Unidad I: introducción a la clínica

La enseñanza de la clínica en la universidad. La psicología clínica y sus variantes. La clínica

psicoanalítica, el sujeto y la singularidad del caso. La clínica actual, psiquiatría y neurociencias.
Perspectivas en lo social.
La práctica clínica consiste en la delimitación de un cierto no-entender que está en el centro de lo que
lleva a alguien a consultar. Si rápidamente entendemos o creemos entender, corremos el riesgo de
estar interpretando o leyendo la singularidad de un padeciente con nuestros propios fantasmas,
ideales, etc. En la clínica, más que “leer” se trata de “descifrar”: descifrar es hacer un tipo de lectura.
Uno de los sentidos que tiene lo que nosotros llamamos la “interpretación” (como instrumento
general de las prácticas de la escucha) es que permite -en un caso ideal/en el mejor de los casos-
hacer una lectura de lo que el padeciente dice. “En el mejor de los casos” refiere a que uno puede no
hacer una lectura de lo que dice el padeciente, sino ya tener una lectura universal para todos los
padecientes y, consecuentemente, tener una propuesta universal para todos los padecientes (con un
ejemplo banalizado: decir que haga yoga y mindfulness tres veces por semana como una
solución/propuesta universal para todos, no haciéndose entonces una lectura de lo que está diciendo
ese padeciente en particular). La clínica es lo que se puede transmitir de la práctica. La enseñanza de
la clínica nunca debe confundirse con la práctica propiamente dicha: ahí hay un salto, una hiancia. La
práctica supone toda una serie de cuestiones que no son subsumibles en la transmisión de un saber.
La práctica supone un ACTO y una DECISIÓN PERSONAL que no es sustituida por ningún saber.
En ese acto (analítico), decisión de cada uno, debe haber un deseo, se debe estar habitado por un
deseo (por ejemplo, el deseo de curar no está mal, pero uno en tanto estudiante debe estar
rápidamente advertido de los excesos que pueden llevar al “furor curandis”). El acto se trata de un
real insustituible por cualquier saber. De alguna manera cada uno sabe que va a poder o no va a poder
autorizarse en un título. No se trata de “tapar” esos agujeros sino de dejarlos a la vista, preservarlos.
La singularidad de cada caso nos tiene que poner a nosotros, en tanto clínicos, en un lugar que
relativice el saber, la formación recibida. Tampoco se trata de no leer nada, sino de no
obturar/taponar la singularidad del sujeto. Se trata de preservar y atender al agujero que llamamos
“SINGULARIDAD”, y de darle forma de caso clínico, darle forma de algo tratable. [¿podrá pensarse
esta dimensión de la clínica como “la formalización para el tratamiento?”] Esta formalización
permite plantear una práctica diferente a “contarle sobre mi malestar a un amigo/familiar”. Por
ejemplo, el punto de “sentir que nadie me entiende”, el “no sentirse escuchado”, y de pronto ir a una
entrevista y sentirse escuchado, es algo que podríamos pensar como el trabajo del clínico para dar
lugar a la AFIRMACIÓN DE LA VERDAD del padeciente. Esto es todo un trabajo en las entrevistas
preliminares. Cuando uno no se siente escuchado lo que ocurre es que hay una verdad propia que uno
siente que el otro no puede entender. Para que nuestra escucha se amplíe y pueda alojar sufrimiento
el analista no debe pasar por todos esos sufrimientos (es como si dijera que tengo que tener cáncer
para curar un cáncer). Pero sí es necesario un “EFECTO DE FORMACIÓN”: tiene que ver con poder
recibir una verdad que es totalmente subjetiva, una verdad singular, y no contrastar con ninguna
verdad objetiva. Para el Psicoanálisis, es un principio considerar que la verdad está en el discurso del
padeciente, el criterio de verdad es interior al discurso, no es contrastable con una “verdad objetiva”.
No se trata de contrastar los dichos con los hechos, sino de tomar los dichos como hechos. La
formación clínica pasa por poder ser esa especie de “superficie neutra” que puede escuchar una
subjetividad diferente de la suya. Recordamos entonces que en el corazón de todo diálogo ponemos
al malentendido, cuestión que nos ayuda a entender la recomendación técnica de Lacan: “no
comprender” (y recordar asimismo que no es necesario tener ese malestar para tratar ese malestar).
