones del mismo sobre el tratamiento y el pronóstico de dichos pacientes.
© 2012 Asociación Española de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos
reservados.
1695-4033/$ – see front matter © 2012 Asociación Española de Pediatría. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2012.06.013
344.e2 Ó. Rubio Cabezas, J. Argente
Tabla 4 Datos atípicos de diabetes tipo 2 en la infancia caracterizadas por el desarrollo de hiperglucemia no cetó-
sica antes de los 25-35 años de edad, en pacientes
1. Ausencia de obesidad grave y/o acantosis nigricans u generalmente no obesos, que presentan abundantes antece-
otros marcadores de síndrome metabólico dentes de diabetes en una sola rama familiar38 . Constituye,
2. Numerosos antecedentes familiares de diabetes sin probablemente, el tipo de diabetes infantil más frecuente
obesidad en la raza caucásica después de la diabetes tipo 1 (tabla
3. Pertenencia a grupo étnico con prevalencia 5). Todas ellas son debidas a la presencia de una muta-
relativamente baja de diabetes tipo 2 (ej: caucásicos) ción en heterocigosis en un gen relevante para el desarrollo
4. Ausencia de insulinorresistencia (insulina y/o péptido y/o la función de las células  pancreáticas. En función del
C basales normales) gen responsable, la mayoría de los cuales codifican factores
5. Presencia de autoanticuerpos contra las células  de transcripción39 , se han descrito varias formas clínico-
pancreáticas genéticas distintas de MODY, de las que las más relevantes
desde un punto de vista clínico son las siguientes:
Hiperglucemia leve familiar (MODY2). La enzima gluco-
Aproximadamente un tercio de los adolescentes con apa- cinasa se considera el sensor de glucosa de las células  ya
rente diabetes tipo 2 (inicialmente no insulino-dependiente) que, debido a sus características cinéticas únicas, acopla
presentan autoanticuerpos contra las células , sin que continuamente la secreción de insulina a la glucemia.
sea posible distinguirlos clínica o analíticamente de los Las mutaciones en heterocigosis en el gen GCK causan
pacientes con diabetes tipo 2 sin autoanticuerpos33 . Se ha hiperglucemia leve y asintomática (100-145 mg/dL) desde
propuesto para estos pacientes la denominación de diabe- el nacimiento, que tiende a empeorar muy poco con el paso
tes LADY (Latent Autoimmune Diabetes of the Young)34 , por de los años y suele diagnosticarse de forma accidental al
analogía con la llamada diabetes LADA (Latent Autoimmune realizar un análisis de sangre por otro motivo. Los niveles
Diabetes of the Adult)35 , que supone aproximadamente el de HbA1c suelen estar ligeramente elevados, típicamente
10% de los casos de diabetes no insulino-dependiente en entre el 6 y el 7%, pero casi nunca por encima del 7,5%40 .
adultos. Es posible que estos casos representen en realidad Debido a la ausencia de síntomas, con frecuencia el pro-
una forma lentamente progresiva de diabetes autoinmune genitor portador de la mutación desconoce que tiene la
en el contexto de la actual pandemia de obesidad infan- glucemia ligeramente elevada, por lo que es importante
til. Por un lado, los niños y adolescentes obesos están más medir la glucemia de ambos padres siempre que se atienda
expuestos a la determinación de la glucemia que los niños no a un niño con hiperglucemia casual. Esta forma de MODY,
obesos, especialmente porque la mayoría de las guías clíni- la más frecuente en niños, no se asocia con complicaciones
cas de obesidad infantil recomiendan un despistaje selectivo vasculares crónicas y no requiere tratamiento41 .
