FORMULARIO 1: EVALUACIÓN RÁPIDA Departamento Código SINPAD:

Nº 006 – 2021 - MDH AREQUIPA 141060

I. Información General
Tipo de Peligro Fecha de ocurrencia Hora de ocurrencia estimada
I-1 I-2 19/07/2021 4:20 AM
HELADAS
Provincia Distrito Localidad Barrio/Sector/Urbanización Centro Poblado/Caserío/Anexo
I-3 CAYLLOMA HUAMBO HUAMBO CHININI, SITAHUE, PICHE, LA
CURVA, SAJARHUA, YANACOTO.
Punto de referencia para llegar a la localidad afectada (Adjuntar croquis a mano alzada del Medio de transporte sugerido Altitud (m.s.n.m.)
I-4 acceso a la zona de emergencia) I-5 TERRESTRE I-6 3,500
AREQUIPA – PEDREGAL - HUAMBO

II. Daños Coordenadas Geográficas Coordenadas UTM

Código Total I-7 I-8
Latitud: Longitud
Vida y Salud No Sí Cantidad 15.77027 72.109922 809738.23
II-1 Lesionados (Heridos) X III. Acciones inmediatas para la atención de emergencia (Marcar con X)
II-2 Personas atrapadas X III-1 Actividades a realizar III-2 Necesidades de apoyo externo
II-3 Personas aisladas X 1. Búsqueda y Rescate ( ) 1. Bienes de Ayuda Humanitaria (X)
II-4 Desaparecidos X 2. Evacuación ( ) 2. Maquinaria Pesada ( )
II-5 Fallecidos X 3. Atención de Salud ( ) 3. Asistencia Técnica ( )
Servicios Básicos No Sí 4. Equipo EDAN ( X ) 4. Otros (Detallar):
II-6 Agua X 5. Medidas de Control ( )
II-7 Desagüe X 6. Otros (Detallar):
II-8 Energía Eléctrica X
II-9 Telefonía X
II-10 Gas X
Infraestructura No Sí Observaciones: Se requiere realizar campañas de salud para la Observaciones: se requiere frazadas, abrigos, mantas para la
II-11 Viviendas X población en vista que ha incrementado las enfermedades población vulnerable del distrito.
II-12 Carreteras X respiratorias. Asimismo, Kits de veterinaria para los animales.
II-13 Puentes X
II-14 Establecimientos de Salud X
Medios de Vida No Sí
II-15 Tipo: X

Nombres y apellidos y DNI

del (la) Evaluador(a)/Firma SARITA GISSELA NAVINTA HUASHUAYO
70539124
Teléfonos de contacto: 958885059 COE - Recibido por: (Firma y Post firma/DNI) Autoridad Gobierno Regional / Gobierno Local
Nota: (i) Luego de llenar el Formulario entregar a la Oficina de Defensa Civil, para su procesamiento en el COE. (ii) Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN - PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el
Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
Revisado OCT2017