TEMA 1: Introducción al campo de las psicoterapias

TEORICOS

1.Fiorini, 1993- “Direcciones teóricas y epistemologías actuales para la clínica

psicoanalítica. Estructuras y Abordajes en Psicoterapias psicoanalíticas"

La materia se centra en la practica psicoanalitica—> Con que teorías nos acercamos a esas
practicas?
Para tener un adecuado manejo en el terreno de la practica debemos tener clara la teoria—
>Terreno epistemologico

Clinica: Diversidad/ Multiples direcciones—> pensar cada caso sin unificar, estar atento para hacer
de cada imagen, de cada idea un lugar diferente

En el ambito universitario esta la tentación de contar con una teoria que unifique, Ilusion de crear
la experiencia de unidad que configure algo absoluto (Lacan)—> Lacan lo pone en términos de
castracion, de imposibilidad de acceder al Uno. Hay que asumir la castracion, la diversidad de
fenómenos en la clínica, asumir la castracion reconociendo que la unidad es mítica

La Repetición es contraria a la Diferencia—> repetición de lo igual es ilusorio en psicoanálisis

también porque es un intento de reducción a lo Uno

Diversidad:
…De Situaciones de consulta
…De personalidades de los pacientes
…De practica clinica profesional de nuestra parte de acuerdo a la particularidad de cada paciente:
no vamos a abordar de la misma manera un paciente fobico (neurotico) que un paciente borderline
descompasado
…De Instrumentos
…En la manera de manejar la presencia/ausencia
…En la modalidad de intervención, que tan activos/pasivos podemos ser con ese paciente

Ademas de las diferentes cualidades que aparecen en la clínica como la angustia, pensamiento
confusional, entre otros hay que evaluar su intensidad y su frecuencia. Por ejemplo
evaluaremos cuando aparece la angustia, con que frecuencia, ante que situaciones, con que
intensidad…

Me importa no solo la cualidad sino también la intensidad y temporalidad de la conducta como

parámetros para analizar el fenómeno clinico.

La clinica ES diversa/ debemos hablar de PsicoterapiaS en plural porque habra terapias de

insight/ de elaboración o psicoterapias de continencia según el caso, de acuerdo a la
situación clínica puntual, al momento por el cual esta atravesando el paciente, en
determinados momento podrá apelar al insight (trabajando con aquello que esta mas allá
de lo manifiesto, lo no accesible directamente), y en otro quizás solo necesita que
trabajemos desde el ámbito de la continencia (operar sobre lo observable/ lo
fenomenologico, por ejemplo la psicofarmacologia opera en esta dimension).

Tambien es mas pertinente hablar de DiagnosticoS, en plural o en realidad son distintos Niveles
de Diagnostico, se priorizara en determinado momento trabajar en el diagnostico historico- familiar
por ejemplo y luego en el diagnostico actual (Caso Nicole, francesa en Uruguay)

También hay Distintas maneras de focalizacion, no solo una.

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 Diversidad y distintas alternativas en psicoterapias, la diferencia, no a lo Uno enriquece nuestra
practica, adecuarse al caso con las diferentes herramientas de las que disponemos. La clinica/
practica a la cual se cabe solo una teoría es mitica, es inexistente: EN LA CLINICA, LA TEORIA Y
LA PRACTICA AVANZAN POR CAMINOS COMPLEMENTARIOS, NO SON OPUESTOS SINO
QUE SE VAN COMPLEMENTANDO, no calza UNA teoría perfectamente con UNA practica—> Lo
complejo de nuestra practica.

La practica es mas compleja que la teoría porque implica un nivel de ARTICULACIONES

TEORICAS para darle sentido y abordaje a ese caso clínico PARTICULAR—> No existe el “bajar
a la practica” sino un subir, dar un salto hacia arriba desde la teoría hacia la practica, subir desde
teorías que pugnan por generalizar (unificar) a practicas que necesitan un nivel de singularizacion:
SERIA ALGO ASI COMO DE UN GENERALIZAR A UN PARTICULARIZAR RESPETANDO
SINGULARIDADES.

Abandonar el pensamiento generalizador, y particularizar descubriendo las diferencias, Hacer

coincidir el caso con la teoría es universalizar, dogmatizacion de la teoría. Homogeneizar.

No hay que hacer que la practica encaje con la teoría sino respetar el caso clínico y ser creativo a
la hora de articularlo con las distintas teorías respetando la singularidad/ particularidad del caso.

Debemos permitirnos la “disociacion teorica” apelar a una teoría u otra según corresponda y sea
aplicable al caso particular, amplitud mental del terapeuta, no hacer coincidir UNA teoría con la
practica clínica. Hay en el paciente mas de UN objeto teorico, en la experiencia clínica observable.

La teoria INTENTA abarcar los hechos pero algo siempre se le escapa, en la clínica nos damos
cuenta donde la teoría “se queda corta” para abordar en la practica, allí donde siempre surge algo
nuevo, en constante movimiento, esta idea de que la teoría se queda corta es lo que obliga a
revisarla constantemente—> ALLI EN LO HETEROGENEO HAY POSIBILIDAD DE CREACION,
SI NOS QUEDAMOS EN LO HOMOGENEO (LO IGUAL) SE DETIENE EL PROCESO
CREATIVO. Sin procesos creadores en el paciente, en el analista y en el interjuego entre paciente
y analista la clínica se vuelve estática, detenida.

Hay que “dinamizar la clinica”—> como? comprendiendo estos procesos creadores en paciente,
analista e interjuego entre ambos que son inconcientes.
El psiquismo es desorganizacion + reorganizacion creadora, genera enigmas constantemente, hay
que estar lo suficientemente abierto para abordar estas particularidades creadoras en cada
paciente.

La experiencia clinica nos hace siempre replantear la teoría, reacomodamiento de la teoría al caso
clinico.

Para Freud la historia clinica se escribe al final, hay cosas que se escapan a nuestro alcance en
principio, que no podemos comprender o darles sentido sino hasta que pase el tiempo,ese algo
que habra que averiguar después y eso que se nos presentaba como incognoscible adquiere
significacion, no es incognosible del todo sino que nos faltan datos o herramientas que habra que
descubrir después en el curso de la experiencia terapéutica.

2. Morin, 1998- “La Inteligencia ciega”

Es necesario tomar conciencia sobre el avance del conocimiento pero también sobre la
ignorancia, errores y ceguera respecto al conocimiento.

•El problema de la ORGANIZACION DEL CONOCIMIENTO:

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 -El conocimiento opera mediante:
*la selección y el rechazo de datos
*agrupamiento, separación y centralización de datos

Esto se hace a traves de paradigmas y principios que orientan nuestra organización de datos/ del
conocimiento de los cuales no somos conscientes—> hay que visibilizar estos paradigmas
subyacentes, para estar advertidos sobre cuales son los mecanismos por los cuales abordamos la
realidad, hay que hacerlos conscientes porque estos desfiguran la realidad que estamos
abordando

•La Patologia del saber, La Inteligencia Ciega:

“Paradigma de simplificación” Descartes diferencio entre el S pensante y ‘la Cosa extensa’—> con
el pensamiento simplificante es imposible pensar la CONJUNCION entre lo singular y lo multiple:

El pensamiento simplificante o bien UNIFICA abstractamente, anulando la diversidad—>

Universaliza.
o bien PONDERA LA DIVERSIDAD aunque sin concebir la unidad o el elemento que la acerca a
otras diversidades.

Esto es la Inteligencia Ciega que destruye conjuntos y totalidades, aísla los elementos de sus
ambientes.

•La necesidad del pensamiento complejo: Epistemología de la complejidad

Complejidad: Tejido de elementos HETEROGENEOS (Diferentes entre si) ASOCIADOS que

representa a la vez lo Uno (unico) y lo multiple==> el problema es que para abordar esta
complejidad se ha tendido a eliminar lo complejo, como? simplificando, reduciendo==>esto genera
ceguera, nos volvemos ciegos ante la complejidad de la realidad, hay una hipersimplificacion.
La complejidad es la particularidad de lo Uno y lo multiple en el mismo objeto.
Hay que afrontar la complejidad en vez de ocultarla/negarla.

Hay que aplicar un PENSAMIENTO COMPLEJO que no mutile ni reduzca, un pensamiento

complejo que nos permita abordar el entramado completo y su juego infinito de interacciones.

3. Schejman, Ragau y Goldin, 2014- “Este Analista”

Freud habla sobre lo que significa ser analista según él, recomienda SU técnica basada en SU
experiencia pero reconoce que “otras personalidades” pueden preferir otra técnica.

Para F el medico ejerce Influencia Psíquica por medio de su PERSONALIDAD sobre el paciente y
esto produce la cura, F antepone la indiviualidad, privilegia la personalidad del medico.

•Universal, Particular, Singular:

-Universalidad del psicoanálisis en tanto tecnica

-Particularidad que hace a las diferentes actitudes del psicoanalista
-Singularidad del analista, su unicidad para conducir el tratamiento.

La realidad es compleja (Morin)—>Epistemologia de la Complejidad. Pensamiento tejido en red,

no complejo de difícil de comprender sino de compuesto. Entramado de lo Uno y lo multiple. A
3
 diferencia del pensamiento Simple del Positivismo que amputa/ mutila/ reduce la realidad para
poder abordarla.

•Una mención clinica

Capacidad empática del analista—> forma parte de lo Singular del analista y es lo que hace viable
y posibilita la actividad analítica. Es la creatividad del analista para trasladar al paciente a la
situación psíquica mas favorable que le permita tramitar el conflicto.

Puntualizaciones sobre la empatia:

-Tiene que ver con la SINGULARIDAD del analista y esta dinámicamente relacionada con:
Lo PARTICULAR de la teoria en la que el analista se sustenta, la pertenencia institucional, su
formacion, edad, creencias, etc y con lo UNIVERSAL del las distintas teorías psicoanalíticas.

-Para freud la empatia es fundamental para simpatizar con el Yo ajeno. El termino empatía F lo
saca de Lipps, F lo menciona por primera vez en su txt el chiste y su relación con el ice

-Para lograr el Rapport hay que darle tiempo a que se instale la transferencia y el vinculo entre
paciente y analista. El acercamiento del paciente se logra mostrando interes, levantando las
resistencias y así “enhebra” al analista en una de las imagos de aquellas personas de las que
estuvo acostumbrado a recibir amor—>Transferencia positiva.

Empatia= Identificacion con la imago de una de las personas de las que el S recibió amor.

La Simpatia y la Antipatia (aversion, odio) son iguales de empaticas.

Un sujeto puede ser “empáticamente receptivo” o estar “empáticamente ciego”= Solo cuando hay
Recepcion puede haber comunicación, solo cuando el S recibe puede comprender y apropiarse
de las emociones del otro a la misma vez que comunica sus propias emociones a otro.

En el psicoanálisis hay dos singularidades en acto, analista y paciente arman la relación en base a
lo otro de si mismos. LA PESQUISA DEL INCONSCIENTE REVELA AL ANALISTA SU PPIA
SINGULARIDAD, LOS SERES ADQUIEREN EXISTENCIA A PARTIR DE LA RELACION QUE
LOS UNE.

• Según Winnicott al hablar de sus practica, cada caso es particular y lo unico fijo es la libertad
para usar la experiencia y los conocimientos para atender la necesidad de cada paciente
particular. Para él, la singularidad del paciente debe ser abordada con la singularidad del analista,
cada caso a la vez, respetando sus particularidades, donde no hay fijezas ni unicidades, solo la
libertad de usar los conocimientos y la experiencia para abordar el caso.

•Empatia: aproximarse al suceder del paciente identificándose y desidentificandose con él por

medio de la disociación funcional.

Hay que diferenciar el accionar de “este analista” del accionar de “El analista” ->accionar singular
vs accionar universal, del accionar esperable como una “pretension científica”. Ser “este analista”
es la herramienta papel del psicoanálisis.

Singular vs universal de la teoría esperable científicamente que no atiende a la particularidad y

complejidad del caso.

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 4. Roth y Fonagy, 2005- “Psicoterapias Psicodinamicas: Practica Basada en la evidencia y
sabiduría clínica“

En este texto s analizan los resultados de la Practica Psicoanalítica

Terapia a Corto Plazo: 20 sesiones con frecuencia semanal—> 5 meses

AUSENCIA DE EVIDENCIA
La psicoterapias basadas en la evidencia son aquellas en las que se ha observado su efectividad
en su aplicación para dar tratamiento a determinadas patologías. Sin embargo al haber falta de
evidencia se puede afirmar que esta falta de evidencia no quiere decir que ese tratamiento no sea
efectivo, algunos profesionales optan por la aplicación de las terapias cognitiva como solución a
este problema aunque no hay demostraciones del impacto que la Terapia Cognitiva Conductual
tiene en enfermedades psiquiátricas de larga duración.

Los autores plantean la necesidad del compromiso profesional para reunir evidencia de la practica
psicoanalítica.

EL ALCANCE DE LA TAREA
Hay al menos 200 trastornos de la salud mental en niños y adultos y cientos de formas diferentes
de intervención, es difícil comprobar científicamente que tipo de tratamiento le corresponde a cada
trastorno porque es necesario evaluar la evidencia de la aplicación del tratamiento actual y del
seguimiento que se le da a ese tratamiento a lo lago del tiempo.

Hay mucha distancia entre la practica y la evidencia de la practica.

-La poca evidencia que hay no siempre es fiel y para ser util debe ser revisada por expertos
objetivos, cuidadores y “usuarios“.
-Hay que tener en cuenta la relación entre la habilidad del experto clínico en aplicar el tratamiento
y los resultados en el paciente.

EL CEREBRO Y LA MENTE
Los autores se preguntan como usar la psicoterapia de manera efectiva cuando la medicación no
es suficiente

La psicoterapia y la medicación funcionan afectando el funcionamiento del cerebro en tanto

órgano de la mente —>se equiparan enfermedades de la mente= enfermedades del cerebro

La psicoterapia es fundamental para el cuidado de la Salud Mental

CIENCIA Y CIENTIFICISMO
La ciencia y la Evidencia científica han salvado vidas pero defender la lectura mecánica de la
evidencia es peligroso (asumo se refiere a homogeneizar sin tener en cuenta particularidades?)
—>La evidencia debe ser leída y evaluada ubicada en un contexto de lo que es posible y
deseable.

ESTUDIOS QUE COMPARAN RESULTADOS DE PSICOTERAPIA PSICODINAMICA CON

OTRAS TERAPIAS

Hay falta de evidencia de los efectos de la Psicoterapia Psicodinamica en el tratamiento de la

depresión a pesar de su amplio uso en la practica para esta patología esto nos lleva a confiar

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poco en la supuesta idea de que las Terapias Cognitiva Conductuales son mas eficaces para tratar
esta patología que las PP.

Se hicieron dos estudios comparativos y no hubo evidencia de diferencia marcada en los

resultados y eficacia de las distintas terapias para dar tratamiento a la depresión.

Para el tratamiento de la depresión Terapia + Psicofarmacos potencian los resultados de ambos

tratamientos—> se evidencia valor añadido.

PSICOTERAPIA A LARGO PLAZO- CONCLUSIONES

Si bien no hay evidencia del todo convincente, en los grupos diagnósticos donde se llevo a cabo
investigación, la evidencia muestra que los resultado de la Psicoterapia Psicodinamica son
comparables con los Resultados obtenidos por otros tratamientos.

Los “derivados“ de la Terapia Psicoanalítica como la terapia sistemica y la cognitivo-conductual

tienen mas evidencia de sus tratamientos/practica que el psicoanalisis por diferentes motivos
como por ejemplo que la terapia psicoanalítica es mas larga, sus procedimientos son mas sutiles y
complejos, no tiene objetivos tan marcados y específicos, sus resultados no son observables de
forma directa y porque el psicoanálisis no tiene tantas investigaciones subvencionadas.

Como conclusion los autores plantean que:

-El psicoanálisis debería integrar a su practica conocimientos o técnicas efectivas de otras
disciplinas o técnicas. Valorar la observación de otras disciplinas y otras corrientes que enriquecen
el trabajo analitico.
-Deberia considerar explicaciones alternativas para observables del cambio de conducta
-Considerar la influencia de lo social y lo contextual en la efectividad del tratamiento por su
influencia en la conducta patológica.

PRACTICO 1:
PRESENTACION. CONCEPTO DE SITUACION. SERIES. PRIMERAS ENTREVISTAS

1. Fiorini, 1987- “La primera entrevista en Psicoterapia“

Primera entrevista decisiva par la continuación o abandono del tratamiento. Primer contacto con el
paciente es crucial. en caso de continuar el tratamiento l primer entrevista define el curso del
proceso terapéutico y su eficacia.

Primer entrevista:
-Funcion diagnostica
-Fijacion del encuadre/contrato
-Funcion Terapeutica: No solo como efecto placebo por el primer acercamiento sino también
porque es un espacio donde el terapeuta puede intervenir adecuadamente

Para que la primer entrevista sea eficaz debe cumplir con ciertas fases sucesivas de tareas, estas
tareas llevan un tiempo al terapeuta que sera determinada por la experiencia y el grado de
formación del mismo, del tipo de paciente, etc. La realidad es que no importa el tiempo que les
lleve cumplir con estas tareas sino que juntos paciente y terapeuta puedan cumplir con estos
objetivos/tareas antes de iniciar el tratamiento—> consolidar la alianza terapéutica y así lograr
mejores perspectivas del trabajo analítico.

Sigue un esquema posible de fases sucesivas de tareas para organizar la tarea del terapeuta:
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 I- DIAGNOSTICO APROXIMATIVO INICIAL A PARTIR DE LOS DATOS APORTADOS POR
EL PACIENTE

Es importante en la primer entrevista hacer un diagnostico en tres planos:

1) DIAGNOSTICO CLINICO Y PSICODINAMICO:

hay que orientar la recolección de datos hacia:

-los sintomas que motivaron la consulta, cuando aparecieron, cuando se agravan, cuando se
suprimen
-grupo familiar, roles, relaciones, eventos significativos
-exito/fracaso de la conducta adaptativa del paciente, teniendo en cuenta el momento evolutivo del
paciente, su maduracion, su áreas de trabajo, estudio, sexualidad, sociabilidad, autoestima, etc=
evaluación de sus funciones yoicas.
-aspectos interaccionales del paciente, modalidad de comunicacion, establecimiento de
transferencia/contratransferencia, forma de conducta predominante, etc

Es la búsqueda de una primera aproximación global al cuadro clínico y psicodinamico del

paciente.

Dos cosas pueden pasar en esta etapa, el paciente puede vivir esta situación de indagación con la
SEGURIDAD de que se encuentra en manos de alguien idóneo que sabe hacia donde va, esto
genera confianza o bien el paciente vive esto con MALESTAR, incertidumbre y confusión que lo
podría hacer dudar de la capacidad profesional del analista, en estos casos el paciente abandona
la terapia—> para evitar esto es fundamental que se encuadre bien el propósito de esta primera
entrevista y cuales serán los pasos a seguir para el logro de objetivos.

2) DIAGNOSTICAR LA APTITUD Y MOTIVACION DEL PACIENTE PARA LA PSICOTERAPIA.

-Habra que evaluar cuales son sus expectativas de curación y cuan activamente esta dispuesto a
primero aceptar la psicoterapia y luego a trabajar para lograrlo.
-evaluar las capacidades yoicas del paciente
-un paciente bien motivado para una terapia de esclarecimiento (insight/elaboracion ≠ contención/
continencia/ soporte) debe tener claros indicios de:

*reconocer la naturaleza psicologica de su padecimiento

*capacidad de introspección y de contar honestamente lo que reconoce de si mismo
*buscar activamente comprenderse a si mismo
*disposicion a ensayar cambios
*confiar en cambios positivos de la terapia y aceptar sacrificarse por esos cambios

si no hay indicadores d esto no podrá establecerse una terapia de esclarecimiento sino mas bien
una de supresión de síntomas

El diagnostico de la motivación no debe ser estático si el paciente no esta motivado para la terapia
el terapeuta debe hacer todo lo posible para motivarlo.

3)DIAGNOSTICO DE LAS CONDICIONES DE VIDA DEL PACIENTE

analizar los factores que permiten la continuidad del tratamiento, estabilidad geográfica/ lugar de
residencia, horarios, situación económica, obligaciones familiares, etc —> estas condiciones del
medio pueden ser favorecedoras de la salud o contrariamente pueden ser factores que
contribuyen a la enfermedad.

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 II- INFORMACION QUE DEVUELVE EL TERAPEUTA, CLARIFICACION DEL PROBLEMA
PLANTEADO POR EL PACIENTE Y REFORZAMIENTO DE LA MOTIVACION

Así como el terapeuta necesita saber que piensa el paciente sobre sus trastornos y motivaciones
el paciente necesita saber que piensa el terapeuta sobre esto también.

-La intención de la primer entrevista es decidir si se puede construir un vinculo terapéutico en

base a la información compartida y luego instalar el Vinculo y aclarar su sentido y alcances
La fuente de información para tomar esta decisión es lo que el paciente comparte mas la
orientación del analista

Esta etapa es el momento del feedback al que el paciente tiene derecho—> reciprocidad del
derecho a la información es PARTICULAR DE ESTA INSTANCIA, porque dentro de la disparidad
de roles la primer entrevista debe tratar de mantener un vinculo con la mayor simetría posible,
naturalmente en la siguientes etapas la asimetría tiende a aumentar.

—> la idea es devolverle al paciente:

-Una imagen global, introductoria, lo mas precisa posible del diagnostico realizado
-Un pronostico del tratamiento
-Una perspectiva del tratamiento, duración y objetivos del mismo.

III- CONFRONTACION ENTRE EXPECTATIVAS DEL PACIENTE Y PERSPECTIVAS DEL

TERAPEUTA—>BUSQUEDA DE ACUERDOS

La idea es compartir expectativas, encontrar desacuerdos y enfrentar estos

desacuerdos>Porque? porque la misión es eliminar confusiones, ambigüedades y desacuerdos
implícitos q pueden interferir con el eficaz cumplimiento del tratamiento

Esto se logra con un terapeuta que motiva al paciente a cuestionar, preguntar, objetar y sacarse
las dudas, es a través de esto y en este momento que se consolida o no la alianza terapéutica

el Terapeuta no puede ser rígido, debe flexibilizarse y llegar a acuerdos, caso contrario el paciente
abandonara el tratamiento debe haber una APERTURA REAL DEL TERAPEUTA A LAS
OBJECIONES DEL PACIENTE.

Clarificar las expectativas consolida el vinculo y ubica el futuro esperado en el presente de la tarea
—>futuro como perspectiva de creación = esta comprobado experimentalmente que poner en
claro los resultados esperables del tratamiento posibilita los mejores resultados.

De la misma manera que explicar temores o desconfianza implícita en el tratamiento permite

trabajar sobre esas resistencias que de no ser atendidas funcionan como boicoteadores del
tratamiento

Conclusion: explicitar temores + expectativas del tratamiento!

IV- PROPOSICION DE UN CONTRATO TERAPEUTICO/ANTICIPACIONES SOBRE LA

TAREA

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 -Explicitar el encuadre del tratamiento en caso que se haya llegado a la conclusión del
establecimiento de un contrato terapéutico—>horario, frecuencia, duración del tratamiento y de las
sesiones, honorarios, lugar, etc

-evaluar si el paciente sabe en que consiste la relación terapéutica, si no sabe hay que informarle
brevemente sobre la tarea y roles para cumplir con la misma, anticipar la aparición de resistencias
y entender que lejos de indicar mal funcionamiento del tratamiento indican que este es efectivo y
se llegó a puntos claves por medio de la terapia, explicar q la terapia es un proceso de aprendizaje
y que puede que en caso de encarar una terapia a corto plazo los síntomas no se solucionen del
todo pero que el proceso de aprendizaje ayudara a vivir mejor con esos síntomas

INTERPRETACION EN LA PRIMER ENTREVISTA

La interpretación en la primer entrevista es un poco “invasiva“ porque aun no se cuenta con un
vinculo terapéutico instalado y por eso la interpretación implica el riesgo de generar un efecto
negativo, una reacción negativa por sentirse invadido prematuramente, la relacion/el vinculo
terapéutico funciona como soporte de los dichos del terapeuta. SIN EMBARGO es NECESARIO
interpretar en la primer entrevista, es importante tener una idea del sentido de la enfermedad y de
la conflictiva detrás del motivo de consulta:

-Funcion esclarecedora de la interpretación

-Funcion didáctica y reforzadora de la motivación porque ayuda al paciente a entender el propósito
del trabajo terapéutico

En base a esto se establecen los objetivos y estrategia de la tarea terapéutica

DESERCION
El paciente antes de ser una persona a cambiar es una persona a aceptar primero.
Los pacientes abandonan ante un terapeuta con un S yo rigido, exigente que es mas fin a
presionar que a elaborar junto con el paciente la entrada al tratamiento.

2. Fiorini, 1993. “Exploración de la situación, como una modalidad de abordaje en

psicoterapias“

En una SITUACION convergen distintas SERIES CAUSALES, series de fenómenos similares que
configuran una situación—> serie corporal, familiar, biológica, evolutiva, prospectiva, social.

Hay que averiguar sobre todas las series, preguntar analíticamente y no quedarse en el material
espontáneo (aunque este material tiene mucha importancia)

Serie prospectiva—>Elementos de la situación que tienen relación con un proyecto de vida o la

falta de el o elementos de la situación que apuntan a aniquilar un proyecto

Serie Clinico Psiquiatrica—> fenomenos clinicos como la angustia, la intensidad de la depresión,

necesidad de medicación, esta angustia y depresión están obturando la capacidad elaborativa de
mi paciente?

-Para abordar la situación de un paciente es necesario tener en cuenta:

*Fundamentos psicológicos
*Fundamentos de la psiquiatria
*Elementos cotidianos de la realidad como lo social, lo economico, lo biológico, etc.

Todo esto son las herramientas para pensar la situación, como un punto que encadena todo y en
conjunto forma la situación compleja—>lectura interdisciplinaria de la situación.
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 Todo influye en la conformación de la situacion, el vinculo con el propio cuerpo, el vinculo con la
Institución, todo esto influye y a la vez nos sirve como herramienta para abordar la situación.

Estas series se convergen y se potencian entre si.

El abordaje consiste en generar nuevas series o «sanar« series existentes como potenciales de
salud.

PENSAR EN SITUACIONES
Cada situación es pensada y elaborada desde la propia fantasmatica y de la conflictiva de cada
aparato psíquico.
FOCALIZAR es pensar la SITUACION general de cada paciente pero haciendo foco en algo
particular porque el aparato psíquico del paciente aborda toda la situación, no aisla. Quien aisla en
este caso seria el analista/terapeuta, no el paciente.

Se hace una lectura individual, grupal, social, institucional de la situación del paciente—>
LECTURA INTERDISCIPLINARIA, xq ninguna cs humana puede abordar por si sola todo el
complejo imbrincamiento de una Situación

PENSAR LA SITUACION= ANALIZARLA/DESARMARLA EN LAS SERIES DE FENOMENOS

QUE LA INTEGRAN, pero solo para identificar qué la integra porque el todo de la SITUACION
debe analizarse en el INTERJUEGO de estas series, esta interrelación es lo que hace a la
Situación TAN particular.

“se me junto todo“ es en el entrecruzamiento de las series donde se define la SITUACION.

SITUACION COMO OBJETO ARTICULADOR de las SERIES DE FENOMENOS HOMOGENEOS.

Para abordar tal complejidad es necesario integrar y articular teorías

TEORICO 2: SITUACION CLINICA Y DE CONSULTA

1- 2014 Introducción al Manual Diagnostico y estadístico de los trastornos mentales DSM V

Objetivo del upgrade del 4 al 5: aumentar la utilidad clínica del manual como guía para el
diagnostico de los trastornos mentales. Aumentar la fiabilidad en el diagnostico de los trastornos
mentales, diagnósticos validados científicamente, desde el DSM IV Hasta la publicación del V la
ciencia ha evolucionado en torno a la investigación de los trastornos mentales, han habido
progresos reales en neurociencias cognitiva, neuroimagenes cerebrales, epidemiología y genética.
Estos avances de la investigación en la ciencia hacen necesario que el DSM sea evaluado y
actualizado minuciosa y constantemente para mantenerse como clasificación de referencia de los
trastornos mentales.

Las categorias rígidas no hacen justicia a la experiencia clínica, los limites entre muchos
trastornos son flexibles. Muchos síntomas pueden estar presentes en distintos trastornos (en
distinta intensidad tambien)

Se entiende que seria mejor que las clasificaciones de trastornos mentales (entre las cuales esta
la del DSM V) incluyan la posibilidad de un abordaje dimensional con descripciones mas precisas
de las manifestaciones en los pacientes y así aumentar la validez de los diagnósticos.

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Esto es lo que intenta hacer el DSM5: descripción clara y concisa de cada trastorno organizada en
criterios diagnósticos (sintomas, comportamientos, funciones cognitivas, rasgos de personalidad,
signos fisicos, combinaciones de sindromes, permanencia en el tiempo—> esto requiere de
experiencia clínica para diferenciarlos de manifestaciones de la vida cotidiana y respuestas
temporarias al estres), cuales son los factores de riesgo, las características asociadas al trastorno,
las manifestaciones del trastorno y los avances en la investigación.

Participación de varias disciplinas y actores/usuarios de servicios de salud mental para la revisión

del DSM5, esto fue muy importante para mejorar la comprensión, reducir el estigma y avanzar en
el tratamiento y curación de trastornos mentales.

El ppal objetivo del DSMV es brindar directrices diagnosticas en las cuales se puedan basar
desiciones terapéuticas y asistenciales

PROCESO DE REVISION DEL DSMIV

PROPUESTAS PARA REVISIONES

Las propuestas para revisar criterios diagnósticos del DSM5 tenían en cuenta la justificación
científica para hacer la propuesta de cambio, es decir que tan solidas eran las pruebas científicas
que avalaban el cambio, el impacto clínico y en la salud publica y la utilidad clínica de esta nueva
propuesta.

Para proponer la revisión de los criterios diagnósticos se tenían en cuenta 4 principios:

1-El DSM 5 es un manual dirigido a los clínicos y las revisiones deben ser útiles para la practica
cínica habitual
2-las recomendaciones propuestas debían estar basadas en investigaciones científicas
3-De ser posible debía mantenerse la continuidad con las ediciones previas del DSM.
4-No debía limitarse a priori el cambio entre el DSM 4 y el 5

Nuevos diagnosticos, subtipos de trastornos y especificaciones se sometieron a demostración de

fiabilidad, si dos clínicos llegaban a la misma conclusión diagnostica para el mismo paciente.
Se planteo la eliminación de trastornos de baja utilidad clínica y validez

ESTUDIOS DE CAMPO DEL DSM5

Se implemento el uso de estudios de campo para demostrar la fiabilidad diagnostica de forma

empirica en el DSM 3 pero la forma de hacerlo en el DSM5 supuso un cambio metodologico:

Dos diseños de estudios de campo:

1- Para los distintos ámbitos medico-academicos: Se utilizaron muestras de gran tamaño para
probar las hipótesis de fiabilidad y utilidad clínica de una serie de diagnostico en distintas
poblaciones de pacientes.
11 centros medico academicos de NorthAmerica se evaluó la fiabilidad, viabilidad y utilidad clínica
de las revisiones, mas que nada de aquellas que implicaban un mayor cambio de la versión del
DSM 4 al 5 o aquellas con mas impacto en la salud publica.

2- Para las consultas habituales: Aporto información sobre la propuesta de revision en las
consultas en una muestra de usuarios del DSM (psiquiatras, psicologos, enfermeros de salud
mental con mucha experiencia clinica, terapeutas, terapeutas de familia, de pareja, trabajadores

11
 sociales todos voluntarios). Se expuso la propuesta de criterios diagnósticos del DSM 5 ante un
amplio abanico de usuarios clínicos que evaluaron su viabilidad y utilidad clinica.

REVISIONES PROFESIONALES Y PUBLICAS

Se abrió la participación de comentarios y ¨criticas¨ de pacientes usuarios, organizaciones de
defensa de los pacientes, etc, todo se tuvo en cuenta por los grupos de trabajo quienes analizaron
todos los comentarios.

REVISIONES DE EXPERTOS
Toda una organización de los grupos de trabajo y grupos de revisión que evaluaban la pertinencia
validez, fiabilidad y utilidad clínica así como el impacto en la salud publica de los cambios
propuestos.
Los grandes cambios conceptuales tiene por objeto abordar (y evitar porque no?)la codificación
que tiene lugar cuando un concepto diagnostico persiste por mucho tiempo.

ESTRUCTURA DE LA ORGANIZACION DEL DSM V

Definición de los trastornos=> que son a la vez lo que permite el diagnostico es la base del DSM a
nivel clínico y de investigación. esto revierte alta importancia científica.

En cambio la clasificación de estos trastornos, es decir la forma en que se agrupan, no tiene

importancia científica alguna, sin embargo se reviso esta forma de organizar el material para
aumentar la utilidad y expresar la comorbilidad de distintos trastornos. Se rebordearon y
reagruparon los trastornos existentes

ARMONIZACION CON LA CIE-11 (Clasificación Internacional de Enfermedades)

La revision del DSM 4 y la CIE pretendia armonizar ambos sistemas de clasificación por los sgtes
motivos:

-Usar dos sistemas de clasificación de enfermedades mentales paralelos obstaculiza

*la posibilidad de recogida y uso de estadísticas nacionales en salud,
*la posibilidad de diseñar ensayos clínicos para desarrollar nuevos tratamientos y que estos
resultados sean aplicados por organismos reguladores internacionales.

-La existencia de dos clasificaciones complica el intento de replicar investigaciones científicas

internacionalmente

-No siempre hay acuerdo entre uno y otro sistema de clasificación incluso en una misma población
de pacientes.

De la revision de ambas clasificaciones se dedujo que no hay sustanciales diferencias científicas

entre ellas sino que las diferencias son producto de equipos de trabajo diferentes en el desarrollo
de cada una.

La revisión de la organización del DSM se coordino con la estructura del capitulo de la CIE 11
sobre trastornos mentales y del comportamiento.

ABORDAJE DIMENSIONAL DEL DIAGNOSTICO

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Las anteriores versiones del DSM consideraban que cada trastorno estaba bien separado del otro,
este sistema no captaba lo mucho que los trastornos podían compartir entre si o los niveles de
comorbilidad que existen entre ellos.

Se produjeron categorias estrechas que no reflejaban la realidad clínica.

Dimensiones analizadas para el diagnostico y tratamiento, facilitan la investigación. El diagnostico

dimensional va a reemplazar el diagnostico categórico actual.

CONSIDERACIONES SOBRE EL DESARROLLO Y EL CURSO VITAL

Como un modo de mejorar la utilidad clínica el DSM 5 esta organizando teniendo en cuenta el
desarrollo y el curso vital, al ppio se detallan los trastornos que son reflejo del proceso de
desarrollo y que se manifiestan en las primeras etapas de vida (por ej trastornos del
neurodesarrollo, esquizofrenia y trastornos psicóticos), luego se detallan los trastornos que
aparecen en la adolescencia (por ej trastornos bipolares, depresivos y de ansiedad) y por ultimo
los diagnósticos relevantes a la edad adulta como los neurocognitivos.

ASPECTOS CULTURALES

Influjo cultural para definir los limites entre patología y normalidad, depende de la cultura, la familia
y el circulo social, los márgenes de lo tolerable en cuanto a determinados síntomas o
comportamientos.
El reconocimiento del significado cultural puede corregir interpretaciones erróneas de patología
pero también puede ayudar a la vulnerabilidad y sufrimiento, por ejemplo aumentando los miedos
que mantienen un trastorno de pánico o ansiedad.
La cultura también puede contribuir al estigma o por el contrario aumentar el apoyo familiar y
social para det. enfermedad por ejemplo sugiriendo buscar ayuda para tratamiento de det
trastorno
Formas culturales de entender y describir las experiencias de enfermedad impactan en la
patologia, la busqueda de ayuda, la forma de aceptar o no el tratamiento, las expectativas del
tratamiento, la adaptacion a la enfermedad.

DIFERENCIAS DE GENERO

El genero o la autorepresentacion de genero, segun el caso, influye en la patología o trastorno,

por ejemplo limitando la aparicion del trastorno (los hombre no padecen trastorno disforico pre
menstrual) o la forma de manifestacion de la patologia (el deficit de atencion e hiperactividad se
manifesta de forma distinta en ni;os que en niñas).
El ciclo reproductivo y los niveles hormonales tambien afectan o determinan los riesgos o
expresion de las enfermedades.

USO DE “OTRO TRASTORNO ESPECIFICADO“ Y “TRASTORNO NO ESPECIFICADO“

El otro trastorno especificado se usa cuando el clinico determina que el trastorno evaluado no
cumple con el criterio de ninguna categoria especifica dentro de una clase diagnostica, entonces
«arma« una nueva—> por ejemplo sabe que el trastorno es depresion pero las caracteristicas del
trastorno no responden a ninguna categoria dentro de esa clase diagnostica.
Si el clinico no quiere hacer ninguna especificacion para describir esa otra categoria que no existe
pre establecida puede simplemente decir que se trata de un “trastorno no especificado“. La
eleccion es a juicio del clinico.

2. Fiorini, 2001. “Que hace a una buena psicoterapia psicoanalitica?”

13
 Nosotros mismo evaluamos desde adentro los aciertos y desaciertos de nuestra propia practica,
no existe un juez exterior.

Cuales son las caracteristicas de una buena practica psicoanalitica?:

* Es un contrato compartido entre dos partes y está sujeto a revision, el paciente debe poder
entrar y salir cuando quiera
* El paciente tambien nos evalua a nosotros no solo nosotros a ellos.
* En la psicoterapia psicoanalitica la actitud del analista debe ser:
-Neutral
-Respeto a los valores del paciente
-Capacidad de escucha
-No manipulacion
-De atencion
-De no Invasion

*Se observa el vinculo, la relacion vincular entre paciente y terapeuta

*Se conecta con la emocion, la accion y el pensamiento, todo eso es material para conectar,
analizar e interpretar
*ALIANZA TERAPEUTICA, no solo hay que instalarla, sino tambien cuidarla/mantenerla. No solo
porque es lo que permite el trabajo analitico sino tambien porque nos habla sobre la
predisposicion a trabajar del paciente.

*Se busca desarrollar potenciales de salud y cambio en el paciente, funciones yoicas eficaces que
le permitan la elaboracion al paciente.

EL PROCESO TERAPEUTICO

¿Que es una buena psicoterapia?

-Aquella psicoterapia que puede sostener el proceso analitico/terapeutico, como un proceso de

cambios, crecimiento y enriquecimiento psíquico.
-Aquella que fomenta maneras positivas de estar en el mundo, de mantener vinculos con uno
mismo y con otros

Una psicoterapia que puede sostener este proceso es una psicoterapia buena, una errada es la
que no lo logra.

Movimientos que definen el proceso terapeutico:

1-Historizar: convertir en recuerdos aquello olvidado

2-Liberar emociones, muchas de ellas ligadas a eventos traumaticos olvidados, reprimidos del
pasado. Hay que hacer concientes estos eventos reprimidos. Muchas veces los conflictos actuales
estan conectados con estos del pasado y resolverlos ayuda a resolver el issue actual.
3-Registrar la aparicion de resistencias para luego lograr abrir el psiquismo y detectar conflicto. El
psiquismo se abre donde historizar y deteccion de conflictos se hace posible y tambien se cierra
con las resistencias al acercanos demasiado a los puntos sensibles.
El psiquismo del analista tambien se abre y se cierra, es asi que se producen encuentros y
desencuentros con el paciente. Alli cuando el psiquismo del analista se abre es cuando se da
lugar a la comprension.
4-Instaurar la transferencia entre paciente y analista, la cual es un reflejo de las pautas de
funcionamiento del paciente fuera del ambito terapeutico.
5- Deteccion del funcionamiento del yo, buscamos poner en marcha un movimiento, la Activacion
del Yo que va desde un yo defensivo a un yo colaborador, creativo y reflexivo.

14
6- Se pone en movimiento un circuito de idealizaciones Infantiles, Omnipotencia Falica y Dificultad
de aceptar la castracion (Idealizacion, Omnipotencia, Castracion—>Infantil, Falica, Dificultades
para enfrentarla)
7-Sacudir el fantasma/ aquellas zonas del inconciente fuertemente ocultas ¿como? develando las
identifcaciones ocultas en ese fantasma
8-Revelar la culpa persecutoria y el odio heredado del S Yo arcaico/ gestado por las prohibiciones
de los impulsos infantiles.
circuito: Odio-persecusion-culpa=>nucleo importante a analizar

Todos estos movimientos se hacen tanto sobre las problematicas actuales como las historicas
vinculadas inconcientemente a las mas manifiestas/visibles para lograr una proyeccion futura
“hacia donde va la vida” del paciente.

Hay infinidad de puntos de vista para mirar nuestro psiquismo—> esto es lo que para Freud hace
el analisis interminable.

CONDICIONES PARA UN TRATAMIENTO PSICOANALITICO DE ORIENTACION FREUDIANA

-Debe haber motivacion en el paciente para enfrentarse a problemas que le traen dolor, costos,
sufrimiento, angustia, culpa—> esto le permite devenir en un sujeto sujetado en un mundo del que
no tiene mucha posibilidad de elegir.
-Regresion/Progresion—> el paciente debe poder ser un niño en sesion y a la vez devenir en
adulto que observa a ese niño que fue—>capacidad del paciente de ponerse en posiciones
antagonicas (dicotomia niño/adulto para observar desde la posición actual el niño que fue y lo
determina)
-El paciente debe poder renunciar al control conciente/voluntario para devenir pasivo y receptivo
pero luego debe recuperar el control para devenir elaborativo y activo. Capacidad de pasividad/
actividad- Recepcion/elaboracion.
-El analista debe ser capaz de captar el mundo psiquico del paciente, el inconciente del paciente y
poder comunicarselo.
La comunicacion debe ser útil/ suficientemente “poderosa” para enlazar un pensamiento, una
accion, una emoción del paciente con mi comunicación.

La interpretacion no es un saber, es mas bien una hipotesis sujeta a revision del paciente, este la
puede tomar, modificar o rechazar.

A veces el paciente rechaza esta interpretacion por resistencia al contenido de la interpretacion y

otras veces no tiene la capacidad de pensamiento como función cognitiva, habra que ayudarlo a
desarrollar esta capacidad primero.

-Hay que dejar que el paciente guie nuestra labor, acompañar su recorrido, no empeñarnos en
otra dirección, de esta manera estamos sesgando y cometiendo un error clinico, manipulando la
direccion o intentando manipular la direccion del tratamiento. Esto no quiere decir que tengamos
que ceder ante las reistencias, ahi si hay que tomar las riendas y no dejarse desviar del camino.

ACTITUDES NEGATIVAS DEL TERAPEUTA PARA UN BUEN DESARROLLO DEL PROCESO

ANALITICO

1- NO Aprobar o gratificar impulsos en la Rel Terapeutica. Un paciente que se siente gratificado,

calma su inseguridad existencial y no trae a sesion lo que lo aqueja fuera de ella, hay que
angustiar un poco al paciente para permitir la expresion de aquello que lo convoca.

2- Hay que HABILITAR la Hostilidad transferencial,no hay que limitarla porque esto nos habla del
S y de su psiquismo.

15
3- No alimentar la imagen idealizada del terapeuta para esto no hay que plantearse como que se
tiene el saber ya constituido sobre lo que consulta el paciente, mostrarse trabajando en el
problema. La imagen idealizada del terapeuta detiene el proceso terapeutico de elaboracion/
resistencias.

4-Otro error grave es confundir fenomenos del conflicto neurotico con fenomenos del deficit
narcisista. Neurosis vs deficit infantil pre -edipico.

SABIDURIA, SABER E IGNORANCIA DE PSICOANALISTA

El analista no tiene que saberlo todo todo el tiempo, puede no saber, no entender, puede no saber
que pensar ni tener una respuesta—> “La verdad no consiste en el saber”—> La verdad esta en el
movimiento incesante que va del no saber al saber. Es importate tener mas dudas que respuestas
porque eso es lo que motoriza, que no haya saberes ya constituidos, acabados es loq ue motoriza
el proceso terapeutico.

La psicoterapia es una tecnica basada en el individuo que se enriquecería si se abriera la

participacion a la familia, la pareja, los pares de las rel sociales, al flexibilizar la tecnica
permitiriamos multiples perspectivas para enriquecer el proceso (y tambien complejizarlo)

Sabiduria —> no es el conocimiento que se sabe, del que se conoce y se piensa concientemente
que se sabe, es mas bien algo intuitivo que se sabe sin saber que se sabe, inconciente,
“conocimiento silencioso”.

3. Winnicott, 1991. “El Valor de la Consulta Terapeutica”

Aprovechar las primeras entrevistas.

Guardar interpretaciones validas pero que no tienen relevancia inmediata o urgente, para
después.
-Hay casos en donde es necesario levantar los sintomas con urgencia mas que llevar a cabo una
terapia de elaboracion, de psicoanalisis puro, a veces hay que atender a lo fenomenologico,
contesion y sostener mas que elaborar e insight.

-A veces lo que aparece en una primera entrevista puede ser material para trabajo de elaboracion
de meses o años, no hay que desestimar el material de esta instancia, es materia muy rico porque
aun no se han levantado los muros de la resistencia, es materia no sesgado por la resistencia
analitica.

Primer entrevista psicoanalitica: Es importante retener esta informacion recolectada durante la

primer entrevista para trabajar cuando el paciente este preparado, mas adelante. Una vez
instaurada la transferencia.

Primer entrevista Psicoterapeutica: Sacar maximo provecho del material en el primer encuentro,
no esperar, esto implica un peligro aunque tambien es peligroso esperar y no hacer algo con ese
material. En la entrevista Psicoteraputica el analista tiene un rol subjetivo, definido por las
expectativas del paciente y esto es suficiente, habilita a la interpretacion porque el terapeuta
puede y debe hacer algo con esas expectativas aunque no haya aun transferencia instalada alli.

La tecnica Psicoterapeutica es sacar maximo provecho de la primer entrevista, ¿como? dejando

en claro que el terapeuta no sabe nada aun pero que valora esta instancia.

Winnicott plantea que si el paciente es el niño quizas es mejor entrevistar al niño primero y no a
los padres como otras corrientes o la practica habitual indican, si los padres no entienden este
16
esquema, quizas sea proque son ellos quienes necesiten un espacio de consulta terapeutica y no
el niño.

RESUMEN
- Una entrevista diagnostica es terapéutica ya que en esta instancia se evalua que tanta rigidez
hay en la organizacion defensiva del paciente
- No interpretar conlleva el riesgo de que el paciente confirme su miedo de que nadie lo
comprende ni lo quiere comprender.
- esta no debe ser una manera “silvestre” de interpretar peor incluso una interpretacion silvestre
tiene el poder de trasmitir el deseo de comprender del analista

4. Valladares, Helmich y Echevers, 2016. “Diagnostico Clinico”

DIAGNOSTICAR: UNA TAREA COMPLEJA

Diagnostico, para distinguir, lejos de rotular de una vez y para siempre es una construcción a ser
revisada permanentemente. ≠ a Rotular que es una verdad inamovible.

Un manual diagnostico es una herramienta que puede ser bien o mal utilizada.

¿Para que sirve hacer un diagnostico?

Levi Strauss, ‘el pensamiento salvaje’- clasificación: Introducir orden en el mundo natural.
Clasificar/poner orden es una de las maneras del pensamiento humano para conocer. Los
humanos captamos la realidad, la experiencia, el mundo a través de categorías del pensamiento.
La mente se antepone a la experiencia.

La clasificación es inherente al orden simbólico de la cultura—> por ser sujetos de la cultura y de

un mundo simbólico se nos impone clasificar, ordenar, dar una organización a la experiencia, al
mundo para poder abordarlo, es una manera de poner orden al caos de la naturaleza.

Definir un problema clínico de una forma clara y accesible es importante para:

-facilitar la comunicacion entre investigadores de distintos marcos teoricos.
-facilitar la investigacion de resultados de diferentes tratamientos a un mismo problema.
-Establecer si el paciente tiene o no un trastorno mental
-Definir una estrategia de abordaje
-Evaluar la evolucion del paciente y la rta al tratamiento para definir la posibilidad o no de una
interconsulta
-Al tener un lenguaje comun/diagnosticos consensuados se puede compartir rdos de trabajo e
investigacion
-Evaluaciones diagnosticas para aplicar en distintos campos, laboral, escolar, judicial, ambitos que
pueden requerir la aplicacion de la psicologia para la toma de decisiones.

HISTORIA DE LAS CLASIFICACIONES EN PSICOLOGIA

Hipocrates en Grecia (S.IV ac) empezo a describir y clasificar enfermedades mentales como la
epilepsia, mania, paranoia, delirio toxico, psicosis puerperal, fobias e histeria.
Kraepelin, 1899, es el padre de la clasificacion de los trastornos mentales tal como los conocemos
hoy en su Manual de psiquiatria. Sus criterios se fundaban en las causas orgánicas de la
enfermedad: hereditarias, metabolicas, endocrinas, alteraciones cerebrales, es por esto que las
clasifcaciones actuales comenzaron solo por las enfermedades mentales CON causa organica.

17
La CIE (Clasificacion internacional de Enfermedades) en sus 4 primeras ediciones solo incluyo
enfermedades mentales con causa organica—> Sistema de Clasificacion Europero de la OMS.
DSM—> Americano y surge luegod e la Sda Guerra Mundial.

SISTEMAS DIAGNOSTICOS OPERATIVOS

CIE 10 y DSM 5 los mas actuales y utilizados en Argentina—> la utilizacion de sistemas
diagnosticos operativos es obligatorio tanto en el ambito hospitalario como en los sistemas de
salud obras sociales y prepagas.

BREVE HISTORIA DEL DSM

Surge ante la necesidad de acuerdo de un sistema de clasificación de los trastornos mentales

consensuado, universalizar criterios diagnósticos y patologías.
Primer versión en 1952 a cargo de la Asociación Americana de Psiquiatria.
1968- version II con gran influencia psicoanalitica, corriente dominante en los psiquiatras
americanos que participaron en su edicion.
1980- version III pretensión de hacer un manual cientifico netamente basado en la evidencia,
viraje hacia el modelo medico de la salud mental alejandose del psicoanalisis
2013- DSM 5- Se expresa que se necesitaran cambios permanentes para mantenerse
actualizados con los avances de investigaciones cientificas en salud mental.

Dos enfoques.

Dos posiciones conceptuales distintas:

Categorial: Es la forma mas tradicional. Es establecer categorías sobre propiedades claramente
definidas, presencia/ausencia de dichas propiedades definen la integracion o no en esa categoria.
Un diagnostico desde este enfoque tendria solo dos valores posibles: presencia/ausencia- Metodo
binario.
Criticas: Reduccionismo y alejamiento de la realidad clinica (compleja).

Dimensional: A diferencia del enfoque categorial, el dimensional implica una medicion cuantitativa
de una dimension, ordenando sintomas segun los grados de intensidad—> esto rompe con la
bipolaridad del enfoque categorial, permitiendo una escala de al menos tres valores. Una
dimension es mas un constructo que puede ser medido ≠ de una propiedad de la cual solo se
puede indicar presencia/ausencia.
En la 5ta edicion del DSM nos encontramos con un enfoque Dimensional, antes Categorial, en
donde se habla de la intensidad de ciertos fenomenos

Introducción al DSM 5

Definición del Trastorno Mental:

Sindrome (conjunto de sintomas) caracterizado por una alteración clinicamente significativa de

-el estado cognitivo
-la regulacion emocional
-o del comportamiento del individuo
que evidencia una disfunción de los procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo que
subyacen a la función mental

Estos trastornos mentales habitualmente van acompañados de un estres significativo o una

discapacidad social, laboral o de otras actividades.
Una respuesta predecible o culturalmente aceptable a un estres usual o una perdida no se
considera trastorno mental.
Comportamientos socialmente anómalos (sean religiosos, políticos o sexuales) no constituyen
trastornos mentales.
18
Utilización del manual:
Para el diagnostico no es suficiente comprobar la presencia de los síntomas establecidos en el
criterio diagnostico sino tambien se necesita del Juicio clinico del medico para determinar la
gravedad relativa.
Es el medico quien decide que subtipo del trastorno se considera mas adecuado al paciente
citando la gravedad (leve, moderado, grave, extremo), caracteristicas descriptivas (como por ej
introspeccion buena, en estado controlado, etc) y el curso del trastorno (en remision parcial, total=
remision/recuperacion, en recidiva/ posible vuelta del trastorno luego de un tiempo). Si no se
cumplen todos los criterios para un sub tipo de trastorno el clinico puede determinarlo como un
trastorno especificado (dando las caracteristicas del mismo) o como un trastorno no especificado.

PRACTICO 2:
NIVELES DIAGNOSTICOS Y PRIMERAS ENTREVISTAS

1.Introduccion al DSM5

2.Fiorini, 1993, “Diferentes Niveles Diagnosticos. Estructuras y abordajes en Psicoterapias

Psicoanaliticas”

Es necesario pensar la psicopatología desde mas de un diagnostico a diferencia de la corriente

medica que considera UN diagnostico en singular, Porque? porque el sujeto esta inserto en
distintos planos de interacciones que lo “multi” definen.
Una buena aproximación clinica indaga en ≠ Niveles Diagnósticos, son 10. DIAGNOSTICO
MULTIDIMENSIONAL.

1- Diagnostico Clinico

Son las categorías de la clinica psiquiatrica, psicosis, neurosis, patologías o trastornos mentales
producto de alteraciones orgánicas, trastornos psicosomaticos o borderlines, etc.
Este nivel diagnostico es muy importante porque define el curso del tratamiento, en este nivel se
basan decisiones estrategicas por ejemplo si es necesario o no el uso de medicamentos, el tipo de
terapia que se va aplicar (no solo si se tratara de una terapia de insight o de contención sino tmb
la corriente), el pronostico, etc.

2- Diagnostico Psicopatologico/Psicodinamico

Detectar conflictos de distinto tipo, ansiedades, mecanismos de defensa, identificaciones, etc que
ayudan a comprender la dinamica del sintoma, de un rasgo de caracter o de una situacion
conflictiva y de la conflictiva iccte

3- Diagnostico Evolutivo

La edad del paciente importa ya que las problematicas se deben leer teniendo en cuenta lo
esperable para la edad, cada etapa de la vida tiene diferentes problemas que resolver. Por
ejemplo durante la adolescencia se resuelve
-la relacion con el sexo
-la vocacion
-las relaciones con el grupo familiar

Estas problematicas esperables para la edad determinan inconcientemente las problematicas

psicologicas

4-Diagnostico Adaptativo y Prospectivo

19
Se evalua el estado de las Funciones yoicas del paciente y como se condicen o no estas
funciones/ capacidades con los conflictos o exigencias que debe enfrentar. (adaptacion)
+
Se evalua si existe un proyecto conciente o inconciente hacia el cual tienden las conductas del
sujeto, es ese proyecto viable? concreto? real?

5- Diagnostico Grupal

Evaluar las dinamicas grupales en las que se inserta el sujeto y ver que vinculo tienen estas con el
conflicto:
Roles inconcientes estereotipados (de omnipotencia por ej)
Depositacion en ciertos miembros del grupo
Mitos compartidos
Homeostasis Grupal frente a la crisis
Cual es el sentido del trastorno individual en la Red de sentido del grupo

6- Diagnostico Psicosocial

Ideologias concientes e inconcientes que determinan al sujeto, las inclusiones institucionales del S
y como estas instituciones influyen, con su ppia idiologia y sistema de valores, en el sujeto y sus
conflictos, ansiedades, defensas, etc.

7- Diagnostico Comunicacional

Mensajes que circulan alrededor del paciente, formas/estilos/modalidades de comunicación

determinados por la personalidad del paciente y del grupo de pertenencia, distorsiones en la
emision y en la recepcion del mensaje

8-Diagnostico de los Potenciales de Salud

Es la evaluacion de las Funciones Yoicas del paciente, si son o no eficaces a los efectos
adaptativos, defensivos, creativos y elaborativos
-Manejo de la ansiedad por medio de las funciones yoicas
-Juicio de realidad
-Control de Impulsos
-Regulacion ensayo-error
-Utilizacion de la experiencia y de la Flexibilidad para afrontar situaciones nuevas
-Uso del pensamiento y del lenguaje
-Anticipacion
-Autoevaluacion de la conducta
-Capacidad de observacion, elaboracion e insight

9-Diagnostico de la problematica corporal

Consideracion de aspectos relacionados al cuerpo en la problematica psicologica

Esquema corporal, autoimagen, ansiedades hipocondriacas, significaciones atribuidas por el
paciente a disfunciones o lesiones organicas, conversion somatica, etc.
Necesidad de inclusion de trabajo interdisciplinario

10-Diagnostico del vinculo terapeutico

Existe posibilidad de alianza terapeutica?, esto quiere decir que habra que indagar si existe
conciencia de enfermedad y capacidad de entender que necesita trabajar en equipo con el
terapeutica para abordar esa problematica
Hay capacidad de establecer y mantener el contacto?
Hay capacidad de esperar cambios positivos?
20
Identificacion de fenomenos transferenciales y contratransferenciales

2.Villar y Valladares, 2016. “Modelo de Formulación de Casos”

*Formular un caso clínico es organizar la información de un paciente y de su situación de

padecimiento para poder realizar una hipótesis acerca de:
las causas, los precipitantes y los agentes de mantenimiento de los problemas psicológicos,
interpersonales y conductuales de una persona o grupo de personas.

*La información aportada en el caso clínico debe ser suficiente para permitir al profesional/alumno
que lo lee, pensar al paciente, su contexto, su psicopatologia o problematica generadora del
padecimiento y las posibles estrategias y pasos a seguir para su asistencia psicoterapéutica, es el
punto de partida para la toma de desiciones en la clinica, para poner en marcha un tratamiento
psicologico y para la supervision.

*Es menester respetar el ppio de economía de la información- solo información breve y de utilidad
clinica y psicoterapeutica

*se debe resguardar la confidencialidad del paciente

• Datos personales del paciente

-Nombre

-Edad

-Nacionalidad
-Ocupación/Estudios
-Grupo familiar

• Fuente de la derivación
• Contexto de la consulta (ámbito privado, público,condiciones preestablecidas para 

el encuadre –cantidad de sesiones, duración, honorarios- etc). 

Aclarar si se trata de una entrevista de admisión o psicoterapéutica (persiguen diferentes
objetivos). 

Público Obra social / Pre-paga Privado 


• Tipo de consulta (demanda espontánea, derivación, interconsulta, ámbito clínico médico,

escolar, judicial, etc.)

• Breve resumen de la historia vital del paciente: acontecimientos significativos o traumáticos,

duelos, separaciones, migraciones, enfermedades, etc.

• Momento actual del paciente: ciclo vital en el que se encuentra y tarea que tiene por resolver (a
qué se enfrenta, ej. cambio de trabajo, parentalidad, etc.)

• Nivel de malestar subjetivo. Grado de urgencia representado por el paciente. 


Leve Moderado Severo

• Motivo de consulta: qué busca el paciente y qué espera del tratamiento. Identificar objetivos. 

• Sistema atributivo: identificar a qué atribuye el paciente lo que le ocurre. 


21
• Estrategias de afrontamiento (qué ha intentado el paciente para enfrentar lo que le pasa) y
evaluar factores de mantenimiento. 


• Grado de disfuncionalidad del paciente (evaluado por el psicoterapeuta) a) Severidad

sintomática y urgencia clínica. 

b) Complejidad (cantidad de variables involucradas, distinguir para planificar lo ideal de lo
viable). 

c) Cronicidad (hace cuánto le ocurre lo que está padeciendo). 


• Red social de apoyo: evaluar red de apoyo y si la misma es amplia o escasa, fuerte o débil. 

• Antecedentes clínicos y terapéuticos (enfermedades anteriores o actuales y si realizó
tratamientos anteriormente y qué valoración hace de ellos) 


• Modos de comunicación (verbal y paraverbal) 


• Aspectos semiológicos significativos. 

• Diagnóstico situacional y categorial (DSM IV o V a decisión de cada profesional). 

• Diferenciar aspectos situacionales o de estado de aquellos rasgos de personalidad que
persisten como característica del paciente a lo largo de su vida y en la actualidad.

El alumno que trabaja con un caso clinico debe poder organizar la informacion de modo tal que
pueda asistir y pensar en el paciente para delimtar los objetivos del tratamiento, modos de lograr
esos obj. y evaluar al paciente en su situacion actual y en la alianza establecida entre el y el
terapeuta.

TEORICOS 3: DESARROLLO PSIQUICO TEMPRANO


1. Abello Blanco, 2011. “Desarrollo emocional temprano, introduccion a la obra de

Winnicott”

Winnicott, su obra centrada en el desarrollo emocional del bebe. Pediatra y Psicoanalista.

Origen del funcionamiento psiquico del bebe, por medio de la conformacion del narcisismo
primario.
Lo preverbal- preedipico.

“His majesty, the baby”: su majestad, el bebe.

COMIENZAN LAS DIVERGENCIAS:

W., 1970: el niño viene al mundo con una potencialidad, pero puede no desarrollarla y permanecer
como algo que podria haber sido pero que no fue.

W, critica el hecho de que F no desarrollo la posibilidad de que la niñez y la temprana infancia

podrian no ser transitadas segun los parametros normales. Dio por sentado que se alcanzarian los
logros necesarios para el desarrollo temprano, para la conformación de un narcisismo primario
compatible con la salud.