de la diabetes tipo 2; por otro, la obesidad disminuye la Diabetes familiar autosómica dominante. Los pacientes
sensibilidad a la insulina, lo que favorece la aparición de con una mutación en HNF1A (MODY3) suelen presentar
hiperglucemia en caso de que exista ya un factor favorece- hiperglucemia sintomática entre la preadolescencia y los
dor, como la autoinmunidad pancreática. Todo ello puede primeros años de la vida adulta, por lo que es muy frecuente
llevar a una cierta confusión diagnóstica entre diabetes tipo que sean diagnosticados incorrectamente de diabetes tipo
1 y diabetes tipo 2 en adolescentes obesos. 1. Esta forma de MODY se debe sospechar en todo adoles-
cente con diabetes sintomática pero no cetósica de reciente
comienzo, que no presente anticuerpos típicos de diabe-
Diabetes monogénica
tes tipo 1 y que tenga un progenitor diabético40 . Dado que
la alteración de la secreción de insulina es progresiva, los
Las formas monogénicas de diabetes mellitus constituyen
pacientes suelen requerir tratamiento farmacológico y pue-
una pequeña proporción de los casos (1-2%)27,31 . Pese a que
den desarrollar complicaciones crónicas de la diabetes42 .
las primeras formas familiares de diabetes identificadas se
Los pacientes con mutaciones en HNF1A presentan de
transmitían de padres a hijos según un patrón de heren-
forma característica un umbral renal para la reabsorción
cia autosómico dominante36 , en los últimos años se han
de glucosa disminuido, secundario a una alteración del
descrito algunos tipos de diabetes monogénica que se trans-
transporte tubular renal de glucosa43 , y algo más de la
miten siguiendo un patrón mendeliano autosómico recesivo
mitad de los niños y adolescentes portadores de una muta-
o ligado al cromosoma X. En determinadas circunstancias,
ción presentan glucosuria posprandial antes de desarrollar
además, los pacientes pueden presentar mutaciones origi-
hiperglucemia44 .
nadas de novo (es decir, no heredadas de los progenitores),
Un fenotipo muy similar, aunque mucho menos fre-
por lo que no existen antecedentes familiares que hagan
cuente, presentan los pacientes con una mutación en
sospechar a priori la posibilidad de que dichos pacientes
HNF4A (MODY1)45 , que se diferencian de los anteriores en
padezcan una enfermedad genética. Por tanto, y pese a que
que con frecuencia refieren el antecedente personal de
el diagnóstico definitivo de las diferentes diabetes monogé-
macrosomía fetal con/sin hipoglucemia neonatal, ambas
nicas depende de la realización de estudios genéticos, la
secundarias a un cuadro de hiperinsulinismo congénito
sospecha inicial se basa en las peculiaridades clínicas de
transitorio que pudo requerir tratamiento con diazóxido
cada uno de los subtipos37 .
temporalmente 46 .
Ambos grupos de pacientes son muy sensibles a las sul-
Maturity-Onset Diabetes of the Young fonilureas que, a bajas dosis, constituyen el tratamiento
El término MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) de elección una vez la dieta sola no es capaz de controlar
se aplica a un grupo heterogéneo de enfermedades adecuadamente la hiperglucemia27,47 .
Diagnóstico diferencial de la hiperglucemia 344.e7
Tabla 5 Características clínicas de las formas más frecuentes de diabetes en niños y adolescentes
Diabetes tipo 1 Diabetes tipo 2 Diabetes monogénica
Predisposición genética Poligénica Poligénica Monogénica
Edad de presentación A lo largo de la infancia Generalmente puberal o Frecuentemente puberal o
(rara en lactantes) pospuberal pospuberal (salvo MODY2 y
diabetes neonatal)
Comienzo Generalmente agudo Variable, desde insidioso Variable
a agudo
Asociaciones
Autoinmunidad Sí (90-95%) No No
Cetosis Frecuente Rara No en MODY, posible en
diabetes neonatal
Obesidad Misma frecuencia que en Sí Misma frecuencia que en la
la población general población general
Acantosis nigricans No Sí No
Frecuencia (% de los casos de Generalmente > 95% < 5% en la mayoría de los 1-2%
diabetes en población joven) países (50% en ciertas
