FORMULARIO 1: EVALUACIÓN RÁPIDA Departamento Código SINPAD:

Nº _______________
FORMULARIO 1: EVALUACIÓN RÁPIDA
AYACUCHO
I. Información General
Tipo de Peligro Fecha de ocurrencia Hora de ocurrencia estimada
I-1 I-2
3400 - SEQUIAS
Provincia Distrito Localidad Barrio/Sector/Urbanización Centro Poblado/Caserío/Anexo
I-3
HUAMANGA OCROS CCACCAMARCA MOROCHUPAMPA
Punto de referencia para llegar a la localidad afectada (Adjuntar croquis a mano alzada del Medio de transporte sugerido Altitud (m.s.n.m.)
acceso a la zona de emergencia)
I-4 I-5 I-6
TERRESTRE-CAMIONETA
OCROS-CHUMBES-CCACCAMARCA-MOROCHUPAMPA
II. Daños Coordenadas Geográficas Coordenadas UTM
Código Total I-7 I-8
Latitud: Longitud
Vida y Salud No Sí Cantidad
II-1 Lesionados (Heridos) III. Acciones inmediatas para la atención de emergencia (Marcar con X)
II-2 Personas atrapadas III-1 Actividades a realizar III-2 Necesidades de apoyo externo
II-3 Personas aisladas 1. Búsqueda y Rescate ( ) 1. Bienes de Ayuda Humanitaria ( )
II-4 Desaparecidos 2. Evacuación ( ) 2. Maquinaria Pesada ( )
II-5 Fallecidos 3. Atención de Salud ( ) 3. Asistencia Técnica ( )
Servicios Básicos No Sí 4. Equipo EDAN ( ) 4. Otros (Detallar):
II-6 Agua 5. Medidas de Control ( )
II-7 Desagüe 6. Otros (Detallar):
II-8 Energía Eléctrica
II-9 Telefonía
II-10 Gas
Infraestructura No Sí Observaciones: Observaciones:
II-11 Viviendas
II-12 Carreteras
II-13 Puentes
II-14 Establecimientos de Salud
Medios de Vida No Sí
II-15 Tipo:

Nombres y apellidos y DNI

del (la) Evaluador(a)/Firma

Teléfonos de contacto: COE - Recibido por: (Firma y Post firma/DNI) Autoridad Gobierno Regional / Gobierno Local
Nota: (i) Luego de llenar el Formulario entregar a la Oficina de Defensa Civil, para su procesamiento en el COE. (ii) Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN - PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el
Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Revisado OCT2017
 FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR
FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR
(Declaración
(Declaración Jurada - LeyJurada - Ley
27444 - Ley 27444 - Ley Administrativo
de Procedimiento de Procedimiento
General)Administrativo General)
EVALUACIÓN N°: _________________________ CÓDIGO SINPAD N° ___________________________
Tipo de Peligro: 3400 - SEQUIAS Fecha de Ocurrencia: ______/______/________ Hora de Ocurrencia estimada:_______________ Fecha del Empadronamiento: ______/______/_____
Departamento: AYACUCHO Provincia: HUAMANGA Distrito: OCROS Localidad: CCACCAMARCA Hora del Empadronamiento: ____________________
Barrio/Sector/Urbanización: ________________________________________ Calle/Manzana: _____________________Edificio/Piso/Dpto.: ___________________________ Número de hoja:
Centro Poblado: Caserío: MOROCHUPAMPA Anexo: _________________________________ Otros: _______________________________________
III. INFORMACIÓN ESPECIAL POR FAMILIA
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA (Salud)
Vivienda Condición de uso
Medios de Vida de la instalación
Tenencia

Tipo de Material
Condición de de la Vivienda VIDA Y SALUD COMPOSICIÓN FAMILIAR POR GRUPOS ETARIOS / AÑOS
la Vivienda
(Ver Tabla de (Indicar con números) GRUPOS VULNERABLES
post desastre JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar (Indicar con números)
Referencia) al total de los miembros de la familia)
Nº /Lote

discapacidad (Especificar el
Gestantes (Semanas)
Condición Daños Personales

Numeral de la Tabla de
Menor a 60 a
01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50a 59