22
W se va a ocupar del ambiente temprano y sus efectos facilitadores en el desarrollo temprano del
niño. El Infante y el cuidado materno (o de quien cumpla sus funciones) forman una unidad.

W plantea que no podemos limitarnos a atender o a hacer objeto del psicoanalisis a aquellos S
cuyas madres han brindado condiciones suficientemente buenas en sus primeros años.

Segun Avergbung, W habla de dos tipos de pacientes:

-Los que tuvieron cuidados suficientes y el sufrimiento actual es derivado de clasicos conflictos.
En ellos los trastornos del desarrollo son PROFUNDOS.

-Los que sufrieron un deficit en sus cuidados tempranos (falla temprana de la funcion de la “madre
suficientemente buena”). En ellos los trastornos son TEMPRANOS DEL DESARROLLO.

Que esta funcion no haya sido llevada a cabo en la temprana edad, no quiere decir que no pueda
darse luego: Concepto de W de Segunda Oportunidad. En este caso lo Profundo puede originarse
en el tratamiento o en cualquier otro momento de la vida adulta.

DESARROLLO EMOCIONAL TEMPRANO

Primeros 5/6 meses de vida del bebe relevantes desde la teoria psicoanalitica (esto es innovador-
antes no lo consideraban) —> pionera:M. Klein

DE QUE TIPO DE PACIENTES HABLAMOS

Relevancia de primeros años de vida en los pacientes graves, en estos casos debemos remitirnos
a las etapas tempranas del desarrollo emocional del S para entender la etiologia de su
padecimiento.

Neuroticos, personas enteras s/ W.

Cuando las cosas “no fueron bien” en etapas tempranas nos encontramos con Angustias de otro
tipo ≠ a las Angustias de Castracion. Son angustias de caidas interminables, de “partirse en
pedazos”, de escisión y aislamiento:

EJEMPLO (RELATO) MARGARET LITTLE (DE SU ANALISIS CON W.):

“Yo tenia miedo, ese terror que solo los niños pueden experimentar, miedo a la destruccion
total, al desmembramiento de mi cuerpo, a volverme irremediablemente loca, a ser borrada,
abandonada y olvidada por todo el mundo como alguien que nunca hubiese existido, una
angustia impensable que es como experimentar una aniquilacion, una destruccion total”

Es angustia de aniquilacion. Desintegracion en el plano corporal/ gran sufrimiento. Realidad

desdibujada (comprometida). No hay sosten o algo que lo salve.

Abordaje clinico requerido para estos pacientes:

Funcion especular “un espejo mágico capaz de devolverme una imagen mejor de la que podían
ver mis ojos”
“lo implicito suele tener mas fuerza que lo explicito”

23
Patologias ligadas a lo preverbal, al deficit, en el ambito de lo pre edipico.

TRES PROCESOS BASICOS…

…Que empiezan pronto, siempre y cuando, “las cosas vayan bien”, que quiere decir que el bebe
se encuentra en un ambiente facilitador suficientemente bueno, cuando la madre (o quien haga las
veces) sienta esa preocupación maternal primaria

Los procesos de los que habla W, son aquellos que permitan tres logros fundamentales:

-Integracion (funcion del medio/ambiente que necesita el bebe: Sosten)

-personalizacion (funcion del medio/ambiente que necesita el bebe: Manipuleo)
-realizacion (funcion del medio/ambiente que necesita el bebe: Presentacion del Objeto)

I. LA INTEGRACION

W. plantea una No integración primaria. El niño no tiene una idea, una representación integrada,
conjunta de él mismo ni de sus estados y tampoco de los otros. Ej: el niño no sabe que él es el
mismo que ahora esta tranquilo y relajado pero que antes estaba irritado. No sabe que la madre
de quien recibe cuidados es la misma a quien quiso atacar con el bocado predatorio sobre el
pecho. No hay integracion de esas dos caras (y de tantas otras) que forman parte de él mismo y
de los otros. No se puede integrara a quien somos despiertos con quien somos dormidos.

Cuando no se da la Integración durante el desarrollo emocional primitivo, el S queda en estado de

disociación.

El tratamiento representará en estos casos una “Segunda Oportunidad”, en donde se presentará

en diferido y con valor simbólico algunas de las condiciones que estuvieron ausentes durante la
temprana infancia

Este proceso se relaciona y hasta incluye los otros dos porque la integración remite a la dimensión
temporal, a la relación con el espacio, con el propio cuerpo y con la realidad exterior.
Todas estas variables deben ser paulatinamente integradas en el funcionamiento psicofisico del
bebe.

Ejemplos de No Integracion Primaria:

-En relacion al tiempo: un niño de 9 años juega con otro de 2 años y se pregunta sobre el nuevo
bebe que viene en camino, nacera antes o despues que el de 2 años?

-Un paciente psicotico que no consigue armar una rutina porque no sabe si el martes fue el martes
de esta semana , de la pasada o de la proxima.

-Localizacion del ser en el propio cuerpo, es un rdo a conseguir, el logro de un proceso, no viene
incluido al nacer.

-Paciente psicotica que creía que su hna gemela que estaba acostada a su lado era ella misma, le
llamaba la atención que alguien agarrara a la niña y ella no cambiar de lugar.

-Se observa con mucha frecuencia en la clinica pacientes que relatan con lujo de detalles lo que
hicieron, el analista se frustra por no poder interpretar pero el paciente estará mas que satisfecho

24
porque logra por ese medio cierta integracion de su ser en la mente del otro, logra que el otro
pueda integrarlo a el como ser en su mente y asi logra sentirse asi él mismo.

Dentro de las funciones del analista:

-Proveer al paciente de las vivencias y experiencias que deberia haber recibido de su entorno y
que no recibio, por ejemplo ser pensado por alguien, vivir él mismo integrado en la mente del otro,
ésto suele darse naturalmente por la madre, quien está pendiente del desarrollo del niño, poder
acceder a quienes fuimos por medio del relato de nuestros padres.

Esto implicará que nuestras intervenciones se alejan de la tipica interpretacion caratcteristica del
psicoanalisis.

Hay dos experiencias que facilitan la integración:

-las que provienen del entorno/ambiente (cuidados infantiles, protección del frío, baño, acunarlo y
darle un nombre)y
-las que provienen del interior del S, las vivencias que emanan de la vida pulsional del bebe.

La madre será un conjunto de rasgos y a lo largo del desarrollo el bebe podrá integrar bajo un
concepto de madre

EL SOSTEN- HOLDING

Es el aporte del entorno en general y de la madre en particular. Winnicott plantea que esta
operacion inicia con el sosten fisico de la madre en el embarazo.

El ambiente sostiene cuando el bebe esta en estado de dependencia maxima o DEPENDENCIA

ABSOLUTA, en esta fase el bebe no puede siquiera registrar el cuidado materno, no hay registro
yo/ no -yo. Hay una fusion entre la madre y el bebe.

Sosten es proteger, cuidar la temperatura del ambiente y del bebe, cuidar la sensibilidad auditiva y
visual del bebe, impedir que el bebe se caiga, cuidar cada detalle para asegurar el bienestar del
infante.

Sosten, 1ero fisico con la contencion del feto en la matriz y luego psicologico.
La madre sostiene al bebe—> el padre sostiene a la madre y a la vez ésta es sostenida por otros,
el grupo familiar, su propia madre —> la familia es sostenida por la sociedad. Todo esto es
“cuando las cosas van bien”

II. LA PERSONALIZACION

Es HABITAR EL PPIO CUERPO, sentirlo propio, estable, confiable

Este como los otros logros no se dan de una vez y para siempre, el sosten, manipuleo y
presentacion de objeto, son funciones que siguen vigentes en la vida adulta. Por ejemplo el sosten
afectivo de nuestra red social, el placer de las caricias y el contacto corporal con otros, el
manipuleo de “la cosa” en el proceso de aprendizaje.

25
Contracara: despersonalizacion, no reconocernos en la imagen que nos devuelve el espejo. La
personalizacion es la integracion entre la imagen interna y la externa, reconocerme como eso que
veo de forma estable y confiable.

A veces en situaciones traumaticas esta integracion tambalea, esta integracion que nos eprmite
habitar este cuerpo se desvanece.

1er momento de NO integracion en el bebe—> su integracion y personalizacion ocurre primero

fuera de él: en la madre y es ella con sus acciones y la relacion que la une al bebe la que hará que
el bebe sea el protagonista de sus propias vivencias.

No es lo mismo recibir la imagen de nosotros en el rostro gozoso de una madre alegre, que de
una madre deprimida y triste con rostro opaco, apagado.

En los casos donde “las cosas marchan bien” se ira habitando el cuerpo y se incorporarán los
cuidados maternos como cuidado propio, amor por ese cuerpo integrado del que se siente
pertenencia y propiedad, entonces alli los cuidados maternos que venian de afuera, se internalizan
y el S se cuida a si mismo, se defiende ese cuerpo que se gestó en las interacciones con el
entorno.

MANIPULEO

Handling/ manipuleo—> Cuidados corporales, por parte del entorno facilitador + “madre
suficientemente buena”.
Cuidados corporales, placer del contacto entre la madre y el bebe, los “apapaches”, las caricias,
las miradas felices, las palabras tiernas con que la madre “baña” al bebe. Todo lo atinente a la
relacion tierna entre la madre y el bebe que SUPERAN los cuidados basicos necesarios para la
suervivencia, eso es lo que le devuelve al niño su propio cuerpo para que sienta que lo habita y
que es fuente y destino de placer y que goza de cierta unidad.

Relación necesaria entre manipuleo (Handling)y personalizacion.

III. LA REALIZACION

Contacto/ interacción del bebe con la realidad externa, con los objetos que la habitan.
Esto sucede una vez que la integracion se haya instalado bien en el bebe.

“Momento de ilusion”: cuando se da el “feliz encuentro” entre el bebe que anhela y la madre que
ofrece el pecho. Ademas de garantizar la supervivencia del bebe, este momento tiene gran valor
simbolico y repercute en los origenes del psiquismo.
La importancia del momento de ilusion tambien es que marca la “capacidad de ilusionarse” del
niño a futuro en sus experiencias de la vida.
Ilusion en terminos de sentir esperanza y autoconfianza—> cita de F: “Cuando un hombre ha sido
el favorito de su madre logra conservar durante toda su vida un sentimiento de vencedor, esa
confianza en el exito a menudo conduce al exito”.

Esto sucede claro, “cuando las cosas van bien”

LA PRESENTACION DEL OBJETO

El bebe con su anhelo/deseo de comer crea el pecho/lo alucina + presentacion del pecho real =
para W, esto quiere decir que el niño tiene la capacidad de evocar aquello que esta a su alcance.
El bebe crea aquello que se le presenta.

Para conseguir una buena (adecuada) relación con la realidad, esta debe se presentada al
niño de manera ininterrumpida y en fragmentos simplificados.*
26
Escena de golpear la mesa con la que el niño se golpea—> W dice que si no fuese por el
vinculo empatico que se establece con el niño, que es mas o menos entendido por todos, la
escena es delirante, lo cual es cierto pero es necesaria para mantener la omnipotencia primaria
del niño, su narcisismo y estimularlo a seguir intentando caminar a pesar del golpe.

Esto es parte de la presentacion del mundo, decirle al niño que “la mesa es mala”, esto se deja de
hacer una vez que el niño tiene los recursos cognitivos y motores para esquivar los “obstaculos” al
caminar.

Lamentablemente hay casos en los que esto no pasa, y en lugar de apoyar al niño en este
proceso de entender y conocer el mundo, la realidad y las dimensiones de espacio y tiempo que la
componen, se lo trata de torpe o cosas peores—> estos son los cosas donde las “cosas no van
bien”. no se ha puesto en marcha el proceso para mostrarle/presentarle el mundo/los objetos al
niño.

*La clave es la relación de niño con el entorno, su madre y/o cuidadores, que le presentan
al niño el mundo de una forma constante y comprensible, que se ajuste a las capacidades y
variables del pequeño.
Esto es la PRESENTACION DEL OBJETO s/W y es el proceso necesario para que la
REALIZACION se concrete.

2. Marrone, 2001. “La Teoria del Apego”

INTRODUCCION

Bowlby en 1977:

Teoria del Apego, para explicar:

-tendencia de los seres humanos a crear fuertes y duraderos lazos afectivos con ciertas personas
en particular
-diferentes formas de dolor emocional y trastornos de la personalidad como la ansiedad, la ira, la
depresión, el alejamiento emocional como consecuencia de la separacion indeseada y de la
perdida afectiva

Muchas patologias o trastornos psiquiatricos pueden ser atribuidas a las alteraciones en el

desarrollo de la conducta de apego o al fracaso en el desarrollo de la misma.

UN PARADIGMA PSICOANALITICO

El psicoanálisis se ocupa del estudio de la VIDA EMOCIONAL y de las RELACIONES HUMANAS,

sin embargo con los años otras cuestiones como la sexualidad y la pulsion de muerte tomaron
mas protagonismo que el estudio de las relaciones primarias de apego.

-Las emociones fuertes asociadas a la alegria o al dolor emergen de las relaciones de apego
-Las relaciones tempranas determinan el desarrollo de la personalidad y de la salud mental
-La forma en que las personas interpretan y manejan las relaciones esta basada en experiencias
de relaciones previas.

27
Es importante reconocer el APEGO como UNA FUERZA MOTIVACIONAL PRIMARIA para asi
luego entender las consecuencias que de la relacion de Apego se derivan

B. planteo la necesidad de crear un nuevo marco teorico que incluya los conceptos freudianos y a
la misma vez, importancia de la vida interpersonal no como resultado de procesos psicologicos
generados internamente sino con su propio papel protagonico.

Para Bowlby, la necesidad de formar y mantener relaciones de apego es PRIMARIA y esta

claramente diferenciada de la necesidad de alimentacion y de la necesidad sexual. La conducta
de apego tiene como funcion, garantizar la supervivencia, el individuo tiene mas chances de
sobrevivir, si en condiciones adversas es asistido por otro ser humano, especialmente si este es
mas sabio o mas experimentado

B en su desarrollo teorico se basa y da importancia a la teoria del Aferramiento al Objeto Primario,

que postula que existe en todo ser humano una necesidad constitucional de aferrarse y tocar a
otro ser humano, es una necesidad tan importante como la necesidad de alimentacion y calor.

Diferencias entre el paradigma freudiano y el paradigma de Bowlby:

-Para F el apego es secundario con respecto a las gratificaciones oral y sexual (necesidades
primarias), en el modelo de Bowlby, el apego es primario y tiene status propio.

-Para F el niño esta “encerrado” en su narcisismo primario, aislado de los estímulos del mundo
exterior, en cambio en el modelo de Bowlby, el niño esta activamente interactuando con el
contexto intersubjetivo desde el momento cero.

-Para F la conducta pulsional se activa cuando por un aumento en la carga de energia se llega a
determinado nivel que requiere una descarga a ≠ de Bowlby para quien la conducta pulsional es
activada cuando la funcion que esta cumple es requerida, esta activacion se realiza interna y
externamente.

SISTEMAS CONDUCTUALES Y MOTIVACION

Tesis de Bowlby—> Sistemas conductuales (o motivacionales) para satisfacer y regular

necesidades Basicas:

-Sistema de Apego: Busqueda de proteccion por personas especificas

-Sistema de afiliacion a grupos
-Sistema de alimentacion
-Sistema sexual
-Sistema Exploratorio

Los sistemas de Apego y Afilacion estan relacionados con la necesidad de SENTIRSE

PROTEGIDO

El de Exploracion con RECONOCER EL AMBIENTE, APRENDER Y ADQUIRIR NUEVAS

EXPERIENCIAS, AFIANZAR LA IDENTIDAD COMO SER AUTONOMO E INDEPENDIENTE.

Desde el pto de vista de la teoria de Bleichmar de los sistemas motivacionales modulares, el

Apego sirve a los Sistemas Narcisista (destinado a mantener el autoestima, la autoafirmacion y el
sentido subjetivo del Self como una entidad cohesionada) y al de Hetero-Autoconservacion
(destinado a garantizar la supervicencia psico-corporea de uno mismo y del otro)

28
SISTEMA—> es un conjunto de Respuestas/ Conductas activadas para resolver determinadas
necesidades.
Cada sistema puede activarse ante estímulos internos o externos. Algunos sistemas pueden
activarse al mismo tiempo por ejemplo el de Apego y el Sexual en una Relacion de Pareja pero
por ejemplo el sistema de Apego y el Exploratorio son mutuamente excluyentes:

Ejemplo: Un niño jugando en parque (bajo la activacion de su sist exploratorio) se lastima, activa
su sistema de apego y busca a la madre en busqueda de proteccion y cuidado—> debido al
accidente se desactiva el sistema exploratorio y se activa el de apego. La conducta del niño se
orienta a metas.

La conducta de apego podria desglosarce en dos momentos: mantener una relacion con una
distancia determinada y en otro momento recurrir a una proximidad mayor ante situaciones
adversas. Por ejemplo en un adulto seria mantener la relación de apego con visitas regulares,
llamadas, etc y buscar una proximidad mayor cuando algo sucede y se recurre a la figura de
apego repentinamente en busqueda de proteccion y cuidado.

La representacion de la relacion de apego se genera con una persona especifica, esta

representacion es DURADERA, se mantiene aun cuando la relacion haya terminado debido a los
componentes emocionales.
La relacion de apego mas importante es la parento-filial por la importancia que ejerce en el
desarrollo temprano de la personalidad pero hay otras relaciones de apego a lo largo de la vida
por ejemplo con hermanos, amigos y pareja. Estas relaciones se organizan jerarquicamente de
acuerdo a la importancia y valoracion que el S les de a cada una de ellas por la influencia que
tienen en su vida emocional.

ETOLOGIA * Estudio científico del comportamiento humano y animal

B se interesó por la etologia porque descubrio que a través de ella podria encontrar respuestas
sobre la conducta pulsional.

Investigacion con Monos:

Los Harlow realizaron una investigacion con monos, se proveia un mono-madre de alambre con
un sistema que permitia alimentar a las crias y otro mono-madre sin este sistema para alimentar
pero recubierto de felpa. Los monitos recurrian al mono de felpa, acurrucandose y abrazandose a
el cuando estaban asustados y usandolo como base para las exploraciones. Recurrian al mono de
alambre solo cuando tenian hambre. Este experimnto pone en tela de juicio la teoria de que la
alimentacion y la oralidad son las que originan la conducta de apego ya que para los monos al
menos era mas importante el contacto calido a menos que tuviesen hambre.

El contacto fisico intimo es muy importante para el desarrollo del sentimiento de seguridad.

Los experimeintos demostarron que la relacion madre-hijo con los primates es duradera y su
alteracion causa dolor psiquico y lo puede dañar seriamente si esta alteracion se prolonga.

Como se manifiesta la conducta de apego en el pequeño?:

-Intentos de busqueda de proximidad como el chupeteo, el aferramiento, imitacion

-Conducta visual y locomotroz de seguimiento

B utilizó ciertos aspectos de la relación entre progenitores y sus crias que eran comunes en varias
especies y penso que seria probable que tambien se suceda entre los seres humanos, marco
cierta continuidad entre la conducta animal y la humana

29
LA TEORIA DEL APEGO COMO…

A) UN MODELO EVOLUTIVO

La teoria de apego enfatiza:

1- La importancia de los vinculos intimos y emocionales entre los individuos (particularmente del
niño con sus figuras paternas/ cuidadores pero tambien las relaciones con otros a lo largo del ciclo
vital)
2- La poderosa influencia que tienen las relaciones de apego en el desarrollo de la personalidad y
en algunos casos, en el origen de la psicopatologia.

Cuando el niño nace tiene un amplio abanico de vias posibles, “vias evolutivas”, la elección del
camino estará determinada por la interacción del individuo con el ambiente.

La patologia implica que el camino elegido fue por debajo del desarrollo optimo en la niñez o en la
adolescencia. Sin embargo el cambio hacia una via mas optima puede ocurrir en cualquier punto
del desarrollo dependiendo de cambios en las relaciones signifcativas del S. Cuanto mas tiempo
se haya demorado en el “camino desviado” menos chances de un desarrollo cercano a lo optimo.

B)LA RESPUESTA SENSIBLE COMO ORGANIZADOR PSIQUICO

Lo que importa para determinar el desarrollo del niño es la respuesta sensible del cuidador.

Entiendase por respuesta sensible:

-notar las señales del bebe

-interpretarlas adecuadamente
-responde adecuada y rapidamente

La falta de sensibilidad puede o no estar acompañada de una conducta hostil o desagradable por
parte del cuidador. Es cuando el cuidador fracasa en leer los estados mentales del bebe y cuando
no puede apoyar al bebe en el logro de sus deseos.

Mas adelante a lo largo de la vida del S, la respuesta sensible cumple un papel fundamental
porque de haber existido…
Le permite al sujeto tener un sentimiento de integracion del self y autovaloración asi como
tambien
Le permite al S dar una respuesta amorosa, cooperativa y reciproca

La respuesta sensible de los padres durante la niñez y la adolescencia de sus hijos es reconocer a
estos S como poseedores de sus propias necesidades- separadas de las de los demas, seres
humanos con su propia individualidad—> esto es brindarles una base segura y permitirle el
desarrollo de conductas exploratorias. “libertad guiada”, libertad no descuidada sino acompañando
e interactuando reflexivamente con el hijo.

El cuidador insensible lo que le transmite al niño es que sus señales de pedido de cuidado no son
efectivas o que son algo que no deberia suceder, haciendo sentir mal al niño consigo mismo cada
vez que necesite ayuda.

La respuesta sensible conlleva al menos dos operaciones:

-Acceder al estado mental del niño

-Darle una significacion a ese estado mental
30
Rta sensible= Rta empatica, aunque empatia implica que hay cierta identificación con el
estado mental del otro, en cambio la rta sensible es negociar internamente entre el sentir
como el otro pero a la vez tener la capacidad de reaccionar como un ser separado de él.

C) UNA TEORIA DE LA INTERNALIZACION Y DE LA REPRESENTACION

La teoria del apego apoya la idea de que la interaccion del niño con sus padres se internaliza
como un sistema representacional/ modelo operativo interno del self y del otro.
Este modelo operativo de la interaccion, de sus progenitores y de si mismo se crea durante los
primeros años de vida y se van consolidando formandose como estructuras cognitivas influyentes.

Como es él con cada uno de sus progenitores, que espera de cada uno de ellos, como es él con
cada uno de ellos, todo esto gobierna la conducta del niño.

No seria correcto hablar de internalizacion, donde uno hace formar parte del interior algo que le es
externo, esto es diferente, aca nos referimos a representar en la mente algo que no ha sido
totalmente externo ni totalmente interno, es la relacion lo que se representa en la mente, es el
“estar con”, uno no se representa al padre como persona, sino la relacion con el padre, el modo en
que el niño es tratado por este padre.

Estas relaciones de apego son muy influyentes en el desarrollo de la personalidad.

D) UNA TEORIA DE LA ANGUSTIA O ANSIEDAD

Angustia y ansiedad como sinonimos.

F, en Inhibicion sintoma y angustia: Angustia, sentimiento displacentero. Es un aumento de

excitación que por un lado provoca displacer y por el otro motiva a la descarga en actos por donde
encuantra alivio.

Angustia como señal para ser rescatado de un peligro o de una situacion de peligro que se
anticipa—> para F seria la perdida del objeto en la niñez temprana, la castracion en la etapa falica
(angustia de castracion) y la samenazas dle SYo en la etapa de latencia. Otro peligro es la perdia
del amor del objeto.
Bowlby retoma la idea del peligro o amenaza de la perdida del objeto en el futuro como fuente de
angustia.
Para él la angustia es una respuesta o una reacción ante
- Las amenazas de perdidas y
- La inseguridad en las relaciones de apego.

Esto ocurre cuando el sujeto es llevado implicita o explicitamente a creer que no es nada ante los
ojos del otro significativo.

La angustia no es ante la amenaza concreta de supervivencia fisica sino amenaza a la existencia

psicologia, a la supervivencia del self.

3. Winnicott, 1945, “Desarrollo Emocional Primitivo”

31
El niño hacia los 5/6 meses alcanza un desarrollo emocional, donde puede diferenciar un interior/
exterior propio- diferenciación yo-no yo, comprender que las cosas tienen una extension en el
exterior, puede hacer cosas con intensión por ejemplo liberarse de algo cuando ya ha conseguido
lo que queria de él. En esta época el bebe tambien comprende el interior de la madre, como algo ≠
a el mismo.
Es en esta edad que el bebe deja claro que ya no posee un “desarrollo primitivo”

Nuestra tarea en análisis consiste en averiguar y examinar que sucede en la personalidad y en los
sentimientos del niño antes de alcanzar esta ‘madurez’.
Entender lo que sucede en el niño desde que nace hasta los 5 meses es clave, saber que pasaba
con él antes de que se conozca a si mismo como la persona completa que es y a los demas—>
porque en esta etapa es donde se asientan las claves para entender las psicosis.

LOS PRIMEROS PROCESOS DEL DESARROLLO

Tres procesos tempranos:

1- Integracion
2- Personalizacion (yo- no yo)
3- Comprension de las caracteristicas de la realidad: tiempo y espacio

1- INTEGRACION:
Hay una no integración primaria, al nacer la personalidad del S no esta integrada.

La autointegracion requiere de ayuda externa, de un Otro que “junte los pedacitos”

Esta tendencia a la Integracion es asistida por dos experiencias:

a-Cuidados Infantiles: Proteccion del frio, baño, acunar, alimentacion, ponerle nombre, etc
Todo aquello que haga que el bebe sienta que “es algo” esto es lo que W llama “Reunir los
fragmentos, esto es tarea de quien es responsable de los cuidados”

En la Clinica de la Psicosis encontramos evidencia de falta de Integracion Temprana.

b-Agudas experiencias instintivas que tienden a reunir la personalidad en un todo.

2- PERSONALIZACION:

Tan importante como el proceso de integracion es el desarrollo del sentimiento de que la persona
de uno se halla en el propio cuerpo—> PERSONALIZACION SATISFACTORIA.
Esto es tambien resultado de los cuidados corporales y a Experiencia Instintiva

Tambien hay evidencia de que los efectos de la despersonalizacion propios de la psicosis se

relacionan con fallas primitivas en la personalizacion
La despersonalizacion se evidencia como “estar ausente”

DISOCIACION es el efecto de la NO INTEGRACION o una Integracion Incompleta/Parcial

3- ADAPTACION A LA REALIDAD

Muy Importante para el desarrollo emocional.

32
Se logra una vez que la Integracion esta lograda, una vez que me defino como un ser con un
cuerpo localizado (personalizacion) y diferenciado del mundo, con presencia fisica me puedo
relacionar con el mundo exterior

En la Psicosis se evidencia falta de relacion- conexion con la Realidad exterior

LA CRUELDAD PRIMITIVA- Fase de Preinquietud

La Relacion Objetal es al principio cruel y despiadada.

El vinculo del niño con la madre es cruel y el niño disfruta de esto, se evidencia en los juegos, la
madre es la unica capaz de soportar esta creuldad (mordidas, gritos, etc)

LA VENGANZA PRIMITIVA

Una vez que el niño interactua con la realidad externa, en la relacion objetiva primitiva el objeto
actua de forma vengativa

Ejemplo: chuparse el dedo—>

- Es autoerotico, se da placer por medio de este acto. Boca= Zona Erogena

- Expresa el Odio en el vinculo con el objeto cuando por ejemplo se lastima los dedos por
chuparse el dedo con fuerza, morderse las uñas, etc. Parece que el niño debiera sufrir para a la
vez sentir placer

“El objeto de amor primitivo sufre al ser amado a parte de ser odiado”—>amor/odio en el objeto de
amor primitivo

El niño se defiende de la perdida del objeto de amor en la realidad externa, al diferenciarse del
mundo, el objeto ya no esta bajo su control, es una cosa diferenciada / independiente de él. El
amor por un objeto externo le provoca frustración.

4. Nemirovsky, 2007. “El desarrollo psíquico temprano después de Freud: Winnicott y

Kohut”

DATOS BIOGRAFICOS DE WINNICOTT

Ingles, medicina en Cambridge hasta la primera guerra mundial. Termina medicina en London.
Lee a Freud, se analiza con un fulano e ingresa a la Sociedad Psicoanalitica Britanica.

Se desempeño como pediatra hasta algunos años antes de morir. Se diferencia de Melanie Klein y
de Anna Freud, formando parte del numeroso grupo del medio (Balint, Bowlby, etc formaban parte
de este grupo). Winnicott tomo ideas de amabas y aporto las propias.
Fallece sin hijos en el 71.

EL PSIQUISMO TEMPRANO

Para W el Bebe nace con potenciales heredados que pueden desarrollarse según los encuentros
con los objetos del medio. Considera al S inmerso en una relación. Con la interpretación logra
acceder a la comprensión de lo que pasa, lo que acontece.
33
El medio es un facilitador del desarrollo, que hace su parte partiendo del potencial hereditario del
bebe. En el encuentro potencial heredado + medio es donde florece el S y crece.

“El bebe como entidad no existe” porque lo que hay es una unidad inicial entre el bebe y el medio,
medio que le posibilitara (o no) el desarrollo de sus potenciales heredados y abrirse camino a una
independencia posterior.
Si el objeto indispensable (madre) falla, el bebe interrumpe su continuidad existencial. La
interrupción es vivida como traumática y afecta o compromete la salud mental del S.

La continuidad es movimiento, “ir siendo”, devenir.

“Objeto maternante”, es esa persona del medio quien desarrolla el potencial heredado, quien
cumple la funcion de holding (sosten) + handling (manipuleo) y presentación del objeto. Las
necesidades del self son las que atiende este objeto maternante.

‘Madre medio ambiente’ es la funcion de la madre S/ W, quien satisface estas necesidades

elementales.

El niño transita un camino que va de la dependencia absoluta, pasando por la dependencia

relativa a la Independencia, logrando en ese camino “si todo va bien”, como dice Winnicott:

-la Integración de si mismo

-la Integración de sus objetos
-la personalizacion
-los inicios de la relación con el otro

Esto es posibilitado por la madre, una madre “suficientemente buena”, es decir, sensible,
vulnerable, resistente que esta advertida a la vez del odio por la dependencia del bebe con ella
por la responsabilidad de su posición. Esta mama se preocupa por su bebe—> “preocupacion
maternal primaria” s/ W.

Vivencia de creación—> el niño en un estado de omnipotencia primaria cree que es el quien crea
el objeto a medida que lo necesita. Esta vivencia es indispensable para el desarrollo de su self
porque esta vivencia es lo que permite que el bebe “sea” y habite su cuerpo

El objeto es creado cuando el bebe con su necesidad lo evoca y a la vez es destruido cuando ya
no lo necesita, seria algo así como que lo hace aparecer solo cuando lo necesita y lo hace
desaparecer cuando no quiere saber nada de él.

La posesion de un objeto es lo que define al self porque lo diferencia de aquel objeto que posee,
si lo posee esta fuera de su ppio self, esta diferenciado.

Esta simbolizacion es lo que permite la separacion gradual del objeto maternante.

EL DESARROLLO PSIQUICO TEMPRANO EN LA OBRA DE KOHUT

DATOS BIOGRAFICOS

Austriaco, medicina en Viena, se escapa de los nazis a US y ahi se especializa en neurologia

(Chicago). Se especializa en psiquiatria y psicoanalisis, enseña la teoria freudiana y se convierte
en analista didactico.

Con el se inicio la escuela del Self, que aun se encuentra en construccion.

Se apasiono por los trastornos narcisistas de la personalidad.

34
SINTESIS DE SU OBRA

≠ Periodos:

1- Rescata los instrumentos fundamentales de la clinica/ practica analitica: Empatia y la

Introspeccion “Introspeccion, empatia y psicoanalisis”

2- Cuatro transformaciones del narcisismo:

empatia
humor
sabiduria
acaptacion de la finitud de la vida

Transferencia narcisista: dos tipos—> especular e idealizada.

3- “Analisis del self” donde destaca el narcisismo como una fuente de desarrollo independiente de
la libido—> libido objetal y narcisista ≠ al pensamiento de que el narcisismo esta subordinado a la
libido objetal.

4- Self como un psiquismo que emerge de la relacion entre el individuo y el medio ambiente.

5- Para Kohut el edipo patologico es producto del abandono temprano del niño, sufrimiento de un
self inmaduro incapaz de dominar sus instintos. Para K, es diferente la etapa edipica y el Edipo
Patologico (que tiene consecuencias psiquicas/psicopatologicas en el S)

CONCEPCION KOHUTIANA DEL PSIQUISMO TEMPRANO

Ambiente Humano como elemento primordial para la creación de la estructura psiquica.

El bebe necesita de sus cuidadores—> sus objetos mas tempranos, son como el aire para respirar
y sobrevivir.

Sin aporte del medio no es posible el desarrollo psiquico.

-Cumplen funciones complementarias a las necesidades del bebe

-Reflejan el self incipiente del bebe
-Estan disponibles para ser idealizados y para luego ser significados como “alteregos” por el S.

La estructura de este Self se va formando entorno a la relacion con los objetos tempranos
llamados “SelfObjects” que luego de repetidas respuestas optimas se internalizan, configurando el
nucleo del self del bebe.

Como se internaliza ese Self Object? Una vez que el SO falla gradual y adecuadamente en su
funcion (FALLA OPTIMA)- cuando ya no es tan necesario—> INTERNALIZACION
TRASMUTADORA (IT)

Los self object son investidos con carga narcisista (≠ a la objetal) porque el bebe no distingue su
self incipiente de estos Self Objects.

Hay dos tipos de Self Objects:

35
1- Objetos Reflejantes:
Son los que reflejan al niño, confirmando su sentimiento innato de grandeza y perfeccion. Estos se
relacionan con las Ambiciones.

2-Imago Parental Idealizada e Internalizados:

Son los objetos a los que el niño admira y con los que se fusiona, brindandole un sentimiento de
calma y omnipotencia. Estos objetos se relacionan con los ideales.

La constitucion del Self se llevara a cabo de forma paulatina, la Internalizacion Trasmutadora

permitira al niño mayor grado de autonomia respecto de sus Objetos del Self:
—> Satisfacción del niño con el SO + Falla optima del SO (frustracion que es tolerada por el niño
porque se da en el momento optimo)

Hacia el segundo año de vida el self Nuclear del niño ya esta consolidado como Centro de
Iniciativa Independiente que integra las ambiciones y los ideales basicos con las experiencias
corporales y psiquicas constituyendo una unidad.

Segun K se accede al Self por medio de la EMPATIA y de la INTROSPECCION.

Self integrado por dos polos (metapsicologicamente hablando):

-Polo de los Ideales, relacionado al ser. Se constituye a partir de la relacion con un objeto
idealizado

-En medio hay un “arco de tension”—> son los talentos y habilidades del niño para operar en la
vida. Es una constante corriente de actividad psicologica que circula entre los dos polos del si
mismo, son las actividades del S impulsadas por sus ambiciones y guiadas por sus ideales.

-Polo de las ambiciones, relacionado al tener. Se constituye en relacion con el Objeto Especular
del cual obtiene confirmacion, aprobacion y grandeza.

Si las etapas se dan sin interrupciones traumaticas habra Self cohesivo, vital y armonico.
La patologia lleva a la fragmentacion de este Self.

LOS APORTES DE KOHUT AL PSICOANALISIS

1- K combate contra el prejuicio de que el narcisimo es mas primitivo y que la relacion de objeto es
mas evolucionada y como consecuencia suponer que la madurez o la cura es la evolucion o
transformacion de la libido narcisista en libido de objeto.
Para él hay dos lineas del desarrollo independientes, la narcisista y la objetal, no hay una por
encima de la otra.

2- La comprension del Self se logra por medio de un acercamiento intimo propiciado por la
Empatia.

3- Narcisismo es un modo de vivir al objeto como parte del si mismo.

4- Transferencias Narcisistas= Transferencias Objeto del Self, esto implica que el objeto esta
cargado narcisisticamente para el S, el S se vincula con este objeto del self de tres maneras:

-Especular
-Idealizada
-Alter Ego

36
Estas modalidades de vinculación del S con el Objeto son fundamentales para la supervivencia y
el desarrollo del S, porque? porque necesita ser reflejado, necesita a quien idealizar y mas
adelante de quien diferenciarse y que funcione como par suyo.

Esta modalidad transferencial estara presente en el analisis, en funcion de los deficits de los
objetos del self durante el desarrollo del niño.

PRACTICO 3: REGULACION AFECTIVA, MENTALIZACION Y FUNCIONES YOICAS

1.Bodon, 2007. “Guia para la deteccion clinica y evaluacion de las funciones yoicas”

Independientemente de la teoria a la que se adhiera el Trabajo Psicoterapeutico consiste en:

-Diagnostico
-Tratamiento
-Comprension de la evolucion del tratamiento

La evaluacion del Yo es clave para definir la estrategia terapeutica y para verificar los efectos
de la misma.
Segunda topica: Yo, Super Yo, y Ello- El YO es donde se visualizan los fenomenos.

3 FUNCIONES YOICAS:

1-FUNCIONES BASICAS:
Son las actividades mentales como la percepcion, atencion, memoria, pensamiento, la
planificacion, la exploracion, ejecucion/control y coordinacion de la accion.
Las funciones basicas del yo son las funciones cognitivas que interactuan con los impulsos y son
influidas por ellos.
Estas funciones basicas muestran fortaleza yoica si:
-No son interferidas por defensas que pueden debilitarlas
-Se ajustan/adaptan ante la aparicion de angustia
-Hay fortaleza de estas funciones basicas del yo si se conservan

2-FUNCIONES DEFENSIVAS:
-Son las encargadas de neutralizar ansiedades y de resolver el conflicto que se crea entre la
realidad, los impulsos y las prohibiciones
-Reestablecen el equilibrio psiquico por medio de la eliminacion de tension y conflicto
-Si logran su cometido esta funcion defensiva evita o limita el desarrollo de angustia y e permite al
yo seguir funcionando globalmente
-Si hay presencia de ansiedad hay fracaso de la defensa
-Las funciones defensivas son parte del funcionamiento adaptativo del sujeto, presencia de
defensa no indica necesariamente presencia de patologia.
-Un funcionamiento defensivo adecuado implica contar con un amplio espectro de modalidades de
defensa y no un uso esteriotipado de un solo mecanismo de defensa—>Variacion y plasticidad
son indicadores de salud.

-Los mecanismos de defensa pueden ser transitorios o estructurales

-Distintos mecanismos de defensa:

PROYECCION: Es la funcion por medio de la cual el sujeto expulsa de si mismo aquello que
rechaza (y no reconoce) y traslada a un otro, pueden ser sentimientos, pensamientos, deseos, etc.

37
INTROYECCION: El sujeto por medio de la fantasia adquiere caractaristicas del objeto o mundo
exterior (movimiento inverso a la proyeccion)

REGRESION: Reactivacion y actualizacion de conductas y/o comportamientos que corresponden

a una etapa anterior ya superada por parte del sujeto. Ej necesitar que le digan que hacer

DESPLAZAMIENTO: La intensidad o el Monto Afecto de una representación se traslada a otra

menos penosa o menos intensa pero a la misma vez ligada some how a la ppal.
Es el mecanismo de defensa por excelencia de las fobias, la evitacion del objeto es transferida a
otro para asi poder mantener el contacto con el objeto primitivo. Ej: fobia y evitacion de los
caballos para poder mantener el contacto con el objeto que realmente es la fuente de angustia.

REPRESION: Intento de rechazo o mantener en el inconciente representaciones, sentimientos,

deseos, recuerdos e imagenes ligadas a una pulsion cuya satisfacción provocaría displacer o
peligro

CONVERSION: Resolución tentativa del conflicto, el monto afecto/libido ligado a la representación

penosa y reprimida inviste el cuerpo, trasposicion a lo somatico, aparece un sintoma en el cuerpo,
puede ser un sintoma somatico/motor como una paralisis o sensitivo como una anestesia o
dolores en det parte del cuerpo. Aqui lo psiquico se expresa en lo somatico.
Los sintomas de conversion tienen gran significacion simbolica.

AISLAMIENTO: Aislar un pensamiento o comportamiento, rompiendo conexion con la situacion

real, hay algo que interrumpe la sucesion temporal de pensamientos o actos. Ej: los rituales de los
neuroticos obsesivos.

RACIONALIZACION: Para evitar el conflicto o la frustración se dan razones logicas o argumentos

coherentes que lo tapan o lo explican de forma tal para devenirlos mas aceptables moralmente y
asi esconder las razones verdaderas de ese pensamiento, acto o sentimiento. Ej: “soy curiosa”

FORMACION REACTIVA: Algo que se reprime, se hace visible/se expresa por medio del opuesto
en reaccion contra aquello reprimido. Por ejemplo el pudor ante tendencias exhibicionistas—> se
expresa el conflicto de forma ambivalente, soy exhibicionista pero me proclamo pudoroso.

NEGACION: Se niegan sentimientos, pensamientos y deseos que han sido reprimidos, se los trata
como si no le pertenecieran al sujeto.

IDEALIZACION: Se eleva a la calidad de perfeccion al objeto, se lo pondera como algo

excepcional para “resguardarse” en el. Segun M Klein este mecanismo se utiliza para defenderse
de las pulsiones destructoras que buscan escindir al objeto idealizado.

ESCICION DE OBJETO: Se escinde el objeto, se lo parcializa, se lo destruye. es la defensa

primitiva contra la angustia.

Las funciones basicas y defensivas interactual y se influencian entre si.

3-FUNCIONES SINTETICAS, INTEGRADORAS Y ORGANIZADORAS:

Funciones Sinteticas, buscan unificar, conectar para obtener una unidad de mayor complejidad a
la de sus partes.
Esta función se alterna con su complementaria: el análisis, que se utiliza para descomponer y
luego volver a integrar.

Esta funcion de sintesis se pone a prueba cuando el sujeto enfrenta cambios, debe reorganizar su
relacion con el mundo, debe readaptarse.

38
La capacidad de anticipación refleja la conservacion de esta funcion, la utilizacion de experiencias
previas para tomar desiciones tambien.

EFECTOS DEL EJERCICIO DE LAS FUNCIONES YOICAS

En terapia evaluamos los efectos del ejercicio de estas funciones yoicas (basicas, defensivas y de
sintesis) o del no ejercicio de las mismas, estos efectos nos hablan de los aspectos adaptativos,
elaborativos y creativos del yo.

*Estos efectos son mas detectables en la clinica que las funciones en si, algunos efectos son:

-ADAPTACION A LA REALIDAD: El S se ajusta a las pautas y normas de la realidad en det

contexto social y cultural, se observa si el S se adapta a la realidad cotidiana, situaciones sociales
de la diaria, obviamente que para evaluar esto hay que entender bien la matriz social y cultural en
donde el S se aloja.

-PRUEBA DE REALIDAD: Es la capacidad del S de determinar que una idea es exacta respecto
de la realidad y la capacidad de diferenciar una percepción de una idea interna. La alucinación es
la prueba típica de la falla de la prueba de realidad.

-SENTIDO DE LA REALIDAD: Es la experiencia del mundo y del self coherente—> una

perturbación en el sentido de realidad seria la experiencia delirante donde lo que antes era
percibido como habitual o normal ahora adquiere una nueva significacion.

-REGULACION Y CONTROL DE IMPULSOS: Es llevar a cabo (a la accion) deseos y necesidades

pero dentro de los márgenes impuestos por la realidad.
Implica descarga y ejecucion pero tambien demora y/o desvio de la descarga en caso de ser
necesario—>esto evidencia fortaleza yoica!

-TOLERANCIA A LA ANGUSTIA: Es la capacidad de contener la angustia que nos causan las

vicisitudes diarias sin necesidad de descarga inmediata. Es fundamental detectar el tipo de
angustia (señal o traumatica) y la intensidad.

-TOLERANCIA A LA FRUSTRACION: Implica recibir una frustración sin que eso implique un
aumento desmedido de angustia y sin que el S apele a mecanismos regresivos de defensa.

Evaluar la tolerancia a la frustración es fundamental para elegir el tipo de intervención ya que

algunas no son recomendables para personas con baja tolerancia a la frustración.

-CAPACIDAD SUBLIMATORIA: Sublimar la pulsion es derivarla hacia un nuevo fin, usar esa
energia en otra cosa mas valorada social y culturalmente.
Es la Inhibicion del fin impulsivo de la pulsion + desexuacion de la pulsion + absorcion del instinto
y modificacion del yo. Se reemplaza el impulso primitivo por otra energia mas compatible con el
funcionamiento armonico del S. La sublimacion es una salida elegante a la impulsividad de la
pulsion.

DIAGNOSTICO DE LABILIDAD O FORTALEZA YOICA (debilidad o fortaleza yoica?)

-Este diagnostico es necesario para actuar en la terapia de acuerdo no solo a las necesidades del
S sino tambien a sus posibilidades

- La terapia tiende a recuperar o establecer funciones yoicas que el S no tiene

39
- Se evaluan 3 cualidades de las funciones yoicas observables en sus efectos:

1-AUTONOMIA: Ajuste de las funciones yoicas a pesar de los conflictos y de las defensas que
estos disparan
2-FUERZA: Que tan eficiente fue el S en adaptarse
3-PLASTICIDAD: Multiplicidad o no en el repertorio de funciones que el S aplica en la vida animica

2. Vernego, Stordeu, 2016. “Regulacion Afectiva y psicoterapia Psicoanalitica. De la

investigacion a la clinica”

Regulacion afectiva: es la capacidad de controlar y modular nuestras respuestas afectivas.

Se relaciona con un buen contacto consigo mismo, con el entorno y la capacidad de
simbolizacion.
Se va a analizar la relevancia de la Regulacion afectiva en las psicoterapias psicoanaliticas,
respecto al vinculo terapeutico y al proceso terapeutico en si.

AFECTO Y NEUROCIENCIAS:
Las emociones son percepciones de estados corporales, estan mediadas por el sistema nervioso
autonomo.
Se incluyen dentro de los afectos a las emociones y los sentimientos.
Emociones= asociadas a procesos biologicos.
Sentimientos= es la experiencia subjetiva de los cambios dados por las respuestas emocionales.
Los afectos incluyen entonces las manifestaciones fisicas y psiquicas.

REGULACION AFECTIVA EN EL PRIMER AÑO DE VIDA

El primer desafio del niño es lograr y mantener la homeostasis fisiologica y emocional.
La regulacion afectiva es un tema importante y esencial durante el primer año de vida, requiere del
andamiaje del o los cuidadores adultos y del ambiente. El logro de una conexión emocional solida
es la base de un desarrollo saludable en el infante y una falla en ese logro puede traer
consecuencias negativas en la salud mental del niño en el corto y largo plazo.
La Autoorganizacion de la mente esta fuertemente determinada por una autorregulacion de
estados emocionales.
El adulto con su rol mediador ayuda leyendo las conductas del infante a que el niño metabolice los
estimulos de su entorno.
Es fundamental para el logro de la autoregulacion afectiva la transformacion de afectos negativos
y displacenteros en placenteros y positivos.
En los primeros años de vida es de suma importancia para el desarrollo del self que los padres
logren entrar en sintonía con la experiencia afectiva del niño (entonamiento afectivo), esto implica
no solo reflejar el estado emocional del infante sino tambien devolverlo de forma metabolizada,
elaborada, como algo tolerable e integrable en la experiencia—>ESPEJAMIENTO DE LA
AFECTIVIDAD, es un mecanismo esencial para fomentar la capacidad de regulacion afectiva y
organizar la experiencia emocional del infante: que siente, que quiere, que le pasa, como
calmarse (transformar el afecto negativo displacentero en positivo y placentero).

Es la devolucion de la mirada de la madre donde el niño se ve como si se mirara en un espejo, la

madre devuelve al niño su propia imagen, como lo hace? respondiendo a las necesidades del
niño, madre empatica ≠ rostro inmovil.

Los progenitores y en especial quien cumple la funcion de la madre cumplen un rol especial en la
transformacion de los estados afectivos del bebe ayudando a la transicion de una regulacion
diadica a una autoregulacion—> esto coincide con lo que plantea W sobre el papel de la madre y
del ambiente facilitador en la costitucion del self.
REGULACION AFECTIVA Y CONSTITUCION DEL SELF
40
Fonagy y otros establecen la relacion entre la mentalizacion, la regulacion afectiva y la
constitucion del self buscando integrar aspectos cognitivos y afectivos.

La mentalizacion o funcion reflexiva es la capacidad de percibir y comprender la propia conducta y

la de los demas, componente autorreflexivo + componente interpersonal que permite distinguir la
realidad externa de la externa—> que me pasa a mi y que le pasa al otro, como dos cosas
diferentes.
Esta mentalizacion o funcion reflexiva se adquiere de las relaciones interpersonales tempranas del
niño de las cuales adquiere el sentido de agencia, donde se reconoce a él mismo como agente de
determinada accion.
La regulacion afectiva tiene distintos niveles, el mas basico: la homeostasis. El mas complejo: la
mentalizacion, que se da en relacion a otros y permite elaborar afectos y comunicarlos, este nivel
se relaciona con la emergencia del self.

AFECTIVIDAD MENTALIZADA—> es un tipo complejo de regulacion del afecto por la cual se

comprende las experiencias afectivas. Compuesta por tres procesos:

-Identificacion: Es el hecho de nombrar la emoción que uno siente

-Modulacion de los afectos: Es el ajuste de los afectos que pueden estar alterados de algun modo
-Expresion de los afectos: puede ser interior o exterior.

Segun Fonagy y otros autores fallas en la mentalizacion y por consiguiente en la regulacion

afectiva estan asociadas con Trastornos de la personalidad.

ESTILOS DE APEGO Y REGULACION AFECTIVA

El Sistema de Apego es un regulador de la experiencia emocional cuyo fin es el sentimiento de
seguridad, el niño aprende que la presencia del cuidador actua como regulador de la experiencia
evitando una desorganización que va mas alla de su capacidad de afrontar, reestablece el
equilibrio. La regulacion afectiva es fundamental para la teoria del apego ya que la relacion entre
el niño y su cuidador constituye en si un vinculo afectivo.

Conexion entre estilos de apego y regulacion afectiva:

-Un niño con apego ansioso evitativo/elusivo tendera a una minimizacion de los afectos- esta
sobreregulado
-Un niño con apego ansioso resistente, incrementa los afectos, el afecto se expresa en demasia -
hay una subregulacion
-Un niño con apego seguro tiene una regulacion afectiva abierta y flexible. La autoregulacion
surge de la confianza en el cuidador que se traduce en confianza en el propio self con el cuidador
y despues en confianza en el propio self.

Los deficitis en la mentalizacion y tendencia a la desregulacion afectiva son carateristicos de

personas con patologias borderline, no hay posiilidad de asumir la agencia, la intencionalidad en
las acciones o pensamientos, hay limiter borrosos entre lo externo y lo interno—> las
intervenciones apuntan a discriminar.

REGULACION AFECTIVA Y VINCULO TERAPEUTICO

Todo proceso terapeutico supone desarrollar procesos de autocontinencia—> desde la continencia
y sosten del terapeuta a procesos de autoreflexion y contencion.

Los procesos de regulacion afectiva son importantes en la clinica porque definen el diagnostico y
las estrategias y abordajes terapeuticos.

W. planteaba la importancia del vinculo y de la experiencia del vinculo en el proceso terapeutico

como valor curativo. Para Fonagy la psicoterapia tiene el objetivo de modificar la relacion del
paciente con su propios afectos, cuanto mas severa es la patologia menor es la regulacion de la
41
afectividad por desborde o inhibición de la afectividad—> la psicoterapia psicoanalitica favorece la
afectividad mentalizada.
Hay una regulacion afectiva en el vinculo terapeutico, es el ejercicio de un modo de conectarse
con el otro diferente a los modelos de relacion que proponian los cuidadores en la temprana
infancia para “resolver” esos modos tempranos que generan trastornos.
Los trastornos de la personalidad pueden entenderse como fallas en la regulacion afectiva.

TEORICO 4: PATOLOGIAS DE CONFLICTO Y DEFICIT. Psicodinamismos. Estrategias de

Insight y Continencia

1.Averburg, 1993. “Vigencia teorica y clinica del concepto de neurosis”

Freud,

Neuropsicosis de defensa, intervención de la defensa:

-Histeria
-Neurosis Obsesiva
-Confusion aguda alucinatoria
-Psicosis Paranoide

Neurosis Actuales, no hay intervención de la defensa ni mecanismo psiquico:

-Hipocondria
-Neurosis de angustia y neurastenia
-Aumento de energia sexual no tramitada/ligada psiquicamente

Neurosis de transferencia

Neurosis narcisista

NEUROSIS—> Configuracion psicologica donde hay presencia de conflicto psiquico. conflicto

entre la defensa y lo reprimido

*Es aquello que no es psicosis ni perversion. Indica algo del orden de la normalidad.
*Alli donde hay conflicto entre la defensa y lo reprimido hay formacion del sintoma neurotico.
*Hay predisposicion a la neurosis por la Represion de la Sexualidad infantil. La aparicion del
sintoma es el retorno de lo reprimido. Sintoma= signo del fracaso de la represion, sueños, actos
fallidos, etc

Consulta Psicoanalitica- Neurosis de transferencia:

-Problemas de estudio, en el trabajo, problemas de pareja, de familia, crisis vitales, entre otras
fuentes de sufrimiento neurotico para el sujeto y/o su entorno.

Histeria de Conversion
Histeria de angustia
Neurosis Obsesiva

Son mas raras en la actualidad que lo que eran para F, sobre todo la Histeria de conversion.

Para el autor, desde el punto de vista terapeutico hay que distinguir las conductas que son parte
de la personalidad y que no entran en conflicto de aquellas que no pueden ser evitadas y que son
fuente de sufrimiento para el paciente y su entorno.

42
Para este autor el objetivo ppal de la terapia es atender el cuadro sintomatico y el cambio o
posibles cambios de la personalidad se dan por añadiduria.

Neurosis Narcisista ≠ Neurosis de Transferencia x la incapacdad del paciente de instalar

transferencia con el analista.
Relacion Transferencial= Transferencia—> es una repeticion que intenta satisfacer en una
persona u objeto actual y presente un deseo que habia sido dirigido hacia una persona u objeto
del la infancia del sujeto, dicha repeticion esta al servicio del ppio de placer

El yo del sujeto tiene la funcion de censura, quiere ponerle limite al deseo reprimido que lucha
contra el yo. Este deseo censurado/reprimido se abre paso a la conciencia pero disfrazado, como?
—> sintoma o transferencia neurotica.

En las neurosis narcisistas la accion del yo no esta medidada, la relacion entre el deseo y la
accion con el mundo exterior es inmediata—> No existe la distancia entre el deseo y el mundo,
hay indiferenciacion, el sujeto es el mundo y el mundo es el sujeto—> Hay una fusión entre el
objeto y el yo, la relacion de objeto se confunde con identificacion.
Yo y objeto son una misma cosa no diferenciada.

NO HAY CONFLICTO ENTRE EL YO Y LO REPRIMIDO XQ EL PROBLEMA RESIDE EN LA

ESTRUCTURA MISMA DEL YO—> El diagnostico de la Neurosis Narcisista es mas estructural
que fenomenico.

NEUROSIS ACTUALES
Energia sexual excesiva que no pudo ser tramitada, ligada psiquicamente incluyendose en el ppio
de placer.
La Satisfaccion sexual no es solo la realización de un deseo sino la necesidad fisiológica que de
no satisfacerse trae conscuencias perturbadoras al funcionamiento del organismo—> la forma de
satisfaccion sexual es unica en cada individuo, con necesidades especificas de cada individuo, la
sexualidad no esta limitada a la genitalidad.

2. Etchegoyen, 1989. “Insight y Elaboracion: Fundamentos de la tecnica psicoanalitica”

EL INSIGHT COMO CONOCIMIENTO

El S en terapia comprende una relación desconocida x él y esto cambia su experiencia. Se
comprende la relacion entre elementos que antes no reconociamos, se descubre una conexion,
relacion antes desconocida.
Esta nueva conexión de significado le sirve para apreHender una realidad desconocida y modifica
la idea de realidad y de si mismo que tenia hasta entonces.

EL INSIGHT DINAMICO
El insight implica un proceso cognitivo, un proceso intelectual. El insight es siempre intelectual,
puede o no ser emocional.
Puede o no haber emoción implicada en el insight, la emocion puede ser una consecuencia del
insight o contenido del insight:

-Un componente que forma parte de esta nueva realidad aprehendida puede ser una emocion, por
ejemplo si el paciente se hace cargo de que siente odio hacia su padre
-Otra cosa diferente es que gracias a la inteleccion que tuvo lugar como resultado del insight se
vehiculicen distintas emociones, se pongan en marcha o se liberen.

El insight es dinamico cuando a raiz de esta nueva relacion descubierta se levanta la represion,
este es el unico insight realmente eficaz.

43
INSIGHT:
-Neutro
-Emocional - Como consecuencia
- Como contenido
-Dinámico: levantamiento de la represión + reta al yo a hacerse cargo de un deseo iccte.

EL INSIGHT DESCRIPTIVO Y OSTENSIVO

-Insight Descriptivo: Se describe y se comprende con palabras los fenomenos inconcientes, el
conocimiento se transmite de palabra a palabra
-Insight Ostensivo: Se da cuando la persona que asume este nuevo conocimiento tiene un
acercamiento directo con determinada situación psicologica.

Son dos tipos de acercamiento al conocimiento, por la palabra y por el acercamiento directo a la
cosa.

CONCEPTO DE ELABORACION
Elaborar consiste en movilizar las resistencias para que un conocimiento intelectual se recubra del
afecto que le pertenece.
Las intervenciones no buscan convencer al paciente sino introducir en la conciencia los complejos
reprimidos, avivar la lucha en torno a eso reprimido y facilitar la emergencia del material nuevo
desde el inconsciente para el análisis del mismo. El convencimiento surge despues de que el
paciente a re-elaborado el materia re adquirido.

Por ejemplo, si se le dice al paciente que su rivalidad con sus compañeros de trabajo se debe a
que proyecta en ellos la rivalidad con su hermano menor el paciente puede confirmar que es cierto
pero no sentir la pulsion hostil que lo puede remitir al conflicto original infantil con su hno recien
nacido- hay un largo trayecto lleno de obstáculos que deben sortearse como trabajo de la
elaboracion

RELACIONES ENTRE INSIGHT Y ELABORACION

Objetivo del psicoanálisis—> brindarle al paciente un especial conocimiento de si mismo, el insight
condensa esa pretensión. como se produce este conocimiento?- elaboracion!

La elaboración empieza cuando el paciente toma conocimiento de lo que dice el analista + vence
las resistencias que esta comunicacion provoca + acepta con convicción este conocimiento.
Es una combinación entre Insigth descriptivo (lo que el analista dice) + insight Ostensivo (el
acercamiento al conocimiento real una vez vencidas las resistencias), la elaboracion es el arduo
camino que lleva al paciente de uno a otro tipo de insight.

Solo la interpretacion transferencial puede producir/promover insight ostensivo

LA OTRA FASE DE LA ELABORACION

El movimiento que lleva del insight descriptivo al insight ostensivo seria para el autor el 1er
momento de la elaboracion, hay un 2do: Una vez que se llega al insight ostensivo, para que este
conocimiento perdure debe traspolarse cuidadosamente en palabras, si esto no se logra este
insight corre el peligro de ser meramente abreactivo, y no se llegue a la integracion de ese
conocimiento., esa vivencia a la cual se tiene acercamiento por osencion hay que recubrirla de
palabras para que sea integrada al yo. Hay un cambio dinamico y estructural que va de palabras
a hechos y luego a la palabras nuevamente
Insight descriptivo—> Insight Ostensivo—>Insight Descriptivo

DOS CONCEPTOS DE ELABORACION

Compulsion a la repeticion, es la contrapartida de la Elaboracion, ya que esta ultima es un recurso
terapeutivo para hacer concientes y resolver los impulsos inconcientes reprimidos q impulsan la
compulsion a la repeticion (Resistecias del ello)
44
 3. Freud, 1938/1940. “Esquema del Psicoanalisis, la psique y sus operaciones”.

Capitulo I, EL APARATO PSIQUICO

*El ELLO: todo lo heredado, lo que se trae con el nacimiento, son las pulsiones que vienen de la
organización corporal y se expresan en el Ello psíquicamente.

*El YO: Media entre el ello y el mundo exterior, recibe estimulos y se protege ante estos.
El Yo tiene la tarea de la autoconservacion, como lo hace? toma estimulos, los almacena
(memoria), evita estimulos hiperintensos por medio de la huida, enfrenta estimulos moderados
mediante la adaptacion y altera el mundo exterior de una manera acorde a sus fines, tambien
tiene a su cargo la actividad—> esto es hacia afuera.
Hacia adentro, hacia el ello, tiene las exigencias pulsionales que provienen del ello, debe decidir si
les concede satisfaccion en el mundo exterior o si sofoca totalmente su exitacion.
El yo va tomando nota del aumento de tensión como displacer y la disminución de tensión como
placer—> el yo aspira al placer y quiere evitar el displacer.

*El SUPERYO: Es el heredero de los influjos paternos de la infancia temprana. En la medida que
este superyo se separa y/o se opone al yo es otra fuerza que el Yo debe manejar.

El Yo tiene exigencias del Ello, del Superyo y de la Realidad Objetiva y una accion es correcta
para el Yo si satisface a estas tres instancias, cuando reconcilia las exigencias de los tres.

El Ello y el Superyo tienen en comun que representan las exigencias del pasado, el Ello del
pasado heredado el Superyo del pasado asumido por otros. El Yo esta comandado por lo actual y
accidental, lo que uno mismo va vivenciando.