poblaciones)
Antecedentes familiares 2-4% 80% 90%
(progenitor afecto)
Quistes renales y diabetes. Aunque este síndrome, produ- diabetes neonatal transitoria se deben a distintas alteracio-
cido por mutaciones en heterocigosis en el gen HNF1B, se nes que aumentan el nivel de expresión del gen PLAGL1,
describió inicialmente como un subtipo de MODY (MODY5)48 , sometido a imprinting materno (en condiciones norma-
su manifestación principal en la infancia no es la diabetes, les, solo se expresa el alelo procedente del padre), en
sino las alteraciones del desarrollo renal, fundamental- la región cromosómica 6q2456 . Aproximadamente la mitad
mente la displasia renal quística49 . La gravedad de la de los pacientes con diabetes neonatal permanente tiene
afectación renal es muy variable, de modo que las prue- una mutación en alguno de los dos genes que codifican
bas de función renal son normales en algunos casos, el canal de potasio dependiente de ATP de las células 
mientras que otros desarrollan insuficiencia renal termi- pancreáticas (KCNJ11 y ABCC8)57,58 o en el gen de la insu-
nal y requieren un trasplante, con frecuencia antes incluso lina (INS)59,60 . Ambos genes del canal de potasio también
de que la diabetes se manifieste. El síndrome puede se han relacionado con algunos casos de diabetes neonatal
incluir, además, malformaciones uterinas, hiperuricemia e transitoria61 y, aproximadamente, el 20% de los pacientes
hipertransaminasemia50 . A diferencia de las demás formas presentan manifestaciones neurológicas como consecuencia
de MODY, muchas de las mutaciones en HNF1B aparecen de de la expresión del canal mutado en las neuronas del sistema
novo51 , por lo que la existencia de antecedentes familia- nervioso central62,63 . Además de causar diabetes neonatal,
res no es imprescindible para sospechar el diagnóstico. Los se han descrito mutaciones heterocigotas en ABCC8 e INS
pacientes no suelen responder a sulfonilureas y necesitan en algunas familias con MODY64,65 y en algunos casos de
tratamiento con insulina27 . diabetes tipo 1B65,66 . La mayoría de los pacientes con muta-
ciones en los genes KCNJ11 y ABCC8 pueden ser tratados
con sulfonilureas, generalmente a dosis más altas de las
Diabetes neonatal
habituales67,68 . El resto de los casos requieren tratamiento
La diabetes mellitus rara vez se presenta antes de los
con insulina.
6 meses de vida, y cuando lo hace, no se acompaña habitual-
mente de autoinmunidad frente a las células  ni conlleva
asociado un mayor riesgo genético para desarrollar diabe-
tes tipo 152,53 y, por el contrario, debe ser considerada Síndrome de Wolfram
una enfermedad monogénica. Generalmente los pacientes También conocido por el acrónimo DIDMOAD (diabetes insí-
nacen con un mayor o menor grado de retraso de creci- pida, diabetes mellitus, atrofia óptica y sordera), es una
miento intrauterino secundario a la deficiencia de insulina enfermedad autosómica recesiva muy poco frecuente. La
durante la vida fetal54 . Desde un punto de visto evolutivo, diabetes mellitus suele ser la primera manifestación en apa-
es posible diferenciar 2 subtipos de diabetes neonatal55 : recer, a veces incluso en lactantes, pero el dato clave para
una forma transitoria, que remite pocos meses después y sospechar el diagnóstico es su asociación con atrofia óptica
tiende a reaparecer en la edad escolar o la adolescencia, antes de los 16 años de edad69 . Los pacientes suelen falle-
y una forma permanente, que requiere tratamiento con- cer en la tercera o cuarta décadas de la vida, generalmente
tinuado desde el diagnóstico; ambos subtipos son clínica como consecuencia de un largo proceso neurodegenerativo.
y genéticamente muy heterogéneos8 . Algunas característi- La mayoría de los casos presentan mutaciones en el gen
cas clínicas asociadas a la diabetes pueden ayudar a guiar WFS170 , pero existe una variante minoritaria sin diabetes
el estudio molecular (tabla 6). La mayoría de los casos de insípida secundaria a mutaciones en CISD271 .