Personas con
1 más

Lesionado (Herido)

Referencia)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD Tipo de enfermedad crónica

Damnificado
(Especificar el Numeral de la Tabla
Inhabitable

EDAD

Desaparecido
PAREDES

de Referencia)
Destruida

Fallecido (*)
APELLIDOS, NOMBRES

Afectado
SI NO
Afectada

TECHO

TIPO NÚMERO M F M F M F M F M F M F M F M F
PISO

1 X X 4 3 6 DIAZ GARCIA, Alfonso 55 1 28239477 X

2 X X 3 5 6 GARCIA TORRES, Victor 75 1 28238305 X

3 X X 3 3 6 NUÑEZ JARA, Darwin 43 1 41943804 X

4 X X 4 3 6 VILA ORTEGA, Teofilo 83 1 23238212 X

5 X X 3 5 6 AYALA CARPIO, Oscar 52 1 28292975 X

6 X X 4 5 6 CCENHUA PINTO, Felix 57 1 28238043 X

7 X X 3 3 6 DIAZ AGUISE, Maximo 85 1 28239479 X

8 X X 3 5 6 GARCIA CISNEROS,Sonia 56 1 28264065 X

9 X X 3 5 6 PERALTA LLOCCLLA, Abelio 48 1 28307960 X

10 X X 4 5 6 SIAZ GARCIA, Constantino 53 1 28238327 X

11 X X 4 3 6 CHUCHON ROJAS, Javier 48 1 80010158 X

12 X X 3 3 6 VILLAR CABRERA, Leonardo 56 1 20305952 X

13 X X 4 3 6 MARQUEZ SACSARA, Mauro 88 1 28239780 X

14 X X 3 5 6 PERALTA LLOCCLLA, Alfredo 52 1 28307621 X

15 X X 3 5 6 CORDOVA OLARTE, marcial 51 1 28274388 X

(*) Sírvase indicar su ubicación. Nota: Si se observan daños en los Medios de Vida, pasar al Formulario 2B.

Institución: ______________________________________

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
 D.N.I. N°___________________ D.N.I. N°_________________________
Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
 FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR
FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR
(Declaración
(Declaración Jurada - LeyJurada - Ley
27444 - Ley 27444 - Ley Administrativo
de Procedimiento de Procedimiento
General)Administrativo General)
EVALUACIÓN N°: _________________________ CÓDIGO SINPAD N° ___________________________
Tipo de Peligro: _______________________________________________ Fecha de Ocurrencia: ______/______/________ Hora de Ocurrencia estimada:_______________ Fecha del Empadronamiento: ______/______/_____
Departamento: _______________________ Provincia: _____________________ Distrito: __________________________ Localidad: ___________________________ Hora del Empadronamiento: ____________________
Barrio/Sector/Urbanización: ________________________________________ Calle/Manzana: _____________________Edificio/Piso/Dpto.: ___________________________ Número de hoja:
Centro Poblado: _______________________________________ Caserío: ___________________________________ Anexo: _________________________________ Otros: _______________________________________
III. INFORMACIÓN ESPECIAL POR FAMILIA
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA (Salud)
Vivienda Condición de uso
Medios de Vida de la instalación
Tenencia

Tipo de Material
Condición de de la Vivienda VIDA Y SALUD COMPOSICIÓN FAMILIAR POR GRUPOS ETARIOS / AÑOS
la Vivienda
(Ver Tabla de (Indicar con números) GRUPOS VULNERABLES
post desastre JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar (Indicar con números)
Referencia) al total de los miembros de la familia)
Nº /Lote

discapacidad (Especificar el
Gestantes (Semanas)
Condición Daños Personales

Numeral de la Tabla de
Menor a 60 a
01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50a 59

