FORMULARIO 1: EVALUACIÓN

FORMULARIO 1: EVALUACIÓN RÁPIDA RÁPIDA Departamento Código SINPAD:

Nº 001-2021-MD CASTILLA LIMA

I. Información General
Tipo de Peligro Fecha de ocurrencia Hora de ocurrencia estimada
I-1 I-2
3110 INUNDACIÓN POR GRANDES PRECIPITACIONES OCACIONADAS EL POR FENOMENO DEL CICLON YAKU 3/14/2023 8:00 AM
Provincia Distrito Localidad Barrio/Sector/Urbanización Centro Poblado/Caserío/Anexo
I-3
CANTA SANTA ROSA DE QUIVES YANGAS LARANCOCHA LARANCOCHA
Punto de referencia para llegar a la localidad afectada (Adjuntar croquis a mano alzada del Medio de transporte sugerido Altitud (m.s.n.m.)
acceso a la zona de emergencia)
I-4 I-5 I-6
CAMIONETA 2000
VIAJAR POR LA CARRETERA LIMA CANTA; LA BOCATOMA SE ENCUENTRA A 300 METROS DE LA CARRETERA LIMA CANTA
II. Daños Coordenadas Geográficas Coordenadas UTM
Código Total I-7 I-8
Latitud: -11.6724986558886 Longitud -76.7993477001066
Vida y Salud No Sí Cantidad 303861.57 m E; 8709037.15 m S
II-1 Lesionados (Heridos) III. Acciones inmediatas para la atención de emergencia (Marcar con X)
II-2 Personas atrapadas III-1 Actividades a realizar III-2 Necesidades de apoyo externo
II-3 Personas aisladas 1. Búsqueda y Rescate ( ) 1. Bienes de Ayuda Humanitaria ( x )
II-4 Desaparecidos 2. Evacuación ( ) 2. Maquinaria Pesada ( X )
II-5 Fallecidos 3. Atención de Salud ( X) 3. Asistencia Técnica ( X )
Servicios Básicos No Sí 4. Equipo EDAN (x ) 4 Otros (Detallar): Destruccion de infraestructuras hidraulicas, ,
generando perdidas economicas graves
II-6 Agua X 5. Medidas de Control ( x )
II-7 Desagüe X 6. Otros (Detallar):
II-8 Energía Eléctrica X
II-9 Telefonía
II-10 Gas
Infraestructura No Sí Observaciones: Observaciones: LA ATENCION DE MAQUINARIA ES DE URGENCIA ,
PARA LA LIMPIEZA Y ADEMAS TAMBIEN GENERAR ESPEDIENTES
II-11 Viviendas X TECNICOS PARA LA CONSTRUCCION MOMENTANEA DE LAS
II-12 Carreteras X INFRESTRUCTURAS HIDRAULICAS MAS IMPORTANTES QUE SE
ENCUENTREN TOTALMENTE DAÑADAS.
II-13 Puentes X
II-14 Establecimientos de Salud
Medios de Vida No Sí
II-15 Tipo:

Nombres y apellidos y DNI

del (la) Evaluador(a)/Firma

Teléfonos de contacto: COE - Recibido por: (Firma y Post firma/DNI) Autoridad Gobierno Regional / Gobierno Local

Revisado OCT2017
Nota: (i) Luego de llenar el Formulario entregar a la Oficina de Defensa Civil, para su procesamiento en el COE. (ii) Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN - PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el
Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Revisado OCT2017
 FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR
FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR
(Declaración
(Declaración Jurada - Ley Jurada - Ley
27444 - Ley 27444 - LeyAdministrativo
de Procedimiento de Procedimiento
General) Administrativo General)

EVALUACIÓN N°: _________________________ CÓDIGO SINPAD N° ___________________________

Tipo de Peligro: 3110 INUNDACIÓN POR GRANDES PRECIPITACIONES OCACIONADAS

Fecha de Ocurrencia: __14/03/2023__ Hora de Ocurrencia estimada:____8:00 Aam___________
Fecha del Empadronamiento: _____20_/_03__/__2023___
EL POR FENOMENO DEL CICLON YAKU