Capitulo II: DOCTRINA DE LAS PULSIONES

El poder del Ello es satisfacer las necesidades congenitas del individuo

El proposito del Yo es mantenerse con vida y protegerse de los peligros utilizando la angustia,
tambien debe procurarse la satisfaccion pero sin perder de vista el mundo exterior.
El SuperYo buscará limitar las satisfacciones.

Las pulsiones son las fuerzas que estan tras las tensiones del Ello, son las exigencias del cuerpo
a la vida animica.
Las pulsiones puede mudar su meta via el desplazamiento y pueden transformarse en otras al
hacer pasar la energia de una pulsion a otra.
Hay dos pulsiones basicas: Eros y pulsion de Destruccion (pulsion de vida, de autoconservacion y
pulsion de muerte).
Pulsion de Vida/ Eros: busca la autoconservacion, busca ligar, producir unidades mas grandes y
conservarlas.
Pulsion de Muerte/ de destruccion: busca cancelar/disolver esos lazos, destruir las cosas del
mundo. Su meta es traspolar lo vivo al estado inorganico, vuelta a un estado anterior (suponiendo
que lo vivo se deriva de lo inerte).
En la vida estas dos pulsiones se dan juntas, se complementan, en que porporcion se mezclen
estas pulsiones determinan las consecuencias, el acto sexual por ejemplo es agresion y a la vez
busca como proposito la mas intima union.

El Yo es el deposito de libido, alli se almacena la libido disponible—> Narcisimo primario! es el

nombre de este estado, dura hasta que el yo empieza a investir objetos con esta libido narcisita—
> libido de objeto.

45
El yo siempre es el gran reservorio de libido desde el cual con investiduras libidinales envia a los
objetos y al interior y luego la vuelve a retirar y asi sucesivamente. Solo en el estado de
enamoramiento total se transfiere sobre el objeto el monto ppal de libido, el objeto se pone en
cierta forma en el lugar del yo.

Una característica FUNDAMENTAL es la movilidad de la libido, la soltura con la que se mueve de

un objeto a otro. Su antítesis es la FIJACION de la libido en det objetos que a veces dura para
siempre.

La Libido tiene una fuente somática innegable, afluye desde órganos y partes del cuerpo al yo, se
los denomina ZONAS EROGENAS, aunque el cuerpo integro es una zona erógena.

Capitulo IV: CUALIDADES PSIQUICAS

Tres cualidades psiquicas: CONCIENTE-PRECONCIENTE-INCONCIENTE

Lo psiquico puede ser Conciente o Inconsciente.

“Lo que es conciente, lo es solo un momento”

Lo inconciente que es suceptible de volverse conciente es denominado Preconsiente o “suceptible

de conciencia”.
Otros contenido del Inconciente no tienen acceso tan facil a la conciencia sino que es necesario
colegirlos y traducirlos a la expresion conciente—> “Lo Inconciente genuino”

El contenido suceptible de una de estas tres cualidades psíquicas puede mudar de cualidad, no
son estables y de una vez y para siempre:
Lo que es preconcinete deviene conciente sin nuestra intervencion
Lo inconciente puede devenir conciente con nuestro apoyo venciendo resistencias muy
intensas.

-Intentamos llenar la laguna perceptiva del S con una construcción proporcionada por nosotros
(aunque esto no quiere decir que ya se haya devuelto a la conciencia eso iccte)
-Esta construcción resuena en dos niveles: En la construcción conciente que escuchó y en su
estado inconciente originario—> si eso iccte adviene conciente estas dos lineas coinciden, esto es
siempre y cuando se venzan las resistencias al devenir conciente.

Las resistencias bajan en el estado de sueño y ahi se abren paso a la ccia contenidos icctes.
A la inversa, contenidos preconcientes pueden ser temporariamente inaccesibles (icctes) con los
olvidos, son bloqueados de la memoria por resistencias. O tambien en el Chiste, contenidos
preconcientes se trasladan temporariamente al iccte y se abren paso en forma de chistes.

El devenir conciente tiene que ver con las percepciones que nuestros órganos sensoriales del
cuerpo obtienen del mundo exterior y de nuestro interior (sensaciones y sentimientos).

Proceso Secundario: Leyes que gobiernan lo conciente y el Yo—>Yo= sede de los contenidos
psiquicos preconcientes
Proceso Primario: Leyes que gobiernan el Ello y lo Inconciente—>Ello= sede de los contenidos
icctes. Núcleo de contenidos originarios de difícil acceso y de lo Reprimido (dos status diferentes:
Lo originario olvidado + Aquello Reprimido, esforzado al desalojo por el Yo)

4. Killingmo, 1989. “Conflicto y Deficit- Implicancias para la técnica”

46
Psicopatologia—> Conflicto Intersistemico entre los 3 sistemas estructurales de la Personalidad
(yo- S Yo- Ello) y la Realidad.

-Hay sistemas diferenciados

-Hay cierta diferenciación entre la representación de si mismo y el objeto
-Represión como mecanismo de defensa, lo cual implica que el S ha alcanzado cierto nivel de
desarrollo estructural.

A pesar de esto, la Psicopatología muestra que hay dos mecanismos Patológicos diferentes:

-Conflicto
-Deficit—> a ≠ de las patologías derivadas del Conflicto, en este mecanismo patológico, la falla se
da Intrasistema:

Hay una estructura Yoica defectuosa- Identidad Difusa

Falla la constancia del objeto- Falta la Capacidad de Rel Emocional con el Objeto

La Teoría del Deficit es un complemento de la teoría del conflicto para dar abordaje al amplio
espectro de manifestaciones Psicopatologicas

El terapeuta para aplicar una correcta estrategia debe primero poder diagnosticar la estructura del
paciente, si se trata de conflicto o deficit. Esto va a disparar diferentes estrategias de abordajes y
tipo de transferencia a instalar.

DOS ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS

Patologia basada en el Conflicto

-Hay discriminación de instancias y sistemas, Yo- SYo- Ello- Realidad—> El conflicto se produce
entre ellos.

-El S tiene sus funciones yoicas bien conservadas, entre ellas esta la “experiencia de
intencionalidad Primaria”—> es la Representación de si mismo como Responsable de impulsos,
acciones, sentimientos.
El mecanismo de la Represión es la “artimaña” que encontró el Yo para deshacerse de esa
Responsabilidad

Patologia basada en el Deficit

-En las Patologías basadas en el Deficit, no hay Representación de Intencionalidad, no hay

experiencia de Intencionalidad Primaria, con lo cual la defensa no tiene que ver con defenderse de
la angustia que provocan las “malas acciones” que uno mismo se atribuye. En cambio, en estos
casos, en las patologías basadas en el deficit el S se defiende de la angustia de Fragmentación,
se defiende de la propia perdida de sensación de Identidad.

Esto trae consecuencias en cuanto al modo de abordaje e intervención.

I. Patología Basada en Conflictos—> Estrategia Terapéutica: Revelación de Significados

*El Analista apoya al Yo del S en la aventura de enfrentarse a impulsos y afectos arcaicos y

Representaciones Objetales que son proyectadas en el analista
47
Esto implica una alianza entre terapeuta y paciente para descubrir juntos el SIGNIFICADO
OCULTO DETRAS DE SUS MANIFESTACIONES, hay un significado a develar.

La alianza se forma tanto para buscar el significado del conflicto como de las Resistencias contra
el propio esfuerzo de investigacion—> Se busca develar el significado del conflicto en si y de las
resistencias que se elevan ante el acercamiento al significado del conflicto.

*Tipo de intervention: Interpretativa

Interpretaciones que aunque causan incomodidad en el paciente, éste acepta la invitación a
explorar en su mundo interno (latente) que le hace el analista y el paciente lo decodifica como
intención de ayuda.

II. Patología Basada en el Deficit—> Estrategia Terapéutica: Creación de Significados

*Los esfuerzos del analista NO apuntan a develar significados ocultos sino a ayudar al Yo a
experimentar significados, no se trata de encontrar algo sino de sentir que algo existe.

*El uso de interpretaciones puede resultar invasiva y coartar las posibilidades de instalar una
alianza y así amenazar la continuidad de la terapia.

*La estrategia terapeutica consiste en:

1ero- Corregir y Separar las Representaciones de Si Mismo y del Objeto q estan distorcionadas o
difusas
2do- Estructurar las Relaciones objetales que no se han estructurado en las etapas tempranas del
desarrollo.

*La Herramienta terapéutica es la Intervención Afirmativa

Por medio de esta intervención afirmativa se busca enfatizar alguno de estos elementos:
-La Existencia del Sujeto
-La Relación entre el sujeto y un objeto
-El Valor del S.
-La validez de la experiencia del paciente

Dependiendo del caso particular uno o mas elementos deben ser confirmados.

Otros autores llaman esta intervención Empatica o Empatica Reconstructiva, son Intervenciones
que buscan dotar de Significación la experiencia del Sujeto. Afirmar lo que es sujeto vivio o
experimentó para dotarle una significacion—> Por Ej: Eso que Ud vivio le debe haber resultado
tremendamente perturbador.

DOS PATRONES DE TRANSFERENCIA

Transferencia de Conflicto

*Consiste en la Repetición de necesidades y afectos dirigidas a la Representación del Objeto en la

persona del medico.
*Hay Representación del Objeto (el objeto y sus funciones esta internalizado), con lo cual el S es
relativamente independiente de la presencia y gratificación directas del Objeto. Esta
representación permite una relación funcional con el objeto.

Transferencia del Deficit

48
*Consiste en la Repetición de necesidades dirigidas a objetos que no han sido internalizados (no
hay representación del objeto).
Al no haber representación del objeto hay dependencia compulsiva a la presencia y gratificación
directa del Objeto.
Hay una dependencia compulsiva a la aprobación del Objeto.

En la manifestación clínica se puede encontrar en el mismo paciente ambos tipos de

transferencias, son dos cualidades de transferencias mas que dos tipos opuestos.

IMPLICANCIAS CLINICAS

Señales clínicas para detectar los derivados del deficit:

-Invitar a buscar significado es una tarea que implica un esfuerzo mental continuo y dirigido a ese
objetivo puntual—> esta no es una tarea atractiva para un paciente con patologia del deficit

-La calidad de la transferencia es un buen indicador de la estructura del paciente. Transferencia

del deficit ≠ Transferencia del Conflicto

-En la patología del deficit falta variedad de afectos y fantasías que acompaña la orientación
objetal desarrollada ≠ de la patologia del conflicto que es muy florido todo el repertorio de afectos
y fantasias alrededor de la eleccion de objeto.

-En los pacientes con patología del deficit hay un claro estilo directo, la franqueza de quien no
tiene nada que esconder.

-Falta de Intencionalidad Primaria, falta de sentido de responsabilidad por impulsos, acciones y

sentimientos.

-Estilo emocional sin intermedios, polos opuestos o todo o nada.

-En conflicto hay responsabilidad compartida entre paciente y analista para el trabajo analítico y
las consecuencias anímicas que el trabajo desencadena. En Deficit, el paciente puede claramente
ubicarse en lugar de victima ya que no se siente implicado en el trabajo analítico, siente que no
tiene la obligación de participar en el.

-Afirmacion como modo de Intervencion tiene los sgtes efectos:

*Objetivación: Por medio de la afirmación se da sustancia/ forma al S, se le da existencia.

*Justificación: Por medio de la relación Causa-Efecto que impone la afirmación, se disminuye la
confusión en el paciente
*Aceptación: El analista por medio de la afirmación transmite aceptación del paciente y esto
favorece que el se acepte a si mismo.

-Los objetivos de la Afirmación como intervención son:

*Permitirle al analista conectarse con el paciente

*Crear una situación emocional optima en donde alguna falla empatica del analista permita
motivar la internalizacion del analista como objeto- Falla optima que deberia haber operado en el
desarrollo emocional temprano inscribiendo al objeto en el interior del S.
*Reducir la dependencia compulsiva a la aceptación del analista

Estos objetivos, una vez logrados deberian permitir al paciente mutar desde la actitud de exigencia
a la observación/examen de la propia actitud de exigencia. Al satisfacer la necesidad de

49
significado, el Yo del S puede adoptar una actitud mas introspectiva aunque sea
momentaneamente, elevar su nivel de funcionamiento.

+ Se pueden Sumar Intervenciones Interpretativas para interpretar resistencias/ sacarlas a la luz,

interpretar fantasias del paciente y reinterpretar la realidad.

-Se hace una transferencia de la madre no empatica al Analista, esto se exterioriza con
agresividad por la falta de capacidad del analista/ madre no empatica de ayudar al paciente a
cambiar su estado de privacion original—> esta resistencia debe ser trabajada, interpretada y
mostrada al paciente

-La cualidad de la transferencia puede cambiar repentinamente, el analista debe estar en estado
de receptividad constante para percibir este cambio y ajustar su estrategia terapeutica segun
corresponda

CARACTERISTICA DE LA RELACION TERAPEUTICA:

*La relacion terapeutica es fundamental para impulsar el progreso terapeutico

*DISPONIBILIDAD EMOCIONAL (Concepto de Bowlby)

Mostrarse disponible, para el paciente esto significa no estar solo, aislado. Esto es necesario para
producir algun cambio.
El terapeuta debe brindar comprension empatica sobre cómo debe haber sido no haber recibido el
reconocimiento añorado cuando mas se lo necesitaba y que eso es lo que causo que hoy se
sienta como se siente—> esto conecta al analista con la necesidad mas urgente del paciente:
necesidad de sentirse “yo soy” o “tengo derecho de ser”

Reconocimiento de la falta y del derecho de tener aquello que falta + construccion de estructuras .

*Actitud del analista (tanto para trabajar con patologias derivadas del deficit como del conflicto):
-Tolerancia
-Paciencia
-Objetividad
-Estabilidad
-Neutralidad para enfrentar la transferencia, es la actitud que como analistas nos permite
identificar conflictos

PRACTICOS 4: PSIQUISMO TEMPRANO

1. Bowlby, 1989. “El papel del apego en el desarrollo de la personalidad”

Teoria del Apego:

-Importancia de los lazos emocionales íntimos entre individuos—> se utilizan modelos operantes
del si mismo y de la figura de apego (del otro) en la relación.

-Influye en el desarrollo del niño el como este es tratado por sus figuras de apego (padres,
especialmente la madre)

-El desarrollo del bebe y el niño puede tener distintos recorridos no hay un unico destino “normal”

50
La primacía de los lazos emocionales Intimos:

*La tendencia a establecer lazos emocionales intimos con otros individuos es BASICA para la
naturaleza humana, esta presente en el neonato y lo acompaña hasta la vejez.

*Durante la infancia se recurre a los padres o padres sustitutos en busca de protección, consuelo
y cuidados.

*Durante la adolescencia sana se mantienen los lazos anteriores y se agregan lazos nuevos en
gral de caracter heterosexual.

*RELACION DE APEGO—>FUNCION CLAVE PARA LA SUPERVIVENCIA= PROTECCION! El

niño necesita de un otro que lo proteja, que sea dador de cuidados. Esto es fundamental para el
funcionamiento de efectivo de la Personalidad y de la Salud Mental. Es decir que es básico para la
salud mental y la personalidad que el S tenga la CAPACIDAD DE ESTABLECER LAZOS
EMOCIONALES INTIMOS CON OTROS INDIVIDUOS (sea como dador o proveedor de cuidados)

* “Dar o buscar cuidados” es un componente basico de la conducta humana->conducta de apego.

Su antiesis es la “exploracion del entorno”, tambien componente basico de la conducta humana.

Cuando un individuo, sea cual sea su edad, se siente seguro, es probable que explore el mundo
lejos de su figura de apego—>exploracion a partir de una “base segura” (el tiempo q dure esta
exploracion depende de la edad) ≠ Cuando un individuo se siente ansioso, cansado o enfermo
tiene la necesidad de mantener la cercania con su figura de apego.

La Base segura es el lugar donde el sujeto puede volver luego de haber explorado, es escencial
para el optimo funcionamiento de la personalidad y de la salud mental.

*El bebe hasta los 6 meses tiene una capacidad innata para establecer vinculo o lazo emocional
con otros, establecer una interaccion social y siente placer al hacerlo, ademas de que lo necesita
para sobrevivir—> esto quiere decir que no existe fase autista o narcisista.

*En los segundos 6 meses del bebe, el niño tiene la capacidad cognitiva de conservar a la madre
en su mente aunque ella no este presente fisicamente—> esto es fundamental para la conducta
de apego organizada que tiene por objetivo guardar la proximidad o accesibilidad a la madre o
figura de apego.

*A los 9 meses el niño tiene la figura de la madre lo suficientemente internalizada como para
rechazar a cualquier otra figura que este a su cuidado que no sea ella.—> el niño tiene funciones
de comunicacion cada vez mas sofisticadas para regular esta proximidad/lejania con la madre (o
figura de apego): SISTEMA DE CONTROL DEL APEGO (por medio del cual se regula la conexion
con esa persona). Este sistema de control del apego mas las representaciones de si mismo y los
modelos operantes en el vinculo con el otro son fundamentales para la personalidad a lo largo de
la vida del S.

PAUTAS DE APEGO Y CIRCUNSTANCIAS QUE DETERMINAN SU DESARROLLO

La Pauta de Apego es el modo en que el niño se relaciona/vincula con su figura de apego y esta
determinada por el modo en que los padres tratan al individuo en sus primeros años de vida.

PAUTA DE APEGO SEGURO: El S confía en que sus figuras de apego serán accesibles, estables,
sensibles y colaboradores si se encuentra en una situación adversa o atemorizante-> esta
seguridad le permite explorar el mundo.
51
PAUTA DE APEGO ANSIOSO- RESISTENTE: El S esta inseguro de si su progenitor estará
presente, accesible y sensible en caso de necesitarlo en búsqueda de protección. Esta
incertidumbre lo lleva a una separación ansiosa para la exploración del mundo, con cierta
tendencia al aferramiento.

PAUTA DE APEGO ANSIOSO- ELUSIVO: El S sabe que cuando busque cuidados no recibirá
atención, recibirá desaires en vez para compensar esta falta de atención y cuidados se
desarrollara emocionalmente autosuficiente y posteriormente puede diagnosticarse narcisista o
como poseedor de un falso si mismo.

Aunque la mayoria de las personas pueden identificarse en alguna de estas tres pautas, hay
personas cuyas pautas de apego son “desviadas”.

Como la madre influencia en la pauta de apego que desarrolla el niño depende de:

-El apoyo emocional que ella reciba o no mientras provee cuidados al niño
-Tipo de cuidados maternos que ella recibio cuando era niña

PERSISTENCIA DE LAS PAUTAS

Una vez desarrollada una pauta de apego, esta tiende a persistir, xq?

-Porque el modo en que el adulto trata al niño (sea bien o mal) tambien tiende a permanecer
invariable en el tiempo

-Porque la conducta que desarrolla al niño a causa de la pauta de apego tiende a reproducir la
misma, si el niño esta ansioso y demandante probablemente la madre tienda a alejar al niño aun
mas, no es un niño “amigable” a diferencia de un niño “feliz” a quien es mas fácil atender y cuidar.

Una vez que el niño crece, conserva las pautas y traspola este modo de vinculacion con otros,
esto se refleja en el vinculo con el terapeuta-> INTERNALIZACION DE LA PAUTA: El modo en
que el niño se relaciona con la madre durante los primeros 12 meses de vida, determina y ayuda a
predecir como se relacionara con otros mas tarde

UNA TEORIA DE LA INTERNALIZACION

Modelos operantes:
-De la madre
-Del Padre
-De si mismo como complemento de las anteriores en su interaccion, como soy con mama/con
papa

Estos modelos se constituyen durante los primeros años de vida y luego se transforman en
estructuras cognitivas influyentes de otros vinculos.

Como es tratado, que le dicen, que imagen tienen los padres del niño->determina el modo en que
el niño se siente con sus progenitores y como se siente consigo mismo, determina tambien la
forma en que espera ser tratado por los demas y como organiza su forma de vincularse con otros.

Este modo de interaccion con los padres permanence mas o menos estable y opera a nivel iccte
en el vinculo con otros

Para que una relacion entre individuos se desarrolle armoniosamente es necesario que haya
registro de los objetivos, intensiones, aspiraciones, expectativas, sentimientos del otro y de uno
52
mismo y ajustar la ppia conducta para lograr convergencia de objetivos-> esto es tener modelos
adecuados de uno mismo y del otro que se mantengan actualizados por medio de la comunicacion
libre, directa y no verbal (gestos, contacto visual, etc)-> los padres de niños con apego seguro son
mas exitosos que los de niños con apego ansioso en este terreno.

CAMINOS HACIA EL DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD

CAMINOS EN PLURAL! NO HAY UN SOLO TIPO DE DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD!

hay distintos caminos potenciales de desarrollo, algunos mas saludables que otros.
Este modelo de caminoS de desarrollo indica que se abren ante el niño muchas posibilidades de
desarrollo con su nacimiento, el camino por el cual este niño avance va a estar determinado por la
interaccion de él con su entorno y sobre todo con sus padres, el modo en que este bebe es
tratado por sus padres, en especial la madre y como él responde a eso.

Padres sensibles-> probablemente se encause en un camino de desarrollo de la personalidad

saludable
Padres negligentes o rechazantes-> probablemente se desarrollo por caminos desviados.

Dado que el curso de desarrollo NO es Fijo, si hay un cambio en el modo de ser tratado, el curso
de desarrollo de la personalidad puede variar tambien hacia una direccion mas saludable o
favorable

Esta posibilidad de cambio va disminuyendo con los años, aun asi se mantiene durante todo el
ciclo vital-> esta posibilidad de cambio habilita la posibilidad de una terapia eficaz

2. Nemirovsky, 2007. “El desarrollo psiquico temprano despues de Freud: Winnicott y

Kohut”

TEORICO 5: TRASTORNOS DEL NARCISISMO. Narcisismo Patologico. Estrategias de

Abordaje

1. Fiorini, 1993. “Direcciones del proceso en el abordaje psicoanalitico del trastorno

narcisista”

Estructuras Narcisistas->Estructuras borde, limite, fronterizas que están entre la neurosis y la

psicosis.

No hay UNA SOLA técnica hay que entrar en contacto con la experiencia y la diversidad de ellas,
evaluar caso a caso, que intervenciones podemos realizar y que recursos tenemos-> diseño/
ensayo caso a caso.
El diseño terapeutico es caso a caso porque NO hay un unico modo de proceder tipo de manual.
hay que ser fiel a la unicidad/complejidad del caso particular que estamos abordando-> no
burocratizar nuestra técnica sino hacerla mas diversa, flexible y cuestionable. La ilusion de lo uno,
homogeneo, universal, omnipotente que mata la diferencia y da la ilusion de terminar la castracion
en terminos Lacanianos.

La verdadera ciencia afirma, cuestiona y vuelve a afirmar reconociendo que se equivoco, hay que
soportar la experiencia de la castracion para llegar a una verdad mas honesta.

QUE ES EL NARCISIMO
53
Estima por la imagen de si mismo
Esta imagen de si mismo da soporte a la identidad
El destino del narcisimo es paradojal, hay que armarlo/construirlo para luego desarmarlo,
desnarcisizarse, para que? para abrir camino a la vida, el narcisismo tiende al cierre de las
formas. Yo yo y yo, esto no permite investir otros objetos, libido estancada en el Yo.

Aquellos que no construyeron un Narcisismo-> intervención terapéutica: ayudarlo a confirgurar,

edificar una imagen de si, TRASTORNO NARCISISTA, Narcisismo deficitario.

A aquellos que si construyeron un Narcisismo habra que ayudarlos a de-construirlo. NARCISISMO

COMO TRASTORNO

NARCISO, MITO GRIEGO

*“Lo ideal”, la imagen se pone en juego no solo estéticamente como estandar de belleza, sino
tambien pueden ser ideas que operan como lo ideal.
En lo imaginario lo ideal es aquello a lo que se aspira, belleza/ideas, y la estima en torno a ese
ideal. Belleza, heroismo, inteligencia, etc.

*El propio cuerpo es lo que aloja esa imagen de si

*Par Vida-Muerte es lo que domina lo imaginario, fragilidad de lo imaginario, todo aquello que no
es compatible con ese ideal, precipita la muerte.

*“La cuestion del otro”, la imagen propia toma forma en el campo del otro, mi identidad se fabrica
en el campo del otro, que me devuelve la mirada—> tema central en el deficit narcisita: el S no
cuenta con una imagen ppia interiorizada, la imagen propia esta en poder del otro.
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DEPENDENCIA PATOLOGIA DEL S CON UN GRAN OTRO

El S depende de un otro que le confirme su imagen constantemente xq no la tiene internalizada,

se vuelve a esa situacion de la temprana infancia constantemente en la vida adulta-> personalidad
infantil adulta, donde es el otro quien tiene la clave de la imagen propia, el otro en posicion de
poder.

*En la IDENTIDAD hay un correlato de:

-La imagen de si
-Un amor/estima por esa imagen de si
-Esa imagen hace referencia la ideal
-Todo esto se conjuga en un cuerpo que es propio

Cuando alguno de estos elementos falla o no esta consolidado completamente decimos que el
trastorno narcisista tiene que ver con confusion o fragilidad de la identidad

Todo S debe poder acceder concientemente a esa construccion que es la Identidad Propia, apelar
a ella para pensarse en tanto individuo.

Trastorno Borderline Narcisita-> ante la pregunta “Ud. como es?” respondera, “no lo se Ud
digame”

Tengo Identidad, existo

54
No tengo identidad, no existo- el S se precipita a la experiencia de Muerte, de no existencia,
cuando esto aparece en consulta se evidencia un drama, se desorganiza la fragil organizacion que
el S armó para vivir su vida de algun modo—> hay que tener mucho cuidado en estos casos
cuando se usan recursos del psicoanálisis de deconstruccion, por ejemplo el Silencio que para F
era un recurso para desarmar de defensas al neurotico, para el paciente borderline, dejarlo en
silencio es empujarlo a una experiencia de no existencia.

El peligro que corremos al hacer un mal movimiento no es de que el paciente interrumpa el

análisis sino de que se instale la dependencia patológica al analista como gran Otro que viene a
confirmar y a devolverme algo de mi identidad, sometimiento al Gran Otro.

PATOLOGIAS DEL NARCISISMO- Nuevas patologias, tienen menos de 1/2 siglo

El dispositivo analitico freudiano se penso para dar tratamiento a las neurosis, ahi donde la
construccion y las producciones del iccte tienen un sentido a ser develado, este metodo no s
epuede aplicar a la fragilidad de los trastornos del narcisismo, la forma de trabajo con estas
patologias es ≠

Trastornos Narcisistas: Deficit en la organizacion del si mismo

Trastornos Neuróticos: Conflictos en la organizacion pulsional, represion de la sexualidad,
Represion + Retorno de lo Reprimido

NARCISISMO SEGUN FREUD

Dos lugares posible:

Yo- Todo aquello placentero ubicado en el S
No Yo- Espacio que incluye lo displacentero, hostil y caotico, es un exterior donde se expulsa todo
esto

Yo puro placer purificado vs No- Yo de hostilidad y displacer

El primero protege al S del segundo, lo aisla de la amenaza de lo que no le pertenece

En los trastornos Narcisistas el S no puede configurar su Yo placer purificado diferenciado de un

No Yo porque le falta un otro en la temprana infancia que lo narcisice, que le devuelva la imagen
de si mismo, una image a la cual pueda tenerle estima y que lo considere portador de cierto ideal
y lo reconozca como un cuerpo con vida.

EL LUGAR DEL ANALISTA EN LOS TRASTORNOS NARCISISTAS

Hasta el momento de consulta, el analista es lo desconocido, hay que crear el vinculo-> W plantea
intervenciones del tipo: “Hablemos de X cosa”, se crea un espacio en comun, se autoincluye y
habla en plural
Es importante:
-Mostrar el deseo de comunicarse
-Crear un espacio diferenciado
-Hacer emerger la existencia en el paciente, como? construyendo un espacio de vinculo donde se
armen imagenes pero el analista no es ese Gran otro que sostiene la imagen de si del S, sino que
favorece la discusión en torno a esas imagenes, no afirma ni niega la imagen, pero si abre el
espacio para darles lugar-> “Soy un idiota”: no negar ni afirmar estas sentencias, abrir el tema y
que sea el S quien decide si es o no, el analista debe estar abierto a todas las posibilidades de
imagen que surjan, no es quien para acotar o sancionar, esto seria impostar ese Gran otro
55
omnipotente que viene a dotar la imagen del S y a sostenerla->NO! EL ANALISTA ASISTE EN EL
ARMADO DE LA IMAGEN DEL S Y NO DESESTIMA NINGUNA OPCION DE AUTOIMAGEN

El Analista va a trabajar con ese “no se quien soy” que trae el paciente, con CUIDADO! porque el
paciente puede ponernos en el lugar de quien tiene el poder para otorgarle una imagen pero NO
HAY QUE RESPONDER a esa demanda, abrir el campo, el dialogo en busqueda de una
respuesta a la que el paciente debe llegar siendo asistido por nosotros en vez.

Hay que instalar la idea de que “ahora somos dos para trabajar juntos en esta busqueda” hay un
espacio, hay un vinculo y una image que el S debe construir, un significado que es él quien debe
crear para dar contencion a ese psiquismo des-bordado/ sin bordes.

El Otro en el lugar de poder + la simbiosis del vinculo dependiente es perjudicial para el paciente
quien se presenta con personalidad infantil ante el peligro de encontrar un otro Sadico que pueda
hacer lo que quiera con él, aniquilarlo o salvarlo.

2. Fonagy, 1999. “Persistencias Transgeneracionales del apego: una nueva teoria”

EL SISTEMA DE APEGO COMO UN MECANISMO DE REGULACION BIO-SOCIAL DE

REGULACION HOMEOSTATICA

La teoria del apego de Bowlby plante la necesidad humana universal de formar vinculos afectivos
estrechos. Reciprocidad del vinculo temprano como precondicion para el desarrollo de la
personalidad normal. Conductas de apego del niño (sonreir, busqueda de proximidad, demanda
por medio de llanto) correspondidas con conductas de apego del adulto (sostener cuidar,
alimentar, etc)- buscar y brindar cuidados, estas conductas del adulto refuerzan el apego del niño
a ese adulto en particular.
La experiencia de seguridad es el objetivo del sistema de apego-> regulador de la experiencia
emocional, por lo cual esta en el centro de muchos trastornos mentales y de la tarea terapeutica.

El infante no nace con la capacidad de regular sus propias reacciones emocionales, se va

regulando poco a poco a medida que el adulto le ofrece la atención y los cuidados necesarios para
que se reestablezca el equilibrio ante la activación de las respuestas neurovegetativas del niño.
En estados de activacion incontrolable, el infante buscara al dador de cuidados, buscara la
proximidad fisica con la esperanza de ser calmado y recuperar la homeostasis, hacia el final dle
primer año de vida, la conducta del infante tiene intencionalidad marcada, basada en sus
experiencias y expectativas.
El sistema de apego asi se configura como un sistema regulador bio-social de la regulacion
homeostatica

PATRONES DE APEGO EN LA INFANCIA

Otra autora que trabajo el tema del apego es Mary Ainsworth, estudio en el laboratorio a niños
para evaluar sus pautas de apego.
Los infantes al ser separados de sus padres muestran uno de cuatro diferentes tipos de conducta:

1- Apego Seguro: Los niños exploran el entorno ante la ausencia del cuidador, se ven perturbados
por presencia de un extraño y lo evitan, son perturbados por la ausencia del cuidador y tratan de
evitarla buscando reestablecer el contacto, al ser reasegurados por el cuidador primario, el infante
retoma la exploracion.

Las conductas de los infantes seguros son producto de una relación o experiencia del vinculo con
los cuidadores bien coordinada y sensible. El cuidador es raramente sobreestimulante y es capaz
56
de devolver la estabilidad ante el desequilibro homeostatico emocional del niño, por lo cual no
pierden el control ante el estres. Las emociones negativas son sentidas como menos
amenazantes.

2- Apego Ansioso Evitativo: Al niño le da igual la presencia del extraño o del cuidador primario, no
se muestran ansiosos o muy poco ansiosos por la separacion del cuidador, no tienden a
reestablecer el contacto con el cuidador al ser separado de el

Estas conductas de los niños ansiosos evitativos son producto de que el cuidador no fue eficaz
ante la demanda o busqueda de cuidados que reestablecerian el equilibrio del niño o bien estos
niños fueron sobreestimulados por conductas intrusivas de los padres, con lo cual sobreregulan su
afecto y se desarrollan como “independientes” para evitar cualquier perturbacion.

3- Apego Ansioso Resistente: el niño explora el mundo muy limitadamente, ante la ausencia del
cuidador su nivel de ansiedad y frustración aumenta, intenta reestablecer el contacto con éste, se
ven altamente perturbados por la separacion y tienen dificultad para reponerse ante esto. Los
intentos del cuidador de calmarlo fracasan, parece que la rabia y el llanto son mas fuertes que el
haber recobrado la proximidad con el cuidador.

Estos niños subregulan (regulan de menos) sus afectos, aumentando la expresion de malestar
como intento de despertar la respuesta de sus cuidadores, el niño esta constantemente
preocupado pro recibir cuidados de sus padres, no esta seguro de poder contar con ellos para
recuperar el equilibrio homeostatico emocional en caso de necesitarlo

4- Desorientados/Desorganizados: Inmoviles o expresan el deseo de escapar aun en presencia de

los cuidadores, para estos niños los cuidadores han sido a la vez fuente de temor y de
reaseguramiento, motivo por el cual es sistema de apego pone en marcha una serie de conductas
conflictivas. Casos de abuso infantil o severa desatencion.

LA CONTINUIDAD DE LOS PATRONES DE APEGO

Bowlby planteo que los “modelos activos internos” del self y de los otros funcionan como
prototipos que regulan todos los vínculos que el S sostendrá en su vida.

Modelos relativamente estables durante el ciclo vital basados en las experiencias tempranas.

El sentimiento Autonomo y Seguro del self proviene de relaciones seguras con los padres, le
permite al niño adueñarse de su experiencia, tienen mayor capacidad de resistencia,
autoconfiados y orientados socialmente, son empaticos para el malestar.

APEGO Y CAPACIDAD DE MENTALIZAR: EL CAMBIO DESDE UNA INTERPRETACION

TELEOLOGICA HACIA UNA MENTALISTICA DE LAS RELACIONES DE APEGO EN EL
DESARROLLO

Capacidad de Mentalizacion o Funcion Reflexiva=> Es la capacidad de comprender la propia

conducta y la de los demas en terminos de estados mentales (pensamientos, sentimientos,
creencias y deseos)

-Modelo No mentalista Teleologico de la conducta: El niño no puede predecir el modelo intencional

mental del otro, la conducta no se infiere mas que por resultados visibles. Ej: si Maxi dejo el
57
chocolate en la caja pero el experimentador lo cambio de lugar sin que él lo sepa, segun el niño X
Maxi va a buscar el chocolate donde lo dejo el experimentador. No hay intervencion de las
creencias sobre la realidad, es lineal: lo que se observa, no hay inferencias.

Hacia los 2/3 años el niño interpreta de forma “mentalizante”, hay comprension mental del deseo,
las intenciones, es capaz de comprender que los otros pueden actuar acorde a un deseo o
intencion que es diferente al propio.

Los padres que puntuaban alto en esta capacidad reflexiva de mentalizacion de intenciones y
deseos de los demas tenian mas posibilidades de tener hijos con apego seguro a diferencia de
aquellos padres cuya capacidad reflexiva era baja-> cuanto mas pueda detectar lo que quiere,
necesita, intenta hacer el otro mejor lectura de lo que necesita voy a poder hacer y esto implica
que puedo devolverle la estabilidad emocional que vaya a necesitar con mayor inmediatez y eso
genera una pauta de apego seguro en el niño.

La capacidad de entender los estados mentales que tengan los padres es muy importante para
asistir a los hijos cundo estos estan en condiciones desfavorables

MENTALIZAR Y EL DESARROLLO DEL SELF

La capacidad reflexiva del padre predice la seguridad en el apego del niño y tambien adquisicion
precoz de la capacidad reflexiva de este-> la capacidad de los padres de observar e interpretar la
mente de los niños facilita la comprensión general que los niños tienen de las mentes de otros
facilitada por un apego seguro. La capacidad reflexiva en el niño es facilitada por el apego seguro.
Un niño con apego seguro tiene la tranquilidad de salir a explorar las mentes de otros entre ellas
la de su cuidador—> es un proceso INTERSUBJETIVO: el niño conoce la mente de su cuidador
mietras que su cuidador intenta comprender e interpretar la mente del niño.

Es este proceso intervienen tres procesos:

1-El papel de la especularizacion (mirroring)
2-El cambio hacia la interpretación de la conducta del cuidador en términos intencionales mas que
teológicos.
3-La integracion de una forma primitiva dual de realidad psiquica en una representacion
mentalizante unica de la mente

1- EL PAPEL DE LA ESPECULACION

Las representaciones simbolicas de estados mentales se desarrollan en un contexto de relaciones

de apego.

La representacion que tiene la madre del afecto del infante es representada por el niño
especularmnete y asi la incluye en su propio sistema de representacion, ahora forma parte de su
self.

La representacion internalizada del afecto segun la lectura de la madre empatica, se convierte en

una representacion de la experiencia del niño.
Es un peligro cuando el cuidador exagera las reacciones afectivas del infante, así este las codifica
e internaliza como algo mas fuerte de lo que en verdad se siente.

El intercambio de afecto entre el niño pequeño y el cuidador es una especial fuente de informacion
sobre sus estados internos.

58
El niño que busca regular su malestar encuentra en la respuesta de su cuidador una
representacion de su estado mental que el puede internalizar y usar como fuente de respuesta o
estrategia para autoregularse en el futuro.

La combinacion entre la representacion de la experiencia del self y la representacion de la

reaccion del cuidador cambian el modo teleologico de la mente del niño y le permite interpretar y
comprender reacciones afectivas propias y de los otros asi como lograr el control o regulacion de
sus ppias emociones.

2. PARENTALIZACION REFLEXIVA Y EL CAMBIO DESDE MODELOS MENTALES

TELEOLOGICOS A MODELOS INTENCIONALES

El cuidado sensible de los padres se basa en poder observar y leer cambios en el estado mental
del niño, lo cual sucede en el apego seguro-> esto a su vez configura la base psico social para
que el niño pueda leer su ppio estado mental/comprender la mente y el de los demas via la
internalizacion de la respuesta intencional mentalizada de los padres sensibles.

El niño con apego seguro se siente tranquilo, comodo al hacer atribuciones a los estados
mentales del otro para dar cuenta de sus conductas.
El niño con apego elusivo se sustrae de los estados mentales de su cuidador, del otro.
El niño con apego resistente esta demasiado centrado en su propio estado de malestar.
El niño con apego desorganizado/desorientados sabe perfectamente leer los estados
intencionales de sus progenitores, estan demasiado orientados a interpretar las intenciones de sus
cuidadores, es como que estan alerta todo el tiempo y son buenos para mentalizar los estados
afectivos de los demas.

3.EL CAMBIO DESDE LA REALIDAD PSIQUICA DUAL A LA SINGULAR- UNICA

Capacidad de mentalizar, entender la realidad interna diferenciada de la realidad externa aunque

relacionadas, esto se logra en asistencia de un otro que le presta las representaciones y los
estados mentales a internalizar.

El “como si” tambien es transmitido al niño por un adulto o cuidador, “como si” diferenciado de la
realidad objetiva, jugar a ser un policia no es ser un policia. En este movimeinto el adulto implica el
mundo interno del niño haciendo como si pero a la vez manteniendo la realidad externa

CONCLUSIONES

Nuestra capacidad reflexiva es una adquisicion transgeneracional, adquirida de nuestros padres

que nos ven como pensantes, nos atribuyen intenciones y es asi como el self propio se constituye
como capaz de mentalizar estados emocionales e intenciones, deseos y creencias en mi mismo y
en otros.

3. Juri, 2013. “La psicoterapia Psicoanalitica de la teoria del apego”

INTRODUCCION
El aporte de la teoría del apego a la psicoterapia no es en tanto técnica sino mas bien, instala la
idea de un modelo vincular del funcionamiento del psiquismo.
El apego es una motivación psíquica por la cual un S se dirige a otro en busca de protección y
seguridad, acercamiento no solo físico sino tmb emocional.
Cuando el apego resulta satisfecho deviene en un lazo de amor.
59
El apego es mas intenso en la infancia pero se mantiene “de la cuna a la tumba”, segun palabras
de Bowlby, el apego se activa durante el ciclo vital en situaciones especifica dnd el S busca
protección y seguridad en el vinculo.

Bowlby habla de “Apego Primario” es decir que es original, y no secundario a otras motivaciones
como la búsqueda de alimento o sexo. Este apego primario es una motivación primaria
relacionada a la búsqueda de protección y supervivencia de la cría, con la angustia de separación
que conlleva.

Este apego es algo asi como innato pero se va especializando en el vinculo intersubjetivo de la
cria con su cuidador, sonrisas-sosten, miradas-alivio y calma, etc hasta que hacia el primer año d
evida el niño ya tiene una representacion internalizada de su figura de apego.

El poder patogénico que tienen las privaciones del cuidado materno fue postulado por Bowlby.

LA TEORIA DEL APEGO ES UNA FORMA DE “CONDUCTISMO”?

Critica de los psicoanalistas: la teoría del apego es conductiva, un insulto bastante grande
considerando que B era vice presidente de la asociación psicoanalítica británica y que construyo
la teoría del apego pensando en su uso en la practica clínica.

B reconoce que esta critica se debe a que el ha realizado observación de la conducta en

animales y tmb en humanos para llegar a sus conclusiones y a que no hay realizado una correcta
distinción entre conducta y deseo o disposición psicológica de apego.

Hace una diferenciación entre Conducta de Apego (llanto, búsqueda de proximidad física,
aferramiento, etc) y Apego como disposición psicológica a buscar proximidad con otro individuo en
determinadas circunstancias donde se necesita protección y seguridad, este vinculo de apego
funciona como un regulador de las emociones del apegado

LA TEORIA DEL APEGO NIEGA LA VIDA MENTAL ICCTE?

La teoría del apego tiene su versión del Iccte- con modelos representacionales o modelos
operativos internos-> sistema de creencias sobre si mismo y la figura de apego, el S excluye al
iccte la información conflictiva que atenta contra estas representaciones e impide el retorno de
estas representaciones conflictivas con el fin de mantener la representacion de su figura de apego
y de si mismo.
Estos modelos representacionales se construyen por lo vivido y por lo contado por los padres.

Un terapeuta guiado por la teoria del apego acompaña al paciente a descubrir y revisar sus
modelos representacionales operantes, un modelo representacional de si mismo comos eguro,
fomenta la exploracion del sujeto en cambio una representacion de si mismo como incapaz o debil
predispone al panico o agorafobia.

LA TEORIA DE APEGO COMO PARADIGMA PSICOANALITICO ALTERNATIVO

Paradigma: Conjunto de teorías, técnicas, creencias y valores compartidos por los miembros de
una comunidad científica, en nuestro caso psicoterapeutas, psicoanalistas. Pero no tiene que ser
compartido y aceptado por todos los miembros de esa comunidad, pueden ser un grupo particular.
Es en este sentido que la teoría del apego es un paradigma alternativo a la teoría psicoanalítica.

Analista espejo: refleja lo que le llega

≠
Analista selectivo: selecciona y realiza una lectura del material según su paradigma

60
Para Bowlby el psiquismo controla el vinculo de apego ≠ Para Freud el psiquismo controla los
estimulos.

Asi dadas las cosas, para el primero el peligro no lo representa el aumento de montos de
excitación incontrolable sino la ausencia o amenaza de separación física y emocional respecto de
la figura de apego.

El psiquismo lleva a cabo una tarea conciente e inconciente orientada a sostener el vinculo, es
decir que las motivaciones, mecanismos de defensa, deseos, angustias, miedos, percepcion, la
memoria, la forma de procesar la información conciente e inconcientemente buscan mantener la
distancia optima emocional y fisica con las figuras de apego.

TEORIA DEL DESARROLLO/ TEORIA DE LA PSICOTERAPIA

Para la teoría del apego, se pondera una base segura para el desarrollo de la personalidad de la
cria. Criar a un niño lo suficientemente seguro para emprender actividades exploratorias en su
entorno.
Fundamental: empatia y respuesta sensible por parte de la figura de apego.

Fuerza al vinculo de la cria respecto de su figura de apego

≠
Fuerza contraria/antagonica: Motivación exploratoria

Los padres pueden motivar o desalentar una motivación exploratoria

Un apego seguro favorece la autonomía del si mismo y la capacidad exploratoria

Una inseguridad en el apego promueve temores e inhibiciones

Exploracion no es solo ambiental, sino tmb psiquica, el niño puede explorar su ppio psiquismo y el
de otros, descubriendo emociones, deseos, motivaciones, intenciones, etc—> esto favorece el
proceso de mentalizacion o reflexion.

Cuando el padre promueve que el niño haga preguntas y exprese sus ideas y deseos lo alienta a
explorar e identificar que es lo que siente y piensa

Así como para el desarrollo el niño necesita una madre/cuidador empatíca y experimentar la
seguridad y confianza de una base segura, en psicoterapia para el paciente es fundamental
experimentar confianza con el psicoterapeuta para aventurarse en sus exploraciones psiquicas de
sus pensamientos y sentimientos.
La confianza, la empatia del terapeuta y la aceptación sin prejuicios ni criticas configuran la base
segura que le permite al paciente explorar. La terapia no puede empezar si el terapeuta no puede
brindarle seguridad al paciente.

En funcion a esto, luego el rol del terapeuta es activo, anima al paciente a pensar, sentir y
expresar lo que no pudo en su momento, el terapeuta hace preguntas y señalamientos.

Base segura terapeutica= funciona como un ambiente facilitador a partir del cual es posible
emprender exploraciones del psiquismo. Similitud con la alianza terapeutica postulada por F.->
alianza con el Yo racional y colaborador del paciente para llevar a cabo la terapia.

TERAPEUTA- OBSERVADOR TERAPEUTA-EMPATICO

Empatia, ponerse en el lugar del otro y conectar con lo que el otro siente y experimenta.

61
La empatía como lazo emocional es necesaria para el desarrollo y el sostén emocional.
Esta empatia que interviene en el desarrollo del bebe, es utilizada de modo particular como
metodo de obtener informacion en la practica terapeutica.

A diferencia del terapeuta observador que desde el exterior analiza la conflictiva del paciente a
través de su marco teórico, el terapeuta empatico trata de ubicarse en el interior de la perspectiva
del paciente.

El Terapeuta Empatico prioriza el estado emocional del paciente como acceso a su subjetividad. El
analista no es un “espejo” sino un “selector”, que tiene ante si varios caminos interpretativos,
selecciona y sigue determinado rumbo.
Empatia como método de recolección de datos clínicos sin despojarnos de nuestras premisas
paradigmáticas (no hay empatia puramente neutral, se toma una posicion con lo que se recolecta
a traves de la empatia).

PRACTICO 5: TRASTORNOS DEL NARCISIMO. DEFICIT. ESTRATEGIA DE CONTINENCIA E

INTERVENCIONES

1. Fiorini, 2015. “Trastornos del Narcisismo: Teoria y Clinica”

Cuando Freud empieza a hablar de Narcisismo lo toma de los sexologos de la epoca que usaban
el termino para referirse a personas que tenian problemas para entablar una relacion de deseo
sexual con otras y solo tenian una satisfaccion autoerotica/ masturbatoria.

Mito de Narciso/Oraculo, admiracion por su belleza y pozo de agua, que aglomera varias
cuestiones que ayudan a pensar la clinica del narcisimo.

Problematicas de la identidad

—> “personalidades como si”, el sujeto se maneja como si tuviera una identidad que no posee, la
toma prestada.

—> Experiencia de Vacio: en clinica desemboca en muchas problematicas como adicciones que
vienen a llenar ese vacio psiquico. Adicciones de todo tipo, al alcohol, al juego, a drogas, a las
personas: a veces estar apegado a otro de modo fusional opera como vinculo adictivo que viene a
llenar la experiencia de vacio de la imagen de si.

—> Trastorno psicosomatico: donde el Yo del S no tiene la capacidad de “filtrar” la experiencia

emocional y ésta pasa directamente al cuerpo como trastorno de diversos organos

—> Personalidades Fronterizas o Borderline, donde el trastorno narcisista es muy severo, cuyas
personalidades están marcadas por la inestabilidad.

Hay 4 Parametros para definir normalidad o patologia en los trastornos del narcisismo:

1- DEFINICION DE LA IMAGEN DE SI/SELF: Definida o confusa/difusa? hablamos de narcisismo

normal cuando hay una Imagen de Si mismo de la cual apropiarse.

Observable en una entrevista cuando se le pregunta al paciente: “como es ud?” el paciente puede
empezar a hablar sin pensar demasiado (normal) o decirnos “no tengo la menor idea” o “ah eso
me lo va a tener que decir usted” o “y depende del momento del dia, de quien se me cruce” (por ej
paciente fronterizo)

62
2-ESTABILIDAD DE LA IMAGEN DE SI MISMO: un narcisimo normal tiene una imagen estable de
si mismo, un narcisimo mas debilitado una imagen inestable. ej de inestabilidad “a la mañana soy
asi pero de noche soy de esta otra forma, o depende de con quien estemos hablando. Con mi jefe
soy asi, con mi mamá soy asa”

3-COHESION O DISPERSION DE LAS IMAGENES DE SI MISMO: tienen coherencia y “armonia”

entre si esas imagenes de si mismo?

4- ESTIMA POR ESA IMAGEN DE SI MISMO: Cuanta mas estima/valoracion por esa imagen,
narcisimo mas normal o neurotico. No hay grados de estima, hay dos polos extremos. Por
ejemplo: “no puedo dar esa conferencia porque ahi se define si soy un genio o un tarado” su
estima se define por esos dos extremos o maravilloso u horrible, no hay intermedios. En terapia
hay que ir construyendo esos grados intermedios de representación de uno mismo. El paciente del
ej pudo dar la conferencia, luego de 6 meses, porque ya no era ser un genio o tarado, habia
alguna otra posibilidad en el medio.
La importancia de la estima de la imagen de si mismo es poder ponderar esos grados intermedios,
no solo los polos opuestos.

Problematica del “Como si” en primera persona “yo me fui desmoronando porque me
aferraba a recursos que no tenia”, la persona consulta porque no sabe donde ubicarse, si tiene
que ponerse del lado del éxito o de la mediocridad. Anda oscilando entre un lugar y otro.

Representaciones de si fragiles e inestables, falta de sosten interno, falta de autososten—>

experiencia clinica FUERTE.
La persona vive en autocuestionamientos, que lo inhiben o deprimen y lo vuelven dependiente a
otros, depende de el otro en terminos de sosten y de “funcion de espejo” donde el otro le devuelve
la imagen de si—> el otro que me otorga una imagen de si (Lacan, Winnicott y Kohut).

En un desarrollo normal el adulto le va otorgando al niño una imagen de si, hasta que le
niño en un momento dado la puede internalizar, se la apropia. En el trastorno narcisista esa
entrega no se cumple, la imagen de si no se internaliza y queda siempre en el exterior,
depende de que siempre haya un otro que desde afuera me aporte o renueve la imagen de
si, dependencia patologica.

Kohut—>El acoplamiento del Si mismo en un “objeto del si mismo” (self object), uno se hace si
mismo a partir de un si mismo externo que asimilo como mi si mismo interno, este si mismo
externo es producto de interacciones entre sujetos y se interioriza por interacciones del sujeto con
esa imagen externa de si mismo tal como si fuera un objeto “self object”, con el desarrollo pasa a
conformarse el narcisimo.

Ejemplo paciente 27 años, problematica relacionada al narcisimo porque el paciente se presenta

como en busqueda de una “salvacion”, se siente contratransferencialmente como mucha presion.

La problematica narcisita se pone en palabras cuando el paciente dice que viene a consultar por
“todo su yo” o “porque toda su vida es un problema”, toda su persona esta en problemas.

-“Me veo esteril"

-Distorsion de su image corporal
-“Cuando mi marido no está me encuentro perdida”—> funcion de sosten del otro.
-Somatizacion, sintomas fisicos.
-Madre: otro desorganizador. Es un Otro que me invade y me desordena el psiquismo. La madre
habla mucho de ella misma no da una imagen sobre la hija sino que se da ella misma como
imagen (se da imagen), el padre es mudo: no me devuelve una imagen tampoco (no habla de él ni
de nadie). La madre es una heroina que se ocupa de sus abuelos pero “de mi nunca se enteró”—
> problematica de la imagen, la unica portadora de imagen es la madre. no hay un mamá que le
63
diga a Analia como es Anaisa, que le devuelva una imagen narcisizable (funcion del espejo normal
esperable del adulto).

-El otro es perfecto y “no lo puedo copiar”—> problematica del ideal, compleja combinacion el
ideal vs la imagen devaluada de si mismo “yo estoy muy deprimida porque no puedo seguirle el
tren”

-TRATAMIENTO

1-Detectar/ayudarla a distinguir cuales son la situaciones que la desmoronan, la

desequilibran y la devaluan vs cuales son las situaciones donde su narcisismo esta
equilibrado, calma su cuerpo y logra serenidad.

La calma sobreviene cuando “cumple con el modelo del marido”, es decir cuando el paciente
cumple el “como si”- este es un equilibrio MUY fragil xq depende 100% del otro que esta en el
lugar del Ideal. Ejemplo del desayuno, si hace “bien” el desayuno su dia esta bien si no estaba
bien “me puso esa cara que me dejo sin sangre en las venas”—> devaluacion, pérdida.

2-Que hay en esta paciente que sea de ella y no que sea respuesta al espejo del otro Ideal?
—> Taller de dibujo, lo espontaneo (que al marido le parecia una “perdida de tiempo).
Escultura, modelado.

A los dos años logra quedar embarazada, tenia una problematica hormonal que fue corregida- no
era esteril como ella sospechaba.

Una “nueva crianza” en terapia, se trata de trabajar en “quien es” el paciente. Padres artisticos que
la forman en ese campo durante 3 años.

Ella dice “ya se quien soy, soy una artista”.

Cuando descubre quien es se da cuenta que es muy ≠ de Andres y se separa, logra vencer esa
dependencia.

Una reconocida escultora.

Al inicio de la terapia, los dos paciente y analista estaban muy perdidos, no sabian como ni
que hacer. Estrategia?: Diferenciar que de ella es rta a un espejo del otro en el lugar de
ideal y que de ella es original de ella, que no dependa del espejo y nace de si mismo, nace
de si mismo en la terapia.

La Fusion con el otro dificulta el pensamiento, la discriminacion entre lo que soy por ese ideal y lo
que soy por mi mismo. Se dificulta la simbolizacion. Parte de la terapia es construir el pensamiento
y contruir el psiquismo.

En terapia, hay que ayudar al paciente y construir juntos la conciencia sobre las
situaciones que me destruyen y las que me sostienen, que diferencia a una situacion de la
otra, es un trabajo muy minucioso. “porque llegas gateando? que te paso para llegar a sentirte
asi, destruida?” “hoy me siento bien, ok. vamos a investigar que te ayudó a sentirte asi hoy”—> es
el contraste lo que crea la discriminacion.

La transferencia en la problematica narcisista es FUSIONAL. Estos pacientes se pegan al analista

y no admiten que el terapeuta les hable como individuos, construyen un “nosotros” hay que poder
interpretar en el nosotros, hay que tolerar esta transferencia. el fenómeno contratransferencial es
INTENSO, el mensae es “necesito arreglar toda mi vida, yo soy un desastre” es abrumador y muy
pesado, presion, es desorganizador desde el pto de vista contratransferencial.

64
Decepcion, la persona no tiene expectativas positivas sobre si misma, se traduce en desaliento y
escepticismo. HAY QUE CONECTAR CON EL POTENCIAL EN DESARROLLO DEL PACIENTE
para no quedar atrapado en esa penumbra como terapeuta “tengo que conectarme no con el
que es sino con quien el paciente puede ser”, hay que confiar en el potencial del paciente,
si no tiene potencial probablemente no consulte, no inicie terapia. Lo que sostiene el
tratamiento es la apuesta a lo que puede crecer.

Un problema es aquel paciente que tiene Personalidad factica, esta atrapado en hechos, no
puede mas que relatar hechos, no se puede detectar nada creativo y potencial de él mismo, ahi
hay que ayudarlo a crearlo, investigar esa nada relatada, en como construir una mente capaz de
pensar, seria como una mente bloqueada al pensamiento.

En algunos S el relatar hechos tiene que ver con la experiencia de vacio, el si mismo esta colmado
de una sensacion de vacio, entonces los hechos son lo unico que hay.

En las neurosis, el conflicto esta puesto entre el amor/ odio, en las patologias narcisitas el conflicto
esta entre lo que organiza y lo que desorganiza al si mismo, las interpretaciones en este caso van
a girar en torno a las condiciones en las que el si mismo esta organizado o desorganizado, en que
relaciones vinculares se organiza y en cuales se desorganiza y cuales son las repercusiones
intrapsiquicas. Me sostiene/ no me sostiene en lugar de me ama/me odia.

La intervencion se dirige hacia donde el sujeto se sostiene o se hunde, ahi hay que señalar,
puntualizar e interpretar, cuales son las condiciones en donde pasa una u otra cosa?.
Esto ya es un movimiento terapeutico porque el paciente viene desarmado, vacio, cree que no
tiene nada que aportar y al trabajar desde este angulo ya estamos haciendo un movimiento y
tomando lo que trae, esto ya sostiene/contiene, arma ese si mismo.

EL GRAN OTRO

Me sostiene pero tambien me enajena- problematica del poder en el Gran Otro, el otro tiene el
poder de sostenerme, dependencia, sometimiento porque “NECESITO” al otro. Funcion de espejo
en el otro que sostiene/estabiliza pero a la vez genera tension constantemente.

NO SE-> Ansiedad confusional

Defensas ante la problematica del narcisimo: pegarse a otro en busca de sosten o bien, retraerse/
aislarse para no exponerse.

Simbiosis, dependencia patologica, no hay individualdad, “lo que le pasa a ellos me pasa a mi, lo
que le pasa al otro me pasa a mi”.

El Yo antes de todo es un Yo corporal, empiez asi como base, despues se configura como mente,
un Yo como mente, como base del psiquismo, ya no es un cuerpo el Yo, aunque el Yo tiene un
cuerpo pero no es igual a un cuerpo.

Diferenciacion Yo/ no Yo. Placer= Yo. Displacer= no Yo. Encapsulamiento en el Yo, pero el mundo
real no es asi. Yo placer purificado vs NO <Yo Hostil

2. Vilar, 2016. Psicopatologia y Personalidad. “Los trastornos de personalidad- A quien le

pasa lo que pasa?”

RESUMEN
65
Cual es el papel de la personalidad en la etiología, desarrollo y evolución de la psicopatologia?
centrados en los trastornos de la personalidad, entendido como una afección en el individuo con
patrones de pensamiento, emociones, afectividad, motivación y relaciones sociales disfuncionales
para él mismo y su entorno.
El trastorno lleva a quienes los padecen a comportarse de una manera que entra en conflicto con
las expectativas y normas sociales.
El trastorno limite de la personalidad es el que prevalece y es necesario desarrollar un tratamiento
eficaz por su alto costo y presencia en los servicios de salud.

_________

Al pensar en la personalidad y el modo de funcionar de nuestros pacientes nos preguntamos “A

quien le pasa lo que esta pasando?”.
Al armar la situación clínica, armamos un conjunto de sentido, quien es el paciente, tipo de
personalidad, cuales son los hechos de su historia personal relevantes para el tratamiento, cuales
son sus sintomas, cual es su estado mental -> punto de partida para la toma de decisiones y
comprender al paciente.

Una de las mayores dificultades es diferenciar cuales son características de la personalidad

estable del paciente y cuales son aspectos situacionales o de estado.
QUE ES LA PERSONALIDAD Y A QUE DENOMINAMOS TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD?

Personalidad: Organización mas o menos estable del carácter (asociado a lo volitivo), del
temperamento (asociado a lo emocional), de la inteligencia (lo intelectual y cognitivo) y el cuerpo
de una persona que determina su adaptación al medio ambiente.

El paciente con TP acude a la consulta por síntomas que no tienen que ver con el núcleo de su
problema, ansiedad y depresión ppalmente o problemas en los vínculos interpersonales

El DSM 5 describe el TP como “un patrón permanente de experiencia interna y comportamiento

que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, siendo un fenómeno
generalizado y poco flexible y que tiene inicio en la adolescencia o edad adulta temprana, siendo
estable en el tiempo y dando lugar a malestar o deterioro clínicamente significativo”.

Se contemplan 10 tipos de trastorno de la personalidad + una categoría residual (no especificada)

para incluir casos que presentan síntomas y características cínicas de alteración de la
personalidad importantes pero no pueden incluirse bajo una categoría de TP especifica.

Estos 10 tipos de TP se agrupan por similitudes clínicas, como sigue:

*Grupo A: Los individuos de este grupo suelen mostrarse como raros o excéntricos

-Paranoide: Patrón de desconfianza y suspicacia, siempre se interpretan las intenciones de los

demas como malevolas
-Esquizoide: Patrón de distanciamiento de las relaciones sociales, gama restringida de expresion
emocional
-Esquizotipico: Patrón de malestar agudo en las relaciones intimas, distorsión de la percepción y
funcion cognitiva. Excentricidades en el comportamiento.

