FORMULARIO 1: EVALUACIÓN

FORMULARIO 1: EVALUACIÓN RÁPIDA RÁPIDA Departamento Código SINPAD:

Nº 001 - 2021 - MDCF (Sapalache) Lima
I. Información General
Tipo de Peligro Fecha de ocurrencia Hora de ocurrencia estimada
I-1 I-2
Sismo 21 de febrero del 2021 09:00 a. m.
Provincia Distrito Localidad Barrio/Sector/Urbanización Centro Poblado/Caserío/Anexo
I-3
Lima Lima Lince Los Jardines Sapalache
Punto de referencia para llegar a la localidad afectada (Adjuntar croquis a mano alzada del Medio de transporte sugerido Altitud (m.s.n.m.)
I-4 acceso a la zona de emergencia) I-5 I-6
Camión, Bus, Camioneta, Moto L. 110
Frente al parque próceres de la independencia (altura cuadra 15 avenida Salaverry)
II. Daños Coordenadas Geográficas Coordenadas UTM, Z43P
Código Total I-7 I-8 Este: 720272
Latitud: 12º 04’ 5694” S Longitud 77º 02’ 3423” O
Vida y Salud No Sí Cantidad Norte: 1332418
II-1 Lesionados (Heridos) x 76 III. Acciones inmediatas para la atención de emergencia (Marcar con X)
II-2 Personas atrapadas x 31 III-1 Actividades a realizar III-2 Necesidades de apoyo externo
II-3 Personas aisladas x 0 1. Búsqueda y Rescate (X) 1. Bienes de Ayuda Humanitaria (X)
II-4 Desaparecidos x 12 2. Evacuación (X) 2. Maquinaria Pesada (X)
II-5 Fallecidos x 19 3. Atención de Salud (X) 3. Asistencia Técnica (X)
Servicios Básicos No Sí 4. Equipo EDAN (X) 4. Otros (Detallar):
II-6 Agua x 5. Medidas de Control (X)
II-7 Desagüe x 6. Otros (Detallar):
II-8 Energía Eléctrica x
II-9 Telefonía x
II-10 Gas x
Infraestructura No Sí Observaciones: Observaciones:
II-11 Viviendas x El alcalde de lima ha convocado a su grupo de trabajo en Se necesita :
II-12 Carreteras x pleno en el salón de sesiones del municipio para la toma de Equipo De Iluminación
II-13 Puentes x decisiones y acciones inmediatas. Grupos Electrógenos.
II-14 Establecimientos de Salud x
Medios de Vida No Sí
II-15 Tipo: Hotel, Hosp. Rest. x

ALEX ANTONIO NEIRA JARAMILLO

Nombres y apellidos y DNI CPC. SEBASTIAN MELENDRES UBILLUS
43095554 ALEX ANTONIO NEIRA JARAMILLO
del (la) Evaluador(a)/Firma 03274612
43095554
Teléfonos de contacto: 918530394 COE - Recibido por: (Firma y Post firma/DNI) Autoridad Gobierno Regional / Gobierno Local
Nota: (i) Luego de llenar el Formulario entregar a la Oficina de Defensa Civil, para su procesamiento en el COE. (ii) Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN - PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el
Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Revisado OCT2017