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El rol de los procesos interpersonales en la psicoterapia: efectos sobre el

tratamiento y recursos de adaptación clínica

Chapter · December 2018

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4 authors:

Juan Martín Gómez Penedo Federico Morgade

Universität Bern Universidad de Belgrano
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Nicolás Alalú Andrés Jorge Roussos

Universidad de Buenos Aires Universidad de Buenos Aires
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 El rol de los procesos interpersonales en la psicoterapia: efectos sobre el tratamiento y
recursos de adaptación clínica

Juan Martín Gómez Penedo

CONICET & Universidad de Buenos Aires

Federico Morgade

Universidad de Belgrano

Nicolas Alalu

Universidad de Buenos Aires

Andres J. Roussos

CONICET & Universidad de Buenos Aires

Palabras claves: Problemas interpersonales, Alianza terapeutica, Relacion terapeutica,

Adaptacion interpersonal de tratamientos

Capítulo disponible en: http://enciclopediasaludmental.org.ar/trabajo.php?idt=30&idtt=8

Cita:
Gómez Penedo, J. M., Morgade, F., Alalu, N., & Roussos, A. (2018). El rol de los procesos
interpersonales en la psicoterapia: efectos sobre el tratamiento y recursos de adaptación
clínica. H. Fernández-Álvarez, M., Maristany, C., Bregman, & B., Gómez (Eds.).
Enciclopedia argentina de salud mental. Recuperado de
http://enciclopediasaludmental.org.ar/trabajo.php?idt=30&idtt=8
 1

Introduccion

Las relaciones entre seres humanos representan un aspecto fundamental de la vida de las

personas. Los humanos somos seres intrínsecamente gregarios; desde etapas tempranas nuestra

supervivencia dependen del establecimiento de estas relaciones y como especie nos encontramos

biológicamente adaptados para entablarlas (Lieberman, 2013; Wilson, 2012). Debido a la

importancia nuclear de las relaciones interpersonales en la vida de las personas, es entendible

que estas relaciones tengan también una influencia considerable sobre la salud mental de los

individuos y sus formas patológicas (Segrin, 2001). Del mismo modo, es esperable que los

procesos psicoterapéuticos, una de las principales estrategias para tratar patologías mentales, se

vean fuertemente influidos por los fenómenos interpersonales. La psicoterapia, por definición, se

encuentra fundada en la relación entre al menos un terapeuta y un paciente (Wampold e Imel,

2015). De esta forma, se espera que la contribuciones interpersonales de los participantes de esa

relación (características interpersonales de el/los paciente/s y el/los terapeuta/s), así como la

forma específica que tome dicho vínculo, impacten directamente sobre el proceso de la terapia y

su desenlace.

En este capítulo se describirá el rol de los fenómenos interpersonales sobre el proceso

psicoterapéutico. A estos fines, se comenzará por analizar de qué manera las características

interpersonales de los pacientes al llegar a la terapia, influyen sobre el tratamiento y sus

resultados. En un segundo apartado se indagará el valor de la relación entre el paciente y el

terapeuta como predictora del cambio terapéutico. Por último, a modo de síntesis y conclusión

del capítulo, se explorarán efectos diferenciales del proceso terapéutico a partir de las

características interpersonales de los pacientes. De esta forma, la conclusión del trabajo realizado

estará orientado a presentar las bases para la creación de una guía sistematizada de adaptaciones
 2

trans-teórica para la adaptación de tratamientos en base a características interpersonales de los

pacientes.

El impacto de las características interpersonales de los pacientes sobre la terapia

A partir del valor creciente atribuido a las relaciones interpersonales en la salud mental

(Horowitz, 2004; Lieberman, 2013), gran parte de la investigación empírica en psicología

clínica, en los últimos años, se ha dedicado a analizar el impacto del funcionamiento

interpersonal de los pacientes sobre el proceso psicoterapéutico.

Considerando que la psicoterapia es un dispositivo de tratamiento relacional, es esperable

que el bagaje interpersonal de los pacientes, influya en la forma en la que se desenvuelve el

tratamiento y en los beneficios del mismo (Segrin, 2001; Wampold e Imel, 2015). Se ha

postulado que la psicoterapia podria ser especialmente sensible a las problemáticas de los

pacientes en su forma de relacionarse con otros (Horowitz, 2004).

De esta manera se han observado estudios orientados a analizar la relación de los

problemas interpersonales de los pacientes con variables del proceso psicoterapéutico, haciendo

especial énfasis en el vínculo entre paciente y terapeuta. Mediante estos trabajos se buscaba

determinar si la manera de ser de los pacientes en sus relaciones en general influía sobre el tipo

de relación que construían con sus terapeutas. Por otro lado, otro grupo de estudios se

circunscribió a determinar si las problemáticas interpersonales de los pacientes presentaban un

efecto sobre sus resultados. A continuación se sintetizan estas dos líneas de investigación, en dos

respectivas secciones: Problemas interpersonales de los pacientes y su vínculo con la relación

terapéutica y Problemas interpersonales de los pacientes y su asociación con los resultados de la

terapia.

