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Diagnóstico basado en los síntomas: Una guía basada en evidencias, 4e

CAPÍTULO 3­16: Síndrome de colon irritable

Shobha W. Stack

PRESENTACIÓN DE LIBRO DE TEXTO
Los pacientes a menudo refieren dolor abdominal intermitente acompañado de diarrea, de estreñimiento o de ambos de años de duración. La diarrea
a menudo se acompaña de dolor cólico que se alivia con la defecación. El dolor no puede explicarse por anomalías bioquímicas estructurales. La
pérdida de peso o anemia deben alertar al médico sobre otras posibilidades.

 Los cambios en el hábito intestinal nuevos y persistentes (ya sea con diarrea o estreñimiento) son indicación para una valoración amplia
a fin de descartar cáncer de colon, enfermedad intestinal inflamatoria u otros procesos patológicos. La suposición de síndrome de colon irritable en
tales pacientes es inapropiada.

ASPECTOS SOBRESALIENTES DE LA ENFERMEDAD
A.  Afecta a 8.9% de los varones y 14% de las mujeres.

B.  La causa es una combinación de alteración de la motilidad, hipersensibilidad visceral, disfunción del sistema nervioso autónomo y factores
psicosociales.

C.  Los síntomas a menudo se exacerban por estrés físico o psicológico.

D.  Los pacientes pueden tener asociación con diarrea, estreñimiento o presentar un patrón mixto.

DIAGNÓSTICO BASADO EN EVIDENCIAS
A.  No hay marcadores bioquímicos o estructurales conocidos para el síndrome de colon irritable.

B.  Diversos síntomas son comunes a pacientes con síndrome de colon irritable, lo que incluye dolor abdominal hipogástrico, evacuación de moco,
sensación de evacuación incompleta, evacuaciones frecuentes o de consistencia blanda al inicio del dolor y dolor que se alivia con la defecación.
Ninguna de estas manifestaciones es muy sensible para predecir el diagnóstico (LR+, 1.3 a 2.1; LR–, 0.59 a 0.88).

C.  Solo el dolor abdominal es muy sensible (sensibilidad, 90%; especificidad, 32%) y es necesario para establecer el diagnóstico.

D.  Patrón para la diarrea.

1.  Un estudio sugirió que los pacientes con síndrome de colon irritable con predominio de la diarrea tenían mayor probabilidad de presentar
diarrea de manera irregularmente irregular, que fluctúa a lo largo de los días, mientras que los pacientes con enfermedades inflamatorias
(enfermedad intestinal inflamatoria y enfermedad celíaca) tienen mayor probabilidad de presentar diarrea persistente que fluctúa a lo largo de
meses.

2.  La diarrea persistente incrementa la posibilidad de enfermedad intestinal inflamatoria (LR+, 4.2).

3.  Un estudio diagnóstico más extenso puede estar indicado en pacientes con diarrea persistente, constante.

E.  El diagnóstico suele establecerse por una combinación de 1) sintomatología consistente, 2) ausencia de manifestaciones clínicas de alarma y 3) un
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estudio diagnóstico limitado para descartar otras enfermedades. Page 1 / 3
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1.  Antecedentes consistentes
 meses.
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2.  La diarrea persistente incrementa la posibilidad de enfermedad intestinal inflamatoria (LR+, 4.2). Access Provided by:

3.  Un estudio diagnóstico más extenso puede estar indicado en pacientes con diarrea persistente, constante.

E.  El diagnóstico suele establecerse por una combinación de 1) sintomatología consistente, 2) ausencia de manifestaciones clínicas de alarma y 3) un
estudio diagnóstico limitado para descartar otras enfermedades.

1.  Antecedentes consistentes

a.  Aunque se han desarrollado diversos criterios (p. ej., criterios de Roma), una revisión reciente realizada por el American College of
Gastroenterology sugiere que un antecedente consistente era el dolor abdominal que se presentaba en asociación con alteración del
hábito intestinal por al menos tres meses.

b.  Los pacientes pueden informar alivio del dolor con la defecación.

2.  Síntomas de alarma (que sugieran diagnósticos alternativos y son indicación para valoración adicional).

a.  Prueba positiva de sangre oculta en heces o hemorragia rectal.

b.  Anemia.

c.  Pérdida de peso no intencional e inexplicada.

d.  Fiebre.

e.  Antecedentes familiares de cáncer colorrectal, enfermedad intestinal inflamatoria o enfermedad celíaca.

f.  Uso reciente de antibióticos.

