Departamento Código SINPAD:

FORMULARIO 1: EVALUACIÓN RÁPIDA

PIURA
Nº __001/21_____________
I. Información General
Tipo de Peligro I-2 Fecha de ocurrencia Hora de ocurrencia estimada
I-1
1100 SISMOS 21/02/21 9:00
I-3 Provincia Distrito Localidad Barrio/Sector/Urbanización Centro Poblado/Caserío/Anexo
LIMA LINCE URB: LOS JARDINES URB LOS JARDINES CDRA 7
Punto de referencia para llegar a la localidad afectada (Adjuntar croquis a mano alzada del acceso a la Medio de transporte sugerido I-6 Altitud (m.s.n.m.)
zona de emergencia)
I-4 I-5

TERRESTRE 110M.S.N.M
FRENTE AL PARQUE PROCERESDE LA INDEPENDENCIA( ALTURA CUADRA15 AV SALAVERRY)
II. Daños Coordenadas Geográficas Coordenadas UTM
Código Total I-7 I-8 12°04°5694S.77°02°3423°0
12045694F 77023423
Latitud: Longitud
Vida y Salud No Sí Cantidad

II-1 Lesionados (Heridos) X 76 III. Acciones inmediatas para la atención de emergencia (Marcar con X)
II-2 Personas atrapadas X 31 III-1 Actividades a realizar III-2 Necesidades de apoyo externo
II-3 Personas aisladas X 1. Búsqueda y Rescate ( X ) 1. Bienes de
II-4 Desaparecidos X 12 2. Evacuación ( X ) Ayuda Humanitaria ( X
II-5 Fallecidos )
X 19 3. Atención de Salud ( X )
Servicios Básicos No Sí 2. Maquinaria
4. Equipo EDAN ( )
II-6 Agua X Pesada ( X )
5. Medidas de Control ( X )
II-7 Desagüe X 3. Asistencia Técnica (
6. Otros (Detallar):
II-8 Energía Eléctrica X X)
II-9 Telefonía X 4. Otros (Detallar):
II-10 Gas X EQUIPO DE ILUMINACIO Y GRUPOS ELECTROGENOS
Infraestructura No Sí Observaciones: Observaciones:
II-11 Viviendas X
II-12 Carreteras X
II-13 Puentes X
II-14 Establecimientos de Salud X
Medios de Vida No Sí
 II-15 Tipo:

Nombres y apellidos y DNI

del (la) Evaluador(a)/Firma BLANCA VILCHEZ JUAN CARLOS VILCHEZ
Teléfonos de contacto:
978826391 COE - Recibido por: (Firma y Post firma/DNI) Autoridad Gobierno Regional / Gobierno Local

Nota: (i) Luego de llenar el Formulario entregar a la Oficina de Defensa Civil, para su procesamiento en el COE. (ii) Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN - PERÚ, serán
sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.