Problemáticas interpersonales de los pacientes y su vínculo con la relación terapéutica

 3

Para estudiar la asociación entre problemáticas interpersonales y relación terapéutica, la

mayor parte de los trabajos se han focalizado en el estudio de la alianza terapéutica como

dimensión del vínculo entre el paciente y el terapeuta. Como se presentará en detalle en el

apartado siguiente de este capítulo, la alianza terapéutica es la relación de colaboración entre el

paciente y terapeuta orientada al logro de los objetivos de la terapia (Bordin, 1979). Debido a que

la alianza ha demostrado ser un predictor robusto de los resultados de la psicoterapia en

diferentes meta-análisis (Flückiger, Del Re, Wampold y Horvath, 2018; Horvath, Del Re,

Flückiger y Symonds, 2011; Martin, Garske y Davis, 2000), la mayoría de las investigaciones

orientadas a analizar el impacto de los problemas interpersonales sobre la relación terapéutica, lo

ha hecho mediante el constructo de alianza o a través de alguna de sus dimensiones (como es el

caso del vínculo emocional entre paciente y terapeuta).

Los resultados de estas investigaciones empíricas muestran que los problemas

interpersonales de los pacientes, al principio de la terapia, condicionan la relación del paciente

con su terapeuta. Por ejemplo, se ha observado que cuanto mayor es el malestar interpersonal del

paciente en general, más débil tiende a ser su alianza tanto al inicio del tratamiento (Connolly

Gibbons et al., 2003) como en etapas intermedias (Constantino y Smith-Hansen, 2008; Renner et

al., 2012), viéndose especialmente afectado el vinculo emocional con el terapeuta (Paivio y Bahr,

1998).

De igual manera, existe un amplio consenso respecto de la asociación entre dificultades

interpersonales de comunion (problemas vinculados al establecimiento de relaciones de cercania)

y la fuerza de la alianza terapeutica. Los estudios muestran que problemas interpersonales de ser

demasiado hostil o indiferente en las relaciones (lo que se denomina problematicas de comunion

negativa) se asocian a un peor vínculo emocional con el terapeuta (Saunders, 2001) así como
 4

tambien a una alianza terapéutica más débil en los primeras sesiones (Connolly Gibbons et al.,

2003; Gómez Penedo, 2017; Johansen, Melle, Iversen y Hestad, 2013; Krieg y Tracey, 2016;

Muran, Segal, Samstag y Crawford, 1994; Puschner et al., 2005). Asimismo, se ha reportado que

problemáticas de ser demasiado cordial y dependiente en las relaciones (ser sobreprotector con

los otros, auto-sacrificado o explotable) se vinculan a mejores niveles de alianza terapéutica tanto

al inicio como en la mitad del tratamiento (Constantino y Smith-Hansen 2008; Dinger, Zilcha-

Mano, Mccarthy, Barrett y Barber, 2013; Constantino et al., 2010; Muran et al., 1994; Renner et

al., 2012). Lo curioso de estos últimos resultados es que sugieren que las problemáticas

interpersonales de los pacientes, no sólo se asocian a peores formas de relación con el terapeuta,

sino que en algunos casos ciertas problemáticas presentes en el paciente podrían favorecer la

constitución y mantenimiento de la relación entre el paciente y el profesional tratante.

Cabe destacar que los estudios que vincularon los niveles de malestar general y las

problemáticas interpersonales de comunión, se han realizado sobre diferentes formas de

tratamiento (terapias psicodinámicas, psicoanalíticas, cognitivas y experienciales) y sobre

poblaciones de pacientes con variedad diagnóstica (trastornos de ansiedad, trastornos del estado

de ánimo, trastornos de alimenticios, trastornos psicóticos, entre otros). Esta heterogeneidad de

los diagnósticos e intervenciones exploradas darían a entender que las contribuciones

interpersonales de los pacientes a la relación terapéutica (al menos al tomar en consideración el

malestar general y las tendencias a establecer relaciones de cercanía) son procesos que

intervienen directamente sobre el proceso terapéutico de manera transdiagnóstica y transteórica.

Respecto de otro conjunto de problemáticas interpersonales asociadas al manejo del

poder, denominadas problemáticas de agencia, se encuentra un menor consenso en la literatura

científica sobre sus efectos en la relación. Mientras que algunos trabajos muestran que peores
 5

niveles de alianza se observan en pacientes con problemáticas de ser extremadamente

dominantes (Muran et al., 1994; Renner et al., 2012), otros reportan que las problematicas de

sumisión son las que se asocian a peores formas de vinculación (Paivio y Bahr, 1998). En otros

estudios se ha encontrado que peores niveles de alianza se asocia tanto a problemas de

dominación como de sumisión (Connolly Gibbons et al., 2003; Gómez Penedo, 2017).