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Otros tipos específicos de diabetes mellitus - Los antipsicóticos atípicos (olanzapina, risperidona, que-
tiapina) inducen resistencia a la insulina (no siempre
Diabetes relacionada con la fibrosis quística asociada con obesidad) y aumentan el riesgo de diabetes.
La diabetes relacionada con la fibrosis quística (DRFQ) - Los inhibidores de la proteasa utilizados en el tratamiento
es, probablemente, la forma más frecuente de diabetes de la infección por VIH inducen una lipodistrofia carac-
secundaria en nuestro medio. La mejoría progresiva de la terística y síndrome metabólico que puede evolucionar a
esperanza de vida de los pacientes con fibrosis quística diabetes mellitus.
hace que la frecuencia de la DRFQ sea cada vez mayor y - Los pacientes con talasemia mayor tienen alto riesgo de
que algunos pacientes puedan vivir lo suficiente como para desarrollar insulinorresistencia y diabetes, especialmente
desarrollar complicaciones crónicas de la diabetes. Las a partir de la pubertad, posiblemente como consecuen-
alteraciones del metabolismo hidrocarbonado en los pacien- cia de la sobrecarga de hierro secundaria a las múltiples
tes con fibrosis quística evolucionan muy lentamente y no transfusiones (hemosiderosis)79 .
suelen asociarse con cetosis debido a que la secreción basal
de insulina suele ser suficiente para inhibir la cetogénesis
hepática75 . Los principales factores para el desarrollo de Síndromes de insulinorresistencia monogénica
DRFQ son la insuficiencia pancreática exocrina, las infeccio- Mucho menos frecuente que la diabetes monogénica que
nes pulmonares recurrentes, el tratamiento con corticoides cursa con deficiencia de insulina, los subtipos fundamentales
y la administración de suplementos nutricionales. La diabe- que hay que tener en cuenta son:
tes suele presentarse a partir de la pubertad, pero se han
descrito casos más precoces, incluso en lactantes. Se debe
principalmente a una deficiencia progresiva de insulina - Las mutaciones bialélicas en el gen del receptor de insu-
secundaria a la fibrosis pancreática; sin embargo, un cierto lina (INSR) producen un espectro de síndromes recesivos
grado de resistencia a la misma, especialmente durante de gravedad variable80,81 . La forma más grave, conocida
las exacerbaciones respiratorias agudas, puede hacer como leprechaunismo o síndrome de Donohue, cursa con
que la intolerancia a los hidratos de carbono sea inicial- retraso de crecimiento intrauterino con ausencia de grasa
mente intermitente. El desarrollo de DRFQ se asocia con subcutánea, rasgos dismórficos (orejas de implantación
empeoramiento de la capacidad pulmonar y del estado nutri- baja, labios gruesos, hipertricosis y macrogenitalismo) y
cional (hasta el punto de que debe sospecharse esta forma diabetes de inicio neonatal o en la lactancia. El síndrome
de diabetes cuando cualquiera de los anteriores no responda de Rabson---Mendenhall se presenta algo más tarde y puede
al tratamiento antibiótico) y el tratamiento precoz con insu- asociarse con hipertrofia gingival con displasia dental y
lina puede revertir esta situación. Dado que muchos de los nefropatía quística medular. Por último, el síndrome de
pacientes no presentan síntomas inicialmente, es necesario resistencia a la insulina tipo A es la forma clínica más leve
establecer medidas de detección selectiva en los programas y suele diagnosticarse en mujeres adolescentes sin sobre-
de seguimiento habituales (sobrecarga oral de glucosa peso que consultan por acantosis nigricans intensa y signos
anualmente a partir de los 10 años)76 . Por el momento, clínicos y analíticos de hiperandrogenismo (síndrome de
la insulina es el único fármaco recomendado para tratar la ovario poliquístico). Se ha descrito una forma clínica simi-
DRFQ. Inicialmente puede ser necesaria solo durante las lar en pacientes con autoanticuerpos que bloquean el
exacerbaciones agudas. La destrucción de las células ␣ pan- receptor de la insulina (síndrome de insulinorresistencia
creáticas origina una deficiencia de glucagón y el uso crónico tipo B)82 .