Personas con
1 más

Lesionado (Herido)

Referencia)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD Tipo de enfermedad crónica

Damnificado
(Especificar el Numeral de la Tabla
Inhabitable

EDAD

Desaparecido
PAREDES

de Referencia)
Destruida

Fallecido (*)
APELLIDOS, NOMBRES

Afectado
SI NO
Afectada

TECHO

TIPO NÚMERO M F M F M F M F M F M F M F M F
PISO

16 x x 3 3 6 PACHECO MENDOZA, Felix 48 1 28307982 X

17 x x 4 3 6 DIAZ YAUCA, Benigno 52 1 28274102 X

18 x x 3 5 6 PRADO SORNOSA, Cesar 46 1 41590537 X

19 x x 3 5 6 PINTO MENDOZA, Pascual 50 1 28274248 X

20 x x 3 5 6 CCENHUA SALVADOR, Mario 48 1 28307754 X

21 x x 4 5 6 ORE GALLARDO, Leoncio 68 1 28238179 X

22 x x 3 3 6 CUBA VENDEZU, Issac 46 1 41936015 X

23 x x 4 3 6 MORALES LIZANA, Jhon Smith 48 1 42987573 X

24 x x 4 3 6 LEGUIA RODRIGUEZ, Alfredo 47 1 10209490 X

25 x x 3 3 6 ROJAS DE CHUCHON, Victoria 68 1 28307363 X

26 x x 3 5 6 HUAYTALLA CORDOBA, Oscar 52 1 28304742 X

27 x x 3 5 6 MARQUEZ GOMES, Urbano 46 1 41225087 X

28 x x 4 3 6 PRADO SORNOSA, Gladis 42 1 41781047 X

29 x x 4 5 6 CUEVA CUBA, Alejandro 75 1 31462097 X

30 x x 4 5 6 INFANTE PERALTA, Felix Justo 58 1 28738864 X

(*) Sírvase indicar su ubicación. Nota: Si se observan daños en los Medios de Vida, pasar al Formulario 2B.

Institución: ______________________________________

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
 D.N.I. N°___________________ D.N.I. N°_________________________
Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
 FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR
FORMULARIO DE CAMPO 2A: EMPADRONAMIENTO FAMILIAR
(Declaración
(Declaración Jurada - LeyJurada - Ley
27444 - Ley 27444 - Ley Administrativo
de Procedimiento de Procedimiento
General)Administrativo General)
EVALUACIÓN N°: _________________________ CÓDIGO SINPAD N° ___________________________
Tipo de Peligro: _______________________________________________ Fecha de Ocurrencia: ______/______/________ Hora de Ocurrencia estimada:_______________ Fecha del Empadronamiento: ______/______/_____
Departamento: _______________________ Provincia: _____________________ Distrito: __________________________ Localidad: ___________________________ Hora del Empadronamiento: ____________________
Barrio/Sector/Urbanización: ________________________________________ Calle/Manzana: _____________________Edificio/Piso/Dpto.: ___________________________ Número de hoja:
Centro Poblado: _______________________________________ Caserío: ___________________________________ Anexo: _________________________________ Otros: _______________________________________
III. INFORMACIÓN ESPECIAL POR FAMILIA
I. INFORMACION DE VIVIENDA II. INFORMACIÓN POR FAMILIA (Salud)
Vivienda Condición de uso
Medios de Vida de la instalación
Tenencia

Tipo de Material
Condición de de la Vivienda VIDA Y SALUD COMPOSICIÓN FAMILIAR POR GRUPOS ETARIOS / AÑOS
la Vivienda
(Ver Tabla de (Indicar con números) GRUPOS VULNERABLES
post desastre JEFE (A) DE FAMILIA O PERSONA QUE RESPONDE (Empadronar (Indicar con números)
Referencia) al total de los miembros de la familia)
Nº /Lote

discapacidad (Especificar el
Gestantes (Semanas)
Condición Daños Personales

Numeral de la Tabla de
Menor a 60 a
01 a 04 05 a 09 10 a 14 15 a 17 18 a 49 50a 59