Departamento: __LIMA_____________________ Provincia: ___CANTA__________________ Distrit SANTA ROSA DE QUIVES Localidad: ______________________________Hora del Empadronamiento: ____________________
Barrio/Sector/Urbanización: __SAN ANTONIO______________________________________ Calle/Manzana: _____________________ Edificio/Piso/Dpto.: ___________________________ Número de hoja:
Centro Poblado: ___________YANACONA____________________________ Caserío: ___________________________________ Anexo: _________________________________ Otros: _______________________________________
III. INFORMACIÓN ESPECIAL POR FAMILIA
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA (Salud)
Condición de uso
Medios de Vida de la instalación

Tipo de Material
Tenencia

Condición de de la Vivienda VIDA Y SALUD COMPOSICIÓN FAMILIAR POR GRUPOS ETARIOS / AÑOS
la Vivienda
(Ver Tabla de (Indicar con números)
(Indicar con GRUPOS VULNERABLES
post desastre JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar números)
Referencia) al total de los miembros de la familia)
Nº /Lote

Vivienda

discapacidad (Especificar el
Condición Daños Personales

Gestantes (Semanas)

Numeral de la Tabla de
Menor a
01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50a 59 60 a más

Personas con
1
DOCUMENTO DE IDENTIDAD Tipo de enfermedad crónica

Referencia)
Lesionado (Herido)
(Especificar el Numeral de la Tabla

Damnificado
Inhabitable

EDAD

Desaparecido
de Referencia)
PAREDES

APELLIDOS, NOMBRES
Destruida

Fallecido (*)
SI NO

Afectado
Afectada

TECHO

TIPO NÚMERO M F M F M F M F M F M F M F M F
PISO

(*) Sírvase indicar su ubicación en el Formulario 3: Preliminar.. Nota: Si se observan daños en los Medios de Vida, pasar al Formulario 2B.

Institución: ______________________________________

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
D.N.I. N°___________________ D.N.I. N°_________________________
Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
 FORMULARIO DE CAMPO 2B: EMPADRONAMIENTO MEDIOS DE VIDA
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley de Procedimiento Administrativo General)
N N°: _________________________ CÓDIGO SINPAD N° _________________________

3110 INUNDACIÓN POR GRANDES PRECIPITACIONES

OCACIONADAS EL POR FENOMENO DEL CICLON YAKU Fecha de Ocurrencia: ________/_ 3/14/2023 Hora de Ocurrencia estimada:__________ 8:00 AM Fecha del Empadronamiento: ______/______/_____
LIMA Provincia: ______________ CANTA Distrito: ___ SANTA ROSA DE QUIEVES Localidad: ______________________________ Hora del Empadronamiento:_______________
SAN ANTONIO Calle/Manzana: ____________________________________ Edificio/Piso/Dpto: _________________________________ Número de hoja: de
YANACONA Caserío/: __________________________________________ Anexo: ___________________________________________ Otros: _______________________________________

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA (Indicar con números)

AGRICULTURA GANADERIA COMERCIO TURISMO PESCA OTROS

Cultivos Permanentes

Tienda/Bodega (Und)

Recurso Natural (TM)

Cultivos Transitorios

Servicio Turístico de
Camélidos (Número
Apicultura (Número
Permanentes (Hás)

Animales Menores

Conserveras (Und)
Restaurante (Und)

Aparejos de pesca
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Porcinos (Número

Recreación (Und)
Vacuno (Número

Hospedaje (Und)
Zapaterías (Und)
Equino (Número
APELLIDOS, NOMBRES

Piscigranja (# de
Emp. de Transp.
Pan Llevar (Hás)

Ovino (Número

Embarcaciones
Turístico (Und)
(Indicar el propietario del medio de vida)

Hoteles (Und)
de colmenas)

Taller (Und)
Cultivos No

(Especificar)

(Especificar)

(Especificar)
cabezas)

cabezas)

cabezas)

cabezas)

cabezas)
Cultivos

pozas)
(Und)

(Und)

(Und)
(Hás)
(Hás)
TIPO NÚMERO

DNI 1.5

DNI 1.5

DNI 2

DNI 2.5

DNI 2.5

DNI 2

DNI 1

DNI 1

DNI 1

DNI 1

DNI 1

DNI 1

DNI 1

DNI 1

DNI 1

DNI 1

Total 22

Institución: ______________________________________

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
D N I N°___________________ D N I N°___________________
Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.