Hay gravedad y persistencia de los sintomas por un lado

Pauta generalizada de deficit social y relacional -> ambitos donde estas personas presentan
mayores problemas

66
*Grupo B: La personas de este subgrupo son caracterizadas como dramáticas, emocionales o
erraticas.

-Antisocial: Patrón de desprecio y desvaloracion de los derechos de los demás

-Limite: Patrón de inestabilidad en las relaciones interpersonales, en la imagen de si mismo y en
los afectos con una marcada impulsividad.
-Histrionico: Patrón de emotividad y búsqueda de atención excesivas.
-Narcisista: Patrón de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía.

Se caracterizan por inestabilidad emocional extrema y dificultades para controlar impulsos

*Grupo C: Los individuos de este grupo suelen ser ansiosos y temerosos.

-Evitativo: Patrón de inhibición social, sentimiento de inadecuación e hipersensibilidad a la

evaluación negativa
-Dependiente: Patrón de comportamiento de sumisión y adhesión (attachement) relacionado a una
necesidad excesiva de ser cuidado.
-Obsesivo- Compulsivo: Patrón de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control.

Monto de ansiedad o miedo exagerados a causa del miedo a la perdida del control de uno mismo,
de las situaciones o de otros significativos.

Hay un ligero predomino de mujeres en estos Trastornos, mas que nada en el limite, por
dependencia, evitador y esquizotipico.
Los TP tienen alta presencia en la población general, casi igual que la depresión y Trastornos de
ansiedad, los TP son un serio problema para la salud mental publica.
Los trastornos del grupo C (evitador, por dependencia y obsesivo compulsivo) junto al Limite son
los que mas presencia tienen en la poblacion general.

Hay alta comorbilidad en los TP: abuso de sustancias, trastornos de ansiedad generalizada (TAG),
esquizofrenia, trastornos de angustia, depresión, Trastorno Obsesivo compulsivo (TOC). Esto se
debe a que los TP actuan como un potente factor de vulnerabilidad a padecer otro trastorno
mental. En este sentido habría que considerar a los TP no solo como trastornos mentales sino tmb
como agentes causales primarios de otros trastornos psicopatologicos. O alternativamente que los
TP sean un efecto residual de un trastornos del Eje1 no diagnosticado o no tratado.

El Diagnostico se complica…

La controversia reside en que las perturbaciones de la personalidad co existen con otras

patologias, comorbilidad, de ahi la superpoblacion de “no especificados”.

Se han desarrollado nuevos modelos de propuestas dimensionales que plantean los trastornos
mentales por la ausencia por deficit o presencia por exceso de cualidades presentes en la
normalidad de la salud mental, los TP serian expresiones disfuncionales del modo de ser de los
individuos.

Caracteristicas que definen los TP:

-Complejo
-Cronico
-Alteracion de la identidad
-Desadaptacion
-Elevada comorbilidad

Tratamiento de los TP:

67
*Dispositivos y Tratamiento para los TP:

A. MODELO PSICODINAMICO—> Tratamiento de los TP Limite, DOS PROPUESTAS:

1-Tratamiento basado en la Mentalizacion, es un programa de 18 meses de psicoterapia

individual y grupal centrado en la capacidad de mentalizar estados del si mismo (Reconocer
emociones y momentos de desborde, detectarlos y controlarlos) y de los demas, separado de las
acciones pero con efecto causal sobre ellas.
La dificultad de mentalizar es un defecto basico en los pacientes con TPL.

Otro tratamiento,
2- Terapia focalizada en la transferencia, se basa en las relaciones objetales, el objetivo es la
integración de las primitivas relaciones objetales, por medio del análisis de la transferencia y de
los mecanismos de defensa activados en transferencia.

B. MOVIMIENTO COGNITIVO

1- Terapia Dialectico Conductual (Back From the Edge)- TDC/ DBC (Dialectical Behavioral
therapy). Es una terapia especifica para personas con TP con tendencias suicidas y
autolesiones.
El acento esta puesto en estrategias de cambio aun sabiendo que el cambio es difícil de aceptar
para pacientes con TP ya que la necesidad de cambio expresada por los demás es sentida como
una critica o invalidación de su sufrimiento. Es por esto que esta técnica equilibra entre
estrategias de CAMBIO y de ACEPTACION.

La teoria de la tecnica Dialectico Conductual es que los problemas de los pacientes con TP radica
en la desregulacion emocional consecuencia de la vulnerabilidad emocional y de un
contexto invalidante.

2- Terapia Interpersonal Metacogitiva (Roma, Italy) que se centra en los procesos

metacognitivos, la representacion de la ppia mente, de la de los otros, descentramiento y
confrontacion.

+OTRAS PROPUESTAS

La conclusión y critica es que cada una de las propuestas de tratamiento se centran en:

-la sintomatologia presente

-la desregulacion emocional
-el modo disfuncional de relacionamiento interpersonal
-la integracion del self

de forma aislada, sin tener en cuenta los otros factores que son igual de relevantes, por esto los
resultados obtenidos no son duraderos y son parciales.

Para el tratamiento es esencial formar una buena alianza terapéutica.

TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD

Es el tipo de trastorno que mas literatura tiene desarrollada desde su publicación en el DSM III en
1980

68
*Caracteristica escencial: Patron persistente de inestabilidad en las relaciones Interpersonales,
en los afectos, la autoimagen y un escaso control de impulsos.

-Esto se manifiesta a inicios de la vida adulta (las 1ras manifestaciones se han observado en la
adolescencia, van atenuandose los sintomas con la edad, y a los 40/45 declinan marcadamente
los sintomas que tienen que ver con la falta de control de la impulsividad) Al llegar a ese punto de
la vida, la mayoria de los pacientes se estabiliza, los que no lo superan se aislan de forma tal que
llegan a un deterioro personal y relacional severo.

-Abarca muchos ámbitos de la vida del S.

-Este tipo de TP significa entre el 30 y el 60% de los pacientes diagnosticados con TP

-Prevalencia de mujeres de 3 a 1

-Mayor incidencia de los 19 a los 34 años y esta presente en todas las culturas del mundo.

-La denominación Limite es porque era el unico grupo de pacientes que no siendo psicoticos no
respondian al tratamiento del análisis dinámico tradicional.

-Este tipo de TP puede precipitar psicopatologias graves tipo psicosis, depresion mayor, etc.

-Los pacientes con TLP tienen actitudes cambiantes, emociones erraticas o carentes de control,
son impulsivos e impredecibles.

-Competencia social deficitaria + episodios aislados de perdida de contacto con la realidad y de

ausencia de control cognitivo y emocional (episodios psicoticos o pseudopsicoticos temporarios y
reversibles)

-Desregulacion emocional de base + impulsividad

2. DSM 5- Apartado Trastornos de la Personalidad

TRASTORNO GENERAL DE LA PERSONALIDAD

CRITERIOS

1- Un patrón de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las

expectativas de la cultura del S. Ese patrón se experimente en dos o mas de las siguientes areas:

-COGNICION: Formas de percibir e interpretarse a si mismo, a otros y a los acontecimientos

-AFECTIVIDAD: Intensidad, labilidad y adecuacion de la respuesta emocional
-FUNCIONAMIENTO INTERPERSONAL
-CONTROL DE IMPULSOS

2- El patrón es persistente e inflexible extendiendose a una amplia gama de situaciones de la vida

personal y social

3-Este patron persistente e invariable genera malestar clinico significativo y/o deterioro de la vida
social, laboral y otras ares importantes

4- Patron estable y de larga duracion, iniciado en la adolescencia o vida adulta temprana

5- Patron persistente y puede ser manifestacion o consecuencia de otro trastorno

69
6- No es atribuible al efecto de sustancias (medicamento o droga) ni a otra afeccion medica como
traumatismos por ej.

CARACTERISTICAS DIAGNOSTICAS

Los Rasgos de personalidad son patrones persistentes del modo de percibir, pensar y relacionarse
con el entorno y con uno mismo que se expresan en diversos ambitos de la vida de una persona
en contextos sociales y personales. SOLO cuando estos rasgos de personalidad son
desadaptativos y causan deterioro funcional o malestar subjetivo, constituyen un TP.

El diagnostico de los TP requieren de la observacion de los patrones de funcionamiento del

individuo en el largo plazo a través del tiempo y en diferentes oportunidades y situaciones, a veces
es suficiente una sola sesion para el diagnostico otras veces no, la observacion y evaluacion
psicologica puede ser complicada porque le paciente no siempre reconoce que tiene un problema,
en gral esto es detectado por otros, para salvar esta dificultad puede ayudar obtener informacion
de estos otros.

DESARROLLO Y CURSO
Las caracteristicas de un TP se empiezan a visibilizar en la adolescencia o en la vida adulta.
Por definicion, ya dijimos que un TP es un patrón permanente e invariante de modos de pensar
sentir y comportarse que va en contra a las expectativas de la cultura donde el S esta inmerso.
Algunos tipos como el antisocial o el limite tienden a ser menos evidentes y a remitir con la edad.
Es raro pero puede detectarse las carcts de los TP en la infancia y estos se mantendran en la vida
adulta. Para diagnosticar TP en un menor de 18 años, las caracteristicas del cuadro deben estar
presentes por al menos 12 meses con excepcion del TP antisocial que no puede detectarse en
menores de 18 años.
Un TP puede agravarse luego de la perdida de personas que prestan apoyo importante como x
ejemplo un conyuge o de la perdida de situaciones sociales que eran estabilizadoras, por ejemplo
un trabajo.

ASPECTOS DIAGNOSTICOS RELACIONADOS CON LA CULTURA

Los juicios sobre el funcionamiento de la personalidad deben tener en cuenta la etnia y el origen
cultural y social del individuo.
No deben confundirse las características del TP con los problemas derivados de la aculturizacion
tras la inmigracion o con la expresion de habitos y costumbres de la cultura de origen del S. En
estos casos es importante obtener informacion adicional de gente que tiene data de las
particularidades culturales de esta persona.

ASPECTOS DIAGNOSTICOS RELACIONADOS CON EL GENERO

Antisocial- mas comun en hombres
Limite, Histrionico y Dependiente- mas comunes en mujeres

Hay que tener cuidado de no diagnosticar de acuerdo a esteriotipos sociales imperantes que
condicionan los roles de genero y sus comportamientos tipicos.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Las caracts de los TP tambien estan presentes en otros trastornos.

Solo debe diagnosticarse TP cuando:

-Las características que lo definen han aparecido antes de la adultez temprana.

-Estas son típicas del comportamiento del individuo a largo plazo y si no se producen es por causa
de otro trastorno mental
-No es facil distinguir el TP del trastorno depresivo persistente (distimia), cuyo inicio es temprano y
es relativamente estable y perdurable

70
-Det tipo de TP es dificil de distinguir de tipos de patologias con las cuales esta “emparentada”,
por ejemplo el TP Esquiztipico y la esquizofrenia, el TP Evitativo y el trastorno de ansiedad social
(fobia) por estar basado en similitudes fenomenologicas o biologicas.
-Es importante diferenciar el TP de los rasgos de personalidad, los rasgos de personalidad son
diagnosticados como trastornos solo cuando son inflexibles, desadaptativos y persistentes
causando un deterioro funcional y malestar subjetivo.

1.Trastornos Psicóticos: Los TP esquizotipico, paranoide y esquizoide pueden confundirse con

trastorno psicotico- no son TP si el patron de comportamiento surge durante el curso de una
esquizofrenia, trastorno bipolar o depresivo con rasgos psicoticos u otro trastorno psicotico (es
facil: si el patron del comportamiento en cuestion no surge en esas condiciones entonces es TP)

2.Trastornos Ansiosos y Depresivos: Hay que tener cuidado de no diagnosticar un TP durante un

episodio de un trastorno depresivo o de ansiedad ya que los sintomas de estas afecciones alteran
rasgos de la personalidad, esto dificulta el diagnostico de los patrones de funcionamiento.

3. Trastorno de estres postraumatico: Cuando los cambios de la personalidad aparecen y

persisten luego de un evento traumatico o estresor extremo de debe considerar el diagnostico de
un trastorno por estres mas que un TP.

4. Trastorno por consumo de sustancias: Cuando la persona tiene un trastorno por consumo de
sustancias es fundamental no diagnosticar TP unicamente basandonos en los efectos del
consumo o de la abstinencia del consumo

5. Cambio de la personalidad a causa de una afeccion medica: Cambios de la personalidad a

causa de otras afecciones medicas, por ejemplo un tumor cerebral.

TEORICO 6: TRASTORNO DE ANSIEDAD.

CLINICA DE LA ANSIEDAD: TRASTORNOS POR PANICO Y TRASTORNO DE ANSIEDAD
GENERALIZADA

1. Bleichmar, 1999. “El tratamiento de la crisis de panico y el enfoque “Modular-

Transformacional”

S/ F, Objetivo del Psicoanálisis: echar luz sobre el inconciente dsd la conciencia, no es facil pero
no imposible.

F—> nos habló de Ataques de Panico en 1895= temores de muerte inminente o de volverse loco
DIFERENCIADO de la Angustia Expectante, no ligada a nada.

Hoy esta diferenciación se mantiene en el DSM IV: Ataque de Pánico Vs Trastorno de Ansiedad
Generalizada

TAG—-> Expectativa ansiosa de supuestos peligros (no delimitados- lo cual aumenta la ansiedad
xq no hay posibilidad de huida) que el S tiene para si o para terceros.

Para Freud, la etiología del Ataque de Pánico es la libido estancada x falta de satisfacción sexual.

En la actualidad, al hablar de crisis o ataque de pánico debemos tener en cuenta:

71
1-Cuales son las Representaciones, significados y significantes que despiertan la angustia, Cual
es la fuente de angustia?

2-Cual es el proceso cerebral/ hormonal/ corporal que se activa en estos atques?

3-Cual es la Representación conciente o inconciente que el S tiene sobre la angustia

4-Realimentacion de los circuitos anteriores: fuente de angustia, activacion de sistema cerebral,

hormonal, corporal en la crisis de panico, representacion de la Angustia.

Por medio del psicoanálisis se trata de disminuir los factores que desencadenan el ataque de
angustia—> se ataca la fuente de angustia, se van elaborando los conflictos que ponen en
funcionamiento a la angustia.

ANGUSTIA SEÑAL

1era crisis de panico: Angustia Automatica

2da crisis de panico: Angustia Señal que activa los mecanismos de atención por la primer crisis

Una vez que se desencadena la primer crisis de pánico, la angustia ya no depende de las causas
que la originaron por primera vez sino de la situacion que quedó anudada al desencadenamiento

Ataque de Pánico: Situación de desiquilibrio Psicologico. Primero se da por Angustia Automatica,

luego, por las reacciones corporales que esta angustia automatica desencadenó. La mente asocia
que aquella crisis provoca Angustia Señal (de estar en alerta), pone en alerta al S porque esa
primera situación de desencadenamiento se puede volver a desencadenar.

Lo importante de esto es que Mi cuerpo reacciono con sensación de ahogo por la irrupción de la
Angustia Automatica, luego cuando me vuelva a sentir mal mi cuerpo va a reaccionar con
sensacion de ahogo y esto provoca angustia, esta vez NO automatica, sino señal.

Ante situaciones que provocaron angustia la primera vez ahora provoca angustia tambien ya no
automatica sino señal de que aquello (la crisis de pánico y sus efectos corporales) volverá a
ocurrir.

DOS NIVELES EN QUE LAS REPRESENTACIONES ICCTES PUEDEN PROVOCAR ANGUSTIA

Y CRISIS:

- Encadenamientos discursivos Inconcientes: Pienso o digo algo (u otros lo hacen) que me lleva
a la crisis
- Encadenamiento de la crisis con indicios o señales asociados por semejanza o continuidad. Por
ejemplo: la crisis advino en det lugar o en contexto de oscuridad, cuando vuelvo a pasar por ese
lugar o a estar a oscuras infiero que un nuevo episodio puede irrumpir.

REPRESENTACION CTE O INCTE DE LA ANGUSTIA: CODIFICACION DE LA ANGUSTIA

Terapia Cognitiva—> propone “Tecnicas de Exposicion Interoceptiva”, son ejercicios fisicos que
fomentan la reacción corporal de la Crisis de pánico, por ejemplo saltar, girar hasta marearse,
bajar y subir la cabeza bruscamente.
(De esta misma manera dde el conductismo se trata las fobias- acercandose al objeto de la fobia)
De esta manera se le “muestra” al S que NO CORRE PELIGRO ALGUNO. Esta tecnica no es
despreciable pero tampoco es suficiente.
72
En Psicoanálisis trabajamos con la Representación del Self en Peligro—> El S llega a la formación
de esta representación por varios caminos:

-Se produjo una fijación en situaciones traumáticas donde el S se sintio amenazado o impotente
-Hay conflictos psiquicos que lo hacen sentir en peligro
-Los discursos parentales tiene el poder de de amenazarlo desde el imaginario
-Por identificarse con la representacion de Self en peligro que tiene de si mismo

MULTIPLES REPRESENTACIONES DEL SELF: ORGANIZACION MODULAR

El S tiene representaciones de su ppio self en ≠ terrenos/módulos, separados pero su

funcionamiento se complementa- organización modular del Self:

-Narcisismo: cuanto valgo, soy mejor o peor que el otro

-Autoconservacion: corro peligro? estoy seguro? Tiene que ver con cuanto puede controlar la
angustia sin desorganizarme (volverse loco)

En los casos de ataque de pánico hay una desorganización en el modulo de Autoconservacion, la

Representación del S sobre si mismo es en falta de control sobre su mente, su cuerpo y de sus
irrupciones de angustia.

Las perturbaciones en un sector del Self pueden dañar o perturbar otras áreas por ejemplo si hay
alteración en el modulo del Apego (separacion del otro), esto tiene consecuencias en el modulo de
autoconservacion (sentimiento de desproteccion- estar en peligro)

Esta “influencia” de un modulo sobre otro se da por:

-Difusion: perturbación en un modulo causa la perturbación en el otro xq lo que le pasa al primero

transforma lo que pasa en el segundo
-Desplazamiento defensivo: Una perturbación surge para ocultar otro conflicto que la subyace.

GENESIS DEL SENTIMIENTO DE CONTROL/DESCONTROL DE LA ANGUSTIA

Ante la Angustia infantil:

-En el mejor de los casos: Alguien viene en mi auxilio para proveer calma y tranquilidad. Luego
esta figura se internaliza y se apela a ella para autoapaciguamiento—> si esto no sucede, la
sensación de tranquilidad siempre va a depender de la presencia imaginaria de un otro.
-En el peor de los casos: Alguien me castiga por angustiarme, asi la Angustia se internaiza como
señal de Peligro, conflicto o persecucion. En los casos mas severos, no hay forma de calmar la
angustia, nadie puede ayudarlos ante la irrupcion de angustia.

ARTICULACION E/ CTE, ICTE Y NIVEL NEUROBIOLOGICO

La terapia cognitivo conductual, psicoanalisis y psicofarmacologia son efectivas para el

tratamiento de los Ataques de Panico, porque? porque las tres actuan en distintos eslabones de la
cadena de esta problematica:

-El Psicoanálisis opera sobre las fuentes o causas INCONCIENTES de angustia

-La teoria cognitivo-conductual opera sobre la reaccion CONCIENTE ante la angustia
-La Farmacologia opera sobre el nivel Neurofisiologico

73
Tanto el factor neurofisiologico como el factor representacional operan sobre el Ataque de Panico.
Lo representacional puede producir cambios en el nivel neurofisiologico de forma permanente, sin
embargo a veces lo representacional es tan fuerte que los psicofarmacos o la terapia cognitivo
conductual sobre la reaccion conciente ante la angustia no son suficientes ni del todo eficaces
para revertir el Ataque de Panico.

BIDIRECCIONALIDAD ENTRE CONCIENTE E INCONCIENTE

El objetivo de toda terapia psicoanalítica es aumentar el conocimiento/ el saber de la conciencia-

como? rescatando lo desconocido por ella.

Transferencia—> factor necesario para que la palabra del analista sea escuchada y tenida en
cuenta. Para que esa palabra sea EFECTIVA, el contenido debe ser adecuado.

Las palabras del analista estan dirigidas a la conciencia pero repercuten en el inconciente del
paciente—> no solo el inconciente determina y modifica el estado de la conciencia sino que la
conciencia provoca cambio a nivel inconciente x ejemplo el poder del discurso conciente para
modificar un estado de animo, afectar los contenidos de los sueños, fantasias inconcientes, etc.—
> BIDIRECCIONALIDAD ENTRE CONCIENTE E INCONCIENTE

Los psicoanalistas buscamos por medio de nuestras intervenciones:

-Ampliar el saber conciente del paciente

-Resignificar experiencias del pasado
-Identificar que del pasado se transfiere y se repite en y con las figuras actuales
-Aclarar cuales son los mecanismos defensivos que predominan en la conducta

Todo esto CONMUEVE el INCONCIENTE

A pesar de esto hay sectores del Icte que no se conmueven, a los que la palabra conciente no
llega, al igual que no todo lo inconciente es pausible de advenir conciente.

FOCO DE LA ACCION TERAPEUTICA: EL SENTIMIENTO DEL SELF EN CONTROL

Hay dos focos terapéuticos para tratar el Ataque de Pánico:

1- Fuentes de Angustia
2- Reacción ante la Angustia

1- Fuentes de Angustia:

Se trabaja con los conflictos intrapsiquicos e interpersonales

Con Situaciones Traumáticas
Con fenomenos del deficit
Con rasgos de caracter

Todo esto para disminuir los afluentes de ansiedad

ADEMAS++++

Para tratar los A de P, es necesario:

-Potenciar el sentimiento de self en control

-Hacer sentir al paciente que tiene recursos para afrontar la angustia
74
Lo mas traumatico en la crisis de panico es la perdida abrupta del control sobre el cuerpo y la
mente (generado por la irrupcion de angustia).
El S carece de recursos para enfrentar tal situacion de indefension y omnipotencia ante la
angustia.

Estamos preparados, en gral, para afrontar un peligro que viene desde afuera peor no estamos
listos cuando el peligro es por una desregulacion brusca en el interior.

PARADOJAS EN EL SETTING CLASICO PARA EL TRATAMIENTO DE LA CRISIS DE ANGUSTIA

El divan no sirve para reforzar la seguridad, nos deja en indefensión, incertidumbre y desconcierto.
o al setting del psicoanalisis clasico

El primer objetivo es recomponer el sentimiento de seguridad basico, se requiere la intervencion

de un analista que pueda restablecer relaciones objetales de confianza, no sirve de nada el
analista que guarda silencio y es observador, de mantenernos asi el paciente se siente
permanentemente alerta, a la espera de la irrupcion de angustia.

Si abandona el tratamiento no es RTN, es que nuestro acercamiento no fue el ideal para afrontar
sus miedos, todo lo contrario, los “alimentamos”

GENERAR SENTIMIENTO DE CONTROL

Se recomienda el tratamiento en fases:

1- Describir en que consiste el tratamiento, que vamos a hacer, que es lo esperable, asi
disminuimos la sensacion de estar en pelotas
2- Nivel informativo: Explicar que es lo que le sucede al paciente y cuales son nuestras hipotesis
para trabajar con lo que le provoca angustia
Explicar que sus sintomas son reacciones fisicas normales al estar alerta.
Esta fase informativa no provoca cambios en las manifestaciones del Paciente

Es importante ir comprobando que el paciente nos sigue, no para saber si nos entendio sino para
hacerlo participe del proceso, NO PASIVIZARLO!

2. Crist Cristoph, US- Pennsylvania, 2002. “Tratamiento Psicodinamico Interpersonal de

Trastornos de Ansiedad Generalizada”

Dos autores proponen la integracion de tecnicas basadas en la ACEPTACION con tratamientos de

la terapia cognitivo conductual para el TAG haciendo foco en la PREOCUPACION como una forma
de EVITACION—> MECANISMO DE DEFENSA, Dado que el TAG involucra multiples elementos
es probable que el tratamiento de este trastorno requira del uso de varias tecnicas de distintas
teorias corriente cognitiva, conductual, interpersonal, psicodinamica y aceptacion.

Aproximadamente un 50% de los pacientes con TAG logran un cambio clinico significativos con
Terapia cognitivo conductual, hay que agregar aportes adicionales para aumentar esta proporcion

75
Las tecnicas basadas en la Aceptacion x ejemplo. Porque la preocupacion, que es una forma de
evitacion es caracteristico de los TAG y se recurre a ello como una forma de evitar pensar en
cosas mas perturbadoras

Preocuoacion—> forma de evitacion—> mecanismo de defensa para no pensar en temas y

recuerdos perturbadores

Tratamiento PSICODINAMICO-INTERPERSONAL para los TAG de APOYO EXPRESIVO

CONCEPTUALIZACION PSICODINAMICA DE LA PREOCUPACION Y ANSIEDAD

La preocupacion es en los TAG una forma de evitar otras cuestiones perturbadoras como
Mecanismo de Defensa. Esto es lo que F planetaba sobre la defensa que se activa para evitar
pensar en cosas dificiles, conflictos y traumas.

Frente a una pequeña señal de peligro —> ansiedad—> esto le envia una señal al Yo para estar
alerta por la amenaza—> los mecanismos de defensa se activan para mantener la amenaza lejos
de la conciencia—> asi evita desarollar un trauma mayor

El tratamiento se basa en el peligro, que el paciente entienda que el peligro no es tan grande
como lo imagina. Eliminar la estrategia utilizada para evitar la posible emergencia de ansiedad
disminuye la ansiedad en si.

Teoria interpersonal psicodinamica: el niño con cuidadores sobreprotectores o indiferentes

desarrollan una “ansiedad de base”, falta de confianza en si mismo y en los demas.
Segun Fairbairn, otro factor que incide en el desarrollo de la ansiedad es la dependencia del niño
con el cuidador primario y el miedo de perdida de identidad
Klein, evoco la ansiedad comoproducto de que el niño no puede contar con el cuidador cuando lo
necesita.

En todos los casos, la representacion internalizada del yo y de los otros, producto de los
intercambios con el cuidador primario afecta las relaciones interpersonales futuras y producen
ansiedad.
Impacto de las relaciones interpersonales entre cuidador y niño y la ansiedad!

TERAPIA PSICODINAMICA DE APOYO-EXPRESIVA DEL TAG

Incidencia de los factores interpersonales + preocupación como mecanismo de defensa de

evitación
La Técnica de apoyo- expresivo se basa en las siguientes hipotesis:

-Como consecuencia de experiencias interpersonales traumaticas en etapas tempranas de la vida

y en la actualidad! (≠ con el psicoanalisis clasico que piensa en solo relaciones interpersonales d
ela infancia- aca se abarcan relaciones actuales tmb), se generan deseos, expectativas, creencias
y sentimientos sobre uno mismo y los otros sobre:

…Que uno debe obtener amor, estabilidad y proteccion de los otros pero que corremos el riesgo
de que ese otro nos abandone, maltrate, decepcione o critique…

ANSIEDAD conectada a esos sentimientos y creencias MUY FUERTE—> la persona con TAG
evita pensar en los recuerdos que generaron esos temores
76
como?—> desarrollando una PREOCUPACION cognitivamente EXCESIVA por eventos actuales
de la vida.

Una vez establecido este conjunto de creencias, sentimientos y deseos sobre mi y los demas
“patologico” se forma un sistema de retroalimentacion ciclica que recrea las circunstancias que
generaron la ansiedad

La tecnica de apoyo- expresivo opera sobre los patrones de relacion de esos vinculos
interpersonales conflictivos

Este Core conflictual relationship Theme tiene Tres elementos:

-Deseos o expectativas
-Respuesta percibida o esperada de los otros
-Respuesta del Yo

La 1er tarea expresiva- exploratoria del terapeuta en el tratamiento de apoyo-expresivo es

formular el conflicto relacional central (CCRT- Core Conflictual Relationship Theme) para cada
paciente y esto es lo que guiara las intervenciones
La ppal tarea de apoyo del terapeuta es crear y mantener una alianza terapéutica positiva

La ansiedad responde a diversas fuentes, la ppal es el temor a no obtener lo que uno espera de
las relaciones

El componente de preocupacion de la ansiedad es un mecanismo de defensa. Otros sintomas de

la ansiedad, como sintomas somaticos tambien son RESPUESTAS - mecanismos de defensa, es
decir centrarse en los sintomas corporales como forma de evitar las emociones.

Los acontecimientos de la vida pueden sumar razones “reales” a la ansiedad que deviene de las
relaciones pasadas

Modelo basado en la aceptacion= preocupacion como mecanismo de defensa

+
TCC= Hincapié en las relaciones interpersonales (pasadas y actuales), como nucleo de donde
proviene esta ansiedad
=
Modelo de apoyo expresivo= Este es un modelo de tratamiento breve de apoyo expresivo
(SE- Supportive expressive phychodynamic model) psicodinamico.

En un tratamiento breve de 12 a 20 sesiones, de TCC se dedica poco tiempo al tema de las

relaciones interpersonales, se enseñan habilidades de relajacion, monitorear pensamientos
automaticos, examinar evidencias de las creencias del paciente, generar interpretaciones
alternativas y otras tecnicas de la TCC orientadas a la aceptacion.

En el modelo SE se destina extenso tiempo para que el paciente cuente en detalle sus
experiencias interpersonales, recuerdos, sentimientos y comprension de los acontecimientos. Rol
activo del terapeuta para alentar el relato especifico sobre la interaccion con otros.

En este modelo el terapeuta es menos directivo que en la TCC y deja al paciente explayarse a su
propio ritmo sin embargo es directivo, no se comporta como en el psicoanalisis clasico, como
pantalla en blanco.
No es puro psicoeducacion de enseñar tecnicas de relajacion, monitoreo, metodos de solucion de
problemas y competencias para la aceptacion sino que tiene un buen equilibrio entre esto y relatos

77
sobre las relaciones interpersonales, no se pone al paciente en el lugar pasivo de recepcion de
informacion—> esto (no lugar pasivo) disminuye la preocupacion.

ACEPTACION DE LAS CONTRIBUCIONES PSICODINAMICAS

Hay una superposicion conceptual entre las TCC y los modelos psicodinamicos en cuanto al
abordaje del TAG.
Critica pelotuda de los CC a los modelos psicodinamicos por tacharlos de menos empíricos.

Al final plantea la misma puta cosa que dijo mil veces y que todos sabemos, en el abordaje de
TAG es conveniente integrar de forma FLEXIBLE distintos modelos, psicodinamicos/
interpersonales, cognitivos, conductuales y basados en la aceptación.

PRACTICO 6: TAG. ATAQUE DE PANICO. INTERVENCIONES

1. DSM 5- Trastornos de Ansiedad: TRASTORNO DE PANICO

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

A. Ataques de panico imprevistos recurrentes. Un ataque de panico es la aparicion subita (desde

el estado de calma o desde un estado de ansiedad) de miedo intenso o de malestar intenso
que alcanza su maxima expresion en minutos, en ese tiempo se producen 4 o mas de estos
sintomas:

-Palpitaciones- aceleracion de la frecuencia cardiaca

-sudoracion
-temblor o sacudidas
-sensacion de dificultad para respirar o asfixia
-dolor o molestia en el torax
-nauseas o malestar abdominal
-sensacion de mareo, inestabilidad, aturdimiento, desmayo
-escalofrios o sensacion de calor
-parestesias (hormigueo o entumecimiento)
-desrealizacion (sensacion de irrealidad) o despersonalizacion (separarse de uno mismo)
-miedo a perder el control o volverse loco (Sintoma Cognitivo)
-miedo a morir(Sintoma Cognitivo)

B- Un mes o mas despues de alguno de los ataques sucedio una o las dos situciones siguientes:

-Inquietud o preocupación continua sobre otro ataque y sus consecuencias, x ej miedo a perder el
control, volverse loco, tener un ataque al corazón
-cambio significativo de la conducta, mala adaptación relacionada al ataque de panico. x ej: dejar
de hacer ejercicio fisico, evitar cierto lugar comportamientos con el objetivo de evitar el ataque de
panico

C-La alteracion del ataque de panico no puede ser atribuible al consumo de sustancias (drogas,
medicacion) ni a otra afeccion medica (hipotiroidismo, tratornos cardiopulmonares)

D- La alteracion del ataque de panico no se explica por otra alteracion, x ejemplo como efecto de
ansiedad, fobia, etc

CARACTERISTICAS DIAGNOSTICAS

78
El TRASTORNO de pánico, se refiere a los ataques de pánico inesperados y recurrentes. Miedo y
Malestar intenso en poco tiempo durante el cual ocurren 4 o mas de los 13 sintomas fisicos o
cognitivos mencionados.

Recurrente= significa mas de una crisis de panico inesperada

Inesperado= significa que no hubieron señales previas de que esto ocurriria o un desencadenante
puntual. El ataque parece ocurrir de la nada. Durante el sueño (ataque de panico nocturno) o
cuando el S esta relajado.

Hay ataques de panico esperados, donde hay señales previas al ataque, en las personas con
trastorno de panico pueden aparecer ataques esperados e inesperados. Que los ataques sean
esperados no es condicion para que no haya trastorno de panico.

Si el ataque es esperado o inesperado depende del criterio del clínico que hará un interrogatorio
pertinente y de la percepción del individuo quien dirá si había o no señales previas.

La frecuencia y gravedad de los ataques son variables, el numero y tipo de sintomas pueden
variar de un ataque al otro (para diagnosticar trastorno debe haber presencia de al menos 4
sintimas en mas de un ataque de panico inesperado).

Preocupacion caracteristica de la gente que sufre estos ataques de las implicancias o

consecuencias que los ataques pueden tener en su vida
-Preocupaciones medicas, de padecimeinto d eenfermedad coronaria, a pesar de los rdos
medicos satisfactorios
-Preocupaciones sociales, verguenza o ser juzgados negativamente porque ellos creen que estas
crisis de panico indican que se esta “volviendo loco”, que pierde el control o que padece de cierta
debilidad emocional.

Preocupación como evitación. Pueden haber cambios desadaptativos de la conducta para evitar el
advenimiento de otra crisis o minimizarla.

CARACTERISTICAS ASOCIADAS QUE APOYAN EL DIAGNOSTICO

-Un tipo de ataque de panico inesperado—> el nocturno, despertar del estado de sueño con
panico, es diferente a que el ataque se genere una vez que nos despertamos!
Este tipo de ataque se produce al menos 1 vez en 1/3 o 1/4 de la poblacion con trastornos de
panico

-Ansiedad relacionada a problemas de salud fisica y mental mas que a la crisis de panico en si
mismo, por ejemplo temor a efectos seundarios de una medicacion

-Miedo a no controlar futuros ataques de panico, conductas desadaptadas para evitar las crisis de
panico, por ejemplo no hacer ejercicio, no tomar transporte publico, no ingerir ciertos
medicamentos, abuso de sustancias (alcohol y drogas)

PREVALENCIA

Mas afectadas las mujeres que los hombres, proporcion 2:1

Baja prevalencia en menosres de 14 años aunque puede aparecer en niños.
Aumentan los casos de Trastorno de Panico en la edad de la adolescencia y edad adulta,
disminuye en la vejez.

DESARROLLO Y CURSO

79
Media de edad de aparicion 20/24 años, despues de los 45 años es poco comun, al igual que en
la niñez (puede deberse a la dificultad de estos para explicar los sintomas).
El curso normal, sin tratamiento, es cronico con oscilaciones. Algunos individuos pueden tener
brotes episodicos con años de remision, otros pueden presentar una sintomatologia mas intensa y
continua. Solo unos pocos alcanzan una remision completa sin recaidas.
Este Trastorno en adolescentes y adultos suele ser comorbido con otros tipos de trastornos
(ansiedad, depresion, trastorno bipolar).
Menos casos de brotes en adolescentes que en adultos jovenes, aunque tambien puede deberse
a que los adolescentes estan menos dispuestos que los adultos a hablar de sus sintomas en el
ataque de panico.

FACTORES DE RIESGO Y PRONOSTICO

TEMPERAMENTALES: Afectividad negativa y la sensibilidad a la ansiedad son malas porque

predisponen al ataque de panico
Una historia de crisis de miedo (es que se dan algunos de los sintomas del ataque de panico, sin
ser muchos) puede predisponer al ataque y al trastorno de panico posterior.
Angustia por separacion infantil puede peor no constituye siempre un factor de riesgo.

AMBIENTALES: Historia de maltratos fisico o abusos sexuales infantiles es mas comun es

trastornos d epanico que en otros trastornos de ansiedad.
Fumar es un factor de riesgo
Factores de estres (enfermedad o muerte de familiares, historia con consumo de sustancias,
factores de estres interpersonales) pueden ser riesgo de ataques y trastorno de panico.

GENETICOS Y FISIOLOGICOS:
Se cree que hay una disposición genética para los ataques y trastorno de panico, sin embargo se
desconoce de que genes se trata. Hay aumento de riesgo en hijos de personas con ansiedad,
depresion y trastornos bipolares.

ASPECTOS DIAGNOSTICOS REL CON LA CULTURA

La cultura puede tener incidencia en distintas maneras de clasficar ataques inesperados y

esperados.
Las preocupaciones asociadas al ataque de panico y sus consecuencias varian segun la cultura,
tambien varian segun los grupos de edad y genero.

ASPECTOS DIAGNOSTICOS REL CON EL GENERO

Las caraacts clinicas no difieren segun el genero.

RIESGO DE SUICIDIO

Diagonostico de trastorno de panico- 12 meses, mayor tasa de intentos de suicidio o de ideacion

suicida

CONSECUENCIAS FUNCIONALES DEL TRASTORNO DE PANICO

Discapacidad social, ocupacional y fisica, altos costos economicos, mayor cantidad de consultas
medicas por angustia lo que genera que la persona se ausente del trabajo o la escuela, lo que
puede conducir al desempleo o abandono escolar.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
80
-Si no se dan ataques inesperados entonces puede tener que ser diagnosticado como otro
trastorno de ansiedad especificado o no especificado.

-No se diagnostica T de Panico si los ataquea de panico son consecuencia de otras afecciones
medicas, x ej: hipertiroidismo, trastornos convulsivos, alteraciones cardiopulmonares, etc. Analisis
de laboratorio o el examen fisico sirven para descartar esto

-No se diagnostica T de Panico si el ataque de panico es consecuencia del consumo de

sustancias, si el ataque se vuelve a presentar cuando el S no esta bajo los efectos de ella si es
pertinente el diagnostico. Cuando los ataques se dan despues de los 45 años o con la presencia
de sintomas atipicos como amnesia, trastornos en el habla, perdida del control de esfinteres,
perdida de la conciencia, etc se puede sospechar del consumo y en ese caso habria que
diagnosticar consumo de sustancias

-Hay otros trastornos mentales que tienen ataque de pánico como característica asociada x ej
otros trastornos de ansiedad o trastornos psicóticos.

COMORBILIDAD
El Trastorno de pánico se presenta rara vez aislado de otra patología, es común que se presente
junto con otros trastorno de ansiedad como la agorafobia puntualmente, la depresión mayor, el
trastorno bipolar y posiblemente con el trastorno por el consumo de alcohol.

Si bien el trastorno de pánico en gral tiene una edad de inicio anterior al de las enfermedades
comorbidas, el ataque de pánico suele producirse despues del trastorno comorbido y puede
considerarse como un empeoramiento del mismo.

Un porcentaje de pacientes con Trastorno de Panico termina desarrollando un trastorno por

consumo de sustancias, lo que para alguno significa un intento de parar la ansiedad con alcohol o
medicamentos.

El trastorno de Panico es comorbido con muchos sintomas y afecciones medicas generales,

mareos, perdida de la estabilidad, arritmias cardiacas, hipertiroidismo, asma, EPOC, sindrome de
intestino irritable, entre otros.

2. DSM 5- Trastornos de Ansiedad: TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADO

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

A. Ansiedad y preocupación excesivas sobre diversos temas que esta mas presente que dias
ausente por un periodo minimo de 6 meses.

B. El individuo no puede controlar esa preocupacion

C. Se suman a la ansiedad y preocupacion TRES o mas de los sgtes sintomas que tienen q estar
presentes mas dias que ausentes en los ultimos 6 meses:

-Inquietud o sensación de estar con los nervios de punta

-Facilidad para Fatiga
-Dificultad para concentrarse o facilidad para quedarse en blanco
-Irritabilidad
-Tension Muscular
-Problemas de sueño

D. La ansiedad, preocupacion y sintomas fisicos provocan un malestar clinico significativo o

deterioro en lo social y/o laboral u otras areas de funcionamiento.
81
E. El deterioro no es atribuible a los efectos de una sustancia
F. la alteracion no se explica mejor por otro trastorno.

CARACTERISTICAS DIAGNOSTICAS

La intencidad, duracion y frecuencia de la ansiedad y preocupacion son desmedidos.

El S no puede controlar la preocupacion y esta interfiere en la atencion a otras areas de su vida.

Los adultos con TAG se preocupan desmedidamente por cosas cotidianas de la vida, por ejemplo
las responsabilidades en el trabajo, cosas que le pasa a los hijos, etc.

Los niños con TAG suelen preocuparse por su competencia o rendimiento/desempeño.

Las preocupaciones puede transladarse de una cosa a otra.

≠ entre ansiedad no patologica y TAG=

-TAG- preocupacion:

*excesiva q interfiere en en el funcionamiento psicosocial del S.

*Mayor duracion
*muy angustiosas
*se producen casi sin desencadenantes
*se refieren a aspectos variados de la vida cotidiana, cuantos mas aspectos preocupen, mas
chances de padecer TAG
*Malestar subjetivo asociado a las preocupaciones y al deterioro de las areas psicosociales

-Las preocupaciones de la vida cotidiana:

*no son excesivas

*se sienten manejables
*pueden aplazarse si surgen cosas mas graves
*no se asocian a sintomas fisicos en gral (agitacion y nervisismo)

CARACTERISTICAS ASOCIADAS QUE APOYAN EL DIAGNOSTICO

Tension muscular
Temblores
Contracciones Nerviosas
Inestabilidad
Molestias musculares/Dolor
Sudoracion
Nauseas- diarrea
Respuesta de sobresalto exagerada
Sindrome de colon irritable/dolores d ecabeza—> sintomas asociados al estres.

NO son frecuentes= Hiperactividad vegetativa- agitacion, aumento de la frecuencia cardiaca,

dificultad para respirar, mareos

PREVALENCIA
Mas chances en mujeres que en hombres
Mas chances de diagnostico en la edad media de vida
Disminuyen las chances en edad avanzada
Las personas de contextos mas desarrollados tienen mas chances de EXPRESAR que han
sufrido los sintomas asociados al TAG
82
DESARROLLO Y CURSO

- 30 AÑOS, aunque puede detectarse mas temprano (rara vez antes de la adolescencia), es mas
tardia que en otros trastornos de ansiedad
- Tasas de remision completa muy bajas
- Expresion clinica del trastorno a lo largo de la vida- sintomas cronicos y oscilantes
- niños y adolescentes se preocupan mas por el rendimiento deportivo y academico/ desempeño
(suelen ser muy formales, perfeccionistas e inseguros, repitiendo tareas para asegurarse su
rendimiento. Son muy propensos a buscar aprobacion y seguridad)y adultos por la familia y
enfermedades fisicas ppias
- Suele sobrediagnosticarse TAG en niños, hay que asegurarse bien que la preocupacion no se
explica mejor por otro trastorno.

FACTORES DE RIESGO

TEMPERAMENTALES:
Inhibicion de la conducta
Afectividad negativa
Evitacion del daño

AMBIENTALES:
No se ha comprobado la intervención de factores ambientales especificos en el desarrollo de TAG
aunque se lo ha asociado a padres sobreprotectores y a adversidades en la infancia.

GENETICOS Y FISIOLOGICOS:
1/3 del riesgo de sufrir TAG es genetico

ASPECTOS DIAGNOSTICOS RELACIONADOS CON LA CULTURA

- El tema de la preocupacion puede variar de cultura a cultura

- Hay que evaluar el contexto social y cultural para definir si una preocupacion es excesiva o no.

ASPECTOS DIAGNOSTICOS RELACIONADOS CON EL GENERO

55/60% de los casos diagnosticados son mujeres

Tienen similar sintomatologia
Diferente patron de comorbilidad: mujeres- otros trastornos de ansiedad y depresion. Varones:
Trastornos por consumo de sustancias

CONSECUENCIAS FUNCIONALES DEL TAG

-Preocupacion Excesiva—>Dificultad para atender otras cosas y resolver de forma eficaz y rapida
en la casa o el trabajo

—> Consumo de tiempo y energia

—> Deterioro facilitado por los sintomas: Irritabilidad/ nerviosismo, fatiga, falta de concentracion,
tension muscular, trastorno dle sueño

—> Las personas que la padecen tienen dificultad para fomentar la confianza en sus hijos

83
—> discapacidad moderada a grave, en US el TAG genera la perdida de 110 millones de dias al
año por incapacidad.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

-Preocupacion y ansiedad como causa de otra afeccion medica x ej hipertiroidismo

-Trastorno de ansiedad inducido por medicamentos o sustancias, x ej consumo elevado de cafe

-Trastorno de ansiedad social- ansiedad y preocupacion por razones sociales y la evaluacion de

terceros ≠ personas con TAG se preocupan y estan ansiosos haya o no haya un tercero

-Trastorno Obsesivo- Compulsivo, aca la prepcupacion por cuestiones futuras no es normal como
si lo es para el TAG, en el TOC las ideas obsesivas son inadecuadas, pensamientos intrusivos y
no deseados.

-No se debe dagnosticar TAG si las causas de los sintomas pueden ser explicados mejor por
causa de estres postraumatico

COMORBILIDAD
TAG acompañada de otros trastornos de ansiedad.
Es menos comun la comorbilidad con trastornos por consumo de sustancias (no dijimos que es
comun esta comorbilidad en hombres???), trastornos de conducta, tratsornos psicoticos, etc

3. Bleichmar, 1998. “Distintos tipos de intervenciones psicoterapeuticas en los trastornos

de angustia. La concepcion modular vs el ppio de homogeneidad”

Concepcion Modular del psiquismo Vs. Ppio de Homogeneidad

Sistema Modular
-Sistema Complejo
-Para ser estudiado requiere la diseminación en elementos mas pequeños pero entendiendo que
el funcionamiento total depende de la articulación de estos subsistemas- Modulos
-Modulos-> leyes de funcionamiento y origenes ≠ + independientes y autonomos entre si, aun
cuando se articulan
->Sistema Narcisita
Sistema Sensual-Sexual
Sistema de la Hetero-Autoconservacion (cuidado del otro y de uno mismo)
Sistema de Apego
Sistema de las Defensas

Principio de la homogeneidad Organizacional

-Lo que pasa en un sistema (privilegiado sobre los demás) transforma lo que sucede en los otros
-Todos los sistemas obedecen a las mismas leyes de organización, son una misma cosa
-Regulación homogénea entre cuerpo y mente, si algo no funciona en uno, se expresa en el otro x
ej. Alexitimia, la persona no puede leer emociones en los otros ni expresar las ppias, como
resultado presenta enfermedades psicosomaticas—> Incapacidad de simbolizacion/enfermedad
psicosomatica— Regulacion Homogenea psiquis/cuerpo

Sin embargo, la practica muestra que personas sin problemas de simbolizacon tambien presentan
enfermedades psicosomaticas—> la clinica muestra que las cosas son mas complejas—> MENTE
Y CUERPO SE ARTICULAN COMO DOS MODULOS DIFERENTES, COMPLEJOS,
INDEPENDIENTES Y AUTONOMOS.
84
Con esta información se encara el estudio de los Trastornos de Angustia, en especia el
TRASTORNO DE PANICO

Tres momentos:

1- Fuentes de Angustia
2- Reaccion del Cuerpo frente a la angustia
3- Codificacion conciente e inconciente que se realiza sobre lo que sucede- Representacion de la
Angustia y sus efectos en el cuerpo y en la mente en la crisis de panico

FUENTES DE ANGUSTIA:

El Yo lucha con el Ello, S Yo y Realidad—> de ahi las causas de angustia.

+ de angustia-> fenomenos neurobiologicos y corporales (caracteristicos de la crisis de angustia)

- Fenomenos cardiovasculares
- Sensacion de ahogo
- Opresion en el pecho
- Mareo
- Etc

Crisis de Panico

1- Expresión en el cuerpo del malestar psicologico- estado de angustia.

Hay cierta predisposicion biologica a reaccionar con Ataque de Panico frente a la fuente de
angustia, no se trata de una pobre capacidad de simbolizacion de un conflicto psiquico (fuente de
angustia), otras personas responden con un ataque de asma, diabetes, ulcera, dermopatia, etc.

Interrelacion Mente/cuerpo (ambos Modulos Autonomos INTERACTUAN) = predisposición

biológica + angustia = Crisis de Panico.

2- Vuelta al psiquismo con la Codificacion/ Representacion de lo que esta pasando.

Una vez producida la descarga corporal, la mente decodifica, le da un significado a lo que le

ocurre en el cuerpo

Tres Areas de Intervención Posible:

1-Representacion q produce angustia
2-Reaccion Corporal
3-Representacion de lo que sucede en el cuerpo

1.
Psicoanálisis—> Trabajan con las fuentes de angustia. - Conflicto / - Descarga Corporal
Si se analizan los conflictos - la angustia —> asi el paciente mejora su afeccion psicosomatica.

Obvio esto no impide recaidas en el futuro

A veces estas recaidas se intensifican en el fin del analisis, no es casual—> el S se siente

desprotegido, “Self en Peligro”

(El divan no es recomendado, los silencios tampoco- todo lo que aumente su sensacion de
desproteccion y ausencia de control—> aumenta su angustia)

85
No se recomienda ninguna intervención que aumente su sensación de falta de control, por
ejemplo comentarios sobre lo oculto, lo icce, lo que esta detras. El paciente tiene que estar en
control, tener un rol activo en la terapia, no pasivizarlo.

Dependiendo la estructura de la personalidad donde se inscribe la Crisis de Panico, los aspectos

formales de la tecnica, encuadre, etc que usaremos para dar tratamiento. x ej una persona afin al
apego puede interpretar el uso del divan como dejarse cuidar, o entregarse a los brazos de un otro
q viene a calmar mi angustia

Trabajo sobre lo imaginario: Reconstruir una imagen de Self en control ≠ Self en peligro
Pensar con cada intervencion, esto fomenta su imagen de self en control o lo deja desprotegido,
falto de control?

Se recomienda el uso de psicofarmacos (al igual que para las crisis de asma, diabetes, entre otras
enfermedades psicosomaticas)

2.
Reaccion en el cuerpo del Ataque de Panico es una Reaccion adaptativa normal frente al peligro:
Taquicardia- aumento del ritmo cardiaco- preparación para la accion/huida
Hiperventilacion- conseguir mas oxigeno para estar en mejores condiciones fisicas para atacar o
huir

Hay que aclararle al paciente que la suya es una reaccion normal pero aumentada y desajustada
(la situacion no amerita que su cuerpo responda de esta manera) debido a cierta “Sensibilidad
especial de él”

Esto le ayuda a entender que su cuerpo no enloquecio.

El Ataque de Pánico deviene una Reacción “guardada” y cada vez se necesitan estímulos menos
intensos para generarla.—-> WARNING!! USAR PSICOFARMACOS PARA EVITAR LA
SENSIBILIZACION CRECIENTE + PSICOTERAPIA para completar el circuito

La teoria Freudiana de la libido estancada= ataque de panico responde al Modelo

Homogeneizador de la mente donde lo que no funciona en un sistema impacta y determina
linealmente lo que sucede en otro: libido estancada (psi/mente) —> ataque de pánico (cuerpo). un
sistema compensa a otro.

Esto no es adecuado, hay gente que pasa por altos niveles de angustia y esto no desencadena un
ataque de panico ni otra enfermedad psicosomatica—> es + acertado pensar que estos pacientes
tienen una sensibilidad y un cuerpo que reacciona de forma ≠

Aqui el sistema modular (psi-mente) provoca efectos en otros sistemas modulares (cuerpo), pero
estas reacciones siguen leyes propias del sistema, no son la misma cosa.

3.

Dar una significacion ≠ a la experiencia

Reinscripcion de la experiencia o reactivar otras experiencias que empujen a las experiencias

patologicas a un segundo plano.

Mente= Sistema de Representaciones y creacion de significados ctes e icctes

Cuerpo= Es captado/ representado por la mente pero tiene existencia independiente de ella.
86
TEORICO 7: INTERVENCIONES
Intervenciones del terapeuta como instrumentos tecnicos
Aspectos no verbales de la intervencion. Recursos no interpretativos en el proceso
terapeutico. Intervenciones Afirmativas

1. Fiorini, 1986. “Tipos de Intervencion Verbal del terapeuta”

Intervenciones del terapeuta= Instrumentos / Herramientas del proceso terapeutico

Verbales
Corporales: Gestos, posturas, miradas
Paraverbales: Variación en el tono, intensidad, ritmo del habla, estilo comunicacional, etc

INTERROGAR

-Consultar a la Conciencia del paciente

-Actitud investigadora
>> Indica que el analista no es omnipotente, se atenua el desnivel de roles
>> Evidencia el respeto por la singularidad y experiencia del paciente. C/ caso es particular
>> Ya tiene efecto terapeutico per se, no solo se trata de recolectar informacion para usar

-Respuestas= fuente valiosa de informacion, perspectiva del paciente sobre su situacion.

Aumentan su campo perceptivo- Reforzamiento de una Importante funcion Yoica

-Psicoanalisis> no le importa los detalles de la situacion real xq opera en el nivel de la fantasia

iccte + q sobre el contenido manifiesto

-Psicoterapia> se trabaja mucho mas en situaciones de realidad del paciente, cuanto + detalles
mejor, es importante el análisis minucioso de la situación.

INFORMAR

-Informacion en gral, se pueden recomendar lecturas q tengan q ver con su problematica >> esto
indica que si bien su problematica es singular, no le courre solo a él= terapeutico!

-Informar ayuda a calmar las criticas que vienen del S Yo. o del Ideal del Yo Narcisista
Omnipotente- complementario del S Yo.

CONFIRMAR O RECTIFICAR ENUNCIADOS DEL PACIENTE

- Rectificar- Corregir
>> evidencia las limitaciones de la ccia que el S no ve gracias a las defensa.
>>Es importante observar la reacción del paciente: asume y utiliza esta nueva información o la
niega?

- Confirmar
>>Consolida en la persona la confianza en si mismo o en una situación en concreto “refuerzo de
logros positivos”

Es importante q el terapeuta lleve un equilibrio entre confirmaciones y rectificaciones c el paciente

CLARIFICACIONES
87
-Desemarañar los dichos del paciente y sacar elementos significativos q preparan al paciente para
elaborar señalamientos e interpretaciones

RECAPITULACIONES
-Ayudan a desarrollar la capacidad de síntesis en el paciente
-Introducen temas o ayudan a recortar un tema a tratar
-Ayudan mucho en pacientes que atraviesan un momento de debilitamiento yoico o a aquellos que
tienen difusion de identidad

SEÑALAMIENTOS
-Llamar la atencion sobre cosas significatvas que son pasadas por alto o relaciones que el
paciente ignora de manera defensiva.
-En psicoterapias se usa el señalamiento antes de la interpretacion xq estimula al paciente a
interpelarse a partir de los elementos señalados.
-Las respuestas del paciente a los señalamientos revelan su capacidad de insight, recursos
intelectuales, mecanismos defensivos y dinamica transferencial

INTERPRETACIONES
-Fundamental para promover cambios
-Se aplica racionalidad alli donde todo era confuso, ideas sueltas sin conexion
-Promueve el pasaje de hechos a significaciones
-Es una hipotesis que se somete a verificacion interminable, en terapia habra elementos q la
verifiquen y otros que la refuten. Ninguna interpretacion es una verdad cerrada/acabada
-Hay que atender a las capacidades cognitivas del paciente, adaptar la transmision de la
interpretacion de modo tal q el paciente entienda.
-Comunicacion de la interpretacion (hipotesis) como potencial “podria ser…”
-≠ tipos de interpretaciones:

*la que hipotetizan sobre situaciones/conflictos actuales

*las que reconstruyen stuaciones historicas significativas
*las que explicitan situaciones transferenciales de relevancia
*rescatar capacidades negadas o no cultivadas en el paciente
*hacer comprensible la conducta de otros a partir de cambios en la conducta del paciente

SUGERENCIAS
-Proponer al paciente conductas o pensamientos alternativos
-Proporcionar insights de distintos angulos- vision alternativa

INTERVENCIONES DIRECTIVAS
-Indicaciones sobre actitudes a evitar o ensayar fuera de la situacion analitica
-Si se aplican oportunamente son muy utiles, en pacientes en momentos de desorganizacion,
fases regresivas porque el paciente no tiene control 100% sobre sus recursos yoicos
-La premisa subyacente es que despues de la accion le sigue en insight
OPERACIONES DE ENCUADRE
-Especificaciones sobre la modalidad de la terapia, espacio, tiempo, duracion de la sesion,
personas que participaran, frecuencia, honorarios, etc que regulan la relacion terapeutica
-Esto puede ser lineal y arbitrario (se basa en la creencia de q existe solo una manera eficaz de
tratamiento para esa situacion de consulta) o consesuado con el paciente o bien lineal pero
explicando las razones y fundamentos de la propuesta de X encuadre y aclarar que puede ser
ajustado—> esto saca al paciente de un lugar pasivo y al analista de un lugar omnipotente.

METAINTERVENCIONES
-Aclaraciones del terapeuta sobre sus ppias intervenciones e incluso cuestionar sus ppios dichos

Intervenciones= son la caja de herramientas del terapeuta

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-muchas opciones variadas, cantidad de combinaciones infinitas
-En psicoterapias no hay jerarquias, son todas = de importantes, priorizar una sobre otra depende
de la situacion y del paciente
a ≠ de la terapia psicoanalitica que prioriza la interpretacion como forma de intervencion para
producir el cambio en el proceso analitico.

2. Killingmo, 2005. “Una defensa de la afirmacion en relacion con los estados de afectos no
mentalizados”

Síntomas Somaticos= Afectos no mentalizados, el paciente no vivencia los afectos como propios o
no los puede expresar con palabras y/o simbolos, se expresan en el cuerpo.
No todo afecto no mentalizado produce sintomas somaticos, la hiperactividad y la depresion son
otras formas de expresion de afectos no mentalizados.

Patologia del Deficit o de Afecto no Mentalizado

>>Incapacidad de estos paciente de expresar afectos, emociones xq no los vivencia como
ppios
>>El psicoanalisis clasico no puede abordar estas patologias, no se puede acceder al “si
mismo” del paciente por medio de la interpretacion
>>Tecnica para abordar esta patologia: AFIRMACION, reemplaza a la interpretacion
clasica

MENTALIZACION DEFICIENTE

Acompasamiento afectivo—> entre la madre y el hijo, es una forma de compartir una experiencia
afectiva, antes de que el niño adquiera la capacidad de simbolizar, mentalizar o representar
simbolicamente.

Esto sienta las bases para el establecimiento de patrones emocionales duraderos en relación al si
mismo y a los otros

Las fallas en el acompasamiento afectivo son la causa de la patología del Deficit.

Deficit

-Fallas en la capacidad de feedback emocional por parte del cuidador—> efectos en el infante: le
provocan incapacidades estructurales

-Tres clases de fallas

1- falta de estimulacion
2- sobre-estimulacion
3- Estimulacion mal orientada

-En analisis es importante:

* detectar el tipo de falla empatica del cuidador por medio de la transferencia
* Entender los efectos de esta falla en la estructura de la personalidad del S, estos defectos
(causa del deficit) pueden ser:

-falta de confianza en la constancia del objeto

89
-baja capacidad de postergar o controlar impulsos
-falla en la concepcion del sentimiento de si
-fallas en la tolerancia a la frustracion
-fallas en la mantencion estable de la identidad
-todos los aspectos de la personalidad pueden ser influenciados por los efectos de las fallas en el
desarrollo emocional temprano

-MENTALIZACION
Es el proceso por el cual las interacciones interpersonales, excitaciones somaticas y motrices se
modifican cualitativamente y se transforman en contenidos mentales. Al simbolizarse estas
excitaciones interpersonales, somaticas y motrices devienen en afectos mentalizados

Una falla o capacidad deficiente para la mentalizacion implica que:

- el S no puede representar simbolicamente o por medio de palabras sus estados emocionales
- vivir los afectos como propios
- Relacionarse consigo mismo como agente de su propia experiencia
- Significacion cognitiva del afecto baja—>excitacion somatica alta
- ansiedad asociada a la perdida de si mismo

Estos pacientes no pueden beneficiarse de intervenciones Interpretativas—> en lugar de revelar el

significado el analista tiene que ayudar a que el paciente vivencie el significado por medio de
intervenciones AFIRMATIVAS

LA RESPUESTA AFIRMATIVA

-El S necesita vivir la experiencia del si mismo, necesita sentir que ese es él mismo—>
EXPERIMENTAR EL SENTIMIENTO DEL SI MISMO.

-Los pacientes que por tener deficiencia en la mentalizacion de afectos o por aislamiento afectivo
no pueden hablar de si mismos desde una experiencia de yo propio necesitan una AFIRMACION
para fortalecer su Yo—> esta afirmacion debe provenir de un otro.

-4 formas de afirmacion:

1- Experiencia de ser VISTO: si el otro me ve, entonces existo- sostiene el SER

2- Experiencia de ser ENTENDIDO: si me entiende un otro, entonces puedo relacionarme con un
otro- sostiene la RELACION c un otro
3- Experiencia de ser ESCUCHADO: si se preocupa por ecucharme entonces soy algo- otorga
sentimeinto de SUSTANCIA
4- Experiencia de que un otro este DE ACUERDO CONMIGO: si esta de acuerdo conmigo, mi
razonamiento es valido- JUSTIFICACION.