3.  Estudio diagnóstico limitado.

a.  La biometría hemática completa es apropiada para descartar anemia, lo que podría sugerir diagnósticos alternativos. La PCR descarta
enfermedades inflamatorias.

b.  No se recomiendan otras pruebas diagnósticas para pacientes jóvenes sin datos de alarma, con la excepción de pruebas serológicas para
enfermedad celíaca en pacientes con síndrome de colon irritable con diarrea.

1.  Aunque se ha recomendado por el American College of Gastroenterology, un estudio encontró que la incidencia de enfermedad celíaca
confirmada en pacientes con síndrome de colon irritable con la variante con diarrea (sin características de alarma) es muy baja (0.41%) y
no es diferente de la observada en individuos asintomáticos.

2.  Podría ser mejor reservar el estudio para un subgrupo de pacientes con síndrome de colon irritable con variante de diarrea sin otras
manifestaciones que sugirieran enfermedad celiaca (p. ej., anemia, enfermedades autoinmunitarias, antecedentes familiares).

c.  Puede considerarse la realización de pruebas de hidrógeno de lactosa en aliento si se sospecha intolerancia a la lactosa pese a la aplicación
de restricciones dietéticas.

d.  No hay evidencia de que sea necesario realizar de forma sistemática sigmoidoscopia flexible o colonoscopia en pacientes jóvenes sin
síntomas de alarma.

e.  Se recomienda la colonoscopia para pacientes con síntomas de alarma y para individuos ≥50 años (si aún no se la han realizado). También
se recomienda la biopsia en pacientes con síndrome de colon irritable con variante con diarrea para descartar colitis microscópica.

f.  Deben solicitarse los siguientes estudios en pacientes con síntomas de alarma:

1.  Búsqueda de sangre oculta en heces.

2.  Concentraciones de hormona estimulante del tiroides.

3.  Química sanguínea básica.

4.  Búsqueda en heces de toxina de Clostridium difficile y presencia de huevecillos y parásitos.
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5.  Diversos marcadores séricos y fecales, incluidos ASCA, pANCA, calprotectina fecal, lactoferrina fecal, son útiles en pacientes selectos y
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pueden sugerir inflamación o enfermedad intestinal inflamatoria.
 1.  Búsqueda de sangre oculta en heces.
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2.  Concentraciones de hormona estimulante del tiroides. Access Provided by:

3.  Química sanguínea básica.

4.  Búsqueda en heces de toxina de Clostridium difficile y presencia de huevecillos y parásitos.

5.  Diversos marcadores séricos y fecales, incluidos ASCA, pANCA, calprotectina fecal, lactoferrina fecal, son útiles en pacientes selectos y
pueden sugerir inflamación o enfermedad intestinal inflamatoria.

TRATAMIENTO
A.  Tratamiento específico. Se ha demostrado que diversos tratamientos son eficaces para el síndrome de colon irritable, lo que incluye:

1.  Eliminar los alimentos que causan gas y agravan los síntomas como lactosa, frijoles, col, cebolla, coles de Bruselas, coliflor y brócoli.

2.  Actividad física.

3.  Los antiespasmódicos (lo que incluye hioscina y aceite de menta) ayudan a disminuir el dolor abdominal.

4.  Los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina pueden reducir los síntomas persistentes.

5.  El tratamiento con fibra dietética (Psyllium) puede ser eficaz. Los estudios son contradictorios.

B.  El tratamiento específico se basa en el síndrome predominante.

1.  Síndrome de colon irritable con predominio de la diarrea (IBS­D).

a.  Los pacientes con IBS­D deben recibir un ciclo terapéutico con una dieta sin lactosa. Tales tratamientos en individuos con deficiencia de
lactasa y síndrome de colon irritable reducen notablemente el número de valoraciones ambulatorias.

b.  La loperamida reduce la diarrea (pero no el dolor abdominal o distensión).

c.  Es de utilidad la administración de un ciclo corto de rifaximina (un antibiótico no absorbible).

d.  Alosetrón es un antagonista de los receptores 5­HT3 cuyo uso está restringido a un programa de tratamiento de riesgos por la U. S. Food
and Drug Administration, por el riesgo de colitis isquémica. Se recomienda la valoración por un experto.

e.  El tratamiento con probióticos (bifidobacterias) puede mejorar los síntomas.

2.  Síndrome de colon irritable con predominio del estreñimiento.

a.  Lubiprostona.

1.  Un activador selectivo de los conductos de cloruro C­2, que es más eficaz que el placebo en mujeres.

2.  Las mujeres premenopáusicas deben tener resultados negativos en la prueba de embarazo antes de iniciar el fármaco y mantener la
anticoncepción mientras reciben el fármaco.

3.  No se recomienda en varones todavía.

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