En el corazón de la práctica, y no como un detalle accesorio, lo que recibo es una singularidad. Eso
hace que uno ubique más humildemente el saber con el que se puede empezar a leer lo que le ocurre
a ese sujeto. Esta singularidad supone asumir que más allá de las categorías de las que nos podamos
servir(por ejemplo, Neurosis Obsesiva, Histeria, Fobia, etc.), ese sujeto va a traer un síntoma único e
irrepetible. [primero se podría pensar en términos de sufrimiento/padecimiento único e irrepetible,
para después pensar en el armado de un síntoma único e irrepetible] Es por eso que los universales en
psicoanálisis tienen un valor descompletado: es un saber que no cierra nunca porque estructuralmente
está armado alrededor de un agujero, la singularidad. Sirve pensar al sujeto en relación a la tensión
entre universal y singular. Perfilamos dos puntos fundamentales: ÉTICA + NEUTRALIDAD. Freud
mismo advertía del riesgo de pretender encajar al sujeto en un protocolo, al sostener que cuando un
clínico recibe a un padeciente debe olvidar todo lo que ha estudiado, lo que ha leído y su experiencia.
Esto tiene que ver con una cierta “ética mínima”: no se va a hacer entrar al sujeto en un protocolo. El
psicólogo clínico, que es el que va a conducir la cura, tiene sus ideas respecto de la vida, respecto del
sufrimiento, respecto de la relación sexual, etc.; tiene sus propios fantasmas. A esto se refiere Freud
cuando decía que había que “adoptar una posición neutral”: no neutral respecto de lo que dice el
padeciente, neutral respeto de que uno no va a hacer una “reeducación” del padeciente. Uno puede
hacer una reeducación, pero eso no es hacer un psicoanálisis; cuando educa transmite los propios
valores, los propios fantasmas, las propias virtudes, y eso no está mal en sí, no está mal en tanto
educación, pero sí tendrá sus límites. Esta NEUTRALIDAD DEL ANALISTA es justamente que el
analista no ponga en juego en la dirección de la cura sus valores, ideales, e incluso ideas acerca de lo
que es normal o patológico (lo que requiere del control/supervisión y el análisis personal). La ÉTICA
estaría vinculada a no dirigir el tratamiento con los propios valores, las propias convicciones, y/o el
propio criterio de qué está bien y qué está mal. Desde la dirección de una cura uno no debe poner en
juego sus propias identificaciones. La clínica implica un esfuerzo para que en ese dispositivo se
pueda escuchar a un solo sujeto, que es el padeciente. Todo lo que a uno le pasa con lo que dice el
padeciente es un problema de uno (y será cuestión de llevarlo al propio análisis, pero no ponerlo en
juego en la cura). No se trata de ser pretender ser “robots” que nunca se van a ver afectados por nada,
sino de formarse para reconocer en donde cada uno está o se ve implicado, y no intervenir en función
de eso. Se tratará de precisar la especificidad de la práctica, pero poniendo el acento en una
dimensión distinta a la que habitualmente se enfatizó: - tradicionalmente se situó la especificidad del
psicoanálisis en el SUJETO DEL INCONSCIENTE, concebido en oposición al sujeto de la
conciencia. - la pregunta que nos va a guiar ahora no es por el sujeto, sino “¿QUÉ ES UN
CUERPO? / ¿QUÉ CUERPO TRATA EL PSICOANÁLISIS?”. [y esto sirve como “augurio” de lo
que sería el cambio/pasaje de la noción de “sujeto del inconsciente” a la de “parlêtre”, recordando
que la noción de hablanteser / serhablante está destinada a sustituir la primacía en la clínica de la idea
del sujeto del inconsciente, por la de un “cuerpo-hablante” o “viviente-que-habla”. Si apenas se
presenta alguien a la consulta uno supone que ya de entrada se está trabajando con el sujeto del
inconsciente, se dejan de lado un montón de problemáticas clínicas; así, se termina desconociendo el
hecho de que el inconsciente es una dimensión a introducir, producir y trabajar, y que no