Estos resultados podrían sugerir que entre los problemas interpersonales de agencia de los

pacientes y la relación terapéutica se presenta una relación no lineal sino cuadrática. Es decir,

que tanto formas extremas de sumisión como de dominación podrían ser negativas para el

vínculo terapéutico, mientras que niveles intermedios de agencia podrían ser facilitadores de un

vínculo terapéutico adecuado. Por otra parte, estos resultados también podrían explicarse por la

presencia de efectos diferenciales según el tipo de tratamiento. Por ejemplo, en los trabajos que

se citan arriba, pacientes con problemas de ser demasiado dominantes tuvieron peores niveles de

alianza en tratamientos cognitivos (Muran et al., 1994; Renner et al., 2012), mientras que en

tratamientos humanístico-existenciales pacientes extremadamente sumisos fueron los que

presentaron niveles más bajos de alianza (Paivio y Bahr, 1998). Esto nos da la pauta de que

podría existir una interacción entre el abordaje y las características de los pacientes,

produciéndose diferentes efectos sobre la relación terapéutica según el tipo de tratamiento que se

conduzca y las características interpersonales con las que cuente el paciente. Este punto se

discutirá en detalle en las conclusiones del capítulo.

Además de los estudios específicamente sobre problemáticas interpersonales, algunos

trabajos han explorado el impacto sobre la terapia de variables de los participantes de carácter

relacional, como es el caso del estilo de apego. Los resultados de estos estudios muestran

menores niveles de alianza terapéutica frente a la presencia formas de apego inseguro tanto en el
 6

paciente (Diener & Monroe, 2011; Nielsen et al., 2018) como en el terapeuta (Black, Hardy,

Turpin, & Parry, 2005).

Problemas interpersonales de los pacientes y su asociación con los resultados de la terapia

El interés por estudiar el impacto de los problemas interpersonales de los pacientes en el

proceso psicoterapéutico, también se generalizó hacia el análisis de su influencia sobre los

resultados del tratamiento en general.

La cantidad de estudios en la temática ha sido menor (comparada con los estudios

respecto de la relación terapéutica) y sus resultados más inconsistentes. El único punto de

concordancia de estos estudios es observar que los pacientes que presentan mayores

problemáticas interpersonales al inicio del tratamiento suelen obtener peores resultados al

culminar la terapia (Dammann et al., 2016; Renner et al., 2012). Luego, han habido estudios que

observaron peores resultados en pacientes con problemáticas de comunión positiva (por ejemplo

ser demasiado dependiente) (Dinger et al., 2013), mientras que otros encontraron mejores

resultados en pacientes con estos mismos problemas (Schauenburg, Kuda, Sammet y Strack,

2000). Del mismo modo, mientras que algunos trabajos reportaron una asociación entre

problemáticas de ser extremadamente dominante y peores resultados (Quilty, Mainland, Mcbride

y Bagby, 2013 ; Wiltink et al., 2016), otros encontraron que los pacientes dominantes eran los

que más se beneficiaban de los tratamientos (Dinger, Strack, Leichsenring y Henning, 2007). A

su vez, se ha reportado una asociación entre problemáticas de sumisión y peores resultados

(Dinger et al., 2013).

Como se ha observado a lo largo de estos párrafos muchas investigaciones han reportado

asociaciones entre los problemas interpersonales de los pacientes y los resultados de los

tratamientos, pero el vínculo específico de las distintas problemáticas con peores o mejores
 7

resultado varían notablemente según el estudio y sus características (el tratamiento realizado,

el/los diagnóstico/s de la población tratada, etc.). Esta observación aporta a la, ya mencionada,

idea de que los problemas interpersonales podrían interactuar con otras cualidades de los

pacientes y con los tratamientos, generando así efectos diferenciales. De esta manera, los

problemas interpersonales no serían variables pronósticas que permitan predecir cómo le va a ir a

alguien en terapia, sino moderadores de los abordajes. Es así que los problemas interpersonales

de los pacientes podrían servir como marcadores de la necesidad de seleccionar determinado

tratamiento para el paciente (Gómez Penedo, Constantino, Coyne, Bernecker, & Smith-Hansen,

2018) o de realizar alguna adaptación técnica al mismo (Gómez Penedo, Constantino, Coyne,

Westra, & Antony, 2017) para aumentar las probabilidades de éxito terapéutico. En las

conclusiones del capítulo retomaremos esta noción nuevamente.

Así como sucedio en el caso de la alianza terapéutica, algunos trabajos estudiaron los

efectos de disfunciones relacionalessobre los resultados de la terapia, mediante el análisis de los

estilos de apego. En este caso, los resultados de los trabajos fueron un tanto más consistentes que

los estudios centrados en problemáticas interpersonales, reportando que estilos de apego seguro

se asocian a mayores niveles de cambio (Meyer, Pilkonis, Proietti, Heape, & Egan, 2001),

mientras que estilos de apego evitativo o ansioso se vinculan a peores resultados (Nielsen et al.,

2018; Reis y Grenyer, 2004).

Los efectos de la relación terapéutica sobre los resultados de la psicoterapia

Históricamente, la relación terapéutica ha sido el componente de la psicoterapia más

estudiado empíricamente en relación a los resultados (Castonguay, Constantino y grosse

Holtforth et al., 2006). Si bien dentro de la relación terapéutica pueden identificarse diferentes
 8

componentes (fenómenos transferenciales, aspectos reales del vínculo, etc.), la alianza

terapéutica ha sido el que más atencion ha recibido en las últimas décadas.