No hay un razonamiento conciente de todo esto, sino que hay una codificacion emocional
espontanea en el paciente- el paciente simplemente lo siente.

Cada una de estas modalidades de afirmación contribuye de una manera diferente a la

experiencia subjetiva del si mismo.

Cada una de estas modalidades de afirmación funciona como una retroalimentacion emocional
que fortalece los cimientos del si mismo del paciente

EFECTO TERAPEUTICO DE LA AFIRMACION

Ejemplo: “Puedo entender lo que significa ser como Ud”

90
por medio de una afirmacion, lo que le pasa al paciente, qué siente, qué le sucede, deja de ser un
enigma, puede ser compartido con un otro, puede ponerse en palabras, hay simbolización del si
mismo y sus afectos.

Dos efectos terapeuticos inmediatos- GANANCIA DINAMICA DE LA AFIRMACION en el proceso

terapeutico:

1- El ser entendido, rompe el aislamiento y se piensa al otro inclusivo, hay un “nosotros”.

Terapeuta emocionalmente accesible.

2- La afirmación elimina la “duda paralizante” sobre el si mismo, Yo estable.

El Yo debe formarse como base estructural para una experiencia de si mismo estable y confiable,
esto se logra por medio de las intervenciones afirmativas del analista, confiablidad en la
experiencia del si mismo.

La busqueda de significado no es posible, es vivido como algo que se hace “de la boca para
afuera” mientras el Paciente espera que algo verdadero suceda.

Una vez que el S por medio de la afirmacion, recupera el sentimiento de existencia y se adueña
de sus afectos y experiencia de si mismo, su identidad, ahi deviene posible la interpetacion para
que el S puede entender de donde viene su sentimiento de desesperanza y asi producir efectos a
largo plazo

LA VOZ DEL ANALISTA

Para que la Rta afirmativa del analista tenga efecto terapéutico debe expresar una verdadera
experiencia en el analista, debe trasmitir su PRESENCIA EMOCIONAL, una escucha
contenedora.

Es fundamental el lenguaje no verbal, entonacion, el uso de la voz, la calidad del sonido de la voz
del analista—> la interpretacion lleva un signo de interrogacion al final, la afirmacion un punto a
parte.

Por medio de la ENTONACION de la voz transmitimos el afecto, el significado afectivo.

LA MENTALIZACION Y LA AFIRMACION ESTAN CONECTADAS

Mentalizacion—> representacion simbolica de estados emocionales/afectivos

>>Representacion del afecto y del si mismo provienen de la misma matriz—> como parte
del efecto del proceso de diferenciación del Yo ≠ No Yo que se da en las relaciones intersubjetivas
tempranas
La tarea ppal de la Afirmacion es confirmar la experiencia de Si mismo del paciente. Aumenta la
Representacion de si mismo, aumenta la diferenciacion estructural yo/ No Yo por medio del
analisis.

3. Menendez, 2008. “Procedimientos no interpretativos en psicoterapias psicoanalíticas. La

contribución de W.”

En Psicoanalisis se plantean postulados que no han sido comprobados pero aun asi se
mantienen:

Por ejemplo:

91
Hacer ccte la causal del síntoma, este se detiene y no se repite. El sintoma no se repite si es
interpretado.

se desprende que:

- metodo para levantar el sintoma: interpretacion

- funcion del analsta: interpretar
- Interpretacion mutativa—> genera cambios en transferencia

De la experiencia clinica se desprende que:

- El analista desconoce los efectos de sus intervenciones hasta que comprueba estos efectos en
el paciente
- Intervenciones que no son interpretativas y que involucran cuestiones reales y presentes del
vinculo con el analista no alteran el proceso terapeutico como postulan los psicoanalistas
tradicionales
- W da cuenta de esto con ejemplos clinicos—> ofrece soluciones alternativas: Recursos no
Interpretativos

INTERPRETACION O SUGESTION

Hipnosis por sugestión—> influencia a la persona hipnotizada x un agente exterior. La persona

toma la iniciativa como propia, como si le hubiese surgido espontaneamente

—>manifestaciones hipnoticas: fenomenos psiquicos consecuencia de la sugestion. Como

no interviene la conciencia otros autores prefieren hablar de fenomenos fisiologicos o fisicos

Se plantea una polémica= se puede diferenciar la interpretación de una sugestión?

Si las interpretaciones son hipótesis, no son verdaderas, si lo fuesen serian una revelacion que se
le comunica al paciente.

CARACTERISTICAS DE LA ASISTENCIA CON RECURSOS NO INTERPRETATIVOS: EL

APORTE DE WINNICOTT

Para W lo + destacable del dispositivo psicoanalitico es la hospitalidad y el cuidado por el

paciente + que el hacer cte lo icte
Lo escencial es el vinculo con el terapeuta

ACTITUDES Y PROCEDIMIENTOS NO INTERPRETATIVOS EN EL PROCESO TERAPEUTICO

1- DISPONIBILIDAD: La conducta del analista debe adecuarse al estado mental del paciente
El paciente evalúa la disponibilidad del analista todo el tiempo

2- USO DEL ANALISTA: El paciente necesita de todas las funciones del analista. Lo ideal seria
que el analista logre “encantarse” con la patologia del paciente como la madre con su hijo

3- DESPLIEGUE DE LA TRANSFERENCIA: Seguir la transferencia que propone el paciente,

tolerar ser visto por él como nos ve.

4- EMPATIA: Ponerse en el lugar del otro para entender sus ideas, acciones, deseos y
sentimientos.
92
Para W empatia implica identificacion, despersonalizacion del analista. Asi puede percibir otra
logica, otra vision abandonando sus ppia identificaciones, teorias, valores, etc

5- DISTANCIA OPTIMA: Es el vinculo ideal para que el paciente tolere una interpretacion, es el
estado mental del paciente el que guia la accion del terapeuta

6- OFERTA DE UN OBJETO: Ofrecerse como objeto al paciente, es la Intervencion ppal del

analista.
Crear un espacio comun donde el analista se ofrece para colaborar en transferencia para reeditar
la trama dramatica del paciente con objetos sustitutivos
Segun W el analista cumple el rol de actor dramático.

DESARROLLOS SOBRE EL TEMA

El psicoanálisis se edificó sobre la interpretación como herramienta fundamental para el cambio

psíquico, el uso del lenguaje para transmitir significados

Esto quiere decir que hay un itinerario masomenos estable que deberia seguirse para lograr
cambios esperables

Los problemas de la Relacion Terapeutica (Resistencia, Repeticion y Empeoramiento del sintoma)

se salvarian por medio de la elaboracion del lenguaje y la razon—> no hay lugar para lo afectivo

MODELO ALTERNATIVO

El lenguaje no es un intermediario para comunicar la interpretacion sino que por medio del
lenguaje se prolonga al emisor, su mensaje, su intencion, sus significados, se trasmite la palabra
como conducta hablada.

La interpretación transmite una intensión, no una verdad, el analista se va a aproximando al

conocimiento por medio de hipótesis, premisas, es imposible conocer la cosa en si.

El paciente interpreta la intencionalidad del analista, la acepta y le da sentido.

La intervención del analista es la oferta de un Objeto mas que de una interpretación

TEMA 8: TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD BORDERLINE.

ASPECTOS TEORICOS Y CLINICOS. ABORDAJE

1. Fonagy, 2000. “Apegos patologicos y accion terapeutica”

UN MODELO TRANSGENERACIONAL DE LOS TP

Relación entre maltrato infantil y ciertos trastornos de personalidad

Distorsión de la representación del apego en individuos con TP, sobre todo el subtipo Borderline.

Individuos con TP Borderline tenian pauta de apego preocupado y despreocupado (en bowlby—>
apego ansioso resistente y ansioso elusivo respectivamente) asociado con experiencias no
resueltas de trauma y una capacidad reflexiva disminuida.
Los investigadores concluyen que:

93
-Los individuos que sufrieron un trauma precoz inhiben DEFENSIVAMENTE su capacidad para
mentalizar (rechazan captar los pensamientos, deseos y sentimientos de sus figuras de apego de
hacerles daño)
-Algunas características de los TP pueden estar basado en esta inhibición

EL IMPACTO DEL MALTRATO SOBRE LA FUNCION REFLEXIVA

Evidencia cientifica del deterioro que produce el maltrato en la capacidad reflexiva y el sentido de
self del infante—> maltrato= retirarse del mundo mental

Maltrato—> + Malestar —> Activacion del sistema de apego (busqueda de proteccion y cuidado)

Necesidad de proximidad fisica aumentada como consecuencia del malestar del abuso o maltrato
a nivel psiquico= Paradogicamente el S puede buscar proximidad con su abusador

El reconocimiento del estado mental del otro puede ser peligroso para el self en desarrollo
cuando el estado mental del otro es odio o violencia—> el niño que lo sufre se reconoce
como carente de valor o no digno de ser querido.
El significado de los estados intencionales es negado y distorsionado

TRASTORNO DE PERSONALIDAD Y DEFICIT DE MENTALIZACION

Baja capacidad de reflexion observada en personas borderline xq

-sus cuidadores no favorecieron la capacidad de mentalizacion en el marco de una relacion de

apego seguro
-han adquirido la capacidad de ignorar o tener falta d einteres emocional para considerar la
perspectiva de los demas que son hostiles
-las relaciones que le siguen se ven amenazadas porque falta un modelo de mentalizacion de la
intenciones y pensamientos del otro.
-pueden desarrollar una adaptacion no balanceada—> volviendose hipervigilantes hacia los
demas pero sin poder aprehender sus propios estados mentales

APEGO DESORGANIZADO Y TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD

La función reflexiva y su contexto de relación de apego son la base del self—> la internalizacion
de la imagen que el cuidador tiene del infante como ser intencional es fundamental para el infante
mismo ===> esto constituye un “self constitucional” o primario.

En casos de maltrato el cuidador no favorece la internalizacion de una imagen de self coherente.

La representación del self no se corresponde con la experiencia primaria del infante.

La experiencia interna del sujeto queda sin ser nombrada, la intencion y el afecto del infante
queda sin ser representada.

W nos decia que cuando el niño no puede encontrar su estado actual especularizado por el otro
es probable que el infante internalice el estado actual de la madre como propio, como parte de la
estructura de su propio self, el infante incorpora en su self naciente una representacion que le
pertenece al otro otro, si la madre lo ve como atemorizante o inmanejable, esa sera la percepcion
94
que el niño tendra de si mismo, esta representacion de otro devenida en autorepresentacion debe
exteriorizarse porque no coincide con el self constitucional y porque es persecutoria.

En estos niños (de apego desorganizado) se abandona la desorganizacion y el estar desorientado

y adviene como controlador del progenitor:

-con actos punitivos

-tomando un rol de cuidados hacia el adulto

El niño toma el control de la relacion e inmoviliza aun mas al adulto. Muestran precozmente una
conducta de cuidado.

Esto tiene que ver con la internalizacion de la madre en su ppio self, no se internaliza la imagen de
si que la madre le devolvia sino a la madre en si.

La representacion atemorizante es mas atemorizante aun porque no viene desde afuera del self
sino del self mismo que el niño ha internalizado y adoptado en su interior.

Fusion psicologica y disolucion de todos los limites entre si y el otro.

SINTOMATOLOGIA DEL TP BORDERLINE

1- Sentido inestable del self-> producto de una falta de capacidad reflexiva

2- Impulsividad producto de:
- Falta de ccia y de rep simbolica de sus estados emocionales
- Predominan las estrategias pre-mentalisticas centradas en la accion pplmente en relaciones
amenazantes.
En estos pacientes el comportamiento del otro se decodifica en términos de consecuencias
observables no en términos de intenciones y deseos. Solo cuando la conducta es interpretada
como intencional es cuando uno puede concebir influenciarlo o modificar el estado mental del otro.

Si se interpreta la conducta del otro solo por sus observables no queda otra forma de intervención
que la acción fisica. Esta accion fisica puede incluir palabras que pueden sonar como un intento
de modificar el comportamiento del otro pero que en verdad son formas de intimidacion o
esfuerzos por forzar a la otra persona a un curso de accion ≠

Estos pacientes aportan recuerdos de haber sido tratados asi por sus padres.

Ej niño golpeado por haber roto una lampara a pesar de no haber sido su intencion.

3- Inestabilidad Emocional e Irritabilidad—> Relacionada con la Rep de la realidad en pacientes

borderline. La ausencia de mentalizacion reduce la complejidad de la rep de la realidad, solo es
posible UNA version de la realidad, no hay lugar para FALSAS CREENCIAS (Cuando un S se guia
por una actitud mentalizante, tiene la capacidad de entender que el otro puede actuar diferente e
incluso equivocarse por estar guiado por creencias diferentes a las nuestras e incluso erroneas>
su actitud o falsa creencia responde o es consecuencia de un sistema de creencias diferentes.
Por ejemplo pacientes no mentalizados no tienen la capacidad de entender que una persona
puede haber creido que yo le di un billete de 10 en vez de uno de 20 por lo que me dio mal el
vuelto de 5$, pacientes que tuvieron un cuidado no reflexivo o coercitivo llegan a conclusiones
paranoides sobre las intenciones del otro.

La Mentalizacion actúa como amortiguador, permite crear hipótesis alternativas a las conclusiones
automáticas sobre intenciones maliciosas.

95
Los individuos traumatizados tienden a creer que la malevolencia es lo mas probable ademas de
no tener la capacidad de pensar en hipotesis alternativas en situaciones de estres.

El acceso al amortiguador que supone la capacidad mentalizante permite jugar con la realidad. Sin
embargo si solo existe una forma de ver las cosas el intento de un tercero (como el terapeuta) de
mostrar otra forma de realidad es percibido como un intento de enloquecerlo.

Los esquemas de relacionamiento interpersonal en pacientes borderline son muy rigidos xq no

pueden imaginar que el otro tenga una construccion de la realidad diferente de la de ellos.

Pacientes borderline =>en actitud teleologica, la vida es simple: el individuo ve el resultado de la

accion y el resultado es la explicacion de la accion ≠ A reconocer motivaciones y creencias
subyacentes y alternativas que dan cuenta de la conducta observada.

4- Suicidio—> temor de abandono fisico en los pacientes borderline.

Cuando se necesita al otro para la propia coherencia, el abandono significa la destrucción del self
porque?

Porque el abandono significa reinternalizar la intolerable autoimagen ajena, hacer de la imagen

que tiene el otro de mi, la propia.

El Suicidio deviene en la solución fantaseada de destruccion de ese otro ajeno dentro del ppio
self.

Los intentos de suicidio se producen en gral para evitar el abandono, es un intento forzado de
establecer relacion (manipulacion?)

Suicidio y autoagresion son manifestaciones frecuentes del apego desorganizado en mujeres

Violencia contra otras personas es la manifestacion mas comun de esta patologia en hombres.

El acto violento tiene dos funciones:

-Recrear y re-experimentar el self “ajeno” dentro del otro
-destruirlo en la creencia iccte de que sera destruido para siempre.

Revivir en el otro lo que la figura de apego le transmitio sobre si mismo (intolerante, despreciable,
etc) y destruirlo creyendo que sera para siempre.
Al percibir el terror que ellos producen en sus víctimas son reasegurados y la relacion vuelve a
recuperar su importancia.

5- La Escisión—> La representación parcial del otro o del ppio self dificulta la comunicación con
este tipo de pacientes.

El S no tienen la capacidad de mentalizar pero para solucionar esta incapacidad/esta falta, se

adopta una solución de compromiso: que es representar al otro en diversos subconjuntos
coherentes de intenciones, en gral son una identidad idealizada y otra persecutoria, es imposible
emplear ambas representaciones en forma simultanea y a la vez esto permite crear “imagenes
mentalizadas” de los otros pero son inexactas y simplificadas que solo permiten una ilusion de
intercambio mentalizado.

6- Otra experiencia comun de estos pacientes es el ‘sentimiento de vacio’—> consecuencia de la

ausencia de representaciones secundarias de los estados del self y de la superficialidad con que
se experimenta a los demas y sus relaciones. La falta de capacidad de mentalizar genera un
sentimiento de aislamiento porque la falta de mentalizacion genera un vacio, una ausencia de
sentido.
96
ALGUNAS MATIZACIONES AL MODELO PROPUESTO

1-La anomalias en la crianza son uno de los caminos que conducen a la dificultad en la
mentalizacion, otros factores que influyen en la capacidad reflexiva pueden ser los biologicos,
deficit de atencion.

2-Pacientes borderline presentan aparente sensibilidad aguda para los estados mentales a los
propósitos del control y la manipulación. Estos pacientes desarrollan habilidades inconcientes para
la interpretación de estados mentales, los niños repudian los estados mentales de sus padres a
nivel conciente aunque inconcientemente conservan el acceso dichos estados mentales.
El paciente borderline no es “tan ciego a lo mental” es mas bien “no conciente de lo mental”

3-No todos los padres de individuos con problemas de mentalizacion son borderline, la falta de
sensibilidad a los estados intencionales debe ser evaluada en una relación infante- cuidador
especifica.

PSICOTERAPIA Y MENTALIZACION

La psicoterapia trata la reactivacion de la mentalizacion.

Cualquiera sea la corriente teorica todas:

1-Intentan establecer una relacion de apego con el paciente

2-intentan crear una relacion interpersonal donde la comprension de los estados mentales se
convierta en foco
3-Intentan recrear una situacion donde se reconoce al self como intencional y real para el
terapeuta—> esto debe ser percibido por el paciente.

El nucleo de la terapia con pacientes con TP severo es la facilitación de los procesos

reflexivos, el terapeuta debe ayudar a que el paciente reconozca y ponga nombre a los estados
emocionales con el acento puesto en el fortalecimiento del sistema representacional secundario.
La mirada se pone sobre el paciente y tmb sobre la experiencia del terapeuta.

Si bien el terapeuta ayuda a poner nombre a los estados emocionales, evita describir estados
mentales complejos. El cambio se logra con interpretaciones breves y especificas.

El objetivo del terapeuta es la transformación de modelos teleológicos en modelos intencionales.

En pasar del modo de ser disociado o simulado del paciente a un modo real e integrado

Transferencia con pacientes borderline

-No es instrumental en el sentido que con estos pacientes sin mentalizacion, no se produce un
desplazamiento de modos de relación precoces en la relación actual, sino que se revive, el
analista ES el abusador, no es “como si lo fuera”- ES. Inerpretar esta transferencia es arrojar al
paciente al mundo simulado y no es productivo, sera mas productivo reconocer e afecto en el aqui
y ahora y transmitirle al paciente con palabras, tono y postura que el terapeuta puede hacerle
frente al estado emocional del paciente.

-Si se puede trabajar con ella en el sentido de que es util como una demostracion de perspectivas
alternativas, la percepcion del paciente sobre el terapeuta vs la realidad.

El desafio mas importante del tratamiento con pacientes borderline es la externalizacion de

estados del self insoportables. Hay que aceptar convertirse en el vehiculo para la parte “ajena” del
97
self del paciete para mantener cierta proximidad mental. “Si voy a serle util tengo que convertirme
en lo que necesita de mi, aunque si me convierto en esa persona no voy a serle de utilidad”—>
hay que mantener el equilibrio entre las dos, ser y no ser esa parte ajena de su self.

La mentalizacion solo puede lograrse en una relación de apego, como tal es necesario establecer
una base segura.
Vinculo estable, marco teorico estable, estos pacientes necesitan que seamos predecibles,
nuestros modelos sobre ellos pueden llegar a ser el nucleo de sus autorepresentaciones.

Estos tratamientos requieren de tiempo y sistematicidad durante periodos largos de tiempo.

No subestimar la incapacidad del paciente, no hay complejidad representacional aunque pueden

aceptar la complejidad actuado bajo un modo simulado pero apartado totalmente de la realidad—>
OJO!

CONCLUSION


La naturaleza de la cura con estos pacientes:

El paciente acepta que en la mente del terapeuta él es alguien que piensa y siente e
integra esa imagen del terapeuta a su sentido de si mismo (se corrige la funcion materna fallida de
≠ del yo/no yo).
Hay una transformación gradual entre un modo no reflexivo de experimentar el mundo interno a un
modo donde el mundo interno es tratado con mas respeto y separado de la realidad fisica.

La preocupacion del terapeuta por los estados mentales del paciente se internaliza y se
transforma en preocupacion por su ppia experiencia.

El respeto por la mente genera respeto por el self y por los demas.

2.Lerner, 2007. “La Clinica Psicoanalitica Convulsionada”

Borderline, organizacion fronteriza, Patologia limite—> no son nociones que vienen desde el
Psicoanalisis
>> Es un cuadro patologico contemporaneo—> donde el CONTEXTO contribuye a su desarrollo

Valores de la actualidad: Desesperanza, vacio de sentido, apatia (desgano, indiferencia, falta de

fuerza). Todo esto se intenta contrarrestar con adicciones, conductas antisociales/delictivas y
agresiones.
El sentimiento de Solidaridad es reemplazado por autoidealizaciones Narcisistas (solo importa el
propio bienestar).
Transgresión de valores éticos y culturales.

Freud y su teoria tenian alcance hasta las neurosis, esta teoria se queda corta para este tipo de
patologias, el desarrollo teorico sobre esta tematica esta en construccion.

En 1968, Grinker realizo un estudio con pacientes internados y sistematizo un diagnostico para
pacientes fronterizos con Rasgos comunes independientemente del subtipo:

-Enojo—> Afecto dominante

-Dificultades para mantener una identidad cohesiva
-Trastorno en los vinculos interpersonales
-Predominio de la Depresion

98
Cuadro que se mantiene “establemente Inestable”, que no evoluciona a una patologia
Esquizofrenica

El Yo del S esta severamente comprometido

F esbozo algo de esta problematica, cuando incorpora al estudio de las patologias el concepto de
Narcisismo, son patologías que quedan diferenciadas de las Psiconeurosis y de los limites de lo
analizable.

SOBRE LA DENOMINACION DEL CUADRO FRONTERIZO

DSM IV—> Trastorno de la Personalidad de tipo Limite.

Segun Lerner se trata de “Organizaciones Fronterizas” con “Alteraciones en la constitución yoica o

con deficits en la constitución del Self”

La estructura fronteriza no esta entre medio de la Neurosis y la Psicosis, sino que es una
organización en si misma con características propias y con modalidades que van de lo menos a lo
mas patológico.

La clave es analizar como se defiende el Yo. Se trata de defensas mas neuroticas ligadas a la
problematica de la Castracion o de defensas mas cercanas a la Psicosis ligadas a la problemática
del deficit de estructuración yoica?

DATOS ESTADISTICOS

1- Con tratamiento psicoterapeutico prolongado y persistente se logran mejorias significativas —>

esto nos coloca en una posicion contratransferencial menos pesima, necesitamos saber que hay
un buen pronostico posible para continuar con nuestra labor.
No se trata de casos cronicos e inabordables. Esto no es menor, porque hay que vencer el
desanimo que nos invade como terapeutas para poder intervenir de forma operativa.

Se presentan evidencias clinicas de mejoria de los sintomas, muchos logran una vida
independiente, trabajo estable y logran establecer relaciones interpersonales estables y
perdurables.

La estadistica tambien indica que entre el 3 y 10% de los pacientes se suicida

2- muchos pacientes abandonan el tratamiento de forma abrupta

3- Los cuadros fronterizos coexisten con otros cuadros como la depresión, la bulimia, trastornos
de animo, etc

Es fundamental el abordaje Interdisciplinario de estas patologías, abrirse por ejemplo al uso de los
psicofarmacos es fundamental para poder brindar respuestas y cambios positivos.

CLINICA DE PACIENTES FRONTERIZOS

El diagnostico esta basado en:

1- La patologia Yoica—> conflictos o deficits que impidieron la estructuración de un Yo que pueda

hacerse cargo de la realidad interna (fantasias, deseos, SYo) y de la realidad externa.

99
2- En el tipo de transferencia que se instala y en la Rta Contratransferencial del analista.

3- Elementos que nos permiten llegar a un diagnostico presuntivo:

A) ANSIEDAD

-Gralmente es difusa, cronica (se mantiene en el tiempo) y flotante.

Contratransferecialmente genera impotencia en el terapeuta porque no la puede contener

B) COMBINACION CON SINTOMAS NEUROTICOS

- Fobias multiples que causan limitaciones en la vida de los pacientes

- Sintomas obsesivo compulsivos
- Reacciones disociativas como la amnesia
- Sintomas Hipocondriacos, exagerado temor por la enfermedad
- Tendencias paranoides

Hay una presencia conjunta de estos sintomas en los cuadros fronterizos

C) ADICCIONES Y COMPULSIONES

-Drogas, juegos, cleptomanías (robo).

-Se diferencian de adicciones comunes por su repentina aparición y desaparición, es como si el yo
tuviera intentos de escapar de cierta tensión yoica por medio de estos actos.

D) SEXUALIDAD PERVERSO POLIMORFA

-Tendencias perversas como la promiscuidad, sadismo/masoquismo, exhibicionismo—> se trata

mas bien de actuaciones que de conducta estable, aparecen, desaparecen y se reemplazan por
otros síntomas

-Inhibición sexual o pseudo hipersexualidad dependiendo del caso

-Se Usa al otro mas como una necesidad que como un deseo, se lo usa al modo de una droga
para tapar o compensar un gran agujero o vacío existencial

El paciente busca objetos que le dan sostén, calma, apego.

E) OTROS SINTOMAS

-Labilidad emocional—> respuesta emocional desajustada, la afectividad esta alterada

-Dependencia
-Masoquismo
-Depresion
-Conducta autodestructiva

Estos síntomas son derivados de la labilidad yoica, de la alteración en la estructura del Yo.

OTRAS CARACTERISTICAS DE PACIENTES FRONTERIZOS

*Pensamiento primario>> esto lo confunde con psicosis pero no es constante sino en Rta a una
situacion contextual que el Yo vive como traumática y no puede procesar por medio del
pensamiento secundario, no puede simbolizar.

*Mecanismo de Defensa>>
100
-Mas notoria la escisión que la represión (neurosis).
-Proyección de la agresión es la vedette—> “el otro me agrede”.
-Idealización que aparece y desaparece en los vínculos interpersonales
-Negación
-Omnipotencia
-Desvalorización del objeto para equilibrar el propio narcisismo, para que su Yo este por encima
de el del otro.

Este tipo de patologías tienen que ver con problemáticas del Narcisismo, perturbación del
sentimiento de identidad. Con los limites entre el Yo y los objetos del mundo externo. Son
pacientes con deficits en la narcisizacion.

ACERCA DE LA TECNICA

*No existe esa distinción de roles mas o menos claros como en la terapia de neurosis de
transferencia:
-Paciente en asociación libre
-Terapeuta en atención flotante y abstinencia

Alejamiento del paradigma psicoanalítico clásico en la practica clínica, en la técnica:

Ejemplo de la Paciente de W. Margaret Little, ella relata que cuando W la atendia en su casa y ella
se encontraba muerta de miedo, con crisis de angustia e ira, W la tomaba de la mano por debajo
de la frazada, lo cual se aleja mucho del encuadre clasico del psicoanalisis pero la clinica de las
patologias narcisistas- fronterizas exige este abordaje.

No hay significación sexual ni interpretación del conflicto psiquico cuando el S no esta

seguro de sus existencia, de su supervivencia ni de su identidad.

La tecnica inexorablemente sufre convulsiones ante esta realidad en la practica clinica.

Deberiamos referirnos a una adecuacion a las necesidades del paciente + que una
transgresión al encuadre

>>Hay otras modalidades de interacción:

-No hay interpretación porque no hay elaboración, no hay significación, no hablan la misma
lengua, se trata de un lenguaje pre-edipico (fuera del ámbito del conflicto)

-Para el tratamiento con estos pacientes se revisan ciertas estructuras del psicoanalisis por
ejemplo el encuadre, se producen cambios dentro del campo del Psicoanálisis!- sin por esto
alejarnos del psicoanalisis:
Lo que define al psicoanálisis es la interacción intersubjetiva- el encuentro intersubjetivo,
donde se edita o re-edita lo que fue conflictivo o lo que falto. El encuadre es algo que se
agrega a la interacción entre paciente y terapeuta, viene después y se construye en conjunto pero
es el analista quien establece las condiciones para el establecimiento del encuadre/posibilitar el
encuentro ==>el encuadre se produce en la relación pero es el analista quien establece las
condiciones de ese encuentro—>encuadre.

¡La creación conjunta del encuadre posibilita el despliegue de la Transferencia!

Muchos psicoanalistas ≠ el Psicoanálisis de la Psicoterapia, para ellos Psicoterapia es la versión

del psicoanálisis que ajusta el encuadre para abordar estructuras no neuroticas—> para Lerner
esto no es asi, se puede hacer psicoanálisis inclusive con un encuadre no rígido/estructurado.

-Con los pacientes fronterizos, el analista se enfrenta a un yo fragmentado y apunta a realizar un

trabajo de Integración (concepto de W)—> estos pacientes son iguales que un bebe, estan en
101
regresión, el paciente vive la Falta y el Exceso como algo traumático, por eso el silencio absoluto
o una catarata de interpretaciones pueden ser vividas como traumáticas—> en esto reside la
dificultad de sintonizar con estos pacientes.

OTROS CONCEPTOS PSICOPATOLOGICOS Y CLINICOS

-Cambios bruscos de humor: exaltación/depresión. Grandiosidad/autoestima bajisima.

Esto se explica porque el S se siente invadido o excluido en el vinculo con el otro, el analista
funciona como un objeto intrusivo o distante y asi detona los cambios de humor del S (furia,
agresion, etc)—> esto en gral sucede cuando en transferencia se sacude una situacion traumática
temprana.

-Los síntomas en los pacientes borderline no son resultado de la Represión/Retorno de lo

Reprimido sino que son Rdo de la escisión yoica, provocan un terremoto en la identidad:

X ejemplo…

-la amnesia: es un trastorno de la historicidad, es un problema para reconstruir la identidad, hay

lagunas y vacios en los relatos.

-los rasgos altaneros o soberbios: Recursos para sobre compensar la falta de autoestima y
trastorno de identidad. Estos S se muestran compensatoriamente como lo que quieren ser y no
como lo que sienten que son.

Esto se diferencia de una buena narcisizacion: que quiere decir “estar bien narcisizado”? que se
cumplen con las metas que le establece el Ideal del Yo y con las cuales el S Yo esta de acuerdo —
>Esto Estabiliza el autoestima.

En los pacientes cuya narcisizacion ha sido afectada/ deteriorada, el autoestima es precaria y

oscila constantemente entre sentirse grandioso y sin valor

-Sexualidad “Perversa”: por medio de la sexualidad buscan equilibrar el autoestima, búsqueda

compulsiva de un objeto que le devuelva una mirada narcisizadora

-Adicciones y compulsiones: Abuso de sustancias para llenar un vacio estructural, vacio de

simbolizacion que no permite una identidad estable—> la adiccion proporciona una Id. Ficticia

-Dificultad para mantener proyectos—> por el aburrimiento, ansiedad y sentimiento de vacío

-Agresión causa de la imposibilidad de tolerar la frustración

Mantener la identidad a lo largo del tiempo es un trabajo psiquico importante para todos los seres
humanos, en esto se basa la existencia y es una tarea difícil/casi imposible para los pacientes
fronterizos.

PATOLOGIA BORDERLINE EN EL CONSULTORIO

Los pacientes fronterizos son la expresión mas rica de los Trastornos Narcisistas pero no hay que
igualar trastorno narcisista a patologia fronteriza, aunque esta ultima sea un trastorno del
narcisismo, el tratamiento y pronostico no es el mismo.

-En la patologia borderline se puede atenuar el cuadro pero no hay cura

102
-Hay una frontera difusa entre el Yo y el Objeto y la frontera es una zona de miedo, segun W “es
una zona de terror al derrumbe”, esa frontera es una zona que no pertenece al terreno de “la
locura” pero tampoco al de la neurosis.
Es este terror al derrumbe el que activa un conjunto de defensas contra el volverse loco, ante esta
amenaza el yo organiza defensas para evitar que la organización yoica se desmorone.

ACERCA DE LAS AGONIAS Y LOS TRAUMAS

El S nunca pudo integrar experiencias de traumas precoces al Yo, tampoco pudo simbolizarlas
entonces se aisla de esas experiencias para sobrevivir, las aisla de su subjetividad. Sin embargo,
aunque estas experiencias no se hayan simbolizado, dejaron una marca en el psiquismo y pugnan
por inscribirse en el psiquismo del S Borderline como Repetición o “Retorno de lo escindido”, lo
que retorna no es lo Reprimido, sino lo no inscripto, lo segregado, lo escindido que busca ser
simbolizado o representado.

W nos habla de la necesidad de que el paciente “este loco” para que el Yo viva el estado de
“locura temprana” o de “agonía” que corresponde al momento traumático temprano que no pudo
ser tramitado

Agonia temprana—> lo no tramitado, representado, simbolizado—> necesidad de “estar

loco” “agonizar” en presencia del analista para lograr la tramitación trunca.

Reedición y acompañamiento en presencia del analista de la experiencia traumática primaria.

El analista contiene estos impulsos primitivos acotando la “locura pulsional” y permitiendole una
representación y reedición.

S/ F, los impulsos pulsionales primitivos (desmesurados) deben ser moderados/limitados por el

Entorno y W agrega que esta moderacion debe realizarse en un momento mas tardio del
desarrollo del S—> esta limitacion no tiene lugar en los pacientes fronterizos, es esta
limitacion de mociones pulsionales desmedidas la que tiene que tener lugar en terapia. Si
algun S no contó con contextos moderadores de su “locura temprana” en la infancia, hay otros
momentos donde esto puede lograrse, adolescencia con Rel amorosas y amistosas o en la
terapia.

3. Ortiz Fragola, 2014. “El Self en el borderline”

Los cuadros borderline, esquizoides y antisociales son Trastornos de Personalidad GRAVES y

FRECUENTES, tanto que son el 25% de los pacientes hospitalizados y 15% de los pacientes
ambulatorios.

Para algunos autores estos pacientes son neuroticos graves con areas de funcionamiento
psicotico, para otros son pseudo neuroticos, para otros son una psicopatologia especifica y
estable: organizacion fronteriza de la personalidad.

La patologia borderline genera vivencias contratransferenciales caoticas, estres y desesperanza

que nos muestra parte de las vivencias tempranas del paciente—> abuso infantil o relaciones
objetales tempranas patogenas, generan un self sub o sobre estimulado, que luego sera
experimentado como vacio o descontrol por el propio terapeuta.

CRISIS Y ERRORES EN EL TRATAMIENTO DEL BORDERLINE

103
Situaciones criticas que alarman a pacientes y familiares asi como tambien a los terapeutas:

-Lesiones autoinfligidas
-Amenazas de suicidio
-Estados confusionales o disociativos con sintomas delirantes por el consumo de drogas
-Violencia familiar
-Relaciones de pareja caoticas

Todo esto genera intensas reacciones contratransferenciales, la frustracion del terapeuta ante la
presunta inutilidad de sus esfuerzos, rabia y dudas sobre su ppia competencia

El terapeuta tiende a repetir el mismo tipo de relacion patogena vivida por el paciente en su
infancia: El terapeuta es el abusador y el paciente, la victima. inmerso ene sta dinamica
contratransferencial, el terapeuta ve perturbada su ppia perspectiva, su evaluacion de la situacion
y del caso.

Se llega a diagnosticos equivocados:

-ERRORES POR FALSO POSITIVO

Se presume psicosis, pronosticos dramaticos y se adoptan medidas terapeuticas innecesarias
como la internacion, tratamiento con psicofarmacos antipsicoticos, psicoterapias de alta frecuencia
que luego repercuten negativamente en el paciente, la familia y el contexto.

El terapeuta trata de cubrirse de la judicializacion de actos terapeuticos por medio de la “medicina

defensiva” con explicaciones diagnosticas alarmantes, advertencias y actitudes evitativas.

Resultado: Estigmatizacion del paciente, empeorada por el acceso a la informacion en internet por
parte de la familia o incluso por el mismo paciente.

-ERRORES POR FALSO NEGATIVO

Se minimizan las manifestaciones de la enfermedad y se las atribuye a situaciones coyunturales
de la vida, crisis vitales o a la evolucion de la transferencia.
Con esto se demora el tratamiento terapeutico adecuado con el riesgo que esto implica ya que
son cuadros que evolucionan mal dañando a la persona, su vida personal, familiar, laboral,
academica y con altas chances de complicación seria como el abuso de sustancias o suicidio.

ES MUY IMPORTANTE CONSIDERAR A LAS MANIFESTACIONES CLINICAS TORMENTOSAS

MENCIONADAS COMO TRASTORNOS DLE SELF- perturbaciones del si mismo, de las
+benignas a las +malignas:

-Crisis adolescentes patologicas. Trastornos por estres postraumatico. Crisis vitales

-Cuadros de mediana gravedad como Trastornos Narcisistas de la personalidad
-Trastornos de la personalidad Limites o Psicosis incipientes.

Si bien en todos estos cuadros hay compromiso del Self, perturbacion de la estructura y cohesion
del psiquismo, los pronosticos y posibilidades terapeuticas son sustancialmente ≠`s:

Trastornos borderline, son los mas complejos por la impulsividad caotica + fallas graves en la
identidad= Deficit estructural severo…
No hay buen pronostico
Exigencia máxima a familiares y terapeutas

104
Incluso casos severos y alarmantes evolucionan de forma positiva- lo cual es alentador para
terapeutas y familiares. Sin embargo hay casos que parecen benignos y se agravan
progresivamente.

En la psicoterapia con pacientes borderline el diagnostico es parte del tratamiento, se lleva

a cabo en la sesiones iniciales y es fundamental para comprometer al paciente en el
proceso y lograr que sus estados mentales sean objeto de observación y reflexión.

DEL NARCISIMO A LA INTERSUBJETIVIDAD

Narcisimo e Intersubjetividad—>Dos ejes fundamentales al analizar los fenomenos de la patologia

Borderline.

-Desequilibrio narcisista/ perturbacion del self—> genera efecto inquietante y estabilidad

emocional comprometida x ej:

-angustia existencial
-vivencia de vacio
-fenomenos hipocondriacos
-sentimiento de verguenza, inadecuacion o inferioridad
-alternancia entre Idealizacion y desvalorizacion en vinculos interpersonales
-Autoestima vulnerable
-Falta de capacidad de regulacion del estado de si mismo

El desequilibrio narcisista aparece en situaciones de duelo, crisis vitales como la adolescencia y

en los trastornos de personalidad narcisistas y fronterizos. Si estos episodios de desequilibrio
narcisista son breves y transitorios es benigno.

Las personas con patologia borderline tienden a buscar vivir estados de agitacion, tension
e incluso dolor como estimulos que le consolidan el Self y le marcan los limites, protegen
al sujeto del vacio, del temor al derrumbe y lo hacen sentir vivo, al igual que la
hipersociabilidad superficial, la sexualidad compulsiva o el uso de sustancias

AFECTIVIDAD BORDERLINE Y DEPRESION

Controversia clinica por la confusion entre el trastorno borderline y losTrastornos afectivos, los
primeros se relacionan con los segundos, especialmente con el trastorno bipolar. Los actos
impulsivos son menos comunes en los trastornos bipolares y nos ayudan a detectar o
diferenciarlo de la patologia borderline, ya que por ejemplo la labilidad del humor esta presente en
ambos trastornos.

El tratamiento con antidepresivos a pacientes borderline con sintomas depresivos facilita el

abordaje psicoterapeutico.

Se tiende a catalogar de depresiva la manera de ser del borderline (papa), esto tiene que ver
con los sentimientos crónicos de aburrimiento, vacio y soledad del paciente borderline +
modo de interrelacion dependiente de estos pacientes (asociado a los apegos patológicos,
ansioso y desorganizado que caracterizaron la infancia del S), entonces ante situaciones de
perdida todo se derrumba, se vive estas situaciones como desamparo y abandono que
atenta contra el inestable Self.

105
Si estas manifestaciones no son compensadas por el terapeuta o el paciente se dan episodios de
desesperanza, rabia y autodestructividad—>PSEUDODEPRESION que puede estar asociada al
caracter o como reaccion ante injurias de otros.

PSEUDODEPRESION del borderline—>

-Vivencia subjetiva de vacio
-Angustia existencial
-Falta de sentido de la vida
-Indiferencia afectiva
-Aburrimiento
-Necesidad de estimulacion

EL PROBLEMA DE LAS DIFICULTADES TECNICAS Y EL MITO DEL FRACASO TERAPEUTICO

Pacientes borderline resistentes al tratamiento.

A pesar de las dificultades que presenta el tratamiento, el pronostico es muy bueno (mas de lo que
se creia tradicionalmente), remision de los sintomas luego de un periodo aprox de 5 años de
tratamiento.

Mito del fracaso broderline!

Estudio sobre pacientes borderline hospitalizados (servicio dirigido por el Dr. Otto Kernberg- de
back from the edge), para ver que pasaba con estos pacientes a lo largo de los años,
conclusiones:

Mas alla de afirmar la patologia borderline como un trastorno afectivo que se ve predispuesto por
tempranas relaciones objetales patogenas, es mas adecuado agregar que:

1-Hay una predisposicion genetica a trastornos afectivos con alteraciones del humor como
sintoma que puede dominar el cuadro
2-Predisposicion a enfermar por abusos severos durante la infancia (violencia fisica, sexual,
vinculos objetales patogenos, abuso emocional), modo de vinculacion interpersonal que suele
perpetuarse y repetirse a lo largo de la vida del paciente (relaciones amorosas y de amistad
tempestuosas).

El trastorno de identidad cronico es consecuencia del deficit identificatorio resultante de la

perturbacion en las relaciones objetales tempranas

3- Un tercer grupo de pacientes padece la enfermedad como resultado de la interacción entre

ambos factores, predisposición genética y relaciones obj tempranas patógenas (etiologia
multifactorial)

-Experiencia de misfit—> los jovenes con esta patologia sienten que no encajan “no se quien soy”
o “no sabia como quien ser” (de back from the edge)

-Estos pacientes a pesar de tener deficiencias en la capacidad de mentalizacion o deficit

simbolico, pueden detectar o ser hipersensibles para captar estados mentales de otras personas,
por ejemplo en sus psicoterapeutas, por eso es muy importante cuidar el optimismo o frustración
en la idea del efecto terapéutico sobre estos pacientes.

Otras conclusiones del estudio:

1-Muchos pacientes mantienen la sintomatologia borderline durante años o vuelcan su

impulsibidad en el consumo de drogas o alcohol. Un 8% se suicidó.
106
2-En muchos casos se atenua la patologia, pasando a un nivel neurotico luego de un tiempo con
el tratamiento adecuado
3-Otro grupo de pacientes pasa a tener un trastorno de personalidad menos definido que le
permite tener vidas mas productivas.

Estudios de tipo follow back (ver como estan ahora pacientes con diagnostico anterior) o follow up
(ir haciendo seguimiento a pacientes con diagnostico nuevo)

Es posible cuestionar el paradigma del fracaso en el borderline—> a pesar de su comienzo

desafortunado, muchos de estos pacientes puede recuperarse, compensando las falencias de su
armazon psiquica, se vuelven menos dependientes, menos impulsivos y logran una existencia que
merece ser vivida.

4. Paiceira, 2015. “El Abordaje terapeutico de los pacientes borderline”

I- COMO SE PRESENTA UN PACIENTE BORDERLINE A LA CONSULTA?

Episodios psicoticos que remitian lego de recibir el sostén adecuado. Desencadenante: Ruptura
de un vinculo segurizante, que el paciente no puede registrar como perdida, no puede elaborarlo
por medio del trabajo del duelo.
En estos pacientes, la perdida implica una vivencia de derrumbe, con angustias psicoticas
insoportables, angustia de fragmentación, de perdida de las débiles conexiones que el
paciente tiene con su cuerpo, perdida de la realidad.

Como defensa o intento de recuperación patológico, se observan actuaciones o impulsos

instintivos, agresivos o sexuales que permiten una transitoria y frágil unificación. necesidad de
sentirse vivos por un instante.—> exposición a multiples peligros: “el calorcito que se siente en la
piel” llamado por un paciente borderline de estar expuesto al sida, embarazos no deseados,
relaciones violentas.

Impulso agresivo, lo lleva al paciente a establecer vinculos persecutorios con el mundo + acting
out (peleas, reclamos, etc) que se evaporan tan rapido como aparecieron (al reestablecerse el
sosten perdido).

Cuando estos recursos no son suficientes el paciente puede prolongarse un poco mas en sus
conductas agresivas y desarrollar adicciones donde la droga sirve a dos propósitos: los ayuda a
integrarse en grupos de adictos y a calmar la angustia.

II. QUE HACER CON ESTOS PACIENTES? PENSANDO COMO PSICOANALISTAS

Psicoanalisis: para que estos pacientes vivan desde si mismos aunque con síntomas molestos
es necesario una reconversión de su personalidad que les llevara años + un entorno continente
que se logra con Terapia familiar (agregada al psicoanalisis)

Demanda excesiva por parte de estos pacientes, este autor raras veces tuvo que medicar.
Los psicofarmacos sirven para:
-Reducir ansiedades inmanejables
-Reducir sintomas psicoticos si no hay un entorno contenedor apropiado

Que las ansiedades o las tendencias paranoides disminuyan nunca pueden ser entendidas como
que el paciente se esta curando.

107
Es muy comun que el paciente borderline recupere el modo de funcionamiento neurotico,
adaptado a la realidad y mejore si recibe adecuada atención, pero esto no significa que podemos
relajarnos, si dejamos de hacerle seguimiento podemos ser testigos de como ese equilibrio muy
debil se pierde facilmente.

Los contextos ideales no son muy frecuentes, insuficiencia del medio familiar, impulsividad y
tendencia a actuaciones graves nos llevan a tomar otras medidas.

III. TRATAMIENTO HOSPITALARIO

En el hospital no hay profesionales siempre adecuados y no hay disponibilidad de tiempo para

estos pacientes, para los cuales el tiempo y la disponibilidad son FUNDAMENTALES.

Como encarar el tratamiento de pacientes que requieren disponibilidad cuasi incondicional e

ilimitada de quien los trata?

W menciona casos donde una enfermedad casi invalidante ha servido de “segunda oportunidad”
para que el paciente reciba los cuidados que no recibió en los momentos iniciales de su vida, , es
la oportunidad para un nuevo comienzo + acompañamiento terapéutico adecuado.

Medicación+ abordaje familiar para brindarles una red lo mas confiable posible + grupos
terapéuticos o de autoayuda con acompañamiento profesional donde se perciba el efecto de sus
conductas sobre los demás.

IV. IMAGINANDO UN CASO CONCRETO

Derrumbe de un paciente borderline que se queda sin sostén o es sometido a prueba—> lo que
da lugar a modos de funcionamiento primitivos y regresión terapeutica a la dependencia, donde la
dependencia parece ser el medio adecuado para contrarrestar esa perdida de sosten.

Angustia familiar redoblada por la angustia del paciente, angustia que tiene peligros reales: sida,
sobredosis, embarazos repetidos, participacion en situaciones de violencia, amenazas de suicidio.
Lo primordial es resolver la Urgencia, el hospital buscara internarlo para darle un medio
tranquilizador al paciente (esto a veces por si solo calma la angustia y disminuye las ideas
persecutorias)- Continencia + Medicación (en caso de ser necesario, para disminuir/controlar la
angustia)= recuperación del equilibrio

Mejoria del paciente cuando:

-Se alivian las exigencias que recaen sobre ellos

-Se proporciona continencia familiar e institucional
-Se integran en grupos terapéuticos y de autoayuda
-Empiezan psicoterapia con objetivos que buscan asegurar tres aspectos:

(1ero Proporcionar un medio adecuado de sosten, como condición para cualquier psicoterapia)

1- Buscar una COMPRENSION para las manifestaciones patologicas, analizando la epoca cuando
comenzó, la historia del paciente y explicando la hipotesis genetica para que puedan comprender
que lo que les ocurre TIENE UN SENTIDO. (no olvidar que el hombre es un buscador de sentido)

2- Ayudarlo a detectar cuales son las situaciones que pueden desencadenar una
descompensacion para limitarlas.

108
3- Asegurar un seguimiento con el paciente, lo que se haya logrado hasta entonces ha sido
gracias a la perseverancia y a factores como el vinculo personal, pero ante el menor soplo puede
perderse.

Es indispensable que el tratamiento no se interrumpa, es escencial el seguimiento a lo largo de los

años. Tambien es importante la organizacion de grupos de autoayuda con la participacion de
profesionales y de los familiares para poder contener al paciente fronterizo (tremenda tarea para la
flia)

IV. OBJETIVOS TERAPEUTICOS DEL PSICOANALISIS

Para Paiceira si se dan las condiciones minimas (cuales seran?) recomienda Psicoanalisis como
tratamiento para estos pacientes.

Critica la psicofarmacologia porque “manipula a las personas alejandolas cada vez mas de si
mismas en pos de un alivio transitorio de sintomas”

Ademas de los sintomas visibles + Experiencia de Vacio, suelen no sentirse vivos, esta sensacion
tiene base Real, han edificado un si mismo alrededor del vacio, por eso suelen adoptar
identidades transitorias/ se identifican con ≠ objetos apegandose a sectas o a grupos de adictos,
grupos terroristas, etc que le dan cierta sensacion de pertenencia.

Viven enajenados—> esta es la clave de su problema. No son protagonistas de su propia

existencia, intentos de autorepresentarse.

Ejemplo del paciente que se soñaba como un punto en el espacio, lejos de todo, solo era
un punto que tendia (sin poder alcanzarlos nunca) hacia otros 4 puntos que representaban
a los miembros de su familia

El tratamiento va a desencadenar un proceso que los lleva regresivamente a la dependencia y a la

dilución de su falso self.
Se va a registrar y temporalizar la experiencia vivida de pequeños derrumbes ocurridos en terapia,
de los cuales el paciente se va a recuperar y asi dejar atrás ese oscuro “destino”.

TEMA 9 TEORICO y 10 PRACTICO: DEPRESION, ESTRATEGIAS Y RIESGO SUICIDA

ASPECTOS TEORICOS Y CLINICOS. ABORDAJE

1. Bleichmar, 2003. “Algunos subtipos de depresion, sus interrelaciones y consecuencias

para el tratamiento psicoanalitico”

F. en duelo y melancolia planteo la depresion como “la reaccion ante la perdida de un objeto real o
imaginario”
Hay un anhelo por el objeto que no puede satisfacerse, a la perdida de objeto se le suma un
deseo/anhelo por recuperarlo (deseo irrealizable)

Perdida de objeto + anhelo/deseo por recuperar ese objeto + Representacion de que ese
deseo es irrealizable (esto se relaciona con el sentimiento d ela persona de encontrarse sin
poder para modificar las cosas)—> papel central d ela impotencia o indefension en el
desarrollo del fenomeno depresivo

El deseo insatisfecho en estado de depresion es un deseo que apunta a un estado ideal de

bienestar. El objeto que se quiere recuperar es el que provee bienestar y felicidad

109
Es importante ≠ entre respuestas o reaccion depresiva (indefension ante el dolor o el sufrimiento)
vs. estados de infelicidad o dolor (discrepancia entre un ideal y la realidad)

ESTADO DEPRESIVO:

-Fijacion a un deseo irrealizable- recuperar el objeto perdido

-Representacion del si mismo como impotente/ indefenso para recuperar el objeto perdido
-Afecto depresivo + Inhibicion psicomotriz

DISTINTAS CAUSAS QUE DESENCADENAN EN DEPRESION

1- EXPERIENCIAS TRAUMATICAS
Son situaciones de la realidad que colaboran a crear el sentimiento de indefension, impotencia y
desesperanza, como ser:
-la perdida temprana o abandono de las figuras parentales
-sometimiento prolongado a figuras patologicas/tiranicas
-enfermedades severa
-circunstancias en donde se cuestiona el sentimiento de valia o de identidad.

Estas situaciones pueden inscribirse en la mente como un sentimiento de que nada puede
hacerse para cambiar esta realidad- indefension/impotencia por parte del S. El sujeto pierde
potencia como agente activo de su vida.

2-IDENTIFICACION CON PADRES DEPRESIVOS

Depresion parental—> efectos en la infancia + ambiente triste que generan estos padres.
Mas alla de esto, puede haber una identificacion del hijo con este rasgo de caracter del padre.
Este niño deviene sujeto al identificarse con una/un madre/padre depresiva/o, esta identificacion
es inconciente y se da de forma muy sutil con mensajes, dichos, fantasias, la manera de ver la
vida (gralmente frustrante y abrumadora para estas personas), formas de pensar de estos padres.
De esta manera la realidad del niño devendrá algo fuera de control o manejable y asi el niño se
plantara en la vida como agente de cambio de su ppia vida o como impotente ante el devenir del
destino siempre abrumador, injusto, negativo, etc.
Trasmision Intergeneracional en el origen de la patologia.

3-DEPRESION DEBIDO A UN TRASTORNO NARCISISTA PREVIO

Trastorno Narcisista, dos manifestaciones:

A-Los que tienen autoestima baja. Dependen de los objetos.

B-Los que no pueden vincularse con nadie, solo les importa el si mismo. Son omnipotentes.
Atacan y denigran a los objetos.

La depresion puede desencadenarse del tipo A de Trastorno narcisista…

-Directamente—>profundo y persistente sentimiento de impotencia, de ser incapaz de cumplir
metas y satisfacer sus deseos. La realidad se le presenta como abrumadora
-Indirectamente—> como consecuencia de las defensas empleadas para batallar este sentimiento
pobre de si mismo, por ejemplo encerrarse para no enfrentarse con la realidad abrumadora o con
la posibilidad de fracaso evita relacionarse con nadie, la persona renuncia a relacionarse con
otros, se pierde experiencias de aprendizaje, de conocer el mundo, de ampliar su circulo, se
encierra y se pierde la vida.

O del Tipo B de Trastorno Narcisista…

Cuando hay un colapso del sentimiento de omnipotencia luego de haber ignorado la realidad por
tanto tiempo, depresión por las consecuencias dañinas de su narcisismo en las relaciones
interpersonales, el autocuidado y la relacion/ajuste con la realidad.
110
4- AGRESION Y DEPRESION

No hay consenso en el campo del psicoanalisis sobre la relacion entre la depresion y la agresion.

-M Klein dice que la agresion es condicion necesaria para la depresion

-Otros postulan que lo central en la depresion es la baja autoestima producto de la repeticion de
situaciones donde el S se siente indefenso/impotente. La agresion puede o no estar presente.
-Agresion como defense ante la falla del objeto externo.

En la depresion la agresion esta dirigida a la respresentacion interna del objeto

AGRESION Y DETERIORO DEL OBJETO INTERNO

“Matarme para matarla dentro mio”

La denigracion psiquica del objeto conduce a su perdida como objeto valioso y estimulante y asi el
S queda vacio de objetos estimulantes
El objeto denigrado se diferencia de los objetos idealizados que son aquellos deseados por el
sujeto al ser idealizados y estimulantes.

-Objeto por “posesion narcisista” es cualquier objeto cuyo valor recae sobre el valor del propio
Self. Quiero/admiro al objeto= quiero/valoro el Self.

Puede ser una cosa o una persona, el juicio de valor hecho sobre ese objeto sea positivo o
negativo es trasladado al propio sujeto por identificacion parcial.

-“Objeto de la actividad Narcisista” es el objeto que le permite al S realizar una actividad que le da
valor narcisista. Es el ajedrez y el oponente para un jugador de ajedrez, es el objeto sin el cual no
se podria llevar a cabo esa actividad que agrega valor narcisista al Self.

Trabajo, hobbie o profesion narcisisticamente valiosa para el Self.

Cuando una persona ataca sus objetos de actividad narcisista, estos quedan sin valor y por
consecuencia su vida se invade de un sentimiento de vacio, aquello que le daba valor y sentido a
su vida queda degradado, en consecuencia su vida tambien.

La depresion Narcisista y un inmenso sentimiento de culpa son el resultado de esta

denigracion del objeto de actividad narcisista.

4- ANSIEDADES PERSECUTORIAS

Las angustias persecutorias pueden derivar en depresion. Sea que estas angustias provengan de
personajes reales de quienes se viva una amenaza real o fantasías de peligros y persecución.
Estas derivan en depresion porque las defensas (evitacion, conductas masoquistas, renuncia a
logros, rituales obsesivos, etc) que se levantan para combatir estas ansiedades persecutorias
perturban el desarrollo del yo, las relaciones interpersonales y la relacion con la realidad limitando
las capacodades del sujeto

5-DEFICITS YOICOS

A veces el sentimiento de impotencia o incapacidad son productos de limitaciones reales del yo-
falta de recursos yoicos y no es solamente un problema de la representacion del self.

111
Pueden ser deficits cognitivos, afectivos, relacionales, falta de control de impulsos y de la
ansiedad, problemas con la relacion con la realidad, etc que sirven para no caer en reacciones
defensivas.
Por ejemplo no se cuenta con el potencial yoico para superar un duelo y evitar que devenga en
duelo patologico donde se idealiza al objeto perdido (fijacion en el objeto primario) sin contar con
la capacidad de reemplazar ese objeto por otro, se idealiza al perdido como si no hubiese otro
objeto mas perfecto que este

6- INTERJUEGO ENTRE ≠ FACTORES

Se decribieron diferentes caminos que llevan a la depresion por distintas causas, con distintas
defensas que se ponen en marcha dando lugar a distintos tipos de depresion pero se pueden
combinar ≠ factores que determinen la depresion.

-Depresion como rdo de la conjuncion de distintos factores que se presentan simultaneamente.

-Depresion como rdo de una serie secuencial de factores, donde un factor provoca mecanismos
defensivos y consecuencias que a la vez activan otro factor o refuerzan otro, cadena que da lugar
a la depresion.

UTILIDAD DE DESARROLLAR UN MODELO INTEGRADOR DE LOS TRASTORNOS

DEPRESIVOS

Modelo integrado para entender y abordar los trastornos depresivos…

-Permite considerar aportes de ≠´s autores.
-Permite considerar a la depresion como un trastorno que tiene distintos destinos, no es una
categoria cerrada y es producto de diferentes condiciones internas al sujeto y externas a él.
Habra personas mas o menos vulnerables al desencadenamiento de la depresión como respuesta
a estas condiciones.
-Pensar la depresion en terminos de diagnostico dimensional, es decir describir tanto la
personalidad como la patologia como productos de la intersección de distintas dimensiones.
-Permite pensar intervenciones que sean mas apropiadas de acuerdo al subtipo de depresion,
intervenciones psicoanaliticas pueden ser productivas para det subtipo y no para otro. Prestando
atencion al timing de la interpretacion y a la causa de la depresion, interpretar aquello que esta
directamente relacionado con el desarrollo del trastorno.

2. Bodon y Rios, 2014. “Suicidio”

Lineas grales para la deteccion y prevencion del suicidio

El Proceso Suicida esta multideterminado por distintos factores no solo uno.

S/ la OMS la mayoria de los casos de suicidio podria prevenirse. Definen al suicidio como “el acto
deliberado de quitarse la vida”

El “Suicida potencial” es alguien con un sufrimiento intenso y es siempre un PACIENTE GRAVE.

El Rol del Psicólogo es la detección y la prevención, sin minimizar ninguna manifestación
de riesgo y actuando para evitar/prevenir el riesgo.

COMPORTAMIENTO SUICIDA: El intento de suicidio y el suicidio son formas de esta conducta

pero no son las únicas, deben incluirse las formas intermedias como…

-IDEACION SUICIDA: Deseo de morir SIN planeamiento de la accion especifica

-AMENAZAS SUICIDAS: Expresiones verbales o escritas que manifiestan el deseo de quitarse la
vida.
112
-GESTO SUICIDA: Expresion del deseo de morir por medio de los objetos que le permitirian llevar
a cabo la accion de quitarse la vida, por ejemplo tener las pastillas en la mano pero sin tomarlas o
un arma sin accionarla.

-INTENTO DE SUICIDIO: Tentativa de quitarse la vida, es un intento de autoeliminacion, es el acto

donde el S se hace daño a si mismo pero SIN el resultado de muerte.

La presencia de cualquiera de estos signos (Ideacion, amenazas, gestos, intentos) debe tomarse
como claro indicador de ALTO Riesgo (no debe minimizarse) y deben poner en marcha planes de
prevencion, ACTUAR!

DATOS

* 1 MILLON DE PERSONAS SE SUICIDA AL AÑO

* 1/20 QUE LO INTENTA POR DIA LO CONSIGUE
* Por cada persona que se suicida, se estima que otras 6 tienen consecuencias directas
* La tasa de suicidios aumento un 60% en los ultimos 50 años, aumento significativamente
superior en paises desarrollados.
* es la causa de muerte #13 en el mundo y esta entre las primeras tres causas de muerte en la
franja etarea de 14 a 44 años.
* se suicidan mas hombres que mujeres en todos los paises menos en China.

DATOS DE ARGENTINA
* Los hombres se suicidan 4 veces mas que las mujeres, pero las mujeres son quienes tienen
mas intentos de suicidio
* esta entre las primeras 4 causas de muerte
* de los años 90 al 2016 la tasa de suicidios aumento un 100%

ASPECTOS LEGALES INVOLUCRADOS

-En Arg el Estado no puede castigar a quien intenta quitarse la vida, no es punible. No es un delito
para nuestro codigo penal, motivo por el cual nosotros, los psicologos no debemos dar aviso a la
policia.
En menores de edad, por estar en estado de mayor vulnerabilidad hay que dar aviso a las
autoridades de los orgs de proteccion de los derechos del niño correspondiente a la zona, esto no
es una denuncia sino una comunicacion para proteger al menor.

