Anexo N° 01 Firmado digitalmente por

CAIGUARAY PEREZ Paul Werner

Firmado digitalmente por
CAIGUARAY PEREZ Paul Werner FORMULARIO DE EVALUACIÓN RÁPIDA N° _______________ FAU 20168999926 soft
Motivo: Doy V° B°
FAU 20168999926 soft
Motivo: Doy V° B° Fecha: 29.12.2023 10:59:28 -05:00
Fecha: 29.12.2023 10:43:29 -05:00
Departamento Código SINPAD:

I. Información General
Tipo de Peligro Fecha de la Emergencia Hora de ocurrencia estimada
I-1 I-2
Provincia Distrito Localidad

I-3 Barrio/Sector/Urbanización Centro Poblado/Caserío/Anexo

Punto de referencia para llegar a la localidad afectada (Adjuntar croquis a mano alzada del acceso al lugar)
I-4

Medio de transporte sugerido Coordenadas Geográficas

I-5 I-7 Latitud Longitud
Altitud (m.s.n.m.) Coordenadas UTM
I-6 I-8 Zona Este Norte
II-Daños III. Acciones inmediatas para la atención de emergencia
Población referencial Personas (N°) III-1 Actividades a realizar (Marcar con X)
II-1 Afectadas − Rescate de personas atrapadas ( )
II-2 Damnificadas − Búsqueda de personas desaparecidos ( )
Vida y Salud SI/NO Cantidad − Evacuación de heridos ( )
II-3 Lesionados (Heridos) − Evacuación de personas ( )
II-4 Personas atrapadas − Atención pre hospitalaria ( )
II-5 Personas aisladas − Asistencia con ropa de abrigo ( )
II-6 Desaparecidos − Evaluación de Daños y Análisis de Necesidades ( )
II-7 Fallecidos − Asistencia alimentaria ( )
Infraestructura SI/NO Cantidad − Remoción de escombros ( )
II-8 Viviendas (unidad) − Otros: especificar
II-9 Vías (carreteras/caminos) (km)
II-10 Puentes (unidad) Observaciones:
II-11 Establecimientos de Salud
(unidad)
II-12 Instituciones Educativas (unidad)
Servicios públicos básicos indispensables III-2 Necesidades de apoyo externo (Cuantificar)
SI/NO
interrumpidos Bienes de Ayuda Humanitaria
II-13 Agua − Carpas:_____ Camas:_____ Frazadas:_________
II-14 Desagüe − Alimentos Fríos:______ Crudos: ______
II-15 Energía Eléctrica − Utensilios / Menaje: ______
II-16 Telefonía − Otros: Especificar:
II-17 Internet Personal Especializado
II-18 Gas − Equipos de Búsqueda y Rescate:______
− Médicos / Brigadas de Salud Profesional:_______
Medios de vida SI/NO
II-19 Agricultura − Atención pre hospitalaria: ______
− Evacuación de heridos: ________ Bomberos:________
II-20 Ganadería
− Otros: especificar
II-21 Comercio
Equipo Mecánico
II-22 Turismo − Maquinaria Pesada: ________
II-23 Pesca − Cisterna: ________
II-24 Otro: − Otros: especificar

Observaciones: Observaciones:

Nombres, Apellidos
y DNI del (la)
Evaluador(a)/Firma
Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil o la
Teléfonos de contacto: Firma Alcalde o Gobernador Regional
que haga sus veces

Nota: (i) La información consignada en el presente formulario tiene carácter de Declaración Jurada.
(ii) Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este formulario serán pasibles de las acciones administrativas y penales, en el caso de esta última resulta de aplicación lo previsto
en el artículo 438 del Código Penal. iii) La entrega de Bienes de Ayuda Humanitaria se realiza inmediatamente producida la emergencia con los bienes del Gobierno Local y Regional. Para
emergencias de nivel 4 y 5, el INDECI entregará los Bienes de Ayuda Humanitaria a solicitud del Gobierno Regional previa eval uación técnica.