Personas con
1 más

Lesionado (Herido)

Referencia)
DOCUMENTO DE IDENTIDAD Tipo de enfermedad crónica

Damnificado
(Especificar el Numeral de la Tabla
Inhabitable

EDAD

Desaparecido
PAREDES

de Referencia)
Destruida

Fallecido (*)
APELLIDOS, NOMBRES

Afectado
SI NO
Afectada

TECHO

TIPO NÚMERO M F M F M F M F M F M F M F M F
PISO

31 x x 3 3 6 PERALTA CANHARI, Victor 80 1 28238903 X

32 x x 4 3 6 CHUCHON LUJAN, Teodoro 56 1 07092901 X

33 x x 3 5 6 VARGAS TABOADA, Roberto 60 1 28238217 X

34 x x 3 5 6 GARCIA CORTEREAL, Nora 44 1 28299156 X

35 x x 3 5 6 GARCIA CORTEREAL, Esmeralda 46 1 28290700 X

36 x x 4 3 6 CALLAMPI PAMALLIHUA, Nelida 41 1 40695392 x

37 x x 4 5 6 CISNEROS PRADO, Nelly 79 1 06174966 x

38 x x 3 3 4 GARCIA SALVATIERRA, William 48 1 10059810 x

(*) Sírvase indicar su ubicación. Nota: Si se observan daños en los Medios de Vida, pasar al Formulario 2B.

Institución: ______________________________________

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
 D.N.I. N°___________________ D.N.I. N°_________________________
Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

EVALUACIÓN N°: _________________________
Tipo de Peligro: __________________________
Departamento: ___________________________
Barrio/Sector/Urbanización: _________________________________
Centro Poblado: ___________________________________________
FORMULARIO DE CAMPO 2B: EMPADRONAMIENTO MEDIOS DE VIDA
FORMULARIO DE CAMPO
(Declaración 2B:- EMPADRONAMIENTO
Jurada - Ley 27444 MEDIOS DE VIDA
Ley de Procedimiento Administrativo General)
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley de Procedimiento Administrativo General)
CÓDIGO SINPAD N° _________________________
Fecha de Ocurrencia: ________/________/________ Hora de Ocurrencia estimada:_____________ Fecha del Empadronamiento: ______/______/_____
Provincia: ________________________________ Distrito: _________________________________ Localidad: ______________________________ Hora del Empadronamiento:_______________
Calle/Manzana: ____________________________________ Edificio/Piso/Dpto: _________________________________ Número de hoja: de
Caserío/: __________________________________________ Anexo: ___________________________________________ Otros: _______________________________________

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA (Indicar con números)

AGRICULTURA GANADERIA COMERCIO TURISMO PESCA OTROS

Cultivos Permanentes

Tienda/Bodega (Und)

Recurso Natural (TM)

Cultivos Transitorios

Servicio Turístico de
Apicultura (Número

Camélidos (Número
Permanentes (Hás)

Animales Menores

Conserveras (Und)
Restaurante (Und)

Aparejos de pesca
Porcinos (Número
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Recreación (Und)
Vacuno (Número

Hospedaje (Und)
Zapaterías (Und)
Equino (Número

Piscigranja (# de
Emp. de Transp.
APELLIDOS, NOMBRES

Pan Llevar (Hás)

Ovino (Número

Embarcaciones
Turístico (Und)

Hoteles (Und)
(Indicar el propietario del medio de vida)

de colmenas)

Taller (Und)
Cultivos No

(Especificar)

(Especificar)

(Especificar)
cabezas)

cabezas)

cabezas)

cabezas)

cabezas)
Cultivos

pozas)
(Und)

(Und)

(Und)
(Hás)