-Siempre debemos respetar la confidencialidad salvo que al hacerlo no estemos evitando un mal
mayor.

PREJUICIOS Y PRECONCEPTOS SOBRE EL SUICIDIO

que hay que erradicar proque entorpecen la deteccion y prevencion del mismo

-Quienes hablan del suicidio, no cometen suicidio. ERROR: 9/10 personas manifestaron su
proposito de quitarse la vida y la otra lo dejo entrever
-Los suicidas solo quieren morir y nadie puede sacarles esa idea. ERROR es comun que la
persona tenga sentimientos ambivalentes sobre el suicidio, quieren moriri peor quieren vivir al
mismo tiempo.
-La mejoria inmediata luego de un intento o crisis suicida quiere decir que la persona ya no corre
riesgo. ERROR: La supuesta “mejoría” tan inmediata en gral significa que alguien mas tomo la
decisión por la persona pero que quien tomo la decisión de quitarse la vida aun conserva la
intensión de hacerlo.
-La persona que intento quitarse la vida conservará para siempre las ideas suicidas. ERROR. Una
vez que se elaboran los conflictos que llevaron al S a tener estas ideas no necesariamente se
repiten.

113
-Hablar sobre la muerte o la intención de quitarse la vida con el S de la problemática, lo empuja a
que lo haga. ERROR. Hablar del tema lo saca del aislamiento y le da la oportunidad de hablar
sobre aquello que lo esta atormentando.
-Las conductas autodestructivas son para llamar la atencion. ERROR!! todo comportamiento
autodestructivo es grave y puede ser letal si no se lo considera con seriedad y no se le da el
apoyo profesional que necesita. NUNCA MINIMIZAR!!!
-El comportamiento suicida se hereda. ERROR, aunque puede imitarse el comportamiento o
heredarse la predisposicion a cierta patologia que encuentre en el suicidio su “solucion”

FACTORES DE RIESGO

El suicidio es un proceso complejo y esta multideterminado por ≠ factores, estos son los factores
de riesgo que predisponen al S al suicidio.

1- Factores Psiquiatricos

-Trastornos de la personalidad
-Esquizofrenia
-Depresion Grave
-Abuso de sustancias

2- Factores Biologicos y medicos

-Enfermedades terminales
-Antecedentes familiares de suicidio aumentan el riesgo

3-Acontecimientos de la vida como desencadenantes

-Perdida de un ser querido

-Maltrato/abuso
-Separaciones

4-Factores sociales/ ambientales

-Situacion laboral o migratoria

-Situacion economica
-Disponibilidad de medios para cometer el suicidio
-Lugar de residencia

FACTORES DE PROTECCION
Son lo opuesto a los factores de riesgo, son aquellos factores que mitigan el riesgo suicida,
favorecen otras condiciones positivas que evitan el suicidio

EVALUACION DEL RIESGO SUICIDA

Hay varios instrumentos para evaluar el riesgo que ademas brindan herramientas para luego de
detectar el riesgo, abordarlo para prevenir.
Estas herramientas/tecnicas evaluan…
-la capacidad de introspeccion
-la motivacion para el cambio
-rastrean cuales son los factores de riesgo y los de proteccion

114
1- GUIAS PARA DETECCION DEL RIESGO SUICIDA EN ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD

-Cuestionario simple que NO requiere de diagnostico psiquiatrico, es basico y es diferente para

niños, adolescentes, adultos y vejez

-El ppal objetivo del cuestionario es identificar rapidamente el destino del paciente:
Hospitalizacion
Observacion por personal especializado
Interconsulta con el equipo de salud mental

2-PLANILLA DE EVALUACION DE RIESGO PARA PROFESIONALES DE URGENCIA (Guardia)

La presencia de al menos uno de los factores de riesgo detallados para el intento de suicidio y
autoflajelacion requiere interconsulta con el equipo de salud mental
Por ejemplo:
-Accion autolesiva grave
-Impulsividad
-Ausencia de red de contención
-Abuso de sustancias

3- CUESTIONARIO SUGERIDO PARA EVALUAR EL RIESGO SUICIDA POR PROFESIONALES

DE LA SALUD MENTAL

Una vez que el paciente es derivado por el servicio de atencion primaria o de la guardia, SIN
EXCEPCION debera consultar al paciente sobre las ideas de muerte y cual fue la intencionalidad
detrás de la auto lesion.
Es menester establecer una relacion de confianza en la entrevista entre el medico y el paciente,
por supuesto.

4- INVENTARIO DE ORIENTACIONES SUICIDAS (ISO 30)

Es una tecnica de screening que permite detectar el riesgo suicida, en Arg se usa una adaptacion
de la version de US

Este inventario fue creado basado en la creencia de que los intentos de suicidio de un S se basan
en un sistema de creencias que puede ser evaluado.

Es un cuestionario de 30 items que debe responderse de 0 a 3 y evalua los 5 factores asociados

al riesgo suicida:
-Desesperanza
-Baja Autoestima
-Incapacidad para afrontar emociones
-Aislamiento social
-Ideacion suicida

El resultado del cuestionario es el Indice Global de la orientacion Suicida y nos permite

diagnosticar el Nivel de Riesgo Suicida en tres: Bajo, Moderado o Alto.

MODALIDADES DE INTERVENCION EN LOS 1ROS MOMENTOS

-La primer ayuda debe ser brindada por quien este mas cerca
-Utilizar frases cortas que le hagan sentir que lo entendemos y que lo tomamos en serio
-Ayudar a la persona a encontrar salidas alternativas a la problemática que motivo la decisión de
quitarse la vida
-No dejar a la persona sola y buscar la intervencion de un profesional de la salud
115
-El intento de suicidio e un pedido de ayuda en si, es una forma desesperada de querer decir algo
Habra que evaluar si la persona puede hacerse cargo de su vida y evaluar su parte sana como su
parte enferma, potencialidades y dificultades. Por otra parte tambien sera necesario observar si
puede cuidar su propia vida, cuanto menos colabore a cuidar su propia vida, mas precauciones
debemos tomar

-Tratamiento psicofarmacologico para disminuir la sintomatologia y asegurar la integridad fisica dle

paciente y/o terceros

3. Jimenez. “El tratamiento psicoterapéutico de la depresión: una visión critica integrada”

Practica medica basada en la evidencia—> movimiento de los 90´s

Difusion de resultados medicos, se comparte el saber cientifico medico mas facil por internet para
mantener a la comunidad cientifica actualizada de nuevos hallazgos y resultados comprobados en
la practica clinica.

Sin embargo en la actualidad o bien no hay pruebas cientificas en las cuales basar la practica o si
las hay los profesionales clinicos no las usan. La experiencia clinica no es suficiente ya que puede
estar sesgada y el Rdo es que esos pacientes no estan recibiendo la mejor atencion disponible.

Esforzarse para estar al dia en los avances de la especialidad es un imperativo etico profesional.

La medicina basada en pruebas es la utilización a conciencia de las mejores pruebas disponibles

para tomar las decisiones sobre los cuidados de los pacientes

En este txt se toman las mejores pruebas disponibles sobre el tratamiento de la depresion
UNIPOLAR.

RESULTADOS DE LA INVESTIGACION EMPIRICA SISTEMATICA SOBRE EL TRATAMIENTO

DE LA DEPRESION

Evidencia del tratamiento Psicoterapeutico para la depresion unipolar.

-Si hay evidencia empirica de eficacia de un tratamiento hay que ser críticos porque esta evidencia
puede haber sido probada en un grupo pequeño de pacientes

-Si no hay evidencia no quiere decir que el tratamiento sea inutil, no es lo mismo que haya
ausencia de evidencia que afirmar que hay ausencia de beneficio.

-Se tienen en cuenta muchas variables para determinar que un tratamiento es efectivo, xej tipo y
magnitud de los beneficios de este tratamiento, tipo y magnitud de los daños del tratamiento, cual
es la evidencia de los beneficios y cual es la de los daños esto determina el grado de certeza de
los beneficios y daños esperados para ese tratamiento.

-La decision por un tratamiento implica que se analizen los beneficios y daños de ese tratamiento
y otras alternativas, se hara un balance entre estos.

-El curso de la depresion depende del subtipo (depresion mayor, distemia o depresion doble)

-Alto nivel de recaida, 75% en un lapso de 10 años sufrio recaida y 10% presentaron depresion
persistente (cronificacion)

116
-La reduccion en la tasa de recaida es un buen indicador del exito del tratamiento

CONCLUSIONES SOBRE EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESION

-Para analizar el tratamiento psicoterapeutico en pacientes con depresion es necesario distinguir

los efectos de la psicoterapia en los ≠ tipos de pacientes—>los pacientes con depresion severa
tienen peor respuesta a las terapias psicologicas.
—>para muchos pacientes la depresion es un trastorno cronico y la probabilidad de recuperacion
es baja.

-Los estudios de resultados muestran que las terapias mas eficaces para dar tratamiento a la
depresion son la terapia cognitivo conductual, la psicoterapia interpersonal y la terapia dinamica
exploratoria estructurada

-El tratamiento breve tiene efectos a corto plazo y pobres efectos en el largo plazo.
Lamentablemente no hay evidencia de tratamientos largos.

-El tratamiento farmacologico de larga duracion es el unico que muestra inequivocamente

efectividad en prevenir recaidas.

LAS PSICOTERAPIAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESION VALIDADAS POR LA

INVESTIGACION SISTEMATICA

Se han estudiado los resultados de la terapia cognitivo conductual, la psicoterapia interpersonal

(version modificada de la terapia psicodinamica y en menor medida los de la psicoterapia
psicodinamica.

1- TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL

Teoria que surge de la teoria de condicionamiento clasica (aprendizaje condicionado: estimulo—>

respuesta condicionada) + teoria de aprendizaje social.
Para la terapia cognitiva, las cogniciones son aprendidas y mantenidas a través del
reforzamiento. Por eso las cogniciones patologicas se ‘atacan’ directamente a traves d ela
terapia y no como hacen las terapias psicodinamicas basandose en el levantamiento de sus
determinantes inconcientes.

Los vinculos entre los sintomas y las cogniciones son menos complejos que para el enfoque
psicodinamico

Aaron Beck, uno de los padres de la terapia cognitiva inicio sus desarrollos con los estudios de la
relacion entre pensamiento y depresion que dieron origen al tratamiento para la depresion y la
conducta suicida: Terapia breve, orientada a problemas, altamente estructurada y utiliza distintas
tecnicas como la escritura, calendario de actividades, biblioterapia, roleplaying, etc.
El objetivo es LOGRAR UNA MODIFICACION COGNITIVA dandole al paciente herramientas
practicas de autoayuda que pueda seguir aplicando una vez finalizada la terapia.
Pondera la relacion terapeutica como el escenario para lograr el cambio congnitivo pero sin tener
en cta los aspectos emocionales o de apoyo como factores curativos.

A los tenicos congnitivo conductuales no les importa tanto el origen de estas ideas y conductas
mal adaptadas, sino como se mantienen estos rasgos mal adaptados ya sea por interaccion con el
entorno o por el sistema de creencias del individuo.

117
Depresion= causada por pensamientos y sentimientos depresivos —> impactan la conducta del S
—>lo llevan a niveles de inactividad —> tienen consecuencias a nivel neuroquimico—> a la vez
exacerba los sentimientos y pensamientos depresivos
Los S depresivos tienen un impacto depresivo en quienes lo rodean generando rechazo social y
evitacion en los demas.

Es un gran circulo vicioso:

-El afecto actual sesga como se evalúa, procesa, almacena y recupera la información.
-La inactividad conductual exacerba el proceso depresivo.
-La conducta social contribuye también inadvertidamente al proceso de mantenimiento de la
depresion.
-La representacion pobre de si mismo, autoestima disminuida es un sesgo de confrmacion ya que
se centran en aquellos eventos que confirman esto mas que en los que lo desconfirman,
ampliando la autovaloracion negativa.

La terapia cognitivo conductual hace foco en estas creencias y pensamientos que reproducen la
conducta depresiva o disfuncional—>el objetivo de la intervencion cognitivo conductual es cambiar
estas creencias mal adaptadas con tecnicas terapeuticas (deteccion/identificacion y desafio de
creencias disfuncionales)
La interpretación de las razones de la existencia de estas creencias disfuncionales no es central
para la terapia cognitivo conductual como si lo es para la terapia dinamica o de tradicion
psicoanalitica.

La TCC es superior a las terapias psicoanaliticas en cuanto al registro de resultados, en especial

para el estudio de la eficacia de sus tecnicas.

2-PSICOTERAPIA INTERPERSONAL(PIP)

Tratamiento breve de frecuencia de una sesión semanal, generalmente usado en la etapa aguda
de la depresión, donde se hace foco en la conexión entre el momento de aparicion de los
sintomas depresivos y los problemas interpersonales actuales. Se le da mas importancia a los
aspectos de las relaciones actuales que a los apectos cronicos de la personalidad.

1era fase de tratamiento:

En el diagnostico el terapeuta detecta y visibiliza como el funcionamiento actual del paciente, sus
relaciones sociales y sus expectativas en esas relaciones pueden haber sido causa de su
depresion. El terapeuta vincula los sintomas depresivos con alguna de las 4 areas interpersonales:

-Duelo patologico
-conflicto de roles interpersonales
-transición de roles
-deficit interpersonales

2da fase de tratamiento:

El terapeuta plantea estrategias especificas para la problematica que desarrolla los sintomas
depresivos, si es un duelo patologico, estrategias para superarlo y crear nuevos vinculos
interpersonales, si es en torno a conflictos interpersonales explorando los problemas de la relacion
y posibles opciones para resolverlos.

Fase final:
Se ayuda al paciente a ponderar los logros del tratamiento y a desarrollar estrategias para
detectar y enfrentar los sintomas depresivos en caso que reaparezcan en el futuro.

118
En la psicoterapia interpersonal el foco esta puesto en las relaciones sociales y en las acciones
interpersonales mientras que para la terapia psicoanalitica clasica el foco esta puesto en los
procesos mentales inconcientes y en el rol que estos deseos, fantasias y conflictos inconscientes
tienen en la determinacion de la conducta y la psicopatologia.

En ambas se da especial importancia a los sucesos de la temprana infancia pero la psicodinamica

pondera las relaciones de objeto mientras la interpersonales las relaciones interpersonales,
aunquelas relaciones de objeto son una inferenca hecha a partir de las relaciones interpersonales.

3-TERAPIA PSICOANALITICA

Psicoanalisis Clasico= Terapia de tiempo ilimitado de frecuencia alta (3 a 5 sesiones semanales),

el objetivo no es remover síntomas o conductas problematicas sino reestructurar la personalidad.
Luego de la 2da guerra mundial —> Psicoterapia psicoanalitica= es focal y de menor intensidad
y frecuencia que el psicoanalisis clasico. El cambio surge por la necesidad de adaptase para que
pueda ser incluida en el servicio de salud mental publico.

Estos modelos focales no buscan la reestructuracion de la personalidad sino que se busca

la comprension cognitiva (insight) de los problemas personales para iniciar un cambio
sintomatico.

Psicoterapia psicodinamica exploratoria de larga duracion= se puede extender por un año o mas
con una frecuencia de 2 a 3 sesiones por semana

Psicoterapia focal= dura entre 4 y 6 meses con una frecuencia de 1 a 2 sesiones por semana.

Ambos tienen el objetivo de resolver conflictos psiquicos inconcientes una se restringe a ciertos
aspectos (la focal) mientras la otra abarca un amplio espectro de conflictos. a ≠ de las TCC, se
preocupan por ir mas alla del cambio sintomatico.

Enfoque psicoanalitico integrado de Bleichmar para el tratamiento de la Depresion:

-Hay una fijacion en un deseo que ocupa un lugar central en la economia psiquica del S y no
puede ser reemplazado por el paciente deprimido. Es mas, su no realizacion y su imposibilidad de
ser reemplazado es la que conduce a una catastrofe psicologica.

Deseo que puede pertenecer a distintas areas:

* deseo de apego: de estar en contacto y comunicacion con el otro o mas patologico de fusion con
el objeto
* deseos narcisistas: de controlar impulsos y emociones, de ser querido y apreciado hasta los
mas patologicos de querer cumplir con ideales de perfeccion fisica, mental o moral o de tener
control total sobre si mismo o sobre otros.
* deseos relacionados con el bienestar de la persona querida, es decir que si la persona se ve
como agente de sufrimiento del otro se desarrollara una depresion cuyo componente principal
sera la culpa.

-Sentimiento de desamparo e impotencia por no poder cumplir con ese deseo + Representación
de si mismo como impotente e incapaz de cumplir ese deseo.

119
Ademas de este sentimiento de impotencia se pueden sumar=

- Agresion volcada contra si mismo por la culpa inconciente o por la agresion destinada a objetos
internos del Self
- Ataque a objetos externos con la consiguiente perdida de relaciones interpersonales y
oportunidades sociales.
- Super yo severo
- Aspiraciones narcisistas exageradas por la falta de correlación entre el yo percibido y el ideal
del yo
- pensamientos automaticos negativos

El core de la cuestion es encontrar junto con el paciente la via por medio de la cual éste llego a
deprimirse y esto nos llevara al foco dinamico donde nos centraremos para la terapia. Foco en
tantoconstructo teorico tecnico que tiene lugar en la mente del terapeuta y guia su practica. no es
algo impuesto por el terapeuta sino que surge de negociar entre él y el paciente.

EL PROBLEMA DE LA INDICACION DIFERENCIAL EN EL TRATAMIENTO DE LA DEPRESION

-HASTA DONDE SON TAN DIFERENTES LAS DISTINTAS PSICOTERAPIAS?

BULLSHIT- todas las tecnica susan algo d ela otra y tienen rdos positivos para el paciente.

-TERAPIA COGNITIVO CONDUCTIAL O PSICOTERAPIA DINAMICA?

Hay que tener en cta 3 niveles para definir la psicoterapia mas indicada segun el caso particular

-Nivel de sintomas: los trastornos con poco sintoma y bien delimitados tienen buen pronostico si
se tratan con TCC, cuando la problematica depresiva tiene caros componenetes de conflictos
inconcientes puede estar mejor indicada la psicoterapia dinamica focal

-Nivel de la personalidad: Cuanto mas comorbilidad haya (presencia simultanea de otros

trastornos) mas indicada esta la psicoterapia dinamica, mas que nada la exploratoria prolongada.
Esta es la indicacion para el tipo distimia

-Nivel de la motivacion para el tratamiento: La TCC es la indicada para aquellos pacientes que no
sufren tanto por sus sintomas y quieren cambios rapidos, obviamente deben estar bien
predispuestos a trabajar con sus terapeutas.

Cuando los pacientes quieren saber mas de si mismos, el tratamiento psicoanalitico es el correcto
porque permite integrar cuestiones particulares en contextos mas amplios y complejos en cambio
la potencialidad de la TCC consiste en traducir situaciones ocmplejas a mecanismos psicologicos
simples, cuando esta reduccion sea posible y adecuada entonces lo ideal sera la aplicacion de la
TCC.

Cuanto mas flexible sea un terapeuta menos distincion rigida entre orientaciones terapeuticas
habra porque podra integrar lo bueno de cada una en un mismo tratamiento.

4. DSM 5- TRASTORNOS DEPRESIVOS

Lo incluyen:

-Trastorno de desregulacion disruptiva del estado de animo

120
-Trastorno de depresion Mayor—> es el trastorno clasico de este grupo
-Trastorno Depresivo persistente- DISTEMIA
-Trastorno disforico pre menstrual
-Trastorno depresivo inducido por consumo de sustancias
-Trastorno depresivo por otra afección medica
-Trastorno depresivo especificado
-Trastorno depresivo no especificado

Rasgo común:
*Animo triste, vacio o irritable
*cambios somaticos y cognitivos que afectan significativamente la capacidad funcional del S.

Los diferencia:
*Duracion
*presentacion temporal
*supuesta etiologia

TRASTORNO DE DEPRESION MAYOR

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

A. Cinco o mas sintomas presentes en un periodo de 2 semanas y al menos uno de los sintomas
es:
-Estado de animo deprimido
-Perdida de interes o de placer

1. estado de animo deprimido la mayor parte del dia casi todos los dias segun se desprende de
lo que el S dice o lo que otros informan sobre el S. En niños y adolescente pueden tener
animo irritable.
2. disminucion del interes o del placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del
dia casi todos los dias.
3. Perdida de peso importante sin hacer dieta o aumento de peso significativa/ perdida o
aumento del apetito
4. insomnio o hipersomnia
5. Agitacion o retraso psicomotor casi todos los dias
6. Fatiga o perdida de energia casi todos los dias
7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad exagerada casi todos los dias (autorreproche o culpa
por estar enfermo)
8. Disminucion en la capacidad para pensar o concentrarse o de tomar decisiones casi todos los
dias. Memoria afectada.
9. Pensamiento de muerte recurrente, ideas suicidas e intentos de suicidio.

B. Estos sintomas causan un MALESTAR significativo y DETERIORO en lo social, laboral y otras

areas de funcionamiento importantes para el S.

C. estos episodios no pueden adjudicarse a otras afecciones medicas o a consumo de sustancias

Nota: Una perdida significativa puede conllevar respuestas como perdida de peso/apetito,
insomnio, rumiacion sobre la perdida, animo triste, etc y pueden simular un episodio depresivo
pero estos sintomas son propios de una respuesta normal ante una perdida significativa.

Quien deberá definir si es depresion mayor o rta normal ante una perdida significativa sera un
profesional medico que sepa sobre la historia clínica del paciente.
121
D. El episodio de Depresion Mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo,
esquizofrenia, trastorno delirante u otro trastorno especificado o no psicotico.

E. No presenta a la vez episodios maniacos o hipomaniacos.

CARACTERISTICAS DIAGNOSTICAS

El ppal rasgo del episodio de depresion mayor es el estado de animo triste o depresivo y la falta
de placer o perdida del interes en casi todas las actividades casi todos los dias por al menos 2
semanas.

En algunos pacientes con episodios leves su funcionamiento puede parecer normal pero en
verdad esta haciendo tremendo esfuerzo.

Muchos pacientes se muestra con irritabilidad aumentada. Este animo irritable es mas comun que
la tristeza en niños y adolescentes.

Es normal una reduccion significativa del apetito o interes sexual (al igual que se reduce el interes
por actividades de las que antes gustaba como hobbies, trabajo, actividades sociales, etc)

Cambios motores como agitacion o lentificacion se hacen evidentes en el habla tambien (pausas,
tarda en responder, como que le cuesta pensar, hablan con volumen bajo, etc.

Fatiga sin haberse sometido a una actividad fisica o que demande esfuerzo excesivo, actividades
normales le cuestan el doble. Esto trae aparejado que es posible que pierda eficacia al realizar
sus tareas habituales.

Dismunicion del sentimiento de si, impotente, minusvalido, estas evaluaciones negativas sobre si
mismo no tienen sustento real, se utilizan cuestiones nimias de la vida como confirmadores de su
condicion inferior.

Pensamiento suicida, la idea de que los demas estarian mejor si él estuviese muerto. Suicidio
como unica salida al dolor emocional intenso y para rendirse ante los obstaculos que aparecen
para él como insuperables.

PREVALENCIA

Mujeres sobre hombres un 1,5/ 3. inicio comun en la adolescencia.

DESARROLLO Y CURSO

El trastorno depresivo puede aparecer por primera vez a cualquier edad pero la probabilidad de
que se inicie aumenta en la pubertad.

El curso del trastorno depresivo es bien ≠ en los pacientes, puede haber algunos donde hay largos
periodos de remisión o con solo 1 o 2 sintomas leves.

La cronicidad del trastorno depresivo aumenta las posibilidades de desarrollo de otras afecciones,
como trastornos de la personalidad o de ansiedad, consumo de sustancias lo que hace casi
inviable la remision del trastorno depresivo, por esto es importante pedirle al paciente cuando
consulta, que recuerde cuando fue la ultima vez que presento estos sintomas por mas de 2
semanas.

122
Recuperacion: al 3er mes del inicio del tratamiento en 2/5 pacientes y al año en 4/5 pacientes.

El riesgo de recurrencia disminuye cuanto mas largos son los periodos de remision. En cambio
hay mayor riesgo de recurrencia en persona jovenes, en aquellos cuyo episodio anterior fue grave
y en las personas que han presentado varios episodios.
La presencia de sintomas depresivos leves durante la remision es un factor que predice la
recurrencia.

Muchas enfermedades comienzan con episodios depresivos, es muy comun que los trastornos
bipolares sean primero diagnosticados como depresivos.

FACTORES DE RIESGO Y PRONOSTICO

TEMPERAMENTALES: La afectividad negativa es un riesgo para el comienzo de un trastornos

depresivo mayor, peden desarrollar trastorno depresivo ante situaciones vitales estresantes.

AMBIENTALES: Acontecimientos vitales estresantes son precipitantes de episodios depresivos

mayores

GENETICOS Y FISIOLOGICOS: Los familiares directos de pacientes con trastorno depresivo

tiene 3 o 4 veces mas riesgo que la poblacion general.

MODIFICADORES DEL CURSO: Es comun que se presenten episodios de depresion mayor con
otros trastornos como el de personalidad de ansiedad y consumo de sustancias, estos trastornos
son dificiles de detectar detras de los sintomas de la depresion.
Las enfermedades medicas crónicas o discapacitantes aumentan las posibilidades de episodios
de depresión mayor, las cuales se ven aun mas complicadas por la aparicion de la depresion.

TRASTORNO DEPRESIVO PERSISTENTE (DISTIMIA)

A. Estado de animo deprimido durante la mayor parte del dia, casi todos los dias durante al
menos dos años. En niños y adolescentes en vez de estado de animo depresivo puede ser
irritable y la duracion minima de un año.
B. Presencia de dos o mas de los sgtes sintomas:

-Bajo apetito o apetito aumentado

-Insomnio o hipersomnia
-Fatiga/baja energia
-Baja autoestima
-Falta de concentracion y dificultad para tomar decisiones
-Desesperanza

C. Durante 2 años, o 1 en niños y adolescentes, el S no ha estado sin sintomas del criterio A y B

por mas de 2 meses seguidos.

D. Los criterios para la depresion mayor pueden estar presentes non stop por 2 años

E. Sin episodios maniacos o hipomaniacos durante el trastorno

F. El trastorno no se explica mejor por otras afecciones psicologicas o medicas ni por el consumo
de sustancias

G. Los sintomas implican malestar significativo y alteracion en la vida social, laboral, etc.
123
CARACTERISTICAS DIAGNOSTICAS

Aquellos pacientes que presenten sintomas del trastorno depresivo mayor por dos años deben ser
diagnosticados con trastorno depresivo persistente ademas de trastorno depresivo mayor

DESARROLLO Y CURSO

En general es de inicio temprano (infancia, adolescencia o juventud- antes de los 21 años) y por
definicion tiene caracter cronico.

Al ser de comienzo temprano tiene mayor comorbilidad con trastornos de la personalidad y

trastornos por consumo de sustancias

FACTORES DE RIESGO Y PRONOSTICO

TEMPERAMENTALES: Menos posibilidad de mejora (peor pronostico) en personas con

afectividad negativa, mayor gravedad de síntomas, presencia de trastornos de ansiedad o de
conducta, funcionamiento global comprometido.

AMBIENTALES: Factores de riesgo durante la infancia seria la perdida de los padres o separacion
de ellos.

GENETICOS Y FISIOLOGICOS: Los pacientes con trastorno depresivo persistente / distemico, al

igual que aquellos con trastorno depresivo mayor, tengan familiares de grado 1 con trastorno
depresivo

Varias regiones cerebrales implicadas en los trastornos depresivos persistentes (la amigdala, el
hipocampo, cortex pre frontal y el cingulo anterior

La repercusión en la vida social y laboral del trastorno depresivo persistente es mas grave que
para los casos de trastorno depresivo mayor.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1- Trastorno depresivo Mayor: Si el paciente presenta animo deprimido mas do o mas sintomas
definidos para el tratorno depresivo eprsistente por dos años o mas, entonces es trastorno
depresivo persistente.
Ahora, si hay criterio para diagnosticar trastorno depresivo mayor en esos dos años (intento de
suicidio, agitacion o retraso motor, culpa y sentimiento de inutilidad) se lo codifica como un
especificador del trastorno depresivo persistente “con episodios intermitentes de depresión mayor”
con episodio actual o sin episodio actual

2- puede co existir con trastornos de la personalidad, deben coexistir los dos diagnósticos

124
TEMA 10 TEORICO: RELACION PACIENTE- TERAPEUTA
DIFERENTES ASPECTOS DEL VINCULO TERAPEUTICO: TRANSFERENCIA,
CONTRATRANSFERENCIA, EMPATIA Y ALIANZA TERAPEUTICA

1. Etchevers, Giusti, Helmich, 2017. “Alianza terapeutica. Sus estudios actuales y

desarrollos en el contexto local”

La Alianza Terapeutica adquiere importancia actualmente porque independientemente del marco

teorico o se trate de un psicologo o un psiquiatra ésta tiene relación directa con los resultados del
tratamiento. Buena Alianza—>Rdo Positivo

Esto motivó a generar mas estudios para evaluar que factores ayudan a fortalecer la AT.
Ademas, se observo como constante en todos los tipos de tratamientos que el factor comun de la
Alianza terapeutica era el que podia explicar en general los buenos resultados terapeuticos de
todas ellas.

ANTECEDENTES DE LA AT

Transferencia de F. evolucionó en Alianza Terapeutica o Relacion Terapeutica. La AT es valorada

por ≠´s marcos teoricos.

El concepto en si de ‘Alianza Terapéutica’ surgió en la Psicologia del Yo, corriente psicoanalítica

de US.

Greenson define a AT como “la relación racional y relativamente no neurotica que tiene el paciente
con su analista”
Hartley dice que la AT es una relación compuesta por la “Relación Real” y por la “Alianza de
Trabajo”, hablando del vinculo entre paciente y terapeuta mas la capacidad de ambos para
trabajar conjuntamente segun los objetivos acordados.

Para el campo de la psicoterapia no psicoanalitica…

-Luborsky plantea dos tipo de AT según la fase del tratamiento:

Alianza de tipo I: que tiene lugar al inicio del tratamiento cuando el paciente siente que cuenta con
el apoyo del terapeuta
Alianza de tipo II: Que se da mas avanzado el tratamiento y consiste en la sensación de trabajo en
conjunto con el terapeuta

-Bordin, uno de los autores mas importantes en relación al tema de la AT definió la AT como un
CONSTRUCTO MULTIDIMENSIONAL, con 3 componentes:

1-Acuerdo en las Tareas

2-Vinculo Positivo
3-Acuerdo en los objetivos del tratamiento

-Beck, autor de la terapia cognitiva hace una distincion en lo que es la AT para el enfoque
cognitivo vs lo que es para el psicodinamico:
El enfoque cognitivo hace mayor énfasis en el trabajo colaborativo entre paciente y terapeuta tanto
para plantear objetivos terapeuticos como para trabajar para alcanzarlos. Una 2da diferencia es
que el enfoque cognitivo toma a la AT como una variable NO especifica, no es ni técnica ni
instrumental sino auxiliar a otras técnicas que son las que producen el cambio, es como una
variable facilitadora pero no ejerce cambios por si sola en la terapia. Por ejemplo cuando la

125
presencia del terapeuta disminuye la ansiedad y facilita la aplicacion de otras tecnicas
comportamentales especificas.

DESARROLLO EMPIRICO DE LA AT

Escalas para evaluar la AT:

-Working Alliance Inventory, toma los tres elementos que integran el constructo multidimensional
segun Bodin.
-Helping Alliance Questionaire
-California Psychotherapy Alliance Scale

Son las mas usadas y todas toman en cuenta el caracter de Relacion de colaboracion en
confianza de la AT

Recientemente se han desarrollado tecnicas para PROMOVER la AT, apuntan a fomentar la

relacion colaborativa, el acuerdo en los objetivos y tareas y rol activo del paciente en su propio
tratamiento, detectando problemas y monitoreando los objetivos permanentemente.

Otra investigación arrojó como Rdo que la calidad de la AT está directamente relacionada con el
resultado de la Psicoterapia (independientemente del tipo de tratamiento).

La investigacion de Corbella & Botella tambien concluye que Gran parte del éxito terapéutico
depende de la relacion interpersonal entre el paciente y el terapeuta (uno de los componentes
esenciales de esa relacion es la AT).

ESTUDIOS DE LA AT EN EL CONTEXTO LOCAL

En Arg los marcos teoricos en psicoterapia predominantes son: el Psicoanalisis y la Teoria

cognitivo-Conductual.
-Se estudió como se lleva a cabo el proceso inferencial clínico de los psicoanalistas y de los
terapeutas cognitivos con ≠´s niveles de experiencia y ≠´s tipos de intervenciones.
-Se estudiaron tambien la interaccion entre distintos tipos de intervenciones de ≠´s marcos
teoricos y factores comunes a las psicoterapias
-Se estudio la relacion entre: Grado de AT- Percepcion de cambio/mejoria- Frecuencia de sesiones
y estilo de intervencion analitica en pacientes y analistas. El autor de la investigacion (Rubén
Zukerfeld) planteó que el grado de alianza percibido esta relacionado con la mejoria y no esta
vinculado con la frecuencia de sesiones ni la modalidad de intervenciones
-Localmente se usa la Escala de Evaluacion de la Alianza Terapeutica (HQR) y la version
adaptada de Corbella & Botella de la Working Alliance Theory of Change Inventory para evaluar la
AT pero estas no permiten evaluar la variabilidad de la AT entre las sesiones, por eso estos
autores realizaron la validacion de la Working Alliance Inventory en su version observador en el
ambito local.
-El equipo de Etchevers esta comenzando a explorar las nociones de los psicoterapeutas de
CABA sobre la AT y su influencia en los tratamientos psicoterapeuticos.
Segun los antecedentes, las carateristicas de los terapeutas influyen en el inicio, mantenimiento y
finalización de la Alianza Terapeutica, siguiendo este razonamiento los profesionales consideran
que la AT es escencial en el inicio, mantenimiento y finalizacion del tratamiento, siendo tambien un
buen predictor de los resultados del mismo.
El equipo de Etchevers actualmente investiga:
1- si existe relacion entre las caracteristicas personales y profesionales del terapeuta y la AT
2- como las caracteristicas profesionales del terapeuta influyen en el vinculo terapeutico

126
 2. Etchevers, Putrino, Giusti, Helmich, Cantaro, Tabullo, Argibay, 2015. “Relacion entre
paciente y terapeuta: Investigación, practica y docencia”

LA RELACION TERAPEUTICA EN PSICOTERAPIA

Diversos estudios revelaron que los resultados de la terapia están relacionados con el vinculo/
relación establecido entre paciente y terapeuta.

Antecedente:
Transferencia de F. repetición de modelos infantiles inconsientemente en un objeto/ persona
actual.
La contrapartida de este antecedente es la Contratransferencia, es el influjo inconsciente que el
paciente ejerce en el analista, la recomendación es detectarlo y dominarlo a partir del análisis
propio del analista.
Posteriormente, otros autores (dentro y fuera del psicoanalisis) reconocieron el valor terapéutico
del análisis de la contratransferencia.

El concepto de alianza terapeutica permitio incluir cierta flexibilidad terapeutica en una epoca en
donde el psicoanalisis tradicional/clasico no dejaba mucho espacio para que los terapeutas se
adapten a las necesidades unicas de cada paciente y a dar lugar a una poblacion cada vez mayor
de pacientes no neuroticos.

Tambien permitio incluir otra manera de entender lo que sucedía en la sesión entre terapeuta y
paciente, siendo que a partir de esta noción, NO TODO lo que sucede en terapia es producto de la
transferencia de mociones infantiles reprimidas inconcientes. Esta dimensión comprende los
aspectos NO TRANSFERENCIALES DE LA RELACION TERAPEUTA/ PACIENTE.

ALIANZA TERAPEUTICA, la mayoria de las definiciones actuales coincide en:

-Naturaleza colaborativa de la relacion entre ambos
-El vinculo afectivo entre paciente y terapeuta
-Capacidad conjunta para acordar problemas a resolver, objetivos y estrategias

La APA creo la DIVISION 29:FUERZA DE LA TAREA EN PSICOTERAPIA CON APOYO

EMPIRICO: RELACION TERAPEUTICA con el objetivo de A)detectar los elementos que hacen
eficaz la Relacion Terapeutica y B)determinar que tipo de terapia se ajusta mejor a cada paciente.

Los estudios que analizan la RT fueron a la vez analizados (sometidos a un “meta analisis") y se
descubrio que los pacientes evaluan la RT relativamente estable durante la terapia mientras los
terapeutas y observadores externos si pueden detectar variaciones en la Relacion durante el
tratamiento. Esto nos deja de conclusión que si el paciente mantiene estable su percepción de la
RT es importante establecer una relación positiva desde el inicio.

Antes los estudios se basaban en encontrar relacion entre la AT y los Rdos del tratamiento, ahora
lo que buscan las investigaciones es A) centrarse en las características y habilidades
profesionales que deben poseer los psicólogos para favorecer una buena RT y B)El estudio de la
ruptura dentro del proceso terapéutico.

CARACTERISTICAS Y HABILIDADES DE LOS TERAPEUTAS: EMPATIA

En diversas y numerosas investigaciones, psicologos y estudiantes de psicologia señalaron a la

EMPATIA como una característica esencial para el desempeño del rol de terapeuta y de su
profesión.

127
Otras investigaciones indican que la capacidad empatíca del terapeuta puede predecir los
resultados de la terapia, hay entre ambas variables una correlacion positiva. La alianza terapéutica
tambien es predictor de los resultados de la terapia.
Otros autores han señalado que la empatía y la Relación terapéutica explican mejor la varianza de
resultados terapéuticos que las intervenciones terapéuticas especificas.
(es decir que es mas importante tener buena empatia y rel terapeutica que acertarle a la
intervención especifica)

Un estudio que comparaba la eficacia de tratamientos psicoanaliticos vs psicodinamicos tras un

seguimiento de 5 años arrojo que los pacientes presentaban menos sintomas cuando los
terapeutas psicoanaliticos se mostraban menos distantes y mas asertivos.

En vaaarios estudios se llego a la misma conclusion empatia= buenos resultados, mejorias.

Empatia—> “Capacidad de comprender los pensamientos y sentimientos de los demás,

atendiendo y comprendiendo que los mismos son ≠ a los propios”

Es una caracteristica que todo profesional de la salud mental deberia tener para ejercer como
psicoterapeuta.

Empatia = Buena Relacion Terapeutica = Buenos Resultados Terapeuticos.

LAS RUPTURAS DE LA RELACION TERAPEUTICA

La Relación Terapéutica no es estática, esta en constante cambio y re-negociacion entre terapeuta

y paciente conciente e inconciente. Esta relación puede sufrir rupturas a causa de factores que
provengan del paciente o del terapeuta y pueden no ser detectadas conscientemente por ninguno
de los dos ni dañar significativamente el progreso terapéutico o bien pueden detener de forma
prematura el tratamiento. Pueden variar en intensidad, duracion y frecuencia.

Dos señales de ruptura inminente que el terapeuta deberia detectar:

-Confrontación del paciente, se opone al terapeuta

-Abstinencia, el paciente responde con conductas de retirada, aplazo o incomplimiento.

Causas:

-desacuerdo en los objetivos y tareas entre paciente y terapeuta, estrategia de intervención ante la
ruptura directa o indirecta.
-desacuerdos en el vinculo relacional, directos o indirectos, estrategia de intervención ante la
ruptura directa o indirecta.

Estas rupturas pueden ser reveladoras para el terapeuta porque develan modos de relacionarse
del paciente dentro y fuera de la terapia. Ayudan a una comprension mas profunda.

FORMACION EN RELACION TERAPEUTICA. VENTAJAS EN LA PRACTICA PSICOLOGICA.

Una buena formación en habilidades interpersonales favorece la relación terapéutica, esto nos
habla de la importancia en la formacion de grado y posgrado del psicólogo en este ámbito.

128
Si bien muchos manuales y guias de tratamiento y practica hablan de la importancia de la relacion
terapéutica, no hay mucha explicación de cuales son las cualidades del terapeuta o cuales son las
intervenciones que fomentan una relacion curativa.

Si bien la RT es fundamental, aisladamente no es suficiente para llevar a cabo un buen

tratamiento, son necesarias otras herramientas técnicas especificas.

Es ideal que la formación incluya:

-Entrenamiento en las reglas de funcionamiento
-En las habilidades relacionales
-Manejo d elos propios sentimientos
-Creatividad en el proceso terapeutico

3. Marrone, Diamond, 2001. “Sobre la transferencia: aspectos de fondo”

INTRODUCCION

Para la teoría psicoanalítica clásica la Transferencia era una forma de desplazamiento en la cual
sentimientos, deseos y expectativas son derivados de una persona a otra. Freud en “Estudios
sobre la histeria” lo llamo falso enlace, ya que esos sentimientos originalmente asociados a los
padres ahora son trasladados a la figura del medico.
El afecto se muda de lugar, la persona cree que eso le pertenece a una figura actual pero en
verdad corresponde a la figura paterna.

Quien observó este fenómeno en la clínica primero fue Breuer en el tratamiento de Anna O.
Embarazo fantaseado por parte de su terapeuta, amor hacia su terapeuta, luego de haberse
dedicado exclusivamente a su padre por una enfermedad. El afecto hacia su padre y sus
conflictos con el fueron revividos en la persona del medico.

Lo esencial de la transferencia es experimentar sentimientos hacia una persona que no

corresponden a esa persona especifica sino a otra. Se reacciona con una persona del presente
como si fuera con una persona del pasado. Esta persona del pasado que origina la transferencia
son las personas mas significativas y destacadas de la infancia.

Lo transferido es cualquier componente de una relación de objeto: afecto, deseo, fantasias,

sentimientos, fuerza, miedos, ideas, actitudes, defensas, etc.

Inicialmente para F. la transferencia era un obstaculo a sortear en la terapia, como una resistencia
que se opone a la emergencia del recuerdo reprimido. Sin embargo en un 2do momento reconoce
la importancia de la transferencia para COMPRENDER Y ANALIZAR al paciente.

Al revivir temas de la infancia se da en terapia una neurosis de transferencia que reemplaza la

neurosis original del paciente, donde le paciente revive sus temas infantiles en la persona del
medico en transferencia.

El S se encuentra siempre en relaciones de transferencia, la diferencia es que en el análisis el S

puede anoticiarse de ello y notar la diferencia de las relaciones pasadas y presentes. El
tratamiento analitico no crea las transferencias del S sino que las saca a la luz.

129
LO QUE LA TRANSFERENCIA NO PUEDE SER

Pensar que todo lo que sucede en la sesion es manifestacion transferencial es una vision muy
reduccionista de la transferencia porque hace pensar que la transferencia solo se da en situacion
terapeutica (que no es real) y excluye la posibilidad de pensar a las comunicaciones del paciente
con validez en si mismas por lo que son y no por lo que pueden llegar a querer expresar sobre el
pasado.

Solo ciertas comunicaciones pueden considerarse fenomenos transferenciales.

Ademas darle toda la importancia al mundo interno del paciente deja el mundo real donde esta
inmerso sin explorar, hay que ponderar todo. Tanto su mundo de representaciones interno como la
realidad donde se encuentra inmerso, su red de comunicaciones y relaciones interpersonales
actuales.

Aqui y Ahora—> es donde se “actua”, donde se Representan las relaciones Tempranas. Hay
conexion entre el presente con el pasado y se anticipa el futuro, pero no todo el dispositivo a
anlitico se reduce a ello.

Otro uso equivoco es el de transferencia positiva y negativa respecto del paciente hacia el analista
y los sentimientos/afectos que éste le transfiere, sin ponderar que el analista y sus caracteristicas
personales y profesionales especificas pueden producir ciertas reacciones en el paciente
influyendo en sus actitudes, no puede hablarse de una relación entre dos personas sin estar
consciente de que ambos influyen sobre ella.

LA VISION KLEINIANA DE LA TRANSFERENCIA

Aporte de M. Klein al concepto de Transferencia:

Resalta la importancia de..

- la Fantasia
- de la destructividad innata que tiene como fuente la pulsion de muerte
- de las ansiedades
- y de las defensas tempranas

Las fantasias son representaciones mentales de las pulsiones, se dan internamente —> Las
fantasias son la fuente de la Transferencia. La transferencia es la puesta en escena de estas
fantasias.

Origen de la transferencia—> Hay relación entre las experiencias interpersonales pasadas y

presentes, esta relación es integrada junto con ansiedades y defensas tempranas. Se revive la
ansiedad persecutoria temprana y se manifiesta como TRANSFERENCIA NEGATIVA,
proyectandose el pasado en el presente.

Es importante analizar la transferencia para descubrir los aspectos reales y los fantaseados y
entender que toda fantasia tiene elementos de la experiencia real, por ende su analisis ayuda a
lograr el cambio psicologico

KOHUT Y LA TRANSFERENCIA

(psicologia del Self)

Aporte central del paradigma de Kohut es que la figura de apego debe tener la capacidad de dar
respuestas empaticas, esto es fundamental para la formacion y formcionamiento optimo del Self.
130
En el marco de la teoria de Kohut, la transferencia es el resultado de revivir en una RELACION
actual la busqueda de los objetos self y a la misma vez el miedo a que esta necesidad se frustre
como ocurrio en la infancia (fracaso optimo que da lugar a la internalizacion y asi poco a poco se
da lugar a un Self diferenciado del mundo exterior/ ambiente)—> Transferencia propiamente
dicha.

Transferencias Especulares: Son aquellas en las que el otro viene a confirmar mi identidad/Self,
buscar la admiración en el analista
Transferencia Idealizadora: Donde se idealiza al terapeuta tal como el paciente hizo con sus
imagos parentales.

Estas son el surgimiento de lo arcaico en el paciente y NO deben ser interpretadas porque

SOLAMENTE SE TRATA DE UNA REACTIVACION DE LA CONDUCTA DE APEGO en el contexto
de la Relacion Analitica

EL CONCEPTO DE LACAN SOBRE LA TRANSFERENCIA

Lacan desde el inicio rechazó la idea de la transferencia como un afecto que se gesta en el interior
del S y que se externaliza. p/ L es una relacion estructural donde hay un INTERCAMBIO que
cambia a los DOS S´s inmersos en dicha relacion, esto quiere decir que la transferencia no
puede entenderse como un fenomeno INDIVIDUAL, no corresponde solo a una de las partes
y tiene que entendersela como resultado de una relacion entre DOS.

Fenomeno clave en la transferencia —> Sujeto Supuesto Saber, es el lugar que para el paciente
ocupa el analista, él cree que el analista conoce el significado oculto de sus palabras, sintomas,
padecer.
En la practica clinica este supuesto puede aparecer de diversas maneras, antes de arrancar el
ratamiento, apenas incia o incluso el S puede pensar que el analista no es inteligete
suficientemente y que no sirve para entenderlo.
*Es una funcion que el analista tiene que representar en el tratamiento, cuando esta funcion se
establece, la transferencia ya esta en funcionamiento.

El analista debe realizar el manejo de estar transferencia rehusar este poder que el paciente le
otorga, no se debe permitir que el paciente haga de él el centro del mundo ni el depositario de
todos los significados, no debe aceptar ser puesto en este lugar de “semidios”. Quedarse ahi seria
ponerse en el lugar dek objeto que puede llenar toda falta y colmar el deseo del Paciente creando
una ilusion y obturando el reconocimiento de la FALTA.

FALTA ESTRUCTURAL Y NECESARIA, sin dicha falta no se motoriza el deseo, no hay espacio
para realizar movimeintos. Esta Incompletur es INHERENTE a la CONDICION HUMANA, no hay
objeto que obture ese vacio.

El analista no debe mostrarse como un Objeto Omnipotente, sino que debe ayudar al paciente a
enfrentarse a ese vacio, a esa falta a esa castracion en él mismo y en el otro. El analista debe
enfrentar al S con lo que este quiere evitar: la Perdida y la Falta.

LA TRASNSFERENCIA EN EL CONTEXTO DE LA TERAPIA ANALITICA DE GRUPO

Los integrantes del grupo pueden tomar como figura de transferencia a otros miembros del grupo
(a quien en gral se los pone en el lugar de hermanos) o al conductor del mismo (quien es
generalmente visto como una figura parental, autoridad normativa y de quien se espera cuidado y
consuelo como recompensas y castigos).

131
Hay mas opciones para elegir donde depositar ideas, expectativas y afectos, etc. muchas veces la
apariencia fisica o caracts de la personalidad facilitan mas la transferencia en una persona que en
otra.

LA OPINION DE BOWLBY SOBRE LA TRANSFERENCIA

Para Bowlby, la transferencia es la manifestacion en la interaccion interpersonal de los Modelos

Operativos internos del S. Al interpretar la transferencia, el objetivo es sacar a la luz y si es posible
(y necesario) modificar estos modelos operativos.

El analista esta siendo asimilado a algun modelo operativo preexistente que el paciente tiene
sobre lo que espera de cualquier cuidador (dado que se establece con el analista una relacion de
cuidados) y espera de él (del analista) lo que esperaria de las figuras significativas de su infancia.

Ejemplo: Mujer que iba a terapia 5 veces a la semana, un dia pidio al analista si el viernes podrian
suspender porque tenia actividad con sus amigos, asi fue como se angustio y rompio a llorar,
luego se entendio que se debia a que su padre, de pequeña la obigaba a tener muchas
actividades extraescolares, la terapia habia debenido en una obligacion “extracurricular” mas que
no le permitia disfrutar ni tener otros espacios ludicos. Se forman modelos operativos de niños que
tienden a mantenerse de adultos.

Niño que se golpea y la madre en vez de ser compasiva y cuidarlo lo golpea diciendole que
“siempre sos tan estupido” este niño forma un modelo operativo de si mismo como incompetente y
de su madre como poco compasiva y punitiva.

TRANSFERENCIA Y PROYECCION

La transferencia es habitualmente entendida como una proyeccion en la fguar dle analista de

objetos y sentimientos internos.

La proyeccion es un proceso donde una persona atribuye a otra un rasgo de su ppio Self,
habitualmente algo con lo que no esta a gusto de si mismo.
“Proyecto en el otro o sobre el otro algo que rechazo sobre mi mismo xq me resulta intolerable”

EL PELIGRO DE INTERPRETAR DEMASIADO LA PROYECCION

Interpretar todo como Proyeccion en analisis es un problema:

-Es reduccionista—> porque la gran diversidad de interacciones que el el S tiene con su mundo se
limitan a un particular mecanismo de defensa: la proyeccion.

-Afecta el autoestima del paciente—> teniendo en cuenta que uno rechaza lo que no tolera de si
mismo y lo traspone a la persona del otro, al interpretar todo como proyeccion, le damos a
entender que lo que rechaza del otro le es propio, le pertenece.

-Falta de confirmacion de las afirmaciones/comunicaciones del paciente, estariamos

permanentemente poniendo en duda al paciente y sus percepciones, a la larga el paciente podria
desarrollar dudas o desconfianza sobre sus propias percepciones.

SOBRE LA IDENTIFICACION PROYECTIVA

Id Proyectiva—> donde el otro se termina adueñando de eso que el otro le atribuye. Se da

Intrapsiquicamente e interpersonalmente en 3 pasos:
132
-proyeccion en el otro
-en la interaccion personal se presiona al destinatario a pensar, sentir y actuar en concordancia
con la proyeccion
-El destinatario cede ante la presion y se adueña de lo proyectado actuando, sintiendo y pensando
acorde a la proyeccion.

Esta dinamica puede darse entre analista y paciente, el analista puede proyectar su propia
vulnerabilidad en el analizado y este identificarse con ella.

ESTRATEGIAS QUE SE ACTIVAN EN SITUACION DE TRATAMIENTO

Los niños aprenden estrategias para recibir atencion de sus padres o figuras de apego cuando
estan ansiosos, inseguros o necesitan cuidados.
Es importante detectar cuales son las estrategias disfuncionales que los S´s adultos siguen
utilizando para la vida, identificarlas y traerlas a la luz como parte del analisis.

Ejemplo de la paciente que se comportaba como payaso con sus colegas y en analisis, en verdad
esa era su estrategia para recibir atencion de sus padres cuando era niña.

EL PAPEL CENTRAL DEL ANALISTA

para que el analisis sea exitoso el paciente debe estar comprometido y el analista NO debe estar
en una posicion de absoluta centralidad, el papel de importancia del analista es otorgado por el
paciente y nunca debe ser reclamado por el analista.

El analista debe analizar las vicisitudes de la relacion analista-analizado pero no desde una
posicion central absoluta. Como el ejemplo del analista que no aceptaba que el paciente quiera
hacer terapia de pareja ni consultar con sus amigos sobre sus problemas por creer que él debia
ser el centro de la vida psiquica de su paciente y unica fuente de comprension.

4. Menendez, 1998. “Empatia”

Empatia—> es la habilidad para imaginarse uno mismo en el lugar del otro y por este medio
entender sus ideas, acciones, deseos y sentimientos.
Esta ubicada en el campo del analista, es una operacion del terapeuta y es condicion para que
haya lugar a la psicoterapia.

Es “sentir con”, “actuar con” no “sentir por ni actuar por”, se acompaña al otro pero a la vez se
discrepa con el, no hay respuesta a la demanda del paciente, si bien no se trata de neutralidad el
analista mantiene la distancia optima.
No es intuicion ni imitacion, es una suerte de vision desde la optica del paciente.

El vinculo empatico es oscilante y es un proceso de aceptacion del paciente por parte del
terapeuta.

Empatia, termino que proviene de un filosofo aleman= sentir adentro, comunion universal de las
almas. Este filosofo sostenia que “sintiendo con” es como se podia expresar y comprender una
obra de arte. El observador ante una obra, empatizaba con el artista, se ponia en su lugar y
experimentaba sus sentimientos.

De aqui toma el termino el teorico de la estetica, filosofo y psicologo Lipps, quien afirmaba que al
imitar a alguien nos acercamos a su sentir, experimentamos lo que ese otro experimenta. Al
“autoobservarnos” cuando nos ponemos en el lugar del otro, estamos empatizando.

133
F. toma el concepto de empatia desde aca y dice que “nos damos cuenta de cosas de las que ni el
propio sujeto ve”
Para F, la empatia es un pre requisito para la interpretacion y esta accesible todo el tiempo a la
conciencia del analista. S/ él es un instrumento clinico que nos permite conocer a los demas, tiene
primordial importancia tecnica en el proceso terapeutico.

Ferenzci habló tmb de de Id. Proyectiva, esta es iccte y es “ponerle a” ≠ a la Empatia que es
conciente (es una actitud voluntaria, dirigida y mental del analista) y es “ponerse en el lugar de”.
Estos conceptos no se relacionan.

Falta Basica de Balint—> es un estado transferencial de necesidad de suplencia de una figura

significativa ante un deficit. No importa si la interpretacion erronea porque viene a ocupar el lugar
de aquello que falta.

Winnicott llamo a la empatia “Identificacion” cuando la madre se identifca con el bebe para
comprender qué le pasa.

Kohut—> el bebe tiene la capacidad innata de ser Empatico con los demas, esto es lo que lo pone
en una posicion mejor frente al mundo, mas armado/fuerte y menos desamparado.

Empatia—>
-Procedimiento clinico y tecnico distintivo del psicoanalisis
-Supone un psiquismo abierto, transferencia como búsqueda y oportunidad
-No hay recetas para profesionalizarla, solo se puede no arruinarla por medio de la atención a las
propias defensas y limitaciones (del analista)
-Requiere iniciativa no defensiva ni reactiva del terapeuta, disposición hospitalaria.

TEMA 9 PRACTICOS: VINCULO TERAPEUTICO

1. Fiorini, 1999. “La presencia del terapeuta. Reglas técnicas de complementariedad

presencia-ausencia”

Hay distintas posturas tecnico- teoricas sobre las pautas de la relacion terapeuta/paciente:

La posición de Fiorini es: presencia del analista en ciertas condiciones// Ausencia en otras.

1- Modalidades de Presencia del Analista:

-Presencia de la capacidad de contacto empatico

-Presencia de la capacidad de Recibir y Atender la problematica del paciente- funcion de
continencia
-Capacidad de reformular el sentido de la problematica, de poder trabajar los distintos efectos de
significacion que tiene esa problematica
-Capacidad de informacion y de Interrogacion
-Capacidad de iniciativa, de proponer y diseñar tareas y actividades
-Presencia de la realidad del terapeuta: de su estilo de comunicacion y pensamiento, de su edad,
de su aspecto fisico y del de su consultorio o ámbito de la consulta
-Presencia de su capacidad de compromiso con el vinculo, interes por el vinculo.
-capacidad de producir experiencias vinculares correctivas (“no te voy a hacer las gotitas, vas a
aprender a pedirlas al inicio de la sesión”)
-Capacidad de encuadrar, programar y evaluar el trabajo terapéutico
-Neutralidad valorativa, no influenciar conductas o el estilo de vida del paciente.

134
2- Modalidades de Ausencia del Analista: Son conductas especiales que implican o suponen
“modos particulares de presencia” que tienen efectos de ausencia en el psiquismo del paciente o
del grupo.

-Conductas de abstinencia, consisten en evitar satisfacer los deseos o demandas transferenciales

del paciente.
-Presencia de conductas de demora o rodeo, no responder inmediatamente a los mensajes del
paciente
-Ausencia de un dialogo natural, es decir presencia de una modalidad SELECTIVA en los
intercambios.
-Conducta de anonimato donde le terapeuta omite brindar datos personales o autoreferenciales
cuya inclusion no serian relevantes para el tratamiento de ese paciente
-Pasividad, por medio de la cual se recibe todo el material aportado por el paciente
-Silencios
-Distancia emocional, distancia Optima para poder hacer nuestras intervenciones operativas

Todas las modalidades de ausencia o presencia son en verdad distintas modalidades de

presencia del terapeuta con posibles efectos de Ausencia.
Son formas de ejercer el rol, son formas de una modalidad vincular que le permiten al
terapeuta la expresión, la comunicación, la elaboración y la interpretación.

Segun la situacion clinica, el tipo o modalidad de relacion del terapeuta:

-Paciente Neurotico—>Analista: En Ausencia/ Abstinencia para no satisfacer la demanda

transferencial del paciente

-Paciente con trastornos en la estructuracion de su narcisismo /Deficit/ Falta Básica—> Presencia

Estructurante del terapeuta, porque la ausencia solo fomenta la desestructuracion xq se repetiria
en terapia los deficit de las funciones parentales.

Ejemplo 1) mujer que anuncia no rendir un examen, el último de su carrera. El Terapeuta responde
con Ausencia- Silencio, mostrarse presente seria incentivarla a dar el examen, lo que la posiciona
o deja posicionarla en el lugar de niña cuyos padres le dicen que hacer. El terapeuta instrumenta
la ausencia, con el silencio o bien manifestando, visibilizando esta cuestion.

Ejemplo 2) Falta basica, falta de autoimagen, aprendizaje, pregunta “esto es confuso? o se

entiende?” se responde, no hay demanda transferencial, es una duda real, la demanda alli
proviene de una carencia real, ausencia de autoimagen, falta basica.

Presencia/ausencia—> Reglas tecnica que se complementan y en det situacion clinica una es

mas pertinente que la otra.

2. Freud, 1912. “Sobre la Dinamica de la transferencia”

-disposiciones Innatas
-influjos que recibe el S en su infancia

—> Forman un Clise que Determinan la vida amorosa del S y las pulsiones que va a satisfacer.
Esto se repite de forma regular siempre que las circunstancias y los objetos lo permitan.

Este Clise o “mociones pulsionales determinantes de la vida amorosa” de dividen en dos caminos:

135
1- Una porcion de esta libido recorre un camino hacia el desarrollo psiquico y se vuelve sobre la
Realidad Objetiva y disponible para la vida conciente.
2- Otra parte queda demorada en el desarrollo y queda segregada de la personalidad y de la
Realidad Objetiva, se despliega solamente en la fantasia o en el inconciente.

TRANSFERENCIA—> Es la investidura libidinal que el S hace de la figura del medico con ambas
porciones de esta libido, la que proviene de la vida conciente y de la inconciente.

-La causa de la Psiconeurosis es la “Introversión de la libido” (asi llamada por Jung)—-> Se

reduce la libido suceptible de conciencia, vuelta hacia la realidad y aumenta el sector de la libido
extrañada de la realidad objetiva e inconciente, es esta libido la que por el camino de la Regresion
vuelve y reanima las “imagos Infantiles”, reinviste los complejos infantiles y sus partes
inconcientes.

-La cura analitica—> Va en busca de esta libido para volver a ponerla a disposicion de la
conciencia y de la Realidad Objetiva.

—-> #WARNING!!!!—> RESISTENCIA

Todas las fuerzas (REPRESION) que causaron la Regresión de esta libido de la Realidad ccte a
los complejos infantiles icctes levantan la guardia como RESISTENCIAS AL TRABAJO
ANALITICO que busca empujar en sentido inverso, para mantener esta situacion.

¿Porque La Libido via la Regresión inviste las imagos infantiles?