La noción de alianza terapéutica

El concepto de alianza surgió en el marco psicoanalítico en una búsqueda de separar

aspecto importantes de la relación terapéutica que trascendieran a los procesos transferenciales.

Elisabeth Zetzel (1956), quien acuñó el término, considera a la alianza como una relación

positiva, construida a partir de los aspectos sanos del paciente, que le permite trabajar con el

terapeuta en las actividades del análisis (Zetzel, 1956). La autora consideraba que sin esa

condición relacional, la probabilidad del éxito terapéutico estaba fuertemente amenazada.

Cabe destacar que en paralelo, el rol fundamental de la relación terapéutica era tambien

destacado por otros marcos teóricos no psicoanalíticos, tales como los modelos cognitivos (Beck

et al., 1979), humanístico-existenciales (Rogers, 1966) y, desde ya, sistémicos (Minuchin, 1974).

Sin embargo, fue recién a partir de 1979 que Edward Bordin presentó la primera

definición panteórica de la alianza terapéutica, postulando a la alianza como un mecanismo de

cambio común a las distintas formas de tratamiento. Bordin planteó una definición de la alianza

sustentada fundamentalmente en la idea de una relación de colaboración entre el paciente y el

terapeuta e integrada por tres componentes: el acuerdo mutuo entre paciente y terapeuta respecto

de los objetivos de la terapia, el acuerdo entre los participantes respecto de las tareas a realizar

en la terapia y el desarrollo de un vínculo afectivo entre ambos (Bordin, 1979). La colaboración

entre paciente y terapeuta orientada hacia el cambio, producto de su acuerdo en las tareas y

objetivos de trabajo y del vínculo afectivo entre ellos, constituiría así el fenómeno de la alianza

terapéutica (Bordin, 1979, 1983).

 9

Más alla del surgimiento de nuevas propuestas que postularon distintas dimensiones de la

alianza terapéutica (Gaston, 1990) o señalaban aspectos vinculares no contemplados en el

constructo (por ejemplo, el concepto de relación real; Gelso y Carter, 1994), la noción de alianza

terapéutica como relación de colaboración desarrollada por Bordin sigue siendo la predominante

tanto en los ambitos clínicos como de investigación (Doran, 2014).

Evidencias empíricas de la asociación entre alianza (como colaboración) y resultados

Los resultados de diversos meta-análisis realizados en los últimos 30 años coinciden en

que la alianza es un predictor robusto de resultados en psicoterapia (Flückiger, Del Re, Wampold

y Horvath, 2018; Horvath, Del Re, Flückiger y Symonds, 2011; Martin, Garske y Davis, 2000).

A partir de los coeficientes de correlación reportados en estos trabajos, se puede estimar que la

alianza explicaría un 8% de la varianza de los resultados del tratamiento. Se considera que luego

de los niveles de severidad iniciales de los pacientes, la alianza terapéutica es la variable que

mejor predice los resultados en psicoterapia, independientemente del marco teórico (Wampold,

2010). Este efecto no sólo se observa en la terapia convencional cara a cara; tamaños de efecto

similares entre la alianza y los resultados se han reportado al estudiar psicoterapias basadas en el

uso de internet (Flückiger et al., 2018), así como también en tratamientos farmacológicos (Zuroff

y Blatt, 2006).

Dudas sobre la dirección de la causalidad: la vieja pregunta del huevo o la gallina

La asociación entre la alianza y los resultados de la terapia ha llevado a una presunción

generalizada, de que la alianza terapéutica produce en sí misma un efecto sobre los resultados de

la terapia (Feeley et al., 1999). Frente a estas ideas, algunos teóricos propusieron que la relación

entre cambio y alianza podía ser inversa (DeRubeis y Feeley, 1990; Feeley et al., 1999). En su

mayoría los estudios de la relación entre alianza y cambio, históricamente habían medido los
 10

niveles sintomáticos del paciente al principio y final de la terapia, y tomaban una medida de

alianza en algún momento del tratamiento (por ejemplo, la cuarta sesión). Luego se

correlacionaban los niveles de alianza en dicha sesión con el cambio producido entre el principio

y el final del tratamiento. Estos diseños metodológicos no controlaban la posibilidad de que

cambios ocurridos en las primeras sesiones de tratamiento (antes de la medida de alianza)

produjeran un efecto sobre los niveles de la misma y, a su vez, sobre el resultado de la terapia

(Klein et al., 2003). Siguiendo esta hipótesis, la relación entre la alianza y el resultado sería un

sub-producto de la relación entre la presencia de mejorías tempranas y el subsiguiente

fortalecimiento del vínculo, producto de estas mejorías. Para establecer que la alianza

efectivamente producía un efecto en los resultados, la posibilidad de una causalidad opuesta,

mediante dichos cambios tempranos, debía ser controlada (DeRubeis, Brotman y Gibbons,

2005).

Durante la década del ‘90, algunos estudios mostraron que las mejorías sintomáticas

durante las primeras sesiones predecían la fortaleza de la alianza y que al controlar ese efecto, la

relación entre la alianza y los resultados ya no era significativa (DeRubeis y Feeley, 1990; Feeley

et al., 1999).