(Hás)
TIPO NÚMERO

DIAZ GARCIA, Alfonso 1 28239477 1

GARCIA TORRES, Victor 1 28238305 0.5 1

NUÑEZ JARA, Darwin 1 41943804 1

VILA ORTEGA, Teofilo 1 23238212 2

AYALA CARPIO, Oscar 1 28292975 1

CCENHUA PINTO, Felix 1 28238043 2

DIAZ AGUISE, Maximo 1 28239479 0.5 1

GARCIA CISNEROS,Sonia 1 28264065 1

PERALTA LLOCCLLA, Abelio 1 28307960 1 1

SIAZ GARCIA, Constantino 1 28238327 1

CHUCHON ROJAS, Javier 1 80010158 1

VILLAR CABRERA, Leonardo 1 20305952 1 1

MARQUEZ SACSARA, Mauro 1 28239780 2

PERALTA LLOCCLLA, Alfredo 1 28307621 1

CORDOVA OLARTE, marcial 1 28274388 2 1

Total 17 5

Institución: ______________________________________

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
D N I N°___________________ D N I N°___________________
Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

EVALUACIÓN N°: _________________________
Tipo de Peligro: __________________________
Departamento: ___________________________
Barrio/Sector/Urbanización: _________________________________
Centro Poblado: ___________________________________________
FORMULARIO DE CAMPO 2B: EMPADRONAMIENTO MEDIOS DE VIDA
FORMULARIO DE CAMPO
(Declaración 2B: -EMPADRONAMIENTO
Jurada - Ley 27444 Ley de Procedimiento Administrativo MEDIOS
General) DE VIDA
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley de Procedimiento Administrativo General)
CÓDIGO SINPAD N° _________________________
Fecha de Ocurrencia: ________/________/________ Hora de Ocurrencia estimada:_____________ Fecha del Empadronamiento: ______/______/_____
Provincia: ________________________________ Distrito: _________________________________ Localidad: ______________________________ Hora del Empadronamiento:_______________
Calle/Manzana: ____________________________________ Edificio/Piso/Dpto: _________________________________ Número de hoja: de
Caserío/: __________________________________________ Anexo: ___________________________________________ Otros: _______________________________________

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA (Indicar con números)

AGRICULTURA GANADERIA COMERCIO TURISMO PESCA OTROS

Cultivos Permanentes

Tienda/Bodega (Und)

Recurso Natural (TM)

Cultivos Transitorios

Servicio Turístico de
Apicultura (Número

Camélidos (Número
Permanentes (Hás)

Animales Menores

Conserveras (Und)
Restaurante (Und)

Aparejos de pesca
Porcinos (Número
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Recreación (Und)
Vacuno (Número

Hospedaje (Und)
Zapaterías (Und)
Equino (Número

Piscigranja (# de
Emp. de Transp.
APELLIDOS, NOMBRES

Pan Llevar (Hás)

Ovino (Número

Embarcaciones
Turístico (Und)

Hoteles (Und)
(Indicar el propietario del medio de vida)

de colmenas)

Taller (Und)
Cultivos No

(Especificar)

(Especificar)

(Especificar)
cabezas)

cabezas)

cabezas)

cabezas)

cabezas)
Cultivos

pozas)
(Und)

(Und)

(Und)
(Hás)

(Hás)
TIPO NÚMERO

PACHECO MENDOZA, Felix 1 28307982 2 1

DIAZ YAUCA, Benigno 1 28274102 1

PRADO SORNOSA, Cesar 1 41590537 1 1

PINTO MENDOZA, Pascual 1 28274248 1

CCENHUA SALVADOR, Mario 1 28307754 0.5 1

ORE GALLARDO, Leoncio 1 28238179 1

CUBA VENDEZU, Issac 1 41936015 1 1

MORALES LIZANA, Jhon Smith 1 42987573 1

LEGUIA RODRIGUEZ, Alfredo 1 10209490 2 1

ROJAS DE CHUCHON, Victoria 1 28307363 1

HUAYTALLA CORDOBA, Oscar 1 28304742 0.5 1

MARQUEZ GOMES, Urbano 1 41225087 0.5 1

PRADO SORNOSA, Gladis 1 41781047 2

CUEVA CUBA, Alejandro 1 31462097 1 1

INFANTE PERALTA, Felix Justo 1 28738864 1 1

Total 17 9

Institución: ______________________________________

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
D N I N°___________________ D N I N°___________________
Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

