FORMULARIO 1: EVALUACIÓN

FORMULARIO 1: EVALUACIÓN RÁPIDA RÁPIDA Departamento Código SINPAD:

Nº 001-2021-MD CASTILLA PIURA

I. Información General
Tipo de Peligro Fecha de ocurrencia Hora de ocurrencia estimada
I-1 I-2
11:00 SISMO 2/21/2021 09:00 Hrs
Provincia Distrito Localidad Barrio/Sector/Urbanización Centro Poblado/Caserío/Anexo
I-3
LIMA LIMA LINCE URB: LOS JARDINES
Punto de referencia para llegar a la localidad afectada (Adjuntar croquis a mano alzada del Medio de transporte sugerido Altitud (m.s.n.m.)
acceso a la zona de emergencia)
I-4 I-5 I-6
TERRESTRE 110 M.S.N.M
FRENTE AL PARQUE PROCERES DE LA INDEPENDENCIA(ALTRA CUADRA 15 AVENIDAD SALAVERRY)

II. Daños Coordenadas Geográficas Coordenadas UTM

Código Total I-7 I-8
LATITUD 12°04´56.94¨s Longitud 77°02´23¨o
Vida y Salud No Sí Cantidad O..277642.7m S…8663495.5
II-1 Lesionados (Heridos) X 76 III. Acciones inmediatas para la atención de emergencia (Marcar con X)
II-2 Personas atrapadas X 31 III-1 Actividades a realizar III-2 Necesidades de apoyo externo
II-3 Personas aisladas X 1. Búsqueda y Rescate ( X ) 1. Bienes de Ayuda Humanitaria ( )
II-4 Desaparecidos X 12 2. Evacuación ( X ) 2. Maquinaria Pesada ( )
II-5 Fallecidos X 19 3. Atención de Salud ( X ) 3. Asistencia Técnica ( )
Servicios Básicos No Sí 4. Equipo EDAN (X ) 4. Otros (Detallar):
II-6 Agua X 5. Medidas de Control ( )
II-7 Desagüe x 6. Otros (Detallar):
II-8 Energía Eléctrica X
II-9 Telefonía x
II-10 Gas X
Infraestructura No Sí Observaciones: se requiere evacuacion de heridos O Observaciones:
II-11 Viviendas X
II-12 Carreteras x
II-13 Puentes x
II-14 Establecimientos de Salud X
Medios de Vida No Sí
II-15 Tipo:

Nombres y apellidos y DNI ALFREDO VALENCIA GODOS VICENTE AMABLE ESCALANTE

del (la) Evaluador(a)/Firma DNI: 04592481 ALCALDE DISTRITAL
VICTOR MIGUEL PAZ MACO DNI: 45766223
Teléfonos de contacto: 943939562 COE - Recibido por: (Firma y Post firma/DNI) Autoridad Gobierno Regional / Gobierno Local

Revisado OCT2017
Nota: (i) Luego de llenar el Formulario entregar a la Oficina de Defensa Civil, para su procesamiento en el COE. (ii) Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN - PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el
Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Revisado OCT2017
 FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR
FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR
(Declaración
(Declaración Jurada - LeyJurada - Ley
27444 - Ley 27444 - Ley Administrativo
de Procedimiento de Procedimiento
General)Administrativo General)
EVALUACIÓN N°: _________________________ CÓDIGO SINPAD N° ___________________________
Tipo de Peligro: ________________________________________________ Fecha de Ocurrencia: ______/______/________ Hora de Ocurrencia estimada:_______________ Fecha del Empadronamiento: ______/______/_____
Departamento: _______________________ Provincia: _____________________ Distrito: ___________________________Localidad: _____________________________ Hora del Empadronamiento: ____________________
Barrio/Sector/Urbanización: ________________________________________ Calle/Manzana: _____________________Edificio/Piso/Dpto.: ___________________________ Número de hoja:
Centro Poblado: _______________________________________ Caserío: ___________________________________ Anexo: _________________________________ Otros: _______________________________________

I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA III. INFORMACIÓN ESPECIAL POR FAMILIA
(Salud)
Vivienda Condición de uso
Medios de Vida de la instalación
Tenencia

Tipo de Material
Condición de de la Vivienda VIDA Y SALUD COMPOSICIÓN FAMILIAR POR GRUPOS ETARIOS / AÑOS
la Vivienda
(Ver Tabla de (Indicar con números)
(Indicar con GRUPOS VULNERABLES
post desastre JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar números)
Referencia) al total de los miembros de la familia)
Nº /Lote

discapacidad (Especificar el
Gestantes (Semanas)
Condición Daños Personales

Numeral de la Tabla de
Menor a 01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50a 59 60 a más

Personas con
1

Referencia)
Tipo de enfermedad crónica

Lesionado (Herido)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Damnificado
(Especificar el Numeral de la Tabla
Inhabitable

EDAD

Desaparecido
PAREDES

de Referencia)
Destruida

APELLIDOS, NOMBRES

Fallecido (*)
SI NO

Afectado
Afectada

TECHO

TIPO NÚMERO M F M F M F M F M F M F M F M F
PISO

(*) Sírvase indicar su ubicación en el Formulario 3: Preliminar.. Nota: Si se observan daños en los Medios de Vida, pasar al Formulario 2B.

Institución: ______________________________________

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
D.N.I. N°___________________ D.N.I. N°_________________________
Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
 FORMULARIO DE CAMPO 2B: EMPADRONAMIENTO MEDIOS DE VIDA
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley de Procedimiento Administrativo General)
N N°: _________________________ CÓDIGO SINPAD N° _________________________
gro: __________________________ Fecha de Ocurrencia: ________/________/________ Hora de Ocurrencia estimada:_____________ Fecha del Empadronamiento: ______/______/_____
nto: ___________________________ Provincia: _________________________________Distrito: _________________________________ Localidad: ______________________________ Hora del Empadronamiento:_______________
or/Urbanización: ______________________________Calle/Manzana: ____________________________________ Edificio/Piso/Dpto: _________________________________ Número de hoja: de
ado: ________________________________________Caserío/: __________________________________________ Anexo: ___________________________________________ Otros: _______________________________________

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA (Indicar con números)

AGRICULTURA GANADERIA COMERCIO TURISMO PESCA OTROS

Cultivos Permanentes

Tienda/Bodega (Und)

Recurso Natural (TM)

Cultivos Transitorios

Servicio Turístico de
Camélidos (Número
Apicultura (Número
Permanentes (Hás)

Animales Menores

Conserveras (Und)
Restaurante (Und)

Aparejos de pesca
Porcinos (Número
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Recreación (Und)
Vacuno (Número

Hospedaje (Und)
Zapaterías (Und)
Equino (Número

Piscigranja (# de
Emp. de Transp.
APELLIDOS, NOMBRES

Pan Llevar (Hás)

Ovino (Número

Embarcaciones
Turístico (Und)

Hoteles (Und)
(Indicar el propietario del medio de vida)

de colmenas)

Taller (Und)
Cultivos No

(Especificar)

(Especificar)

(Especificar)
cabezas)

cabezas)

cabezas)

cabezas)

cabezas)
Cultivos

pozas)
(Und)

(Und)

(Und)
(Hás)
(Hás)
TIPO NÚMERO

Total

Institución: ______________________________________

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
D N I N°___________________ D N I N°___________________
Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.