de glucocorticoides puede originar insuficiencia suprarre- - Las lipodistrofias genéticas constituyen un grupo de
nal, lo cual, junto a la malabsorción intestinal, determina enfermedades del tejido adiposo que originan una mar-
que los pacientes con DRFQ tengan un mayor riesgo de cada resistencia a la insulina, secundaria a la falta
hipoglucemia. de adipocitos y/o a los bajos niveles de adipoquinas
circulantes83 . La lipodistrofia generalizada congénita (sín-
drome de Berardinelli---Seip), de la que se han descrito
Diabetes iatrogénica o inducida por fármacos 2 variantes producidas por mutaciones en AGPAT2 y BSCL,
- Las dosis elevadas de dexametasona utilizadas en los respectivamente84 , es una enfermedad recesiva que cursa
pacientes neuroquirúrgicos para evitar o prevenir el con ausencia de tejido adiposo, acantosis nigricans mar-
edema cerebral pueden causar una forma transitoria de cada, hipertrigliceridemia, virilización y miocardiopatía.
diabetes, que puede tratarse con una infusión intravenosa La diabetes, que suele aparecer coincidiendo con el des-
de insulina. arrollo puberal aunque puede hacerlo ya desde el período
- Numerosos fármacos antineoplásicos pueden producir neonatal, es de muy difícil control y solo responde a la
hiperglucemia transitoria (L-asparaginasa, dosis altas de administración subcutánea de leptina recombinante85 . En
glucocorticoides) o diabetes permanente por destrucción la lipodistrofia parcial familiar, la pérdida de tejido adi-
de las células  (tacrolimus, ciclosporina). poso subcutáneo se limita a las extremidades, los glúteos
- Los pacientes que reciben un trasplante, tanto de un y la región baja del tronco. Además del fenotipo caracte-
órgano sólido77 como de progenitores hematopoyéticos78 , rístico, los pacientes presentan datos clínicos y analíticos
desarrollan diabetes con cierta frecuencia, especialmente compatibles con un síndrome metabólico marcado. La dia-
si requieren dosis altas de esteroides y/o tacrolimus. betes se manifiesta en la adolescencia o en los primeros
- Los fármacos -adrenérgicos utilizados para el trata- años de la vida adulta. Aproximadamente la mitad de los
miento agudo del asma pueden producir hiperglucemia casos se deben a mutaciones en heterocigosis en LMNA o
transitoria. PPARG83 . La insulina y la metformina no son suficientes en
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la mayoría de los casos, pero la adición de tiazolidinedio- más precoz de la diabetes a causa de una mayor conciencia-
nas al tratamiento puede ofrecer un cierto beneficio86 . ción con esta enfermedad entre los pediatras y las familias
- El síndrome de Alström, producido por mutaciones en de los pacientes (con una duración menor de la deficiencia
ALMS187 , es una forma sindrómica sin retraso mental de de insulina y la consecuente lipólisis) o reflejar el actual
obesidad y síndrome metabólico que cursa con retinitis incremento de la frecuencia de sobrepeso en la población
pigmentosa y sordera88 . pediátrica general.