EVALUACIÓN N°: _________________________
Tipo de Peligro: __________________________
Departamento: ___________________________
Barrio/Sector/Urbanización: _________________________________
Centro Poblado: ___________________________________________
FORMULARIO DE CAMPO 2B: EMPADRONAMIENTO MEDIOS DE VIDA
FORMULARIO DE CAMPO
(Declaración 2B: -EMPADRONAMIENTO
Jurada - Ley 27444 Ley de Procedimiento Administrativo MEDIOS
General) DE VIDA
(Declaración Jurada - Ley 27444 - Ley de Procedimiento Administrativo General)
CÓDIGO SINPAD N° _________________________
Fecha de Ocurrencia: ________/________/________ Hora de Ocurrencia estimada:_____________ Fecha del Empadronamiento: ______/______/_____
Provincia: ________________________________ Distrito: _________________________________ Localidad: ______________________________ Hora del Empadronamiento:_______________
Calle/Manzana: ____________________________________ Edificio/Piso/Dpto: _________________________________ Número de hoja: de
Caserío/: __________________________________________ Anexo: ___________________________________________ Otros: _______________________________________

IV. INFORMACIÓN DE DAÑOS A LOS MEDIOS DE VIDA (Indicar con números)

AGRICULTURA GANADERIA COMERCIO TURISMO PESCA OTROS

Cultivos Permanentes

Tienda/Bodega (Und)

Recurso Natural (TM)

Cultivos Transitorios

Servicio Turístico de
Apicultura (Número

Camélidos (Número
Permanentes (Hás)

Animales Menores

Conserveras (Und)
Restaurante (Und)

Aparejos de pesca
Porcinos (Número
DOCUMENTO DE IDENTIDAD

Recreación (Und)
Vacuno (Número

Hospedaje (Und)
Zapaterías (Und)
Equino (Número

Piscigranja (# de
Emp. de Transp.
APELLIDOS, NOMBRES

Pan Llevar (Hás)

Ovino (Número

Embarcaciones
Turístico (Und)

Hoteles (Und)
(Indicar el propietario del medio de vida)

de colmenas)

Taller (Und)
Cultivos No

(Especificar)

(Especificar)

(Especificar)
cabezas)

cabezas)

cabezas)

cabezas)

cabezas)
Cultivos

pozas)
(Und)

(Und)

(Und)
(Hás)

(Hás)
TIPO NÚMERO

PERALTA CANHARI, Victor 1 28238903 2

CHUCHON LUJAN, Teodoro 1 07092901 1

VARGAS TABOADA, Roberto 1 28238217 1

GARCIA CORTEREAL, Nora 1 28299156 2

GARCIA CORTEREAL, Esmeralda 1 28290700 1

CALLAMPI PAMALLIHUA, Nelida 1 40695392 1 1

CISNEROS PRADO, Nelly 1 06174966 2

GARCIA SALVATIERRA, William 1 10059810 1

Total 11.00 1

Institución: ______________________________________

Nombre, Apellidos y Firma del (la) Evaluador(a) EDAN PERÚ Firma y Sello Jefe(a) Oficina de Defensa Civil Firma y Sello del Gobernador(a) Regional / Alcalde(sa)
D N I N°___________________ D N I N°___________________
Nota: Las personas y funcionarios que ingresen información falsa en este y otros formularios EDAN PERÚ, serán sancionados de acuerdo a lo dispuesto en el Artículo 20 de la Ley N° 29664 y la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.