Porque la satisfacción de la libido entra en conflicto con la Realidad Conciente, APARECE LA

REPRESION para empujar esa libido al iccte, la obliga al “desalojo” y asi la libido deja de ser
atraida por la realidad, queda disponible y se “escapa” al Iccte invistiendo complejos Infantiles

LIBIDO CONCIENTE
-Vuelta hacia la Realidad Objetiva/ El mundo externo/ los objetos
-Disponible para la personalidad conciente

R E P R E S I O N —> Rompe la conexion de la libido con la realidad porque la satisfaccion de

esta libido entra en conflicto con la realidad

LIBIDO INCONCIENTE
-No disponible para la personalidad
-Complejos infantiles

RESISTENCIA

—> De la Represión que busca mantener la libido lejos de la ccia porque estan en conflicto
—> Del Inconciente que atrae esta libido

Entonces el trabajo analítico seria, vencer esta atracción que ejerce el iccte sobre la libido y
cancelar el efecto de la Represión (alejar la libido de la realidad objetiva)

-La Resistencia esta presente durante todo el tratamiento, resistencia a la cura, a invertir la libido
en la conciencia, a volverla disponible para investir nuevos objetos de la realidad.

136
-Si seguimos el “Complejo Patogeno” desde su ‘visibilidad’ conciente en el SINTOMA hasta su raiz
Inconciente nos encontraremos con la barrera de la Resistencia: LA TRANSFERENCIA!!

(El sintoma es una formacion de Compromiso porque le permite el acceso deformado a la

conciencia al complejo iccte que lo subyace)

TRANSFERENCIA!!!!Cuando algo del complejo inconciente es apropiado para ser transferido al

medico se produce la transferencia, seria como el sintoma, en lugar de devenir conciente se
produce el sintoma y se manifiesta via la transfrencia tmb, se transforma en otra cosa. En lugar de
recordar o de liberar la libido hacia la conciencia, esa libido inviste al analista, esto es UNA
RESISTENCIA AL LEVANTAMIENTO DE LA REPRESION, lo reprimido pugna por mantenerse
iccte==>Desfiguracion por Transferencia/ por Sintoma.

Esto nos abre una posibilidad= Batallar los conflictos desde el terreno de la transferencia.

Al ppio la transfrencia nos aparece con tanta intensidad que implica una resistencia que trae sus
fuerzas desde lo reprimido.

Porque es tan exitosa la Transferencia para la Resistencia?—> porque es mas facil reproducir en
el dispositivo analítico las mociones inconscientes, deseos prohibidos que recordarlos/ confesar
esos deseos prohibidos, insatisfechos y reprimidos.

Esto potencia la resistencia aun mas porque menos se va a confesar que ademas, esos deseos
prohibidos, insatisfechos y reprimidos recaen sobre el analista—> esto es perfecto para el objetivo
del analizado (objetivo por supuesto iccte), seguir ocultando, seguir resistiendose a hacer ccte lo
iccte.

2 tipos de Transferencia:

Positiva, se transfieren sentimientos tiernos (Concientes o Inconcientes)


Negativa, se transfieren sentimientos hostiles

Sentimientos tiernos o amistosos inconcientes—> fuente erotica con meta sexual debilitada.

La Transferencia se hace Resistencia a la cura cuando se transfieren:

-Sentmientos hostiles—> Transferencia Negativa

-Sentimientos eroticos reprimidos —> Transferencia Positiva de sentimientos inconcientes.

los deseos icctes no quieren ser recordados como aspira la cura, entonces se reproducen, como
el iccte es atemporal, no importa que eso pertenezca al pasado, se vive como presente.

-El paciente quiere actuar sus pasiones sin atender a la Realidad Objetiva (Real)
-El analista, entonces, quiere incluir esta actuacion en la trama del tratamiento para asi hacer
concientes las mociones inconcientes que la subyacen.

Hay asi una lucha entre el paciente y el medico, entre el intelecto /la razon y la vida pulsional,
entre el discernir y el querer actuar (Agieren) que se da en la transferencia.

El beneficio de la transferencia es VOLVER ACTUALES Y MANIFIESTAS las mociones de amor

escondidas y olvidadas de los pacientes.

137
 3. Greenson y Wexler, 1989. “La Relación No Transferencial en la Situación Analítica”

INTRODUCCION

Para la Teoría Psicoanalítica el FOCO CENTRAL esta puesto en el ANALISIS DE LA

TRANSFERENCIA. Es mas, para los ortodoxos todo lo que no pertenezca al ámbito de la
transferencia es irrelevante, aunque de esto podemos deducir que al menos, reconocen que hay
interacciones personales que están claramente diferenciadas de la transferencia.

En la actualidad, algunos Psicoanalistas si han empezado a ponderar las “Interacciones NO

Transferenciales” o tambien denominadas “Reales” (pensando en que un poco la interaccion
transferencial no es real porque los afectos no le pertenece al medico). Sin embargo no son claros
sobre como manejar este material.

-Es importante:

Reconocer
Clarificar
Diferenciar
Promover …

…las reacciones Libres o Reales entre paciente y terapeuta.

Sin olvidarnos de la relación transferencial que es clave para la terapia psicoanalitica pero
incluyendo la relación no transferencial con el paciente.

DEFINICIONES OPERATIVAS

TRANSFERENCIA:

Impulsos, sentimientos, fantasias, defensas y actitudes orientados hacia una persona del
presente, en nuestra profesión: el analista, a quien no le pertenecen, no le corresponden porque
en verdad se trata de fenomenos que son una Repeticion de una Relacion con personas
significativas de la infancia.

Mociones afectivas que son inconscientemente desplazadas a una persona del presente por falso
enlace.

Esta repetición es:

-no selectiva del pasado
-está distorsionada de la realidad, es inadecuada.

Se diferencia de…

RELACION REAL/ NO TRANSFERENCIAL:

Es Relevante y Adecuada, las respuestas no transferenciales son realistas.

De todas formas es relativo, porque no hay relación transferencial sin componente de realidad ni
relación Real sin transferencia. Aunque teórica y técnicamente sea necesario diferenciarlas.

138
RELACION ENTRE ALIANZA DE TRABAJO, TRANSFERENCIA Y REL REAL.

ALIANZA DE TRABAJO:
-Relación razonable, real y NO neurótica que el paciente tiene con su analista, es lo que le permite
trabajar intencionalmente en el análisis.
-El paciente debe tener conciencia de su enfermedad o padecimiento y entender que el terapeuta
lo puede ayudar
-La transferencia positiva y sobrevaloracion del terapeuta ayudan a la formación y mantenimiento
de la Alianza de Trabajo pero la mayor fuerza de la Alianza de Trabajo proviene de la Relación
Real entre analista y terapeuta, xq? porque los componentes transferenciales pueden
transformarse en una gran fuente de resistencia.

-El analista contribuye a la Alianza de Trabajo con:

*busqueda del insight del paciente.
*respetando y cuidando la personalidad del paciente, su parte sana y la enferma.
*ayudandolo a discernir entre lo real y lo fantaseado, lo correcto y lo falso, lo adecuado y lo
distorcionado en su reaccion y en la de los demas.

Por medio de las REACCIONES TRANSFERENCIALES el paciente trae el material inaccesible a

la consulta.
Por medio de la ALIANZA DE TRABAJO el paciente logra comprender el insight del analista y sus
interpretaciones y le permite reorganizar, integrar y asimilar el trabajo del analisis.
Para que haya Alianza de Trabajo el paciente debe tener la capacidad de establecer con el
analista una RELACION REAL NO TRANSFERENCIAL.

ANALIZAR—> es abreviar/resumir todos los procedimientos que buscan aumentar el insight del
paciente sobre si mismo.

El PROCEDIMIENTO ANALITICO + importante es la INTERPRETACION, todos los demas estan

de alguna manera subordinados a ella, la confrontacion, clarificacion, elaboracion—> estos
pueden no estar orientados a ampliar el conocimiento de lo inconciente per se, pero contribuyen a
la fortaleza yoica que le permitirá al paciente comprender (preparan al yo para insight).
xEj: la Abreaccion, por medio de la descarga emocional masiva, el Yo queda libre de energia para
poder ocuparse del insight.

PROCEDIMIENTOS ANTIANALITICOS:

-Son aquellos que obturan la comprensión y capacidad de insight del paciente

-Es cualquier medida que implique la perdida de la capacidad del Yo de observar, pensar y
recordar
-xEj: Gratificaciones transferenciales innecesarias, seria ceder ante la demanda del paciente

REVISION HISTORICA

En el ambito del psicoanalisis no hay consenso sobre la Rel. No Transferencial.

Es la Rel directa entre paciente y analista que existe independientemente de la transferencia, la

Rel Real o no transferencial es el medio en el cual ocurre la transferencia.

Algunos Pacientes pueden soportar la distancia del analista (Distancia Optima) y otros necesitan
mas cercania, el analista en esos casos debera permitir que se sienta su presencia.

139
En los pacientes Neuróticos habrá prevalencia de la Interpretacion, cuyo medio de desarrollo es la
Transferencia. En cambio en aquellos pacientes que sufren psicosis o patologias relacionadas con
el deficit (patologias del narcisismo, etc), habra prevalencia de Relacion Real o “no transferencial”,
esta Relacion Real ayuda a cultivar Relaciones Objetales reparadoras con el analista.

EJEMPLOS CLINICOS

-Dependiendo de la patologia del paciente y la terapia que se aplique en rigor a la primera, sera la
importancia a otorgarle a la Relación Real en la terapia psicoanalítica.
-Es importante conocer con mucha objetividad sobre nosotros mismos, nuestros pacientes, la
cultura, el medio, etc para poder determinar si una reacción, actitud o respuesta corresponde a
una transferencia o a una Respuesta Real.
-Si bien los analistas tenemos mas chances de conocer o detectar cosas sobre el paciente, ellos
tambien pueden saber de nosotros por medio de como nos comunicamos, el manejo del silencio,
como interpretamos, como saludamos, etc, porque todo eso habla de nosotros y nuestra
personalidad mas alla de nosotros como profesionales.
-Es importante entender que ante comentarios hirientes o negativos del paciente sobre nosotros
no debemos plantarnos en un lugar defensivo alegando que se trata de Resistencias que se sirven
de la Transferencia de mociones pulsionales que no nos pertenecen. Hay que saber escuchar,
quizas no se trata de material transferencial pausible de interpretación, quizas es algo que
proviene de la Relacion Real.

La forma de abordar esto no deberia ser rta silenciosa sino un intercambio franco al respecto entre
ambos—> no hacerse el boludo

Siempre hay interjuego de relacion Transferencial y Relacion Real, incluso en una misma sesion
quizas…

xEj. paciente escritor que se sentia amenazado por las relaciones calidas y amorosas, toma el
aspecto calido del analista (Relacion Real) para enojarse con él porque es “debil" y no le da
directivas claras y “agresivas” sobre que hacer como si haria el analista de su esposa, al cual
admira, a su ppio analista lo desprecia. Esto se relaciona con su vinculo transferencial con él, su
madre amorosa y tierna es el analista. Se interpreta que el paciente no respeta de modo defensivo
a su analista, porque teme los afectos calidos, lo ponen en situacion vulnerable y de dependencia.

Las reacciones transferenciales son ambivalentes, y no se puede pensar que la permanencia en el

tratamiento depende de que la transferencia positiva neutralize la hostil sino que es la Alianza
Terapeutica basada en la Relacion Real entre paciente y analista la que mantiene el tratamiento y
la fuerza para el trabajo eficaz y continuo.
Lo mismo pasa con las interpretaciones incorrectas, el paciente no huye una vez producidas
aunque las perciba, eso es gracias a la relacion real. La rel. Real es el soporte al arduo y duro
trabajo de la elaboracion.
En psicoanalisis el fracaso de la tarea o la crisis sobreviene cuando un error en la interpretacion
coincide con el debil relacionamiento real que no es capaz de soportar los embates del dispositivo.
Los errores tecnicos pueden suceder y s epueden sortear, los errores de actitud humana no.

Las Reacciones transferenciales y no transferenciales tmb existen fuera de la situacion analitica,

el analista debe ayudar al paciente a diferenciar fantasia de realidad en su vida en gral…

En pacientes psicoticos o fronterizos es incluso mas importante aun el ayudarlos a percibir y

distinguir las percepciones de la realidad, no trabajar en el ámbito de la relación real y dedicarnos
exclusivamente a la interpretación de la transferencia y la resistencia lleva al retraimiento del

140
paciente. Es importante brindarle elementos/percepciones de la realidad en los que se pueda
apoyar y utilizar como si fuesen propios.

Ejemplo clinico: Paciente con crisis psicotica luego de separacion de su esposo y durante el
proceso de divorcio. No cuestionar la verdad o falsedad del relato del paciente, no demostrar
contradicciones sino que el terapeuta busca demostrarle a la paciente que alli hay alguien que la
escucha, que toma ese material con calma y objetividad SIN afirmar si eso es real o no—> El
analista busca consolidar la Alianza Terapéutica. Las preguntas del analista buscan ampliar el
material y no a tenderle ninguna trampa para que caiga la veracidad del relato.

CONSIDERACIONES TECNICAS

Todo tipo de pacientes (neuroticos, psicoticos y fornterizos) tienen Relaciones transferenciales

dentro del dispositivo analítico y en su vida “exterior” al análisis.
Para Greenson y Wexler SOLO SON ANALIZABLES los que ademas puedan establecer una
RELACION REAL con su analista, una relación libre de transferencia xq ésta es la CONDICION
PARA METERSE EN EL ANALISIS: establecer la Alianza Terapéutica.

Aquellos que no tengan esta capacidad para establecer una Rel. Real, deben pasar por una etapa
de “psicoterapia preparatoria” en donde se ayuda al paciente a construir una Relacion Objetal
basada en percepciones, juicios y respuestas confiables.

COMO ESTABLECER ESTA RELACION REAL?

-Para crear una Rel Real hay que crear una atmósfera analítica productiva, como?

*Esfuerzo+disciplina+Restricción x parte del analista

*El analista debe demostrar su preocupación por ALIVIAR el sufrimiento del paciente y
administrando dosis tolerables de Insight al paciente
*Explicar porque aplicamos determinado método y porque trabajamos de det. manera, xEj porque
apelamos a la asociacion libre, porque elegimos el uso del divan, porque no repondemos det
preguntas, etc.
*Dosificando las Intepretaciones de modo que el paciente no tenga que lidiar con demasiados
insights nuevos y dolorosos a la misma vez.
*Ser razonables con las circunstancias del paciente y ellos con las nuestras (horarios, honorarios,
etc)
*Si no tenemos una interpretacion no apresurarnos para demostrar comprension, tampoco dejar ir
al paciente en silencio: Podemos decir/verbalizar que no estamos seguros de que fue lo que
sucedio/ transcurrio en la sesion y tmb podemos pedirle al paciente que nos diga que se le ocurre
a él que pudo haber sido lo que trajo a la sesion.
*Escuchar los insights del paciente y respetarlos por el esfuerzo significativo aunque no estemos
100% de acuerdo con el contenido.
*Admitir errores de nuestra tecnica y de nuestra labor
*En pacientes psicoticos es importante que la sesion sea cara a cara para ayudar en la adaptacion
a la realidad y a la vez mantener distancia fisica y psicologica adecuada—> esto ayuda a
establecer relaciones objetales reparadoras y reestablecer la representacion objetal interna.

CONSIDERACIONES TEORICAS

Nuestra meta Terapeutica será:

-Aumentar las funciones Yoicas sanas del paciente

-Aumentar la capacidad de establecer Relaciones Objetales

141
-Brindar la misma importancia a la Relacion Transferencial y a la Relacion Real o No
Transferencial

-Si buscamos que nuestros pacientes desarrollen funciones yoicas sanas y relaciones objetales
plenas debemos permitirles experimentar en la situación analítica tanto los aspectos reales como
los no reales de sus relaciones con otros objetos.

La consideración de la Relación No transferencial es “subversiva” para el psicoanálisis clásico y

tradicional.

TEMA 11 TEORICO: SITUACIONES DE CRISIS E INTERCONSULTA

Crisis, Trauma y Conflicto.
Abordaje de las Situaciones de crisis.
La situación de Interconsulta: Distintos Objetivos. El equipo Interdisciplinario a partir de la
interconsulta.
Tratamientos combinados.

1. Caplan, 1980. “Teoría de la crisis. Principios de Psiquiatría Preventiva”

Siempre estamos expuestos a la Resolución activa de problemas, a los que respondemos con
muy poca demora porque se apela a:

-Reacciones y Mecanismos Habituales

-Se emplea poca autoconciencia y poco esfuerzo

El S forma parte de un Sistema Social junto con otros individuos—> es un Sistema o Estructura
coherente que se modifica o evoluciona con el tiempo.

Esta Evolución o Cambio tiene lugar cuando, mientras el sistema estaba estable/ en equilibrio un
individuo o el Sistema todo enfrenta una fuerza o situacion que modifica el funcionamiento previo
—> Problema!

Ante este Problema se activan los mecanismos habituales para resolverlos y se reestablece el
equilibrio del Sistema…

**Equilibrio+ ruptura del equilibrio con la emergencia del Problema+ Solución por mecanismos
habituales (sin demanda de esfuerzos o autoconciencia= EVOLUCION DEL SISTEMA**

Hay un manejo del incremento de la tension (a causa del problema) gracias a la experiencia previa
en resolucion de problemas

En situaciones de CRISIS todo este proceso se amplifica xq el estimulo/problema es mayor y las

fuerzas re-equilibradoras no son suficientes—> Se invierte mas tiempo en lograr el estado de
equilibrio:

-Hay un periodo de INCONGRUENCIA + prolongado

-La estructura cambia drasticamente al reestablecerse el equilibrio

CARACTERISTICAS DE LA CRISIS

-Hay un DESEQUILIBRIO entre la dificultad e importancia del Problema y los Recursos para
Resolverlo

142
-Los mecanismos habituales con los que se cuenta para resolver los problemas no son suficientes
o eficaces
—> Esto provoca:
- Aumento de la frustración: AUMENTO DE LA TENSION
- Dificultades para mantener la Integridad del grupo o de la persona en Crisis.
- Malestar, individuo alterado, con ansiedad, miedo, culpa o verguenza
- Impotencia ante un problema que en ppio se presenta como insoluble.
- Se activa un proceso de ensayo y error para resolver el problema.

4 Fases luego del desencadenamiento de la Crisis:

FASE 1)
Elevación inicial de la Tensión
Puesta en marcha de mecanismos habituales tendientes a resolver problemas para recuperar la
homeostasis.

FASE 2)
Ante la falta de éxito en la resolución de problemas aumenta aun + la Tensión
Frustración—> que a la vez genera mas alteración y falta de efectividad

FASE 3)
Aumento de Tension que supera un tercer umbral—> esta tension empieza a empujar desde
adentro internamente activando recursos internos y externos.

El S recurre a recursos de emergencia y a reservas de energia para Resolver la crisis. Se recurre

a nuevas tecnicas (≠´s a las habituales) para arremeter con lo que esta pasando, el problema
puede ir disminuyendo en intensidad.

El aumento de esfuerzos y la redefinición del problema puede resolver la crisis y reestablecer el

estado previo.

FASE 4)
Si el problema no logra resolverse puede elevarse la Tensión a un punto de ruptura con
consecuencias graves para el paciente.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DESENLACE DE LA CRISIS

Crisis—> implica una situación nueva que requiere nuevas fuerzas tanto internas como externas
para resolverse.

Factores que influyen en el desenlace de la crisis:

-El desenlace esta determinado por las elecciones activas y azarosas del S
-Disponibilidad de Recursos Sociales
-Sistema de comunicacion con el medio
-Personalidad del S—> que es la cristalización psicologica de la experiencia del S lo que le paso
hasta entonces y como lo resolvio es lo que lo formó.

-Factores Personales:

143
*Si la situación de crisis esta simbólicamente relacionada con el pasado puede suceder que
problemas no resueltos actúen como una carga adicional al problema actual (profudizando la
situacion actual en lugar de ayudar a atenuarla)
En cambio si los problemas del pasado fueron resueltos nos podriamos servir de dicha
experiencia positiva para resolver los actuales, formarian parte de nuestros “mecanismos
habituales” que se usan son esfuerzo ni autoconciencia para resolver problemas activamente.

*Considerar una situacion como problematica depende de la personalidad y experiencia de cada

uno que determinará cómo cada uno lea la situacion.

Tambien la lectura de la Crisis depende la cultura, para det cultura una situación puede ser un
problema mientras para otra no lo es en lo mas mínimo.

*Si se encara una situación de crisis desarrollando nuevas técnicas/ capacidades/ estrategias/
potencialidades, el S sale fortalecido de esa situación y contará cada vez con mas ventajas para
enfrentar situaciones similares en el futuro, AUMENTA SU POSIBILIDAD DE EXITO EN EL
FUTURO.

Por el contrario, si el S reacciona con actitud retraida, antisocial y de alienación (enfermedad) ante
el problema siempre se colocará en situación de desventaja.

INFLUENCIAS SOCIOCULTURALES SOBRE LA RESOLUCION DE LA CRISIS

Ademas de los factores personales, hay que considerar los factores culturales y del medio en el
cual el S esta inserto y de las interacciones con otros individuos al momento de resolver la Crisis.

En gral no se resuelve solo la crisis, intervienen amigos, familia y la comunidad que proveen
conocimientos y la confianza para resolver conflictos asi como una Red de Contención y apoyo.

Ademas, cualquier crisis puede impactar en el rol que el S desempeña respecto a los demas y sus
relaciones interpersonales.

INFLUENCIA DE LA FAMILIA

Para el mantenimiento de la salud mental del S que atraviesa la crisis, es necesario que la familia
o el grupo primario ayude a que el S enfrente el problema por medio de la ACTIVIDAD, QUE
HAGA ALGO en lugar de evitar o limitar la actividad para limitar la tensión.

No a la evitación enferma del problema, en donde no se toma ninguna decisión ni se enfrenta el

problema.

xEj en los duelos, es necesario “enterrar el muerto”, psicológicamente hablando, hay que superar
el hecho que no se tendrá mas interacción con esa persona, enfrentar la perdida y asumirla.

Para dominar la Crisis es necesario UN GRAN ESFUERZO MENTAL y debe poder tolerarse la
Tensión por el tiempo que dure la Crisis. Durante este tiempo es fundamental la función de …

-educación
-consuelo
-contension afectiva
-comunicacion
-apoyo de la familia …

144
para fortalecer al individuo y mantener el nivel de tensión en cantidades tolerables para que haya
cierta disponibilidad de energía para elaborar una solución.

La familia no debe sobrecargar al S ni estimularlo poco para buscar una solución al problema
doloroso…lo cierto es que el papel de la familia es decisivo para que el S encuentre una solución
efectiva o no a sus problemas/crisis
En situaciones de Crisis el S tiende a depender mas de sus vínculos y relaciones personales

INFLUENCIA DE MIEMBROS CLAVE DE LA COMUNIDAD

El S en Crisis, ademas de utilizar sus ppios recursos, pide ayuda a otros es asi como el S se
vuelve mas suceptible a la influencia de otros que en condiciones normales (donde hay menos
disposición a recibir ayuda)

A quienes se pide ayuda? a aquellos con los que tiene un lazo de amor y que se adecuan a su
necesidad de autoridad y dependencia. x Ej: medicos, sacerdotes,cuidadores, enfermeros…

Estas personas tienen gran incidencia en la salud mental de la comunidad, mucha gente acude a
ellos en primer lugar antes que a profesionales xq estan mas cerca, mas a mano ocupando un
lugar entre los profesionales y la familia. xEj. Alicia.

En algunos casos estas personas no están preparadas profesionalmente para brindar asistencia a
personas en crisis y pueden dar consejos equivocados aumentando las posibilidades de fracaso.

INFLUENCIA DE PROFESIONALES

Son profesionales cuya formación y funcion los pone a disposición de personas en situación de
crisis y los ayudan a tomar decisiones y pueden tener efectos sobre la salud mental de estos S´s
aun cuando no todos estos profesionales tengan como su formacion el cuidado de la salud mental
(por ejemplo maestros, profesores y enfermeros)
Es necesario desarrollar el conocimiento y la comprension tecnica para quienes esten expuestos
comunitariamente a la intervencion y el apoyo de S´s en crisis para que esten profesionalmente
preparados para hacerlo como lo estan los psicologos y psiquiatras

PREVENCION PRIMARIA

CRISIS

-Periodo relativamente corto de desequilibrio psicologico donde surge un problema que no puede
resolverse de momento utilizando los recursos habituales

-Durante la crisis el S elabora nuevas estrategias para manejar el conflicto , descubriendo nuevas
fuentes de energía en si mismo y en su entorno

-Cuando la tensión disminuye se vuelve a un estado de equilibrio psicológico y de conducta

coherente pero este constituye un NEO ESTADO, el S se encuentra con nuevas herramientas
para enfrentar futuras crisis similares—> la crisis es una oportunidad de desarrollo o bien un
peligro de deterioro psiquico xq…
Si no tiene los recursos para lograrlo se produce un trastorno mental o aumenta la vulnerabilidad
para alteraciones de su salud mental.

145
3 ASPECTOS DE LA CRISIS SIGNIFICATIVOS PARA LA PREVENCION PRIMARIA

1) El desenlace de la Crisis no tiene que ver NI con las características personales del S
(personalidad y experiencia) NI con la naturaleza del problema aisladamente sino con la
interacción de las fuerzas internas y externas que intervienen en el desarrollo de la crisis.
2) El Individuo en Crisis experimenta una intensa necesidad de ayuda y esto se percibe y genera
efectos en quienes lo rodean
3) Durante la etapa de desequilibrio que la crisis le genera al S, es + suceptible a influjos de
otros.

2. Etchevers, Berenstein y Garay, 2012. “Combinación de tratamientos: las estrategias

formales e informales de complementariedad terapéutica y la importancia de la relación
terapéutica”

INTRODUCCION

Tratamiento Combinado (TC) aplicación de dos modalidades de terapeuticas diferentes

simultaneamente xEj en el tratamiento con niños fonoaudiologia y psicopedagogia.

Por lo general se entiende por TC al empleo conjunto de una PSICOTERAPIA y un tratamiento

PSICOFARMACOLOGICO

Hay mucha investigación científica orientada a estudiar la eficacia y efectividad del TC, gracias a
esto hay muchos criterios consensuados internacionalmente sobre que TC implementar de
acuerdo al trastorno y fase del tratamiento.

Se diferencia el TC formal del TC informal. El formal es aquel implementado por profesionales de

la salud basandose en conocimientos clínicos y teóricos. El Informal es el que llevan a cabo los
usuarios del sistema de salud basandose en creencias personales y culturales.

TRATAMIENTOS COMBINADOS FORMALES: TRATAMIENTO PSICOFARMACOLOGICO Y

PSICOTERAPEUTICO

Los consensos internacionales sobre los TC surgen del analisis y revision por parte de
profesionales y expertos de la información publicada, de esta manera proporcionan lineamientos
para guiar la practica profesional y la toma de decisiones.
Se desarrollan guias de tratamientos basados en trastornos especificos y a ser aplicados teniendo
en cuenta las fases del mismo y en det tipo de pacientes.

Ejemplo de combinación de antidepresivos + psicoterapia para el tratamiento de la depresion:

-Reduccion sintomatica, mejoramiento del funcionamiento diario aumentando la capacidad de
respuesta.
-Mejor aceptacion de la psicoterapia gracias a la medicación y a la vez la psicoterapia facilita la
adhesión al tratamiento farmacológico (efecto de habilitación mutua)

Hay tres tipos de TC Formales: simultaneos, secuenciales o alternados

TC FORMAL SIMULTANEO
Aplicación conjunta de dos modalidades terapéuticas desde el inicio del tratamiento.
Estudio en casos de depresión:

-85% superioridad TC
-55% farmacologia
-52% psicoterapia
146
La combinacion es superior a la monoterapia en ciertos casos y patologias/trastornos y en
pacientes en estados muy graves, con sintomas vegetativos o alteraciones neurologicas
evidentes.

TC FORMAL Y SECUENCIAL
Consiste en agregar un segundo tratamiento para aumentar la efectividad del primero y alcanzar
la remisión. Esta modalidad se aplica en pacientes que no responden plenamente al primer
tratamiento o que conservan sintomas residuales.

TC FORMAL Y ALTERNADO
Consiste en aplicar un segundo tratamiento una vez suspendido el primero por haberse logrado la
remision del cuadro, se usa generalmente para evitar recaidas.

TRATAMIENTOS INFORMALES COMBINADOS: COMPLEMENTARIEDAD TERAPEUTICA

Medicinas tradicionales y medicinas alternativas/complementarias que varian segun la cultura, la

region y utilizan vegetales, animales y minerales con un componente espiritual, se usan tanto para
prevenir, diagnosticar, tratar y curar enfermedades.

Una medicina puede ser considerada alternativa en una region pero ser tradicional en otra, xEj la
acupuntura, la homeopatia o la quiropraxia.

Se le denomina medicina complementaria cuando su uso o aplicacion es adicional a una medicina

biomedica y se denomina alternativa cuando la reemplaza.

En el campo de la salud mental, muchos autores psicoanaliticos recomiendan aplicar el

mindfulness (tecnica que practica la mente plena) para enriquecer la terapia psicoanalitica, otros
planteal los fundamentos del budismo para el tratamiento de adicciones a sustancias, utilizacion
de herramientas espirituales en la practica de la psicoterapia.
Meditación combinada con TCC para reducir riesgos de recaidas en pacientes con trastorno
depresivo.

Complementariedad terapeutica alentada por la OMS, combinacion de recursos medicos con

medicina alternativa aceptada culturalmente y accesible por los usuarios del sistema de salud.

EL PAPEL DE LA RELACION TERAPEUTICA Y LA ALIANZA TERAPEUTICA EN EL TC

Es cada vez mas comun encontrar psicoterapeutas afines a trabajar con tratamiento
farmacologico.

Es importante que el paciente tenga la percepcion de que tanto el psiquiatra como el

psicoterapeuta estan alineados en los objetivos y curso del tratamiento.

La calidad de la AT predice los resultados del tratamiento independientemente del tipo de terapia o
tratamiento.

CONCLUSIONES

El aspecto relacional importa no solo en la diada medico- paciente sino tmb en la diada
profesional- profesional

147
3. Lipovetzky y Agrest, 2006. “Aspectos clínicos de los tratamientos en colaboración entre
psiquiatras y psicoterapeutas”

L, psiquiatra/ A, Psi. clinico

INTRODUCCION

TC(tratamiento combinado) —> medicacion psicofarmacologica + psicoterapia, en Argentina

ambas cosas las puede llevar a cabo el psiquiatra (en algunos estados de US lo puede integrar el
psicologo), sin embargo en gral se hace de forma independiente por 2 profesionales ≠´s
(medicacion a cargo de un medico clinico o psiquiatra).

Ambos profesionales deben llevar a cabo un trabajo de colaboracion, que incluye la compleja
labor de cada uno + el trabajo en conjunto y colaboracion con la labor del otro. Hay que tener
cuidado con que esto se transforme en trabajo dividido, paralelo o “repartido” en vez de conjunto o
compartido.

Triangulos Terapeuticos—> pacientes, psicologos y psiquiatras. Ocupan un papel importante en la

escena clinica pero hay poca conceptualizacion, investigacion y enseñanza la respecto.
La suma del trabajo de dos disciplinas es mas que la suma de sus aportes individuales.
En la evolucion del tratamiento (mejoria, recaidas, etc) hay que tener en cuenta la incidencia de
todo el triangulo terapeutico en la situacion clinica.

Hay estudios sobre el tipo de tratamiento, combinado y aislado para det tipo de patologias, con
determinado tipo de pacientes y asi se puede determinar el tipo de tratamiento mas favorecedor y
que tipo de combinaciones se puede realizar. Sin embargo hay que tener en cuenta al tomar la
decision de implementar o no un tratamiento combinado, que los tratamientos combinados tienen
sutiles y complejas consecuencias clinicas sobre los pacientes y consecuencias subjetivas sobre
los profesionales.

Aunque un psiquiatra puede llevar acabo el tratamiento psicoterapeutico y psicofarmacologico a la

vez esto no limita el conflicto o tension entre los dos tipos de abordajes diferentes que responden
a la vez a teorias dificiles de articular.

Si bien la psicofarmacologia produce cambios a nivel de la conducta y el discurso y a la vez los

abordajes verbales producen cambios a nivel cerebral y de esto hay evidencias clinicas y
cientificas, es dificil adoptar una teoria totalmente “monista”

De esta manera, debemos entender a los Tratamientos Combinados biologicos y verbales como
puesta en acto de la relacion mente- cerebro. Superando la separacion simplista del profesional a
cargo de cuestiones objetivas del cerebro vs el profesional a cargo de la mente y las
subjetividades.

No hay reglas que indiquen que es necesario combinar o no tratamientos, pero en caso de que
existan dos tratamientos combinados, es necesario pensar en los efectos de yuxtaposición,
potenciación, neutralización o adición de ambos abordajes.

CASOS CLINICOS

Psiquiatra no se reduce a la prescripcion de farmacos, trabajo en conjunto para armar estrategias

de abordaje e intervención conjunta, no por vias separadas.
Trabajo en equipo, sumando esfuerzos, no dejando que el paciente transferencialmente incentive
la rivalidad entre profesionales.
Ejemplos:
a) a punto de recibirse d emedica + cocaina (psiquiatra) // psicoterapeuta no estaba al tanto
148
b) psiquiatra + psicoterapeuta juntos a supervisión de un caso como equipo de trabajo.

CONCLUSIONES

Vamos camino hacia el aumento de medicalizacion de las dolencias animicas sin colaboracion o
con division de tratamientos.
Es imprescindible mejorar la comprension de los complejos efectos de la situacion de combinacion
de tratamientos y de los tratamientos divididos ya que los pacientes van a recibir ambos
tratamientos, lo fundamental aca es: Como se va a hacer? en colaboracion o division? entender
los efectos de ambos y mitigar efectos negativos o neutralizacion de efectos.

Nunca oponerse e instar al paciente a tomar partido o elegir una postura entre las dos formas de
abordaje. Hay que propiciar el encuentro entre profesionales, no el desencuentro.

Este deberia ser un topico central en la formacion de profesionales de la salud.

4. Perez Lloveras, 2008. “Etapas del proceso en la elaboración de una situación de crisis”

INTRODUCCION

Situación de crisis, como abordarla desde la psicoterapia Psicoanalítica?. A veces los ppios de
Neutralidad y Abstinencia nos dejan lejos de la Empatía frente al sufrimiento.

Situación Traumatica—> Crisis/ Ruptura

Evaluamos
-Impacto de esta situación en la organización psíquica
-Como esta situación afecta el Yo
-Cuales son los recursos Yoicos para enfrentar este aumento de excitación q lo desorganiza y en
que momento de la crisis puede acudir a ellos.
-Como queda la relación entre el Yo y el resto de la tópica (SYo y Ello)

Funcionamiento psíquico en periodos estables:

Hay un comercio “Homeostático” entre sistemas y representaciones que genera cambios
graduales, el S nunca pierde la sensación de “mismisidad”

Ante la Irrupción en cantidad o cualidad de un estimulo fuerte, se rompe con el equilibrio y se

interrumpe el trabajo elaborativo—>Respuesta: S I N T O M A !!!!

Ante cualquier SITUACION DE CONFLICTO O DE DUELO la estructura del Yo se altera, se

modifican las defensas y las investiduras libidinales, aunque se conservan ciertas investiduras
narcisisticas que son las que funcionan como Referentes Identificatorios.
El Yo se va autoconstruyendo, va delineando su Integracion propia a medida que resignifica/
reelabora el pasado y va invistiendo el futuro tolerando la distancia entre su Ideal y lo que en
verdad alcanza—> Tolerar la Castración.

En cambio, la ANGUSTiA TRAUMATICA, bloquea la capacidad del Yo, produciendo

desorganizacion en la historia, perdida de la ligazon entre pasado y presente que justamente da
sentido al mismo y falta de proyeccion a futuro. El Afecto traumatico no puede ser ligado ni
descargado generando impotencia, panico y desorganizacion.
Escisión como mecanismo de defensa del Yo.
Las Investiduras Identificatorias caen.
149
Caos pulsional, la angustia traumatica se siente como dolor corporal, psique y cuerpo
comprometidos, hay perdida de los limites entre el Yo y los otros (asumo que es por la perdida de
investiduras Identificatorias), hay intentos de descarga en la accion para frenar el estallido, la
ruptura psiquica.

Es necesario un trabajo psiquico para simbolizar la experiencia traumatica o dolorosa y permitir

una Re- Integración del Yo

La situacion de CRISIS ES ≠ AL DUELO

Aunque a veces se pueden confundir ya que el duelo se caracteriza por la negacion de la realidad,
desconsuelo, angustia y descargas en actos.

Las Crisis evolutivas o “crisis de pareja” tampoco son Crisis por definición porque la persona
puede continuar con su vida con ciertos conflictos pero SIN desorganización.

ETAPAS EN EL PROCESO TERAPEUTICO DE LA CRISIS

Cada etapa requiere un abordaje ≠

1) CONFUSION DESESTRUCTURANTE

-Es el inicio de la crisis

-Invasión violenta del estimulo FUERTE—> Efecto desestructurante
-Hay C A O S como efecto de la ruptura de limites de contención
-Fallan los mecanismos de defensa que mantenian el equilibrio
-Tendencia a la descarga por accion + deseo de detener el tiempo + sentimiento de estar
enloqueciendo
-Ansiedad Confusional: no se puede creer lo que paso, no se puede razonar sobre ello
-Se derrumban enunciados Identifatorios —> Se pierde el sentido de pertenencia
-Se pierde el sentido de lo que esta bien y lo que esta mal xq el trauma rompe con nuestros
referentes simbolicos, (nos saca la base donde nos paramos)

A B O R D A J E:

Dificil xq las palabras no alcanzan: hay que CONTENER Y SEÑALAR LA PRESENCIA DEL
TERAPEUTA X1/2 DE INTERVENCIONES.

Psicofarmacos? no se aconsejan porque es necesario escuchar y “no amordazar el grito de la

desorganización”

Son muy importantes las redes de contención Grupal

Le prestamos al paciente nuestra capacidad para pensar juntos algunas decisiones.

2) ENFRENTAMIENTO PARANOIDE

-Se empiezan a esbozar las primeras formas de organización de tinte paranoide, se ubica un
“enemigo” xq este par de opuestos “amigo- enemigo” permite organizar el sentido.

Este “enemigo” permite la posibilidad de organizar un “adentro vs afuera” y depositar en ese

afuera= enemigo la rabia y el dolor, se hace mas tolerable—> Este es un modo de defensa
primitivo pero bien efectivo

Esta hostilidad que se manifiesta debe entenderse como un intento de organizar el Caos de la
etapa anterior—> HAY QUE EVITAR CALMAR O INTERVENIR EN ESTO COMO UN ABORDAJE,
150
dado lo paranoide de esta etapa se tiende a negar la Realidad Objetiva y no es bien recibida la
intervención del terapeuta en este sentido
3) TRABAJO DE DUELO

A partir de la precaria organización anterior podemos empezar el Trabajo del Duelo

“Ante toda situación de Crisis se emprende el trabajo de Duelo pero no todo Duelo comprende una
situación de Crisis”

-Si bien el duelo implica dolor y tristeza se empieza a reestablecer cierta preocupación por uno
mismo y por el otro

-Durante el trabajo del duelo el Yo empieza a aceptar el juicio de realidad, hay reconocimiento de
la perdida y empieza el verdadero reordenamiento/ reorganización de la investidura libidinal

-Se vuelve a instalar la dimensión temporal significando lo que sucedió.

-Se reorganiza la imagen de uno mismo aceptando que el Yo puede pasar por situaciones difíciles
y superarlas.

4) ADAPTACION AL CAMBIO

Esta etapa esta caracterizada por una “resignación constructiva”—> hay un cambio en la posición
subjetiva, se ha “metabolizado” lo vivido y esto permite investir energía en nuevos objetivos,
nuevas investiduras
A veces hasta hay reconocimiento del aprendizaje, del lado “enriquecedor” de la experiencia de
Crisis, esto seria ver la Crisis como una Oportunidad. No siempre se logra esto porque a veces la
situación es tan desestructurante del psiquismo que si bien se logran salidas de la situación pero
la persona sigue en cierta forma ligada a ella.

Hay un descubrimiento de recursos nuevos o que estaban pero no se sabia que existían para
enfrentar problemas

Crisis como oportunidad para desplegar la capacidad creadora del S.

REFLEXION CLINICA

Clemence, lucha por ser madre, embarazo y muerte subita del bebe a los tres dias

-Crisis
-Derrumbe
-Contacto con el dolor desgarrados
-perdida de investiduras identificatoria
-retoma el analisis acompañada, no puede con su existencia, “era un cuerpo impersonal,
extenuado, vaciado de toda fuerza”
-las sesiones consistian en “ser débiles juntos”—> abordaje: estar en presencia de alguien
desgarrado de dolor y tolerar la impotencia de no poder calmarlo, solo sostenerlo y ESTAR
PRESENTE y DISPONIBLE
-No tratar de calmar el dolor con palabras de esperanza para un futuro que se ha destruido, no se
puede amortiguar el dolor
-“El trabajo de duelo por la perdida del hijo solo puede comenzar cuando se recupera o se
reorganiza la identidad de la madre”, solo se logra cuando hay una reorganizacion pulsional de
multiples representaciones: madre, mujer, hijo, hijo fallecido, lugar del padre, del hombre,
ordenamientos generacionales, etc
-Empatia, contener, no apurar, tolerar el transcurrir, intervenciones eficaces en tanto promueven el
trabajo psiquico del paciente
151
TEMA 11 PRACTICO: SITUACION DE CRISIS E INTERVENCIONES

1. Irigoyen, Minotto y Perez Lloveras, 1992. “Crisis: Tópica de lo Traumático”

DEFINICION DE CONCEPTOS

Si bien CRISIS Y TRAUMA están ligados en la clínica, teóricamente son diferentes:

*TRAUMA:
-En griego significa HERIDA
-Es el efecto de un acontecimiento intenso y que supera las posibilidades del S de elaborar una
respuesta acorde
-S/ F: es una cantidad de energía excesiva respecto a la capacidad del aparato psiquico para
ligarla y demorar la descarga, a este exceso se le atribuyen efectos patogenos duraderos en la
org. psiquica

*CRISIS:

-En griego tiene mas de una significación que incluye:

a) mutacion para mejorar o empeorar
b) situacion de un proceso en el que se duda de su continuidad
c) situacion dificil y complicada
d) critica, analisis y juicio de una situacion

-En psiquiatria crisis es el desequilibrio entre la intensidad de una situación y los recursos del S
para manejarla, este desequilibrio se prolonga mas de lo tolerable (esta definición se parece a la
de Trauma de mas arriba)

PERDIDA DEL EQUILIBRIO + desorganizacion psiquica = busqueda de la descarga psicomotriz +

desinvestidura

LA BUSQUEDA DE UN NUEVO EQUILIBRIO es fundamental para el concepto de crisis

En este sentido y resumiendo la Crisis abarca…

-El impacto desestructurante de la situación traumática (desborde del Yo)

+
-La búsqueda de una salida por parte del trabajo del Yo (transformación interna, reorganización,
nuevos recursos para superar el estancamiento)

APARATO PSIQUICO Y ACONTECIMIENTO TRAUMATICO

Proceso Primario:
Ligar excitaciones/energía que ingresan al aparato psíquico por medio de las
REPRESENTACIONES PSIQUICAS, ligando rep entre si y simbolizando para garantizar la
descarga de energía adecuada—> ESTO ES LA ELABORACION PSIQUICA DE LAS
EXCITACIONES

Proceso Secundario:
Armonizar la descarga de energía con la Realidad

Ambos procesos transforman la energía que ingresa al aparato psiquico

152
-Las Representaciones penosas que retornan de lo reprimido son contrainvestidas por el Yo para
permitir su Elaboracion Y EVITAR EL AUMENTO Y ACUMULACION DE EXCITACIONES

-El aparato psiquico por medio de ambos procesos trata de evitar el abrupto aumento de energia
porque no esta preparado para lidiar con ello, habia un desborde del Yo—> justamente lo que
sucede en situaciones traumaticas y en el desencadenamiento de la crisis:

M A N I F E S T A C I O N E S:

1) Angustia Automatica: Es la expresión de excitaciones que irrumpen masivamente tomando al

Yo de sorpresa
2) Descarga por medio de la acción y Reacción: el trabajo de elaboración psíquica queda
reducido al mínimo y la descarga entonces se produce por medio de la acción

Acontecimiento Traumatico:

Es un cuerpo extraño que no se integra al Yo y que supera la capacidad de este para simbolizarlo,
entonces el psiquismo busca su rápida descarga por medio de la acción.

Lo que hace traumático a un acontecimiento es su INTENSIDAD/ la GRAN EXCITACION que

acompaña al evento, esta cantidad de energía aumentada se da por tres cosas:

-Factor Cuantitativo:
Puede haber incremento pulsional x…
*movilizado por una crisis evolutiva xEj la adolescencia
*por acumulación de Representaciones penosas en una misma situación que quizás aisladamente
podrían ser toleradas pero el Yo no puede lidiar con todas juntas

-Factor Cualitativo:
Aumento de la energia por…
*La intensa significación conflictiva de un acontecimiento
*Resignificacion de una Rep que trae aparejada un aumento excesivo de carga

-Factor Simbolizador:
Hay un debilitamiento del Yo porque no tiene energia para contrainvestir Rep penosas.

EL PAPEL DEL YO EN LA RESOLUCION DE LA CRISIS

El Trauma impacta en el Yo y es en el Yo donde se genera la reacción—> El Yo quiere recuperar

su Homeostasis y su sentimiento de unidad e identidad previo al trauma

Reacción del Yo ante la Crisis…

**** d e f e n s a s d e l Y o ****

Usa las mas DRASTICAS y ARCAICAS:

- Escisión de la realidad
- desinvestidura de objeto o de la Realidad
- Proyección
- Sintoma- somatizacion
- accion

153
A ≠ de como se defenderia ante Representaciones Penosas: Represión

De esta forma se desarrollan síntomas y hay liberación de algo de esta energía aumentada por
medio de la acción o por la somatización e incluso (la forma mas drástica) por desinvestidura del
objeto o la Realidad como defensa masiva ante el dolor mental.

Estas defensas son momentáneas, funcionales a resolver la crisis inesperada. No son defensas
estructurales.

**** Esta Ruptura del Equilibrio Narcisista (del Yo) necesita resolverse****

Como?

El Yo necesita apoyarse en nuevas Identificaciones que sostengan su cohesion y su continuidad

—> AUTOCONSERVACION DEL YO

Toda crisis implica un trabajo de duelo por dos razones:

-X las identificaciones que pierde el Yo (que antes de la crisis lo mantenían cohesionado)

-X la perdida de la Representación del Objeto perdido en la crisis

—————>RESOLUCION DE LA CRISIS

1) Salidas Regresivas:

a) Destrucción de la Integración del Yo—> Desorganización Yoica

b) Reestructuración Yoica basada en Representaciones que no están en armonía y no se
integran a las pre existentes—>Formación de un FALSO SELF o Sobreadaptacion

2) Salidas Progresivas:

Reestructuración del Yo que permite reestablecer la continuidad entre el pasado y el futuro

dandole sentido al conflicto

MANIFESTACIONES CLINICAS Y ABORDAJE TERAPEUTICO

Ansiedad
Confusion
Desconfianza
Inseguridad
Malestar consigo mismo y con los demas
Incertidumbre/ No saber que hacer/Duda e Inhibicion—> Aumenta la necesidad de Dependencia
Alteración de las funciones ligadas a la autoconservacion (sueño, comida, cuidado personal)
Sufrimiento Generalizado—> Temor frente a lo nuevo

Todo esto torna al S mas receptivo a la terapia (por suerte)—> la presencia del otro es un vinculo
continente y regulador de ansiedades

Se da una posibilidad a la descarga catartica y al consiguiente alivio de la angustia

ABORDAJE:

1° Rol de Acompañante—> Vinculo Contenedor

2° Por medio de intervenciones verbales se introduce:
154
-Vínculos del pensamiento
-Organización del discurso
-Recuperación del proceso secundario de simbolización

La intension gral de estas intervenciones es desarrollar las capacidades yoicas de discriminacion y

organización

2. Stordeur, 2005. “Crisis y Resiliencia”

LAS SITUACIONES DE CRISIS Y EL TIEMPO FUTURO

Yo actual—> aspira a un Yo futuro (PROYECTO). Hay un intervalo de tiempo en el medio.

En la Crisis se quiebra esta capacidad de aspirar a un Yo futuro. Se quiebra la historicidad del S y

la posibilidad de mantener una linea identificatoria en el tiempo ¿xq? xq en la Crisis el Yo no
puede responder a la pregunta sobre “quien es?”, se quiebran las respuestas y las bases
identificatorias y por consiguiente la relación entre presente y futuro.

Crisis= momento de vacío de soportes identificatorios, dolor y angustia

CRISIS Y CREATIVIDAD

En la Crisis la situación limite hace que algo INEDITO surja, es a la fuerza!… Vacío de Identidad=
oportunidad para la creación!

En el vinculo terapeutico se debe ayudar al paciente a hacer algo con ese Vacio, implementar un
acto creativo.

Xq…
La nada estructural (vacio post Crisis) + la nada creativa= caos!

En el proceso creativo es el trabajo de simbolización el que enlaza y dinamiza la nada estructural,

hay que evaluar en cada paciente su ppia capacidad de simbolizacion, lo peor que puede pasarle
al paciente es que no pueda simbolizar y dar lugar a nuevas organizaciones

CRISIS Y RESILIENCIA

Resiliencia—> Capacidad humana para enfrentar, sobreponerse y salir fortalecido de experiencias

de adversidad. No es protegerse o evitar una situación de adversidad sino salir fortalecido,
transformado positivamente de ella.
Estudios en poblaciones de riesgo y adversidad arrojaron que la capacidad de resiliencia del
hombre depende de la INTERACCION DE LA PERSONA CON SU ENTORNO HUMANO.
La resiliencia no es algo con lo que se nace o que se tiene para siempre, se puede ser mas o
menos resiliente en det momento de la vida y dependiento de la interaccion con otros—> de aca
se empieza a vincular el concepto de Vinculo Terapeutico y el potenciar la salud con esta
capacidad del S.

Lo escencial no es la situacion adversa (que tipo y cuanto tiempo se estuvo sometido a ella) sino
no aislarse y tener en quien o en qué apoyarse.

155
EL PSIQUISMO Y SUS APOYATURAS

Kaes—> P/ él la imagen del cuerpo, las redes indentificatorias y las fantasias son las “apoyaturas
internas” del S
≠´s de las “apoyaturas de afuera” que son lo grupal, lo institucional y lo cultural.

La Crisis revela el Vacio, en la Crisis las apoyaturas de adentro (identificaciones y la imagen del
cuerpo) y las de afuera (lo institucional y grupal) caen develando este Vacío.

Es el VINCULO TERAPEUTICO el lugar intermedio donde puede surgir una unión que reemplace
el vacío, un espacio de union que articule lo que se desarticuló, lo que se separó, es un lugar
donde la simbolización es posible.

Lo no ligado, producto del evento traumático implica un quantum energético intolerable para el S.
El trabajo terapeutico consistirá en la inscripción inconsciente de esta energia no ligada, tratando
de ser ligada por medio del trabajo de la simbolizacion.

Entonces, el Vinculo Terapeutico…

En un 1° momento: Sostiene los excesos de excitación intolerable

En un 2° momento: Ayuda a otorgar una representación a eso irrepresentado, no ligado. Esto
irrepresentable una vez simbolizado va a adquirir el caracter de “lo nuevo”, inscripcion,
CREACION, creacion como nueva significacion, nueva subjetividad.

La presencia del otro como sostén del impacto, permite que la carga traumática pierda potencial
(en tanto quantum energético) y adquiera cualidad de lo nuevo, lo creativo.

REFORMULACION DEL CONCEPTO DE RESILIENCIA—>

Implicaría entonces, la capacidad del psiquismo de capturar lo Traumático, gracias al soporte

vincular, creando condiciones psiquicas nuevas.

TEMA 13 TEORICO y TEMA 14 PRACTICO: INDIVIDUO, GRUPO E INSTITUCION EN LAS

CRISIS
Aspectos Individuales, grupales e institucionales involucrados en las crisis.
Diversos recursos de abordajes de la Emergencia

1. Bessoles, 2006. “Contribucion a una teorizacion psicodinamica de ‘DEFUSING’ y

‘DEBRIEFING’ Psicologicos”

Protocolos a seguir en situaciones de emergencia, para la intervención psicoterapéutica temprana.

*DEFUSING (US)
*DEBRIEFING (Francia)

INTRODUCCION

Ante un traumatismo natural (tzunami) o inducido (torres gemelas) hay que tratar Síntomas
traumáticos post-inmediatos directos o indirectos de las victimas para prevenir la psicopatologia.
156
DEFUSING:

-Des-Shock
-Verbalizacion emocional inmediata en el marco de la contención

DEBRIFING:

-Medida considerada preventiva de sindromes psiquicos traumaticos

-Primer protocolo de corte conductista y cognitivo pensado para aquellos equipos encargados de
intervenir en zonas de desastres
-Segundo protocolo llamado “debriefing frances”—> es utilizada como una psicoterapia temprana
post traumática. Consiste en un enlace entre el afecto y la percepción—> un re-registro del afecto
en el orden simbólico y una prueba preliminar de realidad con ayuda de los psicoterapeutas

EMERGENCIA MEDICO-PSICOLOGICA

En 1997 en Francia se estableció el protocolo de intervención psicológica xq ante situaciones de

emergencia o desastres hay heridas no solo físicas sino psiquicas tmb. Es necesaria la rápida
intervención de psiquiatras, enfermeras y psicólogos entrenados para el tratamiento inmediato y
post- inmediato.
Tmb se determino que este tratamiento debe ser aplicado a las personas que estan a cargo de
asistir inmediatamente en situaciones de desastre (bomberos, policia, medicos, etc)

Antecedente: “Psicologia de la linea del frente”

Originalmente debriefing era usado en la fuerza aérea—> el piloto era “Briefed” (informado)
sobre el plan de vuelo, misión, blancos a destruir, etc) y “Debriefed” una vez finalizada la misión.

-La tecnica de debriefing fue pensada para los equipos de rescate, en particular los bomberos.

-Urgencia del tratamiento psiquico en los campos de batalla, en el contexto psicopatologico de las
neurosis de guerra y las neurosis traumáticas.

DEFUSING—>

Consiste en:
1) Relatar el drama que la persona acaba de vivir
2) Se sugieren estrategias conductuales y cognitivas adecuadas para manejar el trauma.

DEBRIEFING—>

Por medio de esta técnica se busca promover la colaboración expresando los afectos para evitar
nublamiento de la conciencia o alucinaciones breves.

ASPECTOS PSICOPATOLOGICOS DEL PERI-TRAUMA

-Intervencion inmediatamente luego ocurrido el trauma

-no hay demanda implicita ni explicita por parte de la victima

Las psicopatologias que se encuentran son reacciones inmediatas post traumaticas:

-Estres
-estupor abrumador
157
-excitabilidad incontrolable
-automatismos conductuales
-obnubilacion de la conciencia
-alucinaciones
-agitacion maniaca

Se busca prevenir la instalación del trauma.

Tres Categorías en los efectos o consecuencias de la Situación Traumática:

1) Ruptura del envoltorio psíquico primario, por ejemplo la identidad psíquica individual y
psicosocial.
El trauma altera los limites entre el uno mismo y el otro, altera la relación de confianza (situacion
de toma de rehenes), destruye lazos familiares y sociales (como el genocidio y conflictos etnicos),
divide la imagen corporal (como en las situaciones de violencia sexual).

El trauma Inmediato es un encuentro con el vacio, desamparo, desintegracion y

despersonalizacion.

2) Se busca reestablecer un entorno psiquico y fisico reasegurador con el objetivo de contener a

la victima del trauma.
El terapeuta se convierte en vocero y mensajero de pensamientos, llevar, sostener y mantener un
discurso que se le ha arrebatado a la victima.

3) Evaluar los factores de riesgo, evaluar e identificar la vulnerabilidad de la victima, xEj ponerse
en situacion de riesgo repetidamente, conductas destructivas, etc

PRINCIPIOS GENERALES DE DEFRUSING Y DEBRIEFING PSICOLOGICO

Independientemente de las metodologias y teorias, los objetivos de la intervencion temprana son:

-Hacer menos dramaticas las respuestas iniciales a la situacion traumatica

-Prevenir y reducir problemas postraumáticos explicando la normalidad en caso de aparicion
-Ofrecer el apoyo terapeutico, social y legal en caso de ser necesario

El modelo de US y su adaptación francesas son protocolos muy estrictos que consisten en pasos

Voy a mencionar solo el US, 3 ppios:

1) Implementacion del plan para Reestablecer la sensacion de seguridad, proteccion y control

sobre los acontecimientos. Expresion de los afectos.
2) Escuchar y promover la verbalizacion. Validar las reacciones post- traumaticas

7 pasos de la metologia debriefing descripta por mitchell:

1-Paso Introduccion del sistema

2-Paso de descripcion, c/u describe los acontecimientos y su experiencia.
3-Paso de Reflexion, promueve la conexion con las emociones derivadas del trauma (tristeza,
miedo)
4-Paso de respuesta expresion de afectos individual y colectiva (compartir sentimientos de culpa o
conexion con otras situaciones traumaticas)
5-Paso de los Sintomas, cada uno describe su conducta respecto al acontecimiento y alguna
manifestacion sintomatica (x ej olores, dolores d ecabeza, etc)
158
6-Paso de enseñanza, para normalizar las reacciones, “no es tan raro lo que le pasa”, se validan
las reacciones
7-Paso de conclusion, se invita a plantearse mas preguntas y se invita al tratamiento individual de
quien lo necesite.

3) Retorno a la vida “normal” despues del trauma, es necesario realizar un dignostico predictivo de
la capacidad resiliente del S.

Luego por otro lado esta el protocolo frances que promueve principalmente los factores
preventivos y terapeuticos (por ejemplo promoviendo que el S luego de la situacion traumatica no
se aisle y busque contención grupal. Este movimiento puede denominarse “tratamiento terapeutico
temprano”

TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO TEMPRANO POST- TRAUMATICO

Contribución de los autores:

Defusing y Debriefing clinicos encuadrados bajo el concepto psicodinamico del Trauma.

• Regular la explosion de afectos por medio de la reconstruccion gradual del envoltorio psiquico
de la victima.
Dicha envoltura se reconstruye..

1° brindando apoyo, reaseguramiento y contención

2° promoviendo la expresion de afectos

Este espacio no es pedagogico, educacional ni interpretativo

• Promover la ligadura psiquica entre afecto y representacion, aca el terapeuta es un vocero y

portador del pensamiento, trata de transformar lo impensable del trauma en pensable.

UNA METODOLOGIA DE PREVENCION

La mayoria de autores que trabajan este tema proponen que en casi todos los casos, un
tratamiento temprano reduce los sintomas hasta en un 50%. El tratamiento temprano mejora las
posibilidades de resiliencia.

CONTRIBUCION A UNA TEORIZACION PSICODINAMICA DE DEFUSING Y DEBRIEFING

4 argumentos sobre la importancia del tratamiento temprano:

1) Trauma= La vacilacion del pensamiento hace que fracase el nivel de representacion, lo

traumatico se expresa directamente en el cuerpo, somatizacion (temblores, gastroenteritis,
tics, etc). Lo traumatico se presenta como “no representable” y atrapa a la victima. Solo la
intervencion psicoterapeutica puede MEDIAR y REGULAR esta “desintegracion psiquica post
traumatica”

2) Adhesion al efecto de Vacio del trauma, “el terror no me abandona” (dice una victima), no es
posible distanciarse psiquicamente del evento traumatico para pensar en él (elaborar, instaurar
algo del orden de la simbolizacion), el trauma paraliza y detiene la capacidad de cimbolizacion.
Esto se observa en el lavado compulsivo en victimas de violacion, esta presente el trauma ahi, las
acompaña “el olor del agresor se le pego en la piel”.

159
3) Esta adhesion al Trauma obviamente impide que la victima tome distancia de él, la
intervencioninmediata busca justamente esto: despegar a la victima del trauma, definir un espacio
de mediacion, un espacio de transicion donde la victima ya no es mas “puro objeto” del agresor.
Esto permite reconstruir el pasado y evitar un futuro patógeno.

4) Metabolizacion de objetos traumaticos una vez que la envoltura psiquica primaria fue
reconstruida. Es la elaboracion y catarsis de los afectos dolorosos del trauma

2. Berenstein, 2003. “Los ‘haceres’ y los espacios psquicos”

HERRAMIENTAS—> fueron creadas para resolver ciertas cuestiones y se crearan mas en el

futuro para resolver cuestiones que aun no sucedieron

CATASTROFE:

-Aquello que altera un orden estable y produce un efecto grave

-Contradice lo cotidiano, lo regular y lo previsible
-Esto impensable hay que inscribirlo en el psiquismo, hacerle un lugar donde no lo tiene. No es
imposible, es mas del orden de aquello que “no tiene lugar”
-Todo lo relacionado a la catastrofe tendra caracter de irrupcion y corte y inaugura un nuevo
sentido
-La catastrofe evidencia que aquello que no tiene cabida en el interior en verdad existe, lo Real
supera la Significacion instituida hasta entonces

Ante esto el S tiene dos caminos:

1) Inscribir esta nueva realidad, cambiando su subjetividad

2) La alienacion, tratar la catastrofe como no acontecida, se resiste a esta nueva realidad

EL MUNDO SOCIAL, LOS OTROS Y EL SUJETO

Como sujetos nos involucramos en situaciones o actividades que ingresan en una de estas tres
categorias:

-Espacio Publico
-Espacio Familiar
-Espacio Individual

ESPACIO PUBLICO

-Habitado por nosotros y otros

-La relevancia individual es brindar soporte al conjunto
-El aporte de c/u al espacio publico depende de las Rel de Poder. Hay dominio de unos sobre
otros
-El pertenecer a este conjunto publico determina nuestro ser: psiquismo y cuerpo
-El espacio publico nos dice que hacer y como pertenecer a esa sociedad, esta pertenencia social
aparenta ser silenciosa y nos percatamos de ella en momentos criticos.