- El síndrome de Bardet-Biedl es otra forma de obesi- Es recomendable la búsqueda sistemática de autoan-
dad sindrómica, que a diferencia del anterior, cursa con ticuerpos dirigidos contra las células  pancreáticas. Los
retraso mental, alteraciones visuales y auditivas, polidac- anticuerpos contra las células de los islotes (ICA), detec-
tilia e hipogonadismo89 . Debe distinguirse del síndrome tables en más del 90% de los niños con diabetes autoinmune
de Lawrence-Moon, que no produce obesidad, diabetes ni en el momento del diagnóstico pero cuya tasa de positi-
polidactilia, pero que asocia paraplejía al hipogonadismo vidad disminuye rápidamente con el tiempo92 , deben ser
y las alteraciones visuales y auditivas. Hasta el momento, determinados mediante técnicas inmunohistoquímicas en
el síndrome de Bardet-Biedl ha sido asociado al menos a cortes de tejido pancreático humano por lo que la técnica
15 loci genéticos distintos (BBS1 a BBS15), todos ellos rela- no suele estar disponible en la mayoría de los centros. La
cionados con componentes de los cuerpos basales de los administración exógena de insulina favorece la aparición
centrosomas, lo que justifica las diferencias en el patrón de anticuerpos contra ella (IAA) y, por tanto, la determi-
de herencia encontrado entre distintas familias90 . nación de estos últimos solo es útil si se realiza dentro de
los primeros 10 días de tratamiento. Los anticuerpos contra
Escenarios clínicos el transportador de zinc (ZnT8), recientemente descubier-
tos y muy específicos pero relativamente poco sensibles93 ,
La presentación clínica de la diabetes mellitus es muy tienden a desaparecer rápidamente tras el diagnóstico. Por
variable, e incluye todas las posibilidades, desde las descom- último, los anticuerpos dirigidos frente a la enzima decar-
pensaciones agudas graves que hacen sospechar inmediata- boxilasa del ácido glutámico (GAD) o frente a la tirosina
mente el diagnóstico, hasta las formas asintomáticas que se fosfatasa (IA2) tienden a permanecer positivos durante unos
detectan al hacer pruebas de cribado selectivo en determi- años después del diagnóstico inical, pero suelen desapare-
nados grupos de riesgo, o incluso que se detectan casual- cer con el tiempo92 . Por todo lo anterior, es recomendable la
mente al determinar la glucemia en un análisis de sangre determinación de al menos 2 tipos distintos de anticuerpos
realizado por otro motivo. En la mayoría de las ocasiones, la en los pacientes, preferiblemente antes de instaurar trata-
diabetes mellitus se presenta aislada, sin acompañarse de miento con insulina o durante los primeros días después de
otras manifestaciones clínicas sobreañadidas. A veces, no hacerlo. En un contexto clínico de hiperglucemia con afec-
obstante, la diabetes puede aparecer en el seno de un con- tación del estado general, la presencia de un solo anticuerpo
texto clínico más amplio, ya sea formando una parte más resulta muy sugestiva de diabetes tipo 1A; la presencia de
del complejo sintomático de una determinada enfermedad, 2 o más anticuerpos, se considera diagnóstica94 . No debe
ya sea como consecuencia de algún tratamiento que pre- olvidarse, sin embargo, que una pequeña proporción de los
disponga a la misma. En estos casos, el diagnóstico suele pacientes con diabetes tipo 1A no presentan ningún marca-
ser relativamente sencillo y no suele plantear problemas de dor de autoinmunidad pancreática (diabetes tipo 1B)24 .
diagnóstico diferencial, por lo que este apartado se centrará En ocasiones, sobre todo en pacientes adolescentes obe-
exclusivamente en los pacientes en los que la hiperglucemia sos, puede plantearse inicialmente la posibilidad de que un
constituya el único o principal hallazgo clínico. paciente con hiperglucemia y cetosis tenga en realidad dia-
betes tipo 2. En estos casos, en muchos centros se recurre
a la determinación de péptido C (en ayunas o postestímulo)
Diabetes sintomática (poliuria, polidipsia) con para ayudar a realizar el diagnóstico diferencial con la dia-
afectación del estado general y cetosis betes tipo 1, ante la idea generalizada de que en este último
caso los niveles serán inferiores al rango de normalidad para
La coexistencia de hiperglucemia y afectación del estado la edad y el sexo del paciente. Sin embargo, esta asunción ha
general o cetosis indica una deficiencia grave de insulina y sido cuestionada por un estudio reciente, cuyos resultados
debe, por tanto, ser tratada inicialmente con insulina para han mostrado que casi un tercio de los niños con diabetes
normalizar las alteraciones metabólicas del paciente, sea tipo 1A presentan niveles de péptido C superiores al percen-
cual sea su causa última. En nuestro medio, esta forma de til 5 para la población sana (en un 7%, el péptido C superaba
presentación clínica debe hacer sospechar el diagnóstico incluso el percentil 50)95 . Desde el punto de vista práctico,
de diabetes tipo 123 . El diagnóstico y el tratamiento de este unos niveles bajos o indetectables de péptido C confirman el
grupo de pacientes pueden ser revisados posteriormente si diagnóstico de diabetes tipo 1, incluso en pacientes sin anti-
se encuentra algún dato atípico entre los antecedentes o cuerpos, pero unos niveles normales no lo descartan y, por
durante la evolución del paciente (tabla 3). tanto, no pueden utilizarse como justificación para retrasar
Es importante tener en cuenta que la existencia de obe- el inicio de la insulinoterapia.