Sin embargo, dichas investigaciones recibieron críticas metodológicas por no centrarse en

la evolución de las variables en el tiempo y su relación temporal (Falkenström, Granström y

Holmqvist, 2013). Posteriormente, algunos estudios que se dedicaron a estudiar la evolución de

la alianza y del cambio terapéutico durante el transcurso de la terapia, utilizando metodologías

estadísticas más sofisticadas (como los modelos auto-regresivos o modelos mixtos). Mientras

que solamente un estudio, utilizando estas metodologias, observó que los cambios terapéuticos

predecían los niveles de alianza (Strunk, Brotman y DeRubeis, 2010), la gran mayoría reportó
 11

que la alianza predecía los cambios subsiguientes (Accurso et al., 2015; Klein et al., 2003;

Roussos, Gómez Penedo y Muiños, 2018; Zilcha-Mano, Dinger, McCarthy y Barber, 2014) o

que ambas variables presentaban un fenómeno de interdependencia, es decir, una predicción

temporal mutua a lo largo del tratamiento (Crits-Christoph, Connolly Gibbons, Hamilton, Ring-

Kurtz y Gallop, 2011 ; Falkenström et al., 2013; Ramseyer, Kupper, Caspar, Znoj y Tschacher,

2014). Estos resultados favorecerían la posición de que la alianza terapéutica podría ser un

proceso de cambio en sí mismo (Roussos et al., 2018).

Criticas a la noción de alianza como colaboración

A pesar de la importancia general atribuida a la alianza desde el surgimiento mismo del

concepto, han surgido una serie de críticas a la noción clasica de alianza como colaboración. En

las últimas décadas, estas críticas llevaron a la emergencia de una nueva definición de la alianza

y un nuevo paradigma para entender su valor terapéutico. Tempranamente, autores como

Brenner (1979) y Curtis (1979), han señalado que el constructo de alianza terapéutica, definido

como colaboración, no incoporaba en su matriz conceptual el surgimiento de sentimientos

negativos y frustraciones, que son esperables durante el trabajo terapéutico. Mitchell (1988), por

su parte, afirmó que todas las relaciones humanas importantes, por su complejidad, tienen una

cuota necesaria de conflicto, ya que se ven atravesadas por procesos como la autodefinición o la

regulación emocional de los participantes. En este sentido, es de esperar que una relación como

la que acontece en el espacio terapéutico, tenga su grado de conflictividad necesaria. En esta

misma línea, investigaciones empíricas han mostrado que las reacciones negativas de los

pacientes en terapia, lejos de ser un fenómeno atípico, son habituales durante el tratamiento

(Rennie, 1994). Por otra parte, algunos autores comenzaron a cuestionar la presunción de que

una buena alianza (como colaboración) era siempre un indicador positivo en el tratamiento.
 12

Hatcher y Barends (1996), por ejemplo, mediante análisis factoriales observaron un factor de la

alianza, definido por una colaboración muy alta y al mismo tiempo por un nivel importante de

desacuerdos del paciente hacia el terapeuta. Los sujetos que puntuaron alto en ese factor de la

alianza, presentaron los peores resultados en sus tratamientos.

Sintetizando el espíritu de estos planteos, Safran y Muran (2006) sostuvieron que el

énfasis puesto en la colaboración, podía llevar a confundir al fenómeno de la alianza terapéutica

con obediencia y/o sumisión por parte del paciente. Sería este el caso de pacientes que acallan

sus frustraciones o deseos, con el único fin de no alterar la relación con sus terapeutas (Bender,

2005). Por estos motivos, Safran y Muran (2006) afirmaron que el concepto de alianza, definido

como colaboración, había alcanzado su límite de utilidad en la clínica, la teoría y la investigación

psicoterapéutica. No obstante, propusieron que no se abandonara la noción de alianza,

reconociendo su importancia en la predicción de resultados, sino que empezara a transitar un

camino hacia una conceptualización más compleja del fenómeno, que permitiese incorporar los

conflictos propios de las interacciones humanas.

Un nuevo paradigma para pensar la alianza (alianza como negociación)

Como alternativa a la alianza entendida como colaboración, Safran, Muran y Proskurov

(2009), han propuesto pensar a la alianza como un constructo dinámico caracterizado por la

constante negociación y resolución de conflictos entre el paciente y el terapeuta. Sugirieron

enfocarse en los procesos de negociación interpersonal, que subyacen a la relación entre el

paciente y el terapeuta, y no en la mera colaboración que puede o no manifestarse en la misma.

Como sostienen los autores, en desarrollos posteriores a los de su definición pan-teórica, el

mismo Bordin (1983, 1994) afirma la importancia de un proceso de negociación entre paciente y

terapeuta respecto de las tareas y los objetivos de la terapia, así como la importancia de la
 13

capacidad del terapeuta para identificar y solucionar problemas en la alianza (Safran, Muran,

Samstag y Stevens, 2002). Desde este punto de vista, la negociación de la alianza (como

denominaron a este constructo alternativo) describiría la capacidad del paciente y el terapeuta

para sobrellevar conflictos que acontecen durante el tratamiento y resolver los desacuerdos que

emergen respecto de las acciones que se realizan y los objetivos que se persiguen (Safran et al.,

2002, 2009).