ESPACIO FAMILIAR

-Pertenecemos a este espacio por parentezco, la pertenencia a este espacio nos antecede
-Las características del grupo familiar y sus deseos icctes también nos anteceden
-Cada S tiene el trabajo de hacer propio ese lugar en el espacio familiar
160
-El espacio familiar esta enmarcado en la pertenencia al espacio publico/social.

ESPACIO INDIVIDUAL

-Son los sueños y fantasias, deseos inconcientes y mundo interno.

-Es nuestra estructura psiquica que nos hace unicos y diferentes entre si

HERRAMIENTAS—> Ayudan a hacer el “hacer”

HACER:

-En el espacio Individual es hacernos nuestra singularidad diferenciandonos del otro aunque
pertenezcamos a una familia y a una sociedad

-En el espacio familiar es hacer usando herramientas vinculares para relacionarnos con otros. En
esa relación con otros se hace hijo, madre, padre, etc.

-En el espacio publico hay una crisis de representacion, crece cada vez + el espacio entre
representantes politicos y representados, esta es la evidencia de la Gran escisión del grupo.

Como artesanos, los analistas disponemos de herramientas para operar en el espacio Individual y
Familiar. Aun no hay forma directa de operar sobre el espacio publico.

3. Caletti, 2005. “ Incidencias de la crisis macrocontextual en las patologías del deficit”

Hay consecuencias Psicopatologicas de las condiciones macrocontextuales de inseguridad social,

laboral y económica en los S conTrastornos en su Narcisismo (Patología del Deficit)

Concepto de APUNTALAMIENTO de Rene Kaes:

El Psiquismo del S se constituye en una relacion de apoyos multiples:

-Se apoya en funciones biopsicologicas y fisiologicas

-Se apoya en el cuerpo
-Se apoya en si mismo
-Se apoya en el grupo (ppalmente en la madre y en la flia como primeros representantes del
grupo)
-Se apoya en las Instituciones

Kaes destaca la relacion CRUCIAL que se da desde la formacion del psiquismo (desde el inicio)
entre la psiquis, el cuerpo, el grupo y la cultura

Tomando en cuenta esta red de apoyos podemos decir que hay un interjuego de TRES espacios
constitutivos del psiquismo:

-Lo intrasubjetivo: referente al mundo interno, constituido por relaciones de objeto, la

representacion de si y del Otro
-Lo Intersubjetivo: Es el espacio de los vinculos, cada vinculo con sus dinámicas propias, donde el
Otro es extranjero al ppio psiquismo. El campo de los vinculos es en donde se desarrollan las
potencialidades del S
-Lo transubjetivo o Macrocontextual (objeto del presente texto)

161
son tres dimensiones con logica propia presentes desde el inicio del psiquismo

LO MACROCONTEXTUAL o Transubjetivo

-Son las Representaciones del mundo real, social y físico

+
-Valores, Ideales de Identidad sociocultural compartidos con otros

Hay una continuidad entre la Sociedad y el Sujeto, no se los piensa mas como pares antagonicos.
Son dos elementos en constante relacion y articulacion.

xEj. “Contrato Narcisita” de Piera Aulagnier—> “contrato que le ofrece historicidad al S y le

anticipa un lugar en el conjunto social y hace que el S transfiera algo de su apuesta narcisista
sobre dicho conjunto y forme parte de él”

-Estos sistemas de apoyo Macrocontextuales no son siempre estables, a lo largo de nuestra vida
afrontamos rupturas, perdidas de apoyo, situaciones de desapuntalamiento que generan cortes en
la continuidad del si mismo y de las relaciones con otros.

Nuestra Subjetividad es en funcion del contexto social

Hay Rupturas con lo macrocontextual que tienen impacto en la subjetividad y en el desarrollo
emocional

RELACION DE LO MACROCONTEXTUAL CON LAS PATOLOGIAS DEL DEFICIT

1) La patologia del deficit es una patologia del narcisismo…

-Que genera vivencias de desamparo, sentimiento de indefension y fallas en la Representacion

del si mismo (por fallas en el proceso de narcisizacion)
-Caracterizada por ansiedades persecutorias y angustia de aniquilacion (Yo endeble que esta
siemore al limite del abismo)
-Defensas Primarias de un Yo escindido con pocos recursos basicos
-Ante cambios de la vida los pacientes tienden a actuar impulsivamente o quedarse rigidos,
temerosos.

2) El contexto Macrocontextual nos asigna roles y representaciones en y sobre lo social que nos
funcionan como Marcos fijos en los que nos apoyamos y en los que nuestro psiquismo se basa
para su constitucion

El discurso social influye en nuestras identificaciones y desidentificaciones generando acuerdos

inconcientes

3) Crisis Socio-economica en Argentina, Disminuye la proteccion por parte del Estado y hayuna
indefension material (economica) y Social

Hay un quiebre en los contratos que servían de apoyatura del psiquismo y hay una perdida de
sentimiento de pertenencia—> En psiquismos débiles esto se traduce en derrumbes
identificatorios.

Si bien la crisis tuvo consecuencias en todas las personas, en personas con estructura Yoica mas
labil el impacto fue aun mas devastador, las consecuencias son aun mas graves para pacientes
con Narcisismo Patológico x la fragilidad de su constitucion Yoica.

162
La perdida de apoyaturas basicas para la Identidad que desencadenó la crisis socioeconomica
(perdida del trabajo, de espacios de pertenencia, de vinculos, etc) provoca un
CUESTIONAMIENTO DE LA EXISTENCIA

Esta perdida de apoyaturas es una perdida del SER para estos S´s (≠ a perdida del TENER de los
demas)

La crisis socioeconomica provoca una “POTENCIALIDAD NARCISISTA”, como la potencialidad de

los vinculos que mencionabamos antes en el espacio Intersubjetivo, pero en este caso se trata de
una potencialidad de los S con fragil construccion narcisista, que se ve amenazada por la
Realidad, este peligro es vivido como Indefension Psiquica (x la inseguridad e inestabilodad
laboral y social) y Angustia de Aniquilamiento (≠ Angustia de Castracion, xq aca lo que esta en
juego es la supervivencia psiquica)

*Consecuencias Psicopatologicas de la Crisis Socioeconomica Argentina:

-Agrava patologias pre-existentes

-Desencadena patologias en el S que no estaban desarrolladas
-Encapsulamiento Narcisista y aislamiento social—> xq se ven coartadas las posibilidades de
entramado social, que generan retraimiento que a la vez aumenta la sensación de desamparo.
-Cuadros Psicosomaticos—> en psiquismos que tienen dificultades para simbolizar y elaborar el
aumento de energia no esperada encontro la descarga via somatica
-Actings out tmb producto del deficit en la capacidad de elaboracion
-Trastornos de Ansiedad
-Ataques de panico
-Descompensaciones Psicoticas en cuadros Borderline hasta ese momento compensados
-Incremento de ansiedades persecutorias y depresion narcisista

El S no tiene garantias!

*Abordaje Terapeutico:

No hay posibilidad de elaborar emocionalmente lo que se experimenta, no hay inscripcion

simbolica, es dificil que entre en la cadena asociativa y se manifieste por asociacion libre.

Nos lleva a replantearnos la tecnica para trabajar con estos pacientes, necesitamos tecnicas ≠ a la
tecnica analitica clasica.

La intervencion vincular es muy relevante (vinculo o relacion terapeutica como intervencion en si)
porque es a partir del vinculo terapeutico que permitimos el despliegue y desarrollo de los
potenciales de salud, apuntamos al Vinculo Empatico para generar significaciones basicas que a
la vez seran apoyatura de otras significaciones.

xEj. caso clinico Laura, en medio de la crisis de 2001/2002. Se separa, la despiden, 40 años,
grupo de coro disuelto. Depresion, aislamiento y encapsulamiento narcisista. La terapeuta
propone integrar al dispositivo a sus amigas para armar el coro proque ellas “querian pero no
podian”, remite la depresion, recupera su grupo de pertenencia y apuntalamiento .

4. Palento, 2003. “Catastrofe social. Consecuencia e Intervenciones”

Problematica: Catastrofes sociales en Argentina

Hay ≠ tipo de catastrofes a afrontar en la vida, cada una tiene efectos singulares en el psiquismo y
un abordaje tambien particular.
163
Contexto Social actual (2003- post caos de la crisis del 2001): Destrucción de Referentes Sociales
q tiene como efecto desolación y perdida de apuntalamiento—> M a l e s t a r

Hay que tener en cuenta este tipo de cosas para intervenir.

*Hay que ≠ar:

-Crisis Civilizatoria: Es la modificacion de los parametros propios de una epoca y de los pilares de
la subjetividad de esa epoca

-Catastrofe Social: Es la DESTRUCCION de cierto orden establecido. Reina la incertidumbre,

perplejidad y Malestar.
Lo Social es el eje del Malestar que el paciente trae en la sesion, la catastrofe social toma el
control de la vida del S.
El analista no puede modificar este malestar representado pro temores a robo, secuestros,
eprdida de trabajo, etc pero si puede ayudar al paciente afectado por estas cosas

1° las emociones motivadas por la situacion social (miedos, enojos, indignacion, odio, etc) deben
ser alojadas y no deben ser minimizadas o confundidas por conflictos intrapsiquicos o familiares,
si el paciente las confunde hay que redireccionar la comprension a lo que en verdad es: reaccion
emocional por la situacion social.
Es muy comun que se confunda el problema social como un conflicto personal xEj: perdida de
trabajo por una falencia personal cuando en verdad se trata de desempleo por la crisis social y
economica del pais—> es una intervencion muy efectiva ponerle nombre al verdadero
responsable, politicos, fondo monetario, etc

Esto implica que el analista tenga una vision social sobre lo que trae el paciente a la sesión, el
analista no puede estar aislado del contexto social y cultural donde su paciente esta inmerso

TEMA 12 TEORICOS: PROCESOS TERAPEUTICOS

Proceso y foco
Dinamismos y niveles de cambio en psicoterapias

1. Fiorini, 1995. “Focalizacion y psicoanalisis”

Hay diversidad de Psicoanalisis…

-Psicoterapias abiertas de tiempo indefinido, sin apuntar a nada en particular sino a la globalidad
de conflictos inconcientes

-Psicoterapias donde se puede sectorizar el abordaje de conflictos—> Fueron los pacientes

mismos quienes plantearon esta “busqueda” concentrada / focalizada por medio del motivo de
consulta mas o menos delimitado. Estos pacientes creen que basta con la atencion a un
problema/sintoma/malestar/conflicto para resolver el padecimiento.

***Muchos pacientes muestran CERO interés en conocerse profundamente, van a terapia con el
modelo medico tradicional, una consulta puntual sobre UNA parte del organismo que señala que
algo no anda bien, no se interesan por el funcionamiento integral.

164
Entender la salud como algo Global es reciente, la tradicion se focalizaba en UN problema y SU
solucion—> es por este paradigma tradicional por el que habitualmente nos vemos interpelados
com profesionales de la salud.

Los pacientes esperan de nuestra parte una delimitacion del problema reflejado en x ejemplo el
tiempo a destinarle al tratamiento… estos pacientes valoran mas a aquel terapeuta que cura en
menos tiempo.

El concepto de FOCO en psicoanálisis proviene de la Optica… “hacer converger en el punto focal

los haces de luz. Focalizar seria hacer converger la luz en una zona puntual”.

≠ a la DISPERSION, a dirigir la mirada hacia todo indiscriminadamente, es ≠ a la ramificacion de

la mirada.

En la clinica, algunos casos admiten la concentracion de la mirada y otros necesitan que se

disperse/se diversifique la mirada—> NO TODA PROBLEMATICA PUEDE ABORDARSE DE
FORMA FOCALIZADA

Hay casos, en donde la problematica es abordada focalizadamente pero el paciente luego vuelve
por otra problematica q no admite este abordaje y requiere un abordaje indefinido en el tiempo. El
tipo de focalizacio/dispersion depende de la problematca y no del paciente entonces.

FOCALIZAR: Prestar atencion a un conflicto que aparece en primer plano PERO TENIENDO EN
CUENTA EL FONDO (en relación a los conceptos de la Figura y Fondo de la Estética). Esto quiere
decir que su bien ATENDEMOS a una cosa la mirada no se posa ESTATICA/RIGIDA en SOLO
eso

CONCIDERACIONES TECNICAS

-Necesitamos que el paciente sea nuestro aliado, ALIANZA TERAPEUTICA para el logro de
objetivos terapeuticos y la mejoria… Por esta razón, necesitamos que nuestras interpretaciones
tengan relación con lo manifiesto que trae el paciente a la consulta, necesitamos que nuestra
reformulacion sobre el problema no se aleje del problema en si, si el paciente no ve conexión
entre una cosa y otra abandona la terapia por sentirse incomprendido.

Ade+ lo manifesto tiene su raiz en lo latente, hay que escuchar el contenido de lo manifiesto en el
discurso del paciente… esto va en contra a lo que muchos creen sobre desestimar lo manifiesto
porque el paciente en realidad quiere “decirnos otra cosa”, esto es descalificar la autoridad del
paciente sobre si mismo.

No se trata de evaluar si el mundo latente importa mas que el manifiesto o si importa solo uno u
otro sino que lo central es ver cómo ambos mundos se conectan en el SINTOMA—> entender lo
que paso en el nivel manifiesto me ayuda a entender la fantasia subyacente, con que fantasia o
fantasme se concecto eso manifiesto en lo latente.

CASO CLINICO- alto ejecutivo de una compañia aerea internacional.

Motivo de consulta: crisis de caracter, se siente mal. Depresion.

Resistencia inicial al “desnudo psicologico”—> hay que comprenderla, somos unos completos
desconocidos para el paciente.

165
El inconciente es atemporal, “lo de ahora” es “lo de siempre”

“Todo esta bien” es reflejo de una estructura obsesiva, donde todo es perfecto xq el obsesivo es
alguien que esta programado para que todo le vaya bien. Si le va ma, no puede siquiera
anoticiarse de eso, nada puede dañar su autoimagen.

Poco tiempo, se va del pais en 2 o 3 meses.

Duelo y Crisis organizacional. Espacio propio amenazado.

Perdida del director, padrino, padre.

Rivalidad con los herederos, rivalidada infantil de hermanos (11 hermanos, él el menor)

FOCO: Inestabilidad laboral, trabajo= falo. Amenaza de castracion inminente—> hay dos planos a
trabajar en lo simbolico: la castracion que siempre nego y en lo concreto: la empresa en crisis.

El problema que tenia es que nunca antes le habia ido mal.

Abordaje en series: laboral y familiar, vincular.

2. Rivera, 2001. “Terminación de tratamientos en terapia psicoanalíticas. Un aporte a la

legitimacion de nuevos modelos”

INTRODUCCION

Falta investigacion y desarrollo cientifico sobre la terminacion del tratamiento, como conducir
tecnicamente la etapa de la terminacion del tratamiento.
El problema central es que los tratamientos no terminan.
Hay muchas deserciones prematuras y los tratamientos a largo plazo son COMPLETADOS por
muy pocos pacientes

De un estudio cientifico en US se sabe que el 50% abandona antes de la 5ta consulta, alrededor
del 1% sigue hasta la consulta #50 (alrededor de un año de tratamiento yendo una vez por
semana)

Es importante distinguir de que tipo de tratamiento hablamos, hay muchos tipos de terapia
psicoanalitica y no psicoanalitica y esto incide en la terminacion del tratamiento.

Segun Rivera hay un recorte que divide los tipos de tratamientos en dos:

1- tratamiento de alta frecuencia y larga duracion, centrado en el trabajo sobre la transferencia y

sin objetivos especificos

2- tratamiento de frecuencia reducida, orientada a objetivos específicos y que se vale de

herramientas de intervención muy variadas

La intención del texto es brindar respuestas desde el psicoanalisis a problemas de la clinica real,
en este caso la terminacion del tratamiento. Su intención es dar respuesta a problemas practicos
de la salud, dando lugar a una tecnica (el psicoanalisis) “flexible y adaptativa, centrada en las
necesidades del paciente y no en la idealizacion del analista y su quehacer” una tecnica integrada
y no marginal.
Aborda el problema de la terminacion del tratamiento desde la realidad de la practica clinica mas
que desde el deber ser.
166
LO QUE (NO) TERMINA

El tratamiento debe terminar porque es una experiencia humana, y como tal no puede durar para
siempre.

Se planteó que una experiencia liberadora como el analisis propio no puede generar y promover
una dependencia con el analista indefinidamente. “Para que el paciente devenga independiente
no puede depender del otro hasta la eternidad”

Otros autores plantearon que alienarse en el analista es lo mismo que hacerlo en los sintomas o
fantasmas, el paciente pasa a existir solo a traves de el analista , es prisionero de la imagen que
le devuelve su analista. Esto tiene efecto boomerang y arruina los efectos antes conseguidos.

Segun Ferenzci un análisis bien conducido lleva a su extinción y la labor analitica se resume a
REEMPLAZAR PROGRESIVAMENTE MODELOS INFANTILES DE GRATIFICACION POR
SATISFACCIONES MAS REALISTAS. En la medida que el mismo proceso alcanza sus meta, se
va agotando paulatinamente.

La posición de Rivera (por su experiencia en intervención en situaciones en crisis y tratamientos

focalizados) es que los tratamientos deben terminar porque tienen objetivos por cumplir, luego de
un tiempo estos objetivos o se cumplen o si no lo hacen después de det tiempo, ya no se los va a
cumplir y no tiene sentido forzar al paciente a la ilusión de un resultado irrealizable para la pareja
terapéutica—> se asume que no se puede alcanzar los objetivos o se los alcanza y punto, fin del
tratamiento.

Dos cuestiones a tener en cta:

1-Objetivos clinicos: ponernos de acuerdo con el paciente sobre que nos proponemos conseguir.
De esta forma trabajamos de una forma mas especifica para hacer conciente lo inconciente o
“formulas afines”, de esta forma las metas pueden ser evaluadas como alcanzadas y si no los son
evaluar como continuamos.

2-Modelo Diadico de ‘Proceso Terapeutico’, esto es diferente al modelo Kleiniano que deposita
la responsabilidad de los resultados de la terapia enteramente del lado del paciente, por el
contrario la postura del proceso Terapeutico diadico contempla la incidencia del analista en el
Resultado.
Sosteniendo esto es que se puede pensar que, una vez que nos encontramos con el limite al
trabajo terapeutico, quizas con otro terapeuta el paciente lograria otros resultados —> aunque
esto solo no justifica derivar al paciente, es importante reconocer las limitaciones de los terapeutas
y no poner la responsabilidad siempre del lado del paciente.

No reconocer la responsabilidad compartida tiene consecuencias muy negativas para el logro del
objetivo: la cura,

- El paciente puede negarse y resistirse al tratamiento, llegando tarde, quedandose en silencio

hasta abandonar
- El terapeuta puede adoptar la misma actitud q el paciente y deshacerse del paciente
- Ambos pueden mantener el tratamiento vacio de contenido xq el terapeuta no puede reconocer
no haber conseguido su objetivo o por no tolerar la separacion, la cura de cualquier modo, de
esa manera es inalcanzable

167
Evaluando el contenido del tratamiento= proceso, se deduce que muy pocos tratamientos
terminan, la gran mayoria se suspende/ se interrumpe—> la terminacion irregular es superior a la
regular

CUANDO TERMINAR?

Una de las pautas que ayuda a definir y responder esa pregunta son los objetivos, alcanzados o
no. Pero atar la terminación del tratamiento a objetivos cumplidos implica planificar los objetivos al
ppio y poder realizar una evaluación periódica esto es unicamente posible en terapias cortas y
focales orientadas justamente a metas mas concretas, es dificil de lograr en tratamientos
psicoanaliticos prolongados.

Para F, el analisis debia terminar cuando:

-El paciente ya no sufre por sus sintomas y supero sus angustias e inhibiciones (esto es mas facil
de verificar)
-El paciente ya hizo conciente material reprimido lo suficiente como para no volver a sufrir por
repeticion de los mismos (esto es mas dificil de verificar)

El objetivo general planteado por F seria lograr las mejores condiciones psicológicas posibles
para que el S despliegue sus funciones yoicas, esto no quiere decir que el S no tenga
pasiones ni conflictos internos.

Ahora… que significa “las mejores condiciones psicológicas posibles”? cuando se sabe que se
alcanzo el mejor nivel posible para el yo?

Los objetivos clinicos dependen del marco teorico del terapeuta, de su concepcion sobre el
proceso terapeutico y sobre la cura.
INCREIBLE: “Cuando los pacientes abundan los tratamientos duran menos que cuando faltan”,
por esto en el ambito institucional los tratamientos son mas breves que en el ambito privado.

En conclusion, no solo inciden variables tecnicas en la duracion del tratamiento sino tambien
variables sociales como la masiva preocupacion moderna por la identidad y dudas existenciales
que son fuente de psicopatologia.

El sistema de atencion a la salud y las instituciones medicas privadas que financias los
tratamientos exigen a los terapeutas demostrar lo indemostrable, alcance de objetivos, mejoras,
etc y esto deja caer por fuera del sistema a aquellos profesionales que no se adapten a esta
modalidad dandole lugar solo a los terapeutas de otras orientaciones no psicoanalíticas que si se
ajustan.

Lo maximo que cubre un seguro medico son 25 sesiones- una terapia relativamente breve para la
orientacion psicoanalitica, para aumentar el numero hay que complir ciertos requisitos
establecidos por estos prestadores de salud.

La forma de “descartar” a los pacientes poco motivados para el analisis era “hacerlos esperar”, si
seguin interesados y mas motivados, volverian. Esto era antes cuando habia mas demanda que
oferta de analistas.

Actualmente vamos camino a un acotamiento de las terapias, por los seguros de salud y por los
mismos pacientes que van a buscar terapias mas breves y centrados en cuestiones presentes.

168
La causa de esto es el “costo- beneficio” de la inversion de recursos, se va a priorizar cualquier
otra terapia que obtenga los mismo resultados de una psicoanalitica pero en menor cantidad de
sesiones o que sea mas economica.

Sobre los objetivos del tratamiento tenemos dos dimensiones a considerar:

-Dimension Teorica: Se finaliza el tratamiento cuando paciente y terapeuta deciden conjuntamente

que han alcanzado el objetivo del tratamiento.

-Dimension Practica: la duracion y frecuencia del tratamiento dependen de los intereses del
paciente

INDICADORES DE LA TERMINACION

Cuales son las circunstancias ante las cuales el terapeuta puede dar un cierre al proceso
terapeutico?

Distintas Puatas, el alcance de objetivos es una de ellas.

Otras: Solucionar la amnesia infantil, s/ F. Al recordar los traumas infantiles se lograba la cura.
Antes se pensaba que esto evitaba recaidas. ERROR. Los pacientes despues de un tiempo
volvian a consultar

Indicadores Clínicos de la terminación del tratamiento:

1- S/ Menninger y Holzman en 1959

-Disminución de los estados de regresión

-Mejora sintomatica
-Reforzamiento del SYo
-Mayor sentido de libertad
-Capacidad para gozar la vida
-Cese de actividades compulsivas
-Reduccion de tendencias depresivas
-Mayor satisfaccion con el trabajo y el juego en el sdo ludico
-Mayor grado de sentido deportivo
-Menos posesión con cosas materiales (auto, casa, ropa, etc- sustitutos de amor humano)
-Mejora en las relaciones interpersonales, con los hijos- disfruta mas su tiempo ocn ellos, son mas
tolerantes y dejan de competir con ellos. Tambien mejora su relacion con sus padres, libre de
conflictos infantiles. Lo mismo con la pareja, se vuelve mas estable, sexualmente mas satisfactoria
y madura. paceintes solteros, se masculinizan/ feminizan y tienden a formar pareja.

2- S/ Weiss y Fleming en 1980

Tomaron indicadores mas tangibles y relativos:

-Paciente libre de conflictos

-Mas autonomo/ independiente
-Mejor preparado para la prueba de realidad
-Con mayor capacidad de sublimar
-Esta en condiciones de ≠ al analista como persona del analista como objeto transferencial.

169
HIPERMADURACION? HASTA DONDE SEGUIR?

Si el desprendimiento no se da a tiempo, sobreviene la HIPERMDURACION de la terapia

Para Rivera no se trata de hacer una lista con cosas a alcanzar para llegar a la terminacion del
tratamiento de una forma universal, sino evaluar a que distancia estamos de lo que es posible
lograr con ESE paciente y en ESA situacion especifica.

La idea es poder pensar si se justifica o no y a que costo (Libidinal y economico) avanzar mas alla
de cierto punto con el tratamiento de determinado paciente

Es normal que el tratamiento con los pacientes avance hasta determinado punto, luego se
estanca, se detiene su progreso y en caso de continuar progresa mas lentamente. Este
estancamiento o enlentecimiento de la cura solia entenderselo siempre como Reaccion
Terapeutica Negativa o Resistencia a la Cura. No quiere decir que ambos fenomenos no existan
en la clinica, pero si cuando sea adecuado no los entendemos como un limite al tratamiento
estamos desconociendo la realidad.
Es necesario que podamos reconocer otros tipos o modalidades de terminacion…

xEj: “Terminación abierta”—> cierre provisorio, si se quiere. Donde, tanto paciente y terapeuta
reconocen los logros y también que hay cuestiones que no fueron resultas y pueden impactar
negativamente en la vida del S.
El paciente puede o no volver en el futuro.

Mas que la terminacion abrupta, es preocupante la dependencia cronica del paciente a la terapia
cuando ésta ya no es necesaria e incluso puede retardar la curacion…

Un paciente que termina la terapia con conocimiento de que hay cuestiones por resolver y
sabiendo que puede volver a la consulta cuando lo crea necesario, tiene mas chances de
mantener los buenos resultados de la terapia que un paciente que se mantiene en terapia
sometido al Discurso del Amo del analista quien interpreta cada intento de terminación como una
resistencia a conocerse mas o enfrentar tal o cual conflicto infantil.

En este ultimo caso pueden pasar solo dos cosas:

-Sigue con la terapia pero sera un tratamiento detenido o sin avances

-Abandonar la terapia y no volver a consultar en el futuro aunque lo necesite ni a ese ni a otro
terapeuta.

Segun Thoma y Kachele, la duracion del tratamiento no depende solo de la gravedad de los
sintomas del paciente sino tmb de las metas terapeuticas y no siempre los pacientes graves
necesitan tratamientos mas prolongados e intensos—> es decir que NO ES LINEAL A MAYOR
PATOLOGIA MAYOR DURACION DEL TRATAMIENTO.
Porque? porque el factor cuantitativo (cuantas sesiones o cuantos años) no resuelve nunca lo que
necesita el paciente y lo que el puede.

LOS MODELOS DE TERMINACION

Autores psicoanalisis que teorizaron sobre el fin del analisis:

-Balint—> El fin del analisis se manifiesta como un “new beginning” (un nuevo comienzo pero
conceptualmente se refiere a un “renacimiento”)
-Meltzer—> El fin del analisis es el destete

170
1- BALINT

Para Balint en el análisis, el amor en transferencia es el el renovado intento de establecer una

relacion de objeto a traves de la cual se intenta conseguir el amor que faltó en la niñez (falta
basica) y la terminación del tratamiento seria un “new beginning” porque es lo que abre la
posibilidad del amor genital maduro (≠ al amor objetal primario)

2- MELTZER

Meltzer plantea 5 pasos para el modelo de proceso terapeutico, las ultimas dos fases son
referidas a la terminacion y las llama “el umbral de la posicion depresiva” y “el periodo de destete”

La fase del destete se inaugura cuando el paciente asume la angustia de separacion y logra el
reconocimiento del valor decisivo del vinculo con el analista y el consiguiente duelo por la
separacion de él

3- POSICION MAS APLICABLE AL CONTEXTO ANALITICO ACTUAL…

Thoma y Kachele, quienes adoptan una posicion similar a la del medico clinico que si bien le da el
alta se mantiene ‘a disposicion’ del paciente en caso de necesitar consultarle en el futuro— >
Terminacion del tratamiento y continuidad latente (nos despedimos pero estamos “a las ordenes”)

Como el proceso analitico es un proceso Diadico, la temrinacion del tratamiento tiene

consecuencias ene l analista tambien, las reacciones pueden ser diversas:

-Negación a la terminación del tratamiento, por creer que el proceso no esta suficientemente
maduro y esto puede ser por perfeccionismo o por imposibilidad de tramitar duelos.
-Negacion o rechazo a terminar el tratamiento por miedo a quedarse sin pacientes
-Aceptacion, de dos tipos:
- maniaco, que implica que hay un triunfo de él por sobre el paciente tipo “al fin se fue este
pesado”
-depresiva, estado de duelo normal por la perdida de un vinculo significativo para él—>
ESTA ES LA TERMINACION DESEABLE, del tipo New Beginning de Balint.

Y DESPUES QUE? (alternativas post- terapéuticas)

Seguimiento de los resultados del tratamiento a largo plazo, no siempre es realizado pro el
mismo analista, sino por la institución que lo albergaba. Esto es con fines de Investigación.

El contacto sea como sea llevado a cabo, reactiva en el paciente vestigios de la transferencia que
quedaron en estados de latencia. A veces este seguimiento reactiva la re- Consulta.

Modalidades de terminacion: Bajar la frecuencia de sesiones, ej 2 x semana a 1 x semana, luego

una cada 15 dias, asi hasta darlas de baja y despues seguimiento—> Forma de terminacion mas
gradual para que el paciente vaya auto testeando como maneja solo sus cuestiones de la vida
cotidiana.
Hay que dar pre aviso al paciente de esta propuesta de terminacion porque hay que darle lugar a
que ocurran los fenomenos tipicos de la terminacion del tratamiento (regresiones, actings,
vivencias de abandono, etc)…

1-Acuerdo explicito con el paciente

2-Posibilidad de analizar los contenidos de la separacion
3-Puesta en marcha del plan de terminacion
171
Es importante que el paciente entienda o al menos que intentemos hacerle entender o explicarle la
diferencia entre el tratamiento y el seguimiento, en su cabeza puede ser lo mismo pero no lo es.
Se llaman entrevistas y no sesiones. Una entrevista a los seis meses y una segunda seis meses
despues de esa ultima. El formato es diferente, el que dirige la entrevista es el analista, el hace las
preguntas y dirige el dialogo, no se le deja la iniciativa en sus manos.
Se evita ahondar en conflictos del paciente.
Después del análisis “la vida sigue y el paciente tiene la tarea de continuar aplicando lo aprendido
en un dialogo autoanalitico consigo mismo”. El paciente puede no necesitar volver, en caso de
hacerlo el terapeuta puede derivarlo o sugerirle que puede seguir por si solo confiando en sus ppia
capacidades para enfrentar el devenir de la vida.

La intención del seguimiento es ver que aspectos de la tecnica funcionan o hay que mejorar para
brindar un mejor analisis a los futuros pacientes.

Si el paciente quiere retomar, el analista debera pensar porque si o porque no, siempre puede
derivarlo a otro colega.

La terminacion del tratamiento nunca puede ser con un “certificado vitalicio de salud mental”, si a
la terminacion abierta.

3. Thoma & Kachele, 1989. “El proceso psicoanalitico”

EL PROCESO PSICOANALITICO

Freud: El analista introduce un PROCESO, introduce la resolución de las represiones existentes,

él supervisa, promueve y trata de sacar obstáculos en el camino hacia la obtención de ese
objetivo del proceso, aunque puede también viciar este camino, obstaculizarlo de alguna manera.
Sin embargo, una vez que se inicia este PROCESO, sigue su curso, su camino, no se puede
manipular su secuencia ni su curso.

LA FUNCION DE LOS MODELOS DE PROCESO

Proceso terapéutico: camino recorrido en conjunto por el analista y el paciente que va desde la
entrevista inicial a la terminación del tratamiento.
Lo que sucede en el proceso no es importante en si sino por el significado que les damos. Lo que
el analista considere esencial en el proceso dependerá de sus teorias y sistemas de
significaciones.
El terapeuta implicitamente debe tener en la cabeza un modelo de los cursoS posibleS del
tratamiento, de ahi el saca “instrucciones” para la accion y criterios para la evaluacion del proceso.

El encuadre es el marco dentro del cual sucede el proceso, son las constantes que enmarcar el
proceso
El proceso es…
-una sucesión de ciclos de cambios (≠ a “no proceso” lo que no cambia)
-hay un ENCADENAMIENTO CAUSAL donde los estados anteriores determinan los
posteriores.
-el analista determina EL CURSO de estos cambios

Proceso terapeutico y la relacion analitica es BIPERSONAL, el analista contribuye al proceso,

por eso no se puede analizar el proceso sin antes analizar las representaciones y modelos que el
analista tenga del mismo. Estos modelos de proceso que el analista tiene en su mente son los que
172
guian sus intervenciones. A veces se corre el riesgo que el modelo de proceso sea prescriptivo en
vez de descriptivo, porque el analista conduce la terapia de acuerdo a dicho modelo, el problema
no reside en que el modelo del proceso le brinde pautas al terapeuta sobre como llevar a
cabo su accion terapeutica sino que el tema es cuando esas pautas son tomadas como
prescripciones estrictas por el terapeuta, hay que dar lugar a la singularidad del caso!

Los modelos de proceso pueden ser aplicados por los terapeutas estereotipadamente, como si
fueran algoritmos (pasos siempre iguales , en la misma secuencia para llegar al det resultado)
para todos los pacientes igual—> E R R O R!!!

Los modelos procesales deben suministrar sugerencias sobre como organizar la

información especifica y compleja acumulada por un largo tiempo y esta forma de organización
debe ser constantemente verificada para ver si puede integrar nueva información.

El analista debe prestar especial atención a la información que NO CUADRA con su modelo,
porque ésta es la que le hace revisar y modificar su ppia comprensión del proceso analítico hasta
hacerlo compatible con la nueva información y asi acercarse mas a su objeto.

El MODELO DEL PROCESO es un apoyo, es como un esquema organizador cuyo objetivo es:
-Ordenar la multiplicidad de informacion
-Dirigir la percepcion y la conducta del terapeuta
-Garantizar la continuidad de las medidas terapeuticas

Pero debe ser flexible y adaptarse a cambios y nueva informacion que no se ajusta a lo esperable-
no hay UN modelo verdadero y otros falsos!

CARACTERISTICAS DE LOS MODELOS DE PROCESO

Lo fundamental no es buscar UN solo modelo adecuado sino evaluar cual es el modelo mas
adecuado para deducir estrategias de accion terapeutica efectivas en el caso concreto de Un
tratamiento en Un momento determinado.
El modelo en general hacen pensar al analista que el tratamiento va a seguir UN curso NATURAL,
esperan este devenir casi prescriptivamente y las cuestiones que no concuerdan con dicho
modelo o bien son pasadas por alto o interpretadas como resistencias.
El paciente puede rechazar una interpretacion y éste rechazo no siempre es una resistencia sino
una refutacion valida.

Uno de los modelos mas “comunes” es el que asemeja el proceso terapeutico con el desarrollo
evolutivo o desarrollo infantil temprano (separacion de la simbiosis, triangulacion, configuracion
edipica, procesos de maduracion de latencia y adolescencia, etc)
Esta forma de entender el proceso terapeutico como paralelo al desarrollo infantil temprano, es
adecuado SIEMPRE Y CUANDO SE MANEJE CON FLEXIBILIDAD!
Y entendiendo que las experiencias tempranas no pueden volver a ser vividas
AUTENTICAMENTE en la adultez, el proceso terapeutico debe adaptarse a esto ya que difiere de
las experiencias tempranas.

Cuanto mas se asemeje el proceso terapeutico al desarrollo natural evolutivo menos importancia
se le da al papel del analista y el rol que juega él en el devenir del proceso terapeutico, esto es un
E R R O R ya que el analista juega un papel igual de importante que el desarrollo del paciente!

Si entendemos que el proceso tiene un “devenir natural” no se reconoce el papel del analista en
él.

173
El analista debe entregarse al proceso de forma flexible, adaptandose en papeles cambiantes
como pareja en la interaccion con el paciente.

El analista ocupa un lugar esencial como codeterminante del proceso analitico y esta forma de ver
el rol del analista no es compatible con la forma de entender el proceso analitico como
“naturista” (con un devenir natural que sigue el curso de desarrollo temprano)

La forma de arreglarselas con la complejidad del proceso analitico es evitar creer que el modelo
tiene todas las respuestas sobre el caso y que el modelo predice que va a suceder, de esta forma
damos lugar a lo inesperado y no hacemos coincidir lo que sucede con el modelo. La forma es
plantear el modelo como una hipotesis sobre lo que puede suceder en el analisis, dicha hipotesis
puede comprobarse o refutarse sin exigirle al caso que coincida con la HIPOTESIS/MODELO.

MODELOS DE PROCESO PSICOANALITICO

Meltzer y su descripción del proceso analitico con niños en fases:

1- Recoleccion de la transferencia
2- Apartamiento de confusiones geograficas
3- Apartamiento de confusiones zonales
4- El umbral de la posicion depresiva
5- El proceso de destete

Esta sucesión de fases se da naturalmente al iniciar un tratamiento siguiendo el metodo de

Melanie Klain. Esto no se ubica tan claramente en los tratamientos con adultos.

Hay DOS dimensiones en el proceso psicoanalitico:

1- Proceso de estructuración gradual y normalización del si mismo con crisis regresivas que ponen
de manifiesto la estructura del S y el manejo de ella por el teraputa.
2- Despliegue escénico en capas, transferencia y resistencias.

*Furstenau, tambien propone un proceso con fases mas o menos variables segun la patologia del
paciente (con yo fuerte o con un narcisismo mas endeble), estas son la fases de un tratamiento de
pacientes con un yo fortalecido o intacto (no comprometido):

Son 7 fases en donde el paciente elabora sus patrones de relacion y construye nuevos patrones:

1- en esta primer fase el paciente le asigna al analista un papel maternal, donde el analista debe
comunicar seguridad.

2- Aca el paciente manifiesta su sintomatologia y se interesa por comprender las conexiones

inconcientes tras sus sintomas. Se reafirma la confiabilidad y firmeza del analista.

3- Se elaboran los aspectos negativos de la relacion temprana con la madre

4- Se produce una vuelta hacia si mismo: se elabora la temática narcisista y la agresion de la

relacion temprana con la madre. Se mejoran los sintomas

5- Se perfila la identidad sexual

6- se elabora la triangulacion edipica

174
7- Terminacion del tratamiento facilitada por el desarrollo de nuevas relaciones que el paciente fue
capaz de establecer para si mismo y para su pareja. Se elabora el duelo, esto pasa a ser el foco.

Este proceso es terapeutico en si mismo porque da seguridad al terapeuta. La idea de proceso

terapeutico integrado por fases que tocan tematicas diferentes es algo que Thoma Katchele
comparten con este autor aunque los autores del texto indican que la secuencia lineal no es
siempre asi.

El problema es que el modelo es bastante “idilico”, los autores dicen “es improbable que se
cumpla la exigencia de generalizacion de este modelo”

La ventaja de este modelo es que adapta el proceso analitico a los dos grandes grupos de
pacientes (yo fuerte vs pacientes con trastornos yoicos estructurales- trastornos narcisistas),
incluyendo a los pacientes que en gral se “deja afuera” de la “tecnica clasica” empujandolos a una
psicoterapia psicoanalitica o a las llamadas “psicoterapias dinamicas”

*El Modelo de proceso terapéutico para Kohut, es el MODELO DE RESTAURACION DEL SI

MISMO, el proceso analitico segun Kohut avanza “desde la superficie hacia la profundidad” en
donde la transferencia repite las secuencias del desarrollo en sentido inverso. Transferencia hacia
la persona del analista como “experiencia emocional correctora”, la base de la tecnica de Kohut
eran la neutralidad y abstinencia + la interpretacion transferencial dinamica y reconstrucciones
geneticas.

*Weiss y Sampson—> Proceso terapeutico psicoanalitico es un conjunto de secuencias de “tests”

o pruebas en las cuales el paciente expresa en transferencia sus conflictos inconcientes e insta al
terapeuta a manejar estas actuaciones y evitar confirmarle al paciente sus experiencias negativas
(no ceder antes las demandas transferenciales y no actuar de acuerdo a ellas?)…

- Si el resultado del Test es Positivo, el paciente puede estar seguro de que ya no se

justifican sus sistemas de convicciones que consisten en patrones infantiles de deseo y defensa,
se desactivan estos patrones.

Se trata de una sucesiva serie de “tests” o pruebas donde la conflictiva inconciente

del paciente se va ensayando y elaborando en transferencia.

—> El progreso del tratamiento es la exitosa refutación de supuestos patógenos inconscientes. La

angustia del paciente disminuye, se relaja y se vuelve mas activo en el trabajo analitico para la
confrontación de sus problemas.

A este modelo le falta elaboración, es demasiado sencillo para resumir el proceso analítico.

EL MODELO DE PROCESO DE ULM

F: “Las variadas formas de enfermedad que tratamos no pueden tramitarse con la misma técnica”

Para comprender el Proceso debemos partir de la diferencia entre el inicio y el termino del mismo:

-La neurosis de transferencia es la representación interaccional de los conflictos intrapsiquicos

del paciente en la relación terapéutica—> la configuracion de esta neurosis de transferencia es la
FUNCION DEL PROCESO!

La forma en que se configura la Neurosis de transferencia es unica para cada díada paciente-
analista.

175
Axiomas que guian la construcción de éste Modelo de Proceso particular:

1- La asociacion libre por si sola no descubren los aspectos inconcientes del conflicto
2- El psicoanalista selecciona metas tácticas a corto plazo y estratégicas a largo plazo
3- Las teorias psicoanaliticas sirven para la generacion de hipotesis que seran expuestas una y
otra vez a ensayo y error.
4- La utilidad de los MEDIOS terapéuticos sera evaluada por los cambios que provocan (o no) en
el paciente
5- los mitos de Uniformidad en psicoanalisis y psicoterapia son autoengaños.

La terapia psicoanalítica es un Proceso Terapéutico dirigido ESTRATEGICAMENTE. Esto parece

ir en contra a la idea de ‘Asociacion libre’ y su par, la ‘Atencion parejamente flotante’, no
parecerian ser parte de un PLAN de tratamiento. Sin embargo si prestamos atencion a la tecnica
descripta por Freud la Atencion Parejamente Flotante y el ENFOCAR son actividades
complementarias, si bien no se atiende a una sola cosa en particular, se escucha todo hasta que
algo de todo eso ‘hace ruido’ o se detecta el foco patológico en el discurso del paciente.
El analista escucha todo y organiza esta informacion en torno a aquello mas pertinente (Foco).

Concepto central en el Modelo de proceso ULM: EL FOCO!

Lo que va a guiar el Proceso terapeutico segun este modelo es el foco psicodinamico, donde esta
el quid de la cuestion por la cual el paciente consulta…

Para que el Proceso sea dirigido de esta manera, por el foco psicodinamico, es necesario que…

1- El analista sea capaz de generar hipotesis sobre los motivos inconcientes que tengan sentido
para el paciente

2- Lograr guiar la atencion y elaboracion del paciente hacia ese tema (foco) por medio de
intervenciones apropiadas

3- El paciente pueda comprometerse emocional y cognitivamente con el tema del foco.

El foco esta determinado por la sintomatologia del paciente y es de alguna manera independiente
a la “configuracion” del analista, aunque es el analista quien con su tecnica convierte el foco, en
foco.

La utilidad del foco debe ser probada en el progreso del trabajo. En los casos donde el trabajo con
el foco es positivo y se ha reelaborado el mismo, la manera de tratar la tematica o problematica
del foco es diferente. Si bien este foco ya tramitado puede volver mas adelante, se espera que el
progreso alcanzado anteriormente mantenga su efectividad y se pueda seguir avanzando sobre
los logros anteriores.

El foco es la plataforma giratoria central del proceso, por tal motivo estos autores
entienden la terapia psicoanalítica como una TERAPIA FOCAL CONTINUADA DE
DURACION INDEFINIDA Y FOCO CAMBIANTE.

La sucesión de focos cambiantes es el resultado de un proceso de intercambio inconsciente entre

las necesidades del paciente y las posibilidades de su analista. Un cambio de analista implica por
ende, experiencias totalmente nuevas.

Si la productividad comun (de ese paciente con ese analista y de ese analista con ese paciente)
se agota, el proceso de esa díada transcurre en el vacio por mas que el tratamiento continue
eternamente.

176
Foco: Punto tematico nodal, producido en la interaccion del paciente y su analista, es propuesto
por el paciente y comprendido por su analista.

-Especifico (no tan general como el complejo de Edipo)

-Claramente cincunscripto (no tan vago como “la relacion maternal del paciente”)
-Univoco

El tiempo que se le de tratamiento a ese foco depende pura y exclusivamente del ritmo de
desarrollo del paciente.

El eje del Modelo de proceso analitico ULN esta puesto en el esfuerzo conjunto del paciente
y terapeuta por encontrar un foco, como un proceso creativo conjunto de contradiccion y
concordancia.

Este modelo esta lejos de los modelos de vision “natural” del proceso analítico. Proceso que esta
abierto a la diversidad y a la creatividad. Esta apertura permite que en la siguiente sesion se siga
tratando el mismo tema/ foco o que bajo el estimulo de una nueva situacion, aparezca otro foco,
en cada sesion se toma la decision sobre que camino seguir. El proceso analitico se juega en la
dialectica de “El camino es la meta” o “caminante, no hay camino, se hace camino al andar”

TRABAJO PARACTICO 12
Procesos terapeuticos. Focalizacion.
Etapas en la psicoterapia de los Trastornos de la Personalidad.

1. Defey, 2004. “Psicoterapia psicoanalitica Focalizada”

ORIGENES

Las Psicoterapias Breves y Focales surgen en Hospitales y Centros barriales de asistencia por

-Espacio fisico acotado

-Mucha cantidad de personas con demanda de ayuda
-Necesidad de asistencia orientada a lo puntual del sufrimiento actual

En Europa el precursor de las terapias breves y focales fue BALINT (su texto Psicoterapia Focal),
él fue el primero en denominar de este modo a las psicoterapias con estas caracts.

*La Psicoterapias Focales y Breves, son en gral recomendadas ante situaciones de Crisis pero se
≠ de la Intervencion en Crisis ppiamente dicha xq esta tiene no solo componentes terapéuticos
sino tmb didacticos o de indicaciones para la resolución directa- Sobre todo ante PELIGRO
INMINENTE-, es necesaria la creatividad y flexibilidad del terapeuta para el abordaje de estas
situaciones.

En Argentina, en el Hospital Borda de los años 70´, Fiorini (con solo 27 años) escribe, con la
influencia de los aportes de USA y del psicoanalisis del Rio de la Plata, “Teoria y Tecnica de
Psicoterapias” —> Referente para las terapias en gral y en particular para los abordajes
FOCALES.

Aporte de Alemania—> Thoma y Kachele plantean que un Modelo de Proceso terapeutico

psicoanalitico deberia ser una sucesion de terapias focales de duracion variable con focos
cambiantes.

Del estudio de casos se llega a estas conclusiones:

177
-No existe una única forma de Psicoterapia para Resolver y Abordar TODAS las patologias.
-Es necesario formarse y especializarse para el ejercicio de UNA Psicoterapia que se haya elegido
conducir
-Es necesario el desarrollo de manuales que indiquen QUE TIPO de psicoterapia aplica para cada
patología, problema o situación.
Esto sirve para evaluar y comparar resultados que a la vez den seguridad al terapeuta al abordar
una problematica.
Esto no quiere decir que se va a aplicar una tecnica rigida, debe dejarse lugar para la creatividad y
el arte para abordar caso a caso con sus particularidades.

Tener ≠ posibilidades de abordaje terapéutico según el tipo de patología y circunstancias de la

vida es enriquecedor porque amplia nuestras posibilidades de abordaje “personalizado” según las
necesidades de quien necesita asistencia.

TERAPIA FOCAL Y TERAPIA BREVE, SINONIMOS?

A veces se usan como sinónimos pero NO SON LO MISMO.

La terapia focal PUEDE ser breve por ocuparse de UN Objetivo pero no se define por el tiempo,
justamente se define por sus OBJETIVO DEFINIDOS. Si bien se estima que sea breve, puede no
serlo.
Ejemplo de trabajo focalizado: Acompañamiento en duelos, divorcios, adopciones, dificultad de
concretar el ultimo examen, despido, proxima emigracion, diagnostico de una enfermedad grave.

Todos estos casos tienen en comun la importancia en el FOCO o TEMA que el terapeuta y el
paciente han acordado trabajar, cual o cuales son sus objetivos. Todas las demas variables
(encuadre, sesiones, duracion, inculo terapeutico, recursos tecnicos a utilizar, etc) dependen del
foco y los objetivos.

Las terapias breves se desarrollan en un tiempo acotado definido de antemano, el eje esta puesto
en la duracion del tratamiento por sobre cualquier cosa —> TIEMPO DEFINIDO. La terapia breve
puede ser focal o no, pero lo que define a este tipo de terapia es el TIEMPO.

INDICACIONES ESPECIFICAS E INESPECIFICAS. CONTRAINDICACIONES

La psicoterapia focal responde a una necesidad puntual, muchas veces URGENTE para resolver
algo que rompio con nuestra armonia.

La pregunta que debemos hacernos como terapeutas es: Eso que no esta en armonía, responde a
algo MAS AMPLIO y ESTRUCTURAL que debería ser abordado para resolver de raíz el problema
que motiva la consulta?

En caso de que sea asi, NO SE RECOMIENDA EL ABORDAJE FOCALIZADO.

Como definir cuando si y cuando no?

*Este observable que motiva la demanda, es una Gestalt que se generó a raiz de un
problema puntual /un Problema Focal o es mas bien un Síntoma/ una expresión de un problema/
un conflicto estructural de larga data?.
Aplicar la terapia focal para atender a la “expresion” de un problema mayor no nos hace mas que
perder el tiempo xq el sintoma va a volver a aparecer disfrazado y asi aumentara la resistencia

178
para la resolucion definitiva de la conflictiva y va a desmotivar al paciente a resolver el problema
de raiz.

*Es aplicable la terapia focal en pacientes que independientemente de tener una patologia
cronica, transitan una crisis. Hay buenos pronosticos de buen resultado. XEj el apoyo focal a una
persona depresiva que afronta una perdida, este abordaje implica evitar el agravamiento dle
cuadro de base (melancolizacion o suicidio)

*La terapia focal esta principalmente indicada en:

- Cuadros Agudos
- Cuadros bien delimitados, con un comienzo claro a partir de un hecho puntual
- Cuadros que evolucionan espontaneamente a una resolucion (esta resolucion puede sr buena,
peligrosa, inocua, dañina, no importa. lo que importa es la tendencia natural a resolverse lo que
ayuda a lograr resultados positivos en corto tiempo xq hay una tendencia e intension de
resolver, las resistencias no tienen tanta fuerza. Hay alta motivacion al cambio)

*La capacidad de abstraccion, pensamiento simbolico, el nivel intelectual o la edad no son

excluyentes. Del mismo modo,este tipo de terapia no esta asociada a la clase social o recursos
que tenga la persona, la consulta por temas puntuales se da en cualquier clase social, aunque a
ser en gral de duracion menos puede ser una solucion mas accesible este tipo d eterapia por
sobre otras para personas con menores recursos economicos.

*Este tipo de abordaje focal no es solo individual puede ser tambien en pareja (crisis de
pareja puntuales), grupos (intervenciones en grupos de jovenes donde ha fallecido alguien) e
instituciones (agotamiento y desmotivacion en equipos de trabajo por ej)

EL TERAPEUTA

Asi como no todos los terapeutas pueden atenerse a las características del analista del
psicoanálisis clásico (seriedad, distante, atenerse rigurosamente a la neutralidad y abstinencia),
no todos los terapeutas puede dedicarse a las terapias focales.

Las caracts de estos son:

-Mucho sentido común

-Buen conocimiento de la cotidianidad y cultura donde trabajan
-Disposición activa y ejecutiva
-Flexibilidad y creatividad
-Conocimiento de la patología y de la normalidad
-Capacidad de percibir y abordar aspectos intrapsiquicos y situacionales simultáneamente
-Es esencial que tanto el paciente como el analista mantengan el foco y definan que cosas NO se
van a abordar, debe haber renuncia narcisista de “no abordarlo todo, no curar lo que yo como
analista creo que puedo curar sino centrarme en aquello que el paciente necesita”

UN CRITERIO FUNDAMENTAL: LO REAL EN EL ABORDAJE SITUACIONAL

Es importante conocer y ponderar dos polos en la situacion que le toca afrontar al paciente:

-La realidad externa

-La realidad Interna

Ambos polos deben tratarse igual, desconocer uno de ellos no permitiria realizar un diagnostico ni
abordaje adecuados.
179
Desconocer la realidad externa por ejemplo en un caos de enfermedad recién diagnosticada nos
llevaría a cometer errores del tipo de fomentar fantasias que no son reales (malformaciones,
cirugía, desenlace fatal, etc)

EL DIAGNOSTICO Y ABORDAJE DE LAS SITUACIONES

En otros abordajes solo se toma en cuenta lo que sucede en la realidad interna del paciente, el
terapeuta se zambulle en esa dimension y esa realidad interna psíquica del paciente es lo único
que importa.

En el abordaje focal se toma una vision/ postura abarcativa que considera la Realidad Externa y la
Interna, se adopta una mirada complementaria de “ambos mundos”, considerando el pasado, el
presente y el futuro (historia y proyecto)…

De esta manera se busca complementar los aportes del psicoanalisis sobre la dimension
inconciente y el papel de las vivencias tempranas en la determinacion de lo que le sucede al S
ahora en relacion tambien al mundo real donde esta inmerso:

Inconciente + Vivencia Real Actual = determina lo que sucede.

Tenemos que tener en cuenta la Situacion tanto en el diagnostico como en el abordaje de la

problematica, esto nos permite:

-Evaluar realmente quien es quien necesita apoyo y asistencia psicologica. Xej consulta
por “problemas de conducta” de un niño de 5 años, la realidad es que el niño esta respondiendo a
una coyuntura familiar actual, separación + divorcio de sus padres, el niño tiene dos hermanos de
1 y 3 años quienes tambien como minimo seria aconsejable que pasen por el diagnostico.

-De la evaluación de la situación podemos concluir que el “paciente” no tiene porque ser
necesariamente solo una persona, pueden ser varias y no siempre debe ser quien consulta,
tampoco estas personas que se define necesitan asistencia tiene porque ser atendidas por el
mismo analista (terapia individual para la pareja o grupo).

El abordaje en Situación es algo ≠…

-No es clasico, tradicional ni estructurado

-Son abordajes cortos, in situ
-Con muchos sujetos a la vez
-Es bien aplicado a la situacion, ejemplo del Htal en Mvdeo de un joven medico que
recepciona mal a un bebe recien nacido, se cae y golpea causando la muerte del niño, en este
caso la intervencion en situacion es con el medico, con la institucion, compañeros de equipo y
padres en el caso de perdida del bebe, cada abordaje se hizo individualmente, en el formato que
se pudo (cafe informal con el medico, con el equipo una charla del director del servicio y trabajo
con los padres en el formato tradicional de consulta en la policlinica.

EL PROBLEMA DE LA DEMANDA

La demanda peude ser:

-espontanea
-ofrecida y aceptada
-indicada por un juez, etc

180
En todos los casos la demanda debe ser respetada, brindando asistencia y explicando cual
sera su alcance, limitaciones y características.

A veces no media una demanda, se intervendrá o no dependiendo del caso, si un adulto no quiere
revisar ciertas cuestiones Ok, pero si hay niños y adolescentes involucrados en una situacion
conflictiva, no intervenir no es Etico—> hay omision de asistencia!…

EL CRITERIO ES EL RIESGO, cuando hay Riesgo, es necesario al menos ofrecer ayuda, hace
mas daño no ofrecer la ayuda que hacerlo.
Otro criterio a tener en cuenta es que EN SITUACION DE CRISIS ES DIFICL ELABORAR UNA
DEMANDA, xq colapsa la capacidad adaptativa del Yo y hay una desorganizacion en la mente. X
tal motivo, muchas veces en situacion de Crisis la ayuda no se pide, sino que se ofrece.

EL FOCO, LA FOCALIZACION

Foco y Objetivo NO SON LO MISMO, pero suelen confundirse

Foco es aquello sobre lo que se va a trabajar, que temas seran abordados

≠
Objetivos es lo que marca el rumbo del tratamiento, el destino hacia donde nos dirigimos, hacia
donde vamos.

En muchos casos la focalizacion es espontanea, el paciente ya trae consigo la idea sobre la que
quiere trabajar, un problema a resolver. XEj, haber descubierto un engaño de la pareja, intento de
suicidio, un suceso vital estresante que rompe con el equilibrio previo.

De todos modos, el simple hecho de que el paciente traiga un tema no quiere decir que se
focalizará en eso, el foco debe ser acordado entre el paciente y el terapeuta.

El terapeuta no atiende solo aquello que el paciente quiere tratar sino que tambien prestara
atencion a aquellos elementos de riesgo o patologia que el consultante no puede o no quiere ver
—> asi la Focalizacion Espontanea (del paciente) se complementa con la Focalizacion Selectiva e
Inducida (del analista).

Es la Focalizacion Selectiva e Inducida la que reina ante situaciones de crisis, cuando la situacion
resulta devastadora para el paciente y le impide orgaizar una demanda puntual. O bien en
determinadas patologias que impiden la capacidad de focalizar

En otro casos se busca trabajar una problematica de larga data, una tematica que aqueja al
paciente hace mas tiempo o bien se trata de algo puntual que “molesta” sin tratarse de la irrupcion
abrupta de algo estresante. XEj mejorar la relacion conflictiva con el padre, cambiar a un hijo de
colegio, orientacion laboral y vocacional, etc

FOCO—> Motivo de consulta (demanda explicita/ manifiesta) + Conflicto Nuclear (conflicto o

problematica de fondo q subyace al motivo de consulta/ conflicto latente)

La eficacia diagnostica y terapeutica reside en detectar este Conflicto Latente, de Fondo y actuar
sobre él.

ABORDAJES DE APOYO E INSIGHT

Para determinar que tipo de abordaje conviene debemos analizar la estructura de base,
predomina el deficit o el conflicto?
181
*Donde predomina el Conflicto—> hay posibilidad y capacidad de insight. Terreno de las Neurosis.
*En las Estructuras Deficitarias—>El abordaje de Apoyo resulta mas eficaz. Funcionamiento pre-
edipico.

El Abordaje de insight para alguien que esta en Crisis puede resultar abrumador, no tiene la
energia ni las herramientas para comprender o analizar la situacion, a veces el sujeto en crisis
solo puede adaptarse y sobrevivir a una situacion.

Tambien el trabajo y abordaje interpretativo en personas que no tienen la capacidad cognitiva para
la elaboracion, comprension y simbolizacion, esta contraindicado. (personas en crisis o con
estructura deficitaria)

LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Ademas de focalizar, es importante plantearse objetivos bien definidos—> el planteo de objetivos

nos acerca a la medicina (esto tiene que ver con el origen hospitalario de este enfoque/ modalidad
de abordaje)
Esta postura es TOTALMENTE ≠ al “ACOMPAÑAR AL PACIENTE EN LA BUSQUEDA DE SI
MISMO” x medio de la Asociacion libre, y Desarrollo de la Transferencia en la Relacion medico-
paciente.

En personas en Crisis se necesita un abordaje que brinde una respuesta adaptativa y resolutiva,
se trata de poner en orden al caos de la Crisis, el terapeuta funciona como “Yo Auxiliar” del
paciente.

-Los objetivos de la terapia deben ser Realizables, Tangibles y Evaluables (medibles).

Un Ej de MAL OBJETIVO—> “Mejorar la situacion del paciente”, ok, como se lo va a lograr?, que
es lo que se quiere mejorar?

Sobre el final del tratamiento, los resultados del mismo son medidos analizando si estos objetivos
fueron o no alcanzados

LA RELACION TERAPEUTICA

El Abordaje Focalizado se inscribe en la lista de Psicoterapias psicoanaliticas, con lo cual el par

transferencia/contratransferencia es clave para comprender y desarrollar el tratamiento.

TERAPEUTA—>

*Rol/presencia activa
*Busca evitar la Regresion y la dependencia x el corto tiempo para resolver cuestiones adaptativas
*El “Yo Auxiliar” del terapeuta debe apuntar a no fomentar una Relacion de Dependencia (de por si
bastante natural ante una crisis) xq el Yo del paciente perdería aun mas capacidad de tomar las
riendas.
*Se apunta a una transferencia positiva sublimada—> es decir que hay que escuchar y “soportar”
todos los fenomenos transferenciales pero sin interpretarlos. SOLO se interpreta la transferencia
en abordajes focalizados si se trata de Transferencia NEGATIVA q obtura y detiene el trabajo
analitico o si el echar luz sobre esto se puede aclarar el tema “focal”

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