sidad no es un dato en contra de este diagnóstico para no No se recomienda el genotipado rutinario del sistema
incurrir en el error de diagnosticar diabetes tipo 2. Nume- HLA en todos los niños y adolescentes con diabetes94 . Sin
rosos estudios han demostrado en los últimos años una embargo, podría tener cierto valor en determinadas cir-
tendencia progresiva al aumento del índice de masa cor- cunstancias, como cuando los anticuerpos son negativos.
poral de los pacientes con diabetes tipo 1 en el momento En este sentido, la presencia de un genotipo de riesgo no
del diagnóstico91 , lo que puede ser debido a un diagnóstico permite confirmar el diagnóstico de diabetes tipo 1A, pero
Diagnóstico diferencial de la hiperglucemia 344.e11
su ausencia debe hacer dudar de este diagnóstico y esti- contribuye a que los problemas de diagnóstico diferencial
mular la búsqueda de otras explicaciones alternativas a la sean cuantitativamente menos importantes entre los niños
enfermedad del paciente. más pequeños que entre los preadolescentes.
En ciertos casos dudosos, la presencia de otras enferme- En los pacientes peripuberales, el hallazgo de hiperglu-
dades autoinmunes asociadas, como tiroiditis, enfermedad cemia y síntomas osmóticos sin cetosis debe hacer pensar
celíaca u otras, puede aportar algún dato más a favor del en una posible diabetes tipo 1 como primera posibilidad, ya
diagnóstico de diabetes tipo 194 . Dado que dichas enferme- que este es el tipo más frecuente de diabetes en la mayoría
dades pueden presentarse inicialmente de forma silente, se de los casos. Por tanto, se deben solicitar las pruebas per-
recomienda la búsqueda activa de marcadores serológicos tinentes, indicadas en el apartado anterior, para confirmar
de autoinmunidad (anticuerpos antiperoxidasa tiroidea y/o este diagnóstico. En caso de que haya datos atípicos (tabla
antitiroglobulina y anticuerpos antitransglutaminasa, entre 3), hay que valorar otras posibilidades diagnósticas. Así, en
otros). pacientes obesos, con signos clínicos y analíticos sugestivos
Un subgrupo de pacientes que habitualmente presenta de resistencia a la insulina y una historia familiar cargada
una gran alteración del estado general en el momento del de obesidad y diabetes, sobre todo si pertenecen a un grupo
diagnóstico está constituido por aquellos en los que la dia- étnico de riesgo, será necesario considerar la diabetes tipo
betes se diagnostica antes de los 6 meses de edad. En la 2 como diagnóstico más probable. En caso contrario (tabla
práctica, se debe considerar una causa genética subyacente 4), habrá que considerar la posibilidad de que se esté ante
en estos casos8 . En general es difícil predecir en el momento un paciente con MODY. De entre los diversos tipos de MODY,
del diagnóstico si la diabetes neonatal evolucionará hacia en este contexto el tipo más frecuente con diferencia es el
una forma transitoria o permanente, aunque algunas carac- debido a mutaciones en HNF1A, y, en menor medida, HNF4A.