Según esta postura, cuando los intercambios entre paciente y terapeuta fluyen sin

inconvenientes, los procesos de negociación pueden operar a un nivel implícito (Safran et al.,

2002). Sería el caso de un terapeuta que decide no utilizar una determinada intervención por

considerar que podría no ser útil para el paciente o de un paciente que decide realizar una tarea

propuesta por el terapeuta aunque no esté convencido de su valor (Safran et al., 2002).

Sin embargo, cuando emergen complicaciones en el proceso terapéutico y se observa un

quiebre en la colaboración, la negociación entre los participantes se vuelve explicita (Safran et

al., 2002). A estos impasses en la colaboración los autores los denominaron rupturas en la

alianza. Por ende, las rupturas en la alianza eran definidas como tensiones o desajustes que se

producían durante la terapia en la relación de colaboración entre paciente y terapeuta (Safran et

al., 2002). Dichas rupturas podían presentar una intensidad variable, yendo desde pequeños

malos entendidos hasta quiebres significativos en el entendimiento de los participantes,

derivando potencialmente en abandonos abruptos por parte de los pacientes o malos resultados

en la terapia (Safran et al., 2002). El surgimiento de estas rupturas, llevaba a los fenómenos de

negociación a un nivel explícito, en donde la negociación emergía como un proceso de

intercambio y confrontación entre individuos con diferentes percepciones, motivos subyacentes y

expectativas de la terapia (Safran et al., 2002), que requiere de una acomodación mutua, sin que
 14

los participantes renuncien a sus propios deseos o necesidades. Por ende, esta forma de

conceptualizar a la negociación de la alianza, la alejaba de la posibilidad de enmascarar un

fenómeno de sumisión u obediencia por parte de los participantes, como se ha señalado al hablar

de la alianza como colaboración (Safran et al., 2002). Según los autores, las rupturas podían

producirse en cada uno de los componentes de la alianza identificados por Bordin (1979), ya sea

en desacuerdos respecto de las tareas y objetivos de la terapia y/o por la presencia de tensiones

en el vínculo afectivo entre los participantes (Safran et al., 2002).

La capacidad de negociación de estos desencuentros relacionales, era considerado un

mecanismo de cambio en sí mismo, que le permitiría al paciente desarrollar capacidades

interpersonales, aumentar su auto-confianza y construir relaciones más genuinas con otros

(Benjamin, 1990; Safran y Muran, 2006). Esta idea, se fundaba en las teorías del psicoanálisis

relacional, que postulaban que los procesos de negociación entre necesidades propias y ajenas,

constituían un aprendizaje crítico para el desarrollo psicológico de una persona (Mitchell, 1988;

Safran et al., 2002). En tanto muchas de las problemáticas que hacen que una persona comience

un proceso terapéutico se asociaban a problemas en las relaciones interpersonales (Horowitz,

1979) o se encontraban relacionadas a dificultades en procesos de negociación entre las

necesidades propias y las de los otros (Safran et al., 2002), la negociación de la alianza

terapéutica, era considerada una oportunidad para que el paciente alcance logros relacionales que

le permitiesen mejorar en otros ámbitos de su vida (Safran et al., 2002).

Evidencias empíricas de la asociación entre negociación de la alianza y resultados

A partir de estos desarrollos teóricos diversos estudios con metodologías muy variadas

han aportado evidencia respecto del valor de la negociación de la alianza terapéutica y la

resolución de rupturas durante el tratamiento. Stiles et al. (2004) y Strauss et al. (2006),
 15

utilizaron modelos de regresiones, para identificar patrones de evolución de la alianza con forma

de V (V-shape) que representaran deterioros y recuperaciones en la alianza terapéutica. Ambos

trabajos observaron que pacientes en los que se manifestaba este patrón de evolución, obtenían

mejores resultados de la terapia, en comparación con el resto de los pacientes. Investigaciones

posteriores han coincidido en resaltar la presencia de dicho patrón de rupturas-resoluciones en la

alianza y su valor terapéutico (Aguirre McLaughlin, Keller, Feeny, Youngstrom y Zoellner,

2014; Kalogerakos, 2009; Kramer, Roten, Beretta, Michel y Despland, 2009).

Además del estudio de patrones de evolución de la alianza, se han diseñado metodologías

específicas para la medición de la negociación de la alianza. Eubanks, Muran y Safran (2015)

diseñaron el Sistema de clasificación de rupturas y resoluciones conocido como 3RS, para poder

identificar marcadores de estos fenómenos mediante observadores externos y luego vincularlo a

resultados. Por ejemplo, en un trabajo reciente usando este instrumento, Manubens, Olivera,

Roussos y Gómez Penedo (2018), han encontrado que pacientes que manifestaban cambios

tempranos en la terapia, contaban con mayores niveles de rupturas que pacientes que no

cambiaban; sin embargo, la tasa de resoluciones de dichas rupturas era más alta en los pacientes

que presentaban cambios. En un meta-análisis conducido por Safran y equipo en el año 2011, los

autores encontraron únicamente 13 investigaciones explorando los efectos de las resoluciones de

las rupturas. Los resultados del trabajo sugirieron la importancia de seguir explorando el valor de

las rupturas y resoluciones en la alianza, observando tamaños de efecto respecto de los resultados

similares a los de la alianza como colaboracion.