terísticas clínicas pueden ayudar a diferenciar los distintos En ambos casos, las mutaciones de novo son poco frecuentes
subtipos y pueden usarse para guiar el estudio molecular ini- y, por tanto, la mayoría de los pacientes habrá heredado la
cial (tabla 5). En cualquier caso, ante la ausencia de algún mutación correspondiente de uno de sus progenitores, pero
dato clínico o analítico orientativo, lo más sensato sería des- la diabetes podría no haberse manifestado aún en el pro-
cartar simultánea o sucesivamente alteraciones en la región genitor afecto. Las mutaciones en HNF1A tienen una alta
cromosómica 6q24 y mutaciones en los genes KCNJ11, ABCC8 penetrancia que depende en parte de la edad del portador,
e INS, que suponen en conjunto aproximadamente el 95% de manera que el 63% de los portadores desarrollan diabe-
de los casos de diabetes neonatal transitoria y el 50-60% tes antes de los 25 años, el 79% antes de los 35 y el 96%
de las formas permanentes. El estudio genético debe lle- antes de los 55 años37 . Uno de los factores que determinan
varse a cabo lo antes posible, pues existen razones cada la edad de diagnóstico de la diabetes es la localización de
vez más fundadas para creer que el tratamiento precoz con la mutación dentro del gen99,100 . Así, las mutaciones que
sulfonilureas en los pacientes con mutaciones en los genes afectan a los exones terminales del gen (exones 8 a 10)
del canal KATP no solo mejora el control metabólico de los se manifiestan clínicamente, de media, 8 años después que
pacientes, disminuyendo la variabilidad glucémica67,68 y evi- las mutaciones que se localizan en los exones 1 a 6. Por
tando las hipoglucemias, sino que también puede mejorar, e otro lado, la exposición intrauterina a la diabetes materna,
incluso prevenir, la sintomatología neurológica asociada en en los casos en que la mutación se hereda de la madre,
estos pacientes96,97 . adelanta la edad de presentación clínica de la diabetes en
unos 12 años101 . La diabetes en los portadores de una muta-
ción en HNF4A tiende a presentarse ligeramente más tarde
Diabetes sintomática sin cetosis que en los portadores de mutaciones en HNF1A (Hattersley,
comunicación personal). Sea como fuere, la existencia de
Las campañas de concienciación llevadas a cabo entre diabetes en uno de los progenitores no debería ser consi-
los pediatras y la población general han demostrado ser derada condición sine qua non para la sospecha de MODY
capaces de disminuir muy significativamente la proporción en un contexto clínico, por otra parte, sugestivo (pacien-
de pacientes pediátricos que presentan esta complicación tes peripuberales con datos atípicos de diabetes tipo 1 y
aguda potencialmente letal como forma de presentación ini- tipo 2).
cial de la enfermedad. Aunque la diabetes tipo 1 sigue siendo
el diagnóstico más probable en este contexto, empieza a
ser importante tener en cuenta otras posibilidades diagnós-
ticas, como la diabetes tipo 2 o algunas formas de MODY, Diabetes en pacientes asintomáticos
sobre todo después del inicio de la pubertad (tabla 5).
Antes de los 10 años, y excluyendo los primeros meses Tanto las diabetes tipo 1 y tipo 2, como distintas formas
de la vida, prácticamente todos los pacientes con hiper- monogénicas de diabetes, pueden ser identificadas en fase
glucemia y síntomas osmóticos padecen diabetes tipo 1. asintómatica, antes de que se manifiesten clínicamente.
La edad de presentación de la enfermedad parece haberse Pese a la rareza relativa de esta forma de presentación,
adelantado en los últimos años, probablemente como realizar un diagnóstico diferencial adecuado en estos casos
consecuencia de determinados factores ambientales no resulta extremadamente útil, por cuanto permite anticipar
identificados, y es posible que continúe haciéndolo en el curso de la enfermedad en cada caso y prevenir el desarro-
los próximos años98 . No obstante, a medida que dismi- llo de complicaciones agudas potencialmente graves como
nuye la edad de manifestación inicial de la enfermedad, la cetoacidosis diabética, además de facilitar la utilización
aumenta la proporción de pacientes que presentan cetosis inicial de fármacos antidiabéticos orales en los casos en los
y/o cetoacidosis en el momento del diagnóstico, lo que que estén indicados.
344.e12 Ó. Rubio Cabezas, J. Argente
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