A su vez, el equipo de Safran ha diseñado un instrumento de auto-reporte para medir la

negociación de la alianza, denominada Escala de Negociación de la Alianza (ANS por su sigla en

inglés de Alliance Negotiation Scale; Doran et al., 2012; Waizmann et al., 2015). Esta escala
 16

presenta una versión para ser completada por el paciente (Doran et al., 2012) que se encuentra

validada en el contexto argentino (Waizmann et al., 2015) y una versión para ser completada por

el terapeuta (Doran, Gómez Penedo, Safran y Roussos, 2018) también validada en el país

(Gómez Penedo, Doran y Roussos, 2018). Trabajos recientes han demostrado la capacidad

predictiva de la negociación de la alianza sobre los resultados de la terapia (Doran, Safran y

Muran, 2016), así como también el impacto de su mejoría a lo largo del tratamiento (Gómez

Penedo, Zilcha-Mano y Roussos, 2018).

Pese al surgimiento de estas teorizaciones que intentaron enriquecer la conceptualización

de la alianza, mostrando otras facetas del fenómeno, la definición primigenia de Bordin continua

siendo en la actualidad la conceptualización más aceptada y utilizada para comprender la alianza

y para diseñar instrumentos para evaluarla (Doran et al., 2012; Waizmann, 2010). De esta forma,

la alianza continúa siendo mayoritariamente conceptualizada a partir de aquellos aspectos

consensuales y colaborativos, que le permiten al paciente y terapeuta trabajar en pos de los

objetivos del tratamiento (Doran, 2014). Posiblemente la conceptualización de la alianza

terapéutica se vería enriquecida si se incorporase el valor de ambos aspectos (alianza como

colaboración y negociación de la alianza) en un único corpus conceptual en relación a la mejoría

de los pacientes. Esto permitiría incorporar los resultados que muestran similares tamaños de

efecto entre ambas formas de estudiar la alianza. Tanto los niveles generales de colaboración

como la capacidad de resolver rupturas en dicha colaboración pueden tener efectos terapéuticos

(relativamente) indenpendientes, transitando distintos caminos hacia el cambio de los pacientes.

Nuevos modelos conceptuales e investigaciones empíricas serán necesarias para darle forma y

evidencia a esta hipotesis.

 17

Hacia una sistematización transteórica de adaptaciones clínicas a los tratamientos en base a

las problemáticas interpersonales de los pacientes

Como se mencionó en el primer apartado de este capítulo, si bien han sido muchas las

investigaciones que encontraron relaciones entre las problemáticas interpersonales de los

pacientes y el proceso psicoterapéutico y sus resultados, muchos hallazgos han sido

inconsistentes y contradictorios. Por ejemplo, como se ha descripto más arriba, algunos estudios

observado que pacientes con mayores problemáticas asociadas a ser sumisos tienden a construir

peores vínculos con sus terapeutas, mientras que otros reportaron que los problemas de ser

dominantes son los que se relacionan a un peor vínculo. Una explicación posible a estos

resultados, como ya se anticipó, es la interacción de las cualidades interpersonales con el tipo de

tratamiento realizado.

Por ejemplo, en los trabajos mencionados en el primer apartado, se ha observado que

pacientes dominantes tienen peores niveles de alianza en tratamientos cognitivos (Muran et al.,

1994; Renner et al., 2012), mientras que pacientes sumisos tienen una alianza más débil en

tratamientos humanístico-existenciales (Paivio y Bahr, 1998). En tratamientos más directivos

(como los cognitivo-conductuales) tendencias dominantes en los pacientes podrían perturbar la

relación, produciendo un conflicto en la díada, en relación a quién domina el diálogo y el proceso

terapéutico. En cambio, en tratamientos que solicitan un rol más activo por parte del paciente

(como pueden ser los psicodinámicos y humanístico-existenciales), sujetos con problemas de ser

sumisos en sus relaciones, con tendencias a delegar el poder a las otras personas, podrían tener

mayores dificultades para construir un vínculo fructífero con su terapeuta.

Apoyando esta tesis la investigación empírica ha presentado evidencias específicas de

interacciones entre tratamientos y problemáticas interpersonales, que producen efectos

 18

terapéuticos diferenciales en los pacientes. Se ha observado que tratamientos que presentan un

abordaje complementario (no disonante) a las problemáticas interpersonales de los pacientes se

asocian a mejores resultados. Por ejemplo, pacientes con bulimia nerviosa que presentan

tendencias a ser dependientes y sumisos en sus relaciones, tienden a tener mejores resultados al

realizar terapias cognitivo-conductuales en comparación con terapias interpersonales (Gómez

Penedo et al., 2018) .Se puede argumentar en este punto que la posición interpersonal prototípica

de un terapeuta cognitivo-conductual responde una postura amigable pero directiva (en otras

palabras, dominante). Siguiendo los principios de Kiesler (1996), dicha postura implicaría un

posicionamiento complementario desde el punto de vista interpersonal, respecto de la posición

de pacientes dependientes (en extremo cordiales) y sumisos. De igual manera, pacientes con

transtornos de ansiedad generalizada y problemáticas de una busqueda excesiva de control, han

respondido mejor frente a tratamientos conductuales, en comparación con tratamientos

cognitivos, que podrían representar un desafío explícito a sus creencias y, por ende, a su

controlabilidad (Newman, Jacobson, Erickson y Fisher 2017). De esta manera, la selección de

abordajes o adaptación de los mismos para que sean consistentes a las formas predominantes de

relación de los pacientes, sería fundamental para sentar las bases sólidas de una relación

fructífera, condición necesaria para un buen proceso terapéutico.

Sin embargo, en el largo plazo esa complementariedad puede representar un riesgo para

el tratamiento, especialmente si las problemáticas interpersonales del paciente que consulta se

asocian a los fenómenos psicopatológicos que lo llevan a consultar o, incluso, constituyen el

motivo de consulta (Horowitz, 2004). Investigaciones en el tratamiento del TAG han mostrado

que pacientes que presentan problemáticas de ser demasiado sumisos en sus relaciones (una

característica particularmente asociada a la etiopatogenia del TAG) tienen mejores resultados a

 19

largo plazo, cuando son tratados con un abordaje CBT que incorpora estrategias para promover

su autonomía (Gómez Penedo et al., 2017). En cambio, el ser tratados con una terapia CBT

estándar (de naturaleza directiva) ésta podría reforzar sus tendencias desadaptativas hacia la

sumisión. Estudios sobre esa misma población, han mostrado que pacientes diagnosticados con

TAG que tienen problemas de sumisión, al reducir sus conductas sumisas en su relación con el

terapeuta en sesión, tienden a obtener mejores resultados a largo plazo (Gómez Penedo et al.,

2018).

Esta evidencia, en conjunto con un movimiento que ha tomado fuerza en los últimos años

hacia el desarrollo de psicoterapias personalizadas (Hayes y Hofmann, 2018; Thompson-

Hollands et al., 2014; DeRubeis et al., 2014), nos plantea la importancia de contemplar las

características interpersonales de los pacientes al principio del tratamiento para ajustar sus

abordajes y obtener mejores resultados. A grandes rasgos, los resultados de los estudios plantean

que la relación terapéutica, mediante la complementariedad versus no complementariedad

interpersonal, podría ser un recurso tanto de mejoría de los pacientes como de estancamiento o

deterioro. El hecho de que el terapeuta, al principio de la terapia, se coloque en una posición

consistente al estilo interpersonal del paciente (sea este adaptativo o patológico) puede

convertirse en un instrumento para construir una sólida alianza terapéutica, dándole un

basamento fuerte de confianza y seguridad al paciente para poder cambiar (Pinel y Constantino,

2003). Si el estilo interpersonal del paciente no es disfuncional ni se asocia a su patología, dicha

complementariedad puede mantenerse en el tiempo, siendo una vía terapéutica privilegiada. Sin

embargo, frente a estilos interpersonales patológicos, lo más adecuado sería que el terapeuta

poco a poco comience a variar su posicionamiento interpersonal, desafiando la

complementariedad establecida con el paciente y, por ende, su posición interpersonal (Pinel y

 20

Constantino, 2003). Ese lento movimiento de relojeria, implica movilizar al paciente hacia un

nuevo repertorio de conductas interpersonales que le ayude a flexibilizar sus patrones

disfuncionales de relación con los otros, facilitando una mejoría sistémica en el sujeto. Esta

vocación de adecuar las acciones del terapeuta a las necesidades específicas del paciente ha

recibido el nombre de responsividad y es considerado un mecanismo de cambio fundamental en

psicoterapia (Stiles, Honos-Webb y Surko, 1998).

Sin embargo, esta intención de adaptar clínicamente los tratamientos requiere de una

sistematización de respuestas determinadas frente a la presencia de marcadores ya sea en los

pacientes o en las sesiones de psicoterapia (Constantino, Boswell, Bernecker y Castonguay,

2013). Es de esta forma que se concluye que para la práctica clínica sería de suma utilidad la

creación de guías sistematizadas de adaptación de tratamientos (de distintos marcos teóricos) en

base a las dificultades interpersonales con la que cuenta el paciente al llegar al tratamiento.

Dichas guías podrían servir para entrenar a terapeutas en criterios sistemáticos de adaptación

clínica, y por ende, responsividad, para desarrollar en su práctica cotidiana, sea cual sea su marco

de referencia. No obstante, el desarrollo de guías de esta naturaleza requiere de mayor

investigación empírica, que permita determina las estrategias adecuadas para tratar a pacientes

con cuadros psicopatológicos particulares en el contexto de problemáticas de vinculación

determinadas.
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