necesariamente está dada desde el vamos -como lo demostrarán la clínica de la angustia y de la
psicosis-] Se afina un poco más la escucha si se problematiza cómo el sufrimiento que trae un
padeciente a la consulta es un sufrimiento del cuerpo: es un sufrimiento que se siente en el cuerpo; el
síntoma, por ejemplo, es un síntoma en el cuerpo. Nos introducimos entonces por el lado del cuerpo,
más que por el lado del sujeto. Esto marca un cierto pasaje del psicoanálisis clásico a la práctica
psicoanalítica actual, en tanto en el psicoanálisis clásico el punto de partida era el Otro, mientras que
en la práctica actual el punto de partida es el cuerpo. Tradicionalmente, se abordan las diferentes
concepciones de la clínica y la práctica a través de la noción de “sujeto”. La subversión que se
produce con Freud es la existencia y desplazamiento del “sujeto de la conciencia” al “sujeto del
inconsciente”. Eso es una subversión en el sentido de que todas las psicologías académicas y todas
las teorías del conocimiento se apoyan en la conciencia y el Yo. Nos situamos en las nociones
aristotélicas, el dualismo cuerpo/alma. Lo que ocurre en el “alma” (psique) tiene un correlato en el
cuerpo: si tengo un humor triste, depresivo, esto tiene un correlato en mi cuerpo. Respecto al
dualismo alma-cuerpo, Freud aportó la novedad de separar del alma (ligada tradicionalmente a la
mente, a la conciencia) el inconsciente (o, desde Lacan, lo simbólico). El énfasis se va a poner en
establecer un puente entre el cuerpo entendido como cuerpo material, llamémosle “organismo”, y
este “otro cuerpo” que vamos a considerar a nivel de los tres registros: en el registro de lo real, el
goce en el cuerpo; en lo imaginario, la imagen corporal y el alma con el inconsciente extraído (es
decir, la conciencia); y en lo simbólico, el inconsciente (dimensión que separamos del alma).
[Debemos recordar que ya a partir de “RSI” (Real-Simbólico-Imaginario), en la última enseñanza de
Lacan, se puede perfilar que ninguno de los registros tiene primacía sobre el otro, siendo que en
última instancia se puede reconocer su independencia respecto a los otros -cada uno es en sí mismo
un registro-] Hay teorías en psicología que ponen el énfasis en el sujeto del conocimiento; lo
innovador del psicoanálisis es que pone en pausa ese énfasis sobre si el Yo conoce y cómo conoce. El
psicoanálisis no entró en este tema por el lado de una teoría del conocimiento, sino por el hecho de
que ese “Yo que conoce” también es una temática de deseo y de goce. Interesa que ese Yo haya
tomado como objeto de deseo su propia imagen, que el Yo sea un objeto catectizable mediante una
imagen, que el Yo sea un objeto libidinal. Tenemos el estadio del espejo (que parte de fenómenos
observables, de experimentos en etología). El “cuerpo-organismo”, está en un estado de
“prematuración” (un estado de indefensión, de necesidad de asistencia). Desde el punto de vista
biológico, el humano es un cachorro que nace demasiado prematuro, necesitaría “más tiempo” en la
panza de la madre si se lo compara con otras especies. Lo que se observa en el estadio del espejo es
que cuando el niño se reconoce en la imagen que ve en el espejo hace un ajetreo lúdico, un gesto de
júbilo. Hay como un “insight”, una especie de reconocimiento inmediato que, paradójicamente, es
algo que “no debería estar permitido” por los sistemas del organismo que dispone el cachorro
humano en ese momento. Se produce un fenómeno “libidinal”, fenómeno que rebasa/excede al
organismo. El punto de partida es esa prematuración, esa incoordinación; en determinado momento la
visión de una imagen en el espejo le permite al niño ponerse contento, hacer gestos de algarabía
frente a ese espejo, reconociéndose en ese espejo. Este fenómeno libidinal comienza a transcurrir en
un registro propio: el “registro de lo imaginario” (que, si bien no es sin el organismo, es
independiente del organismo). El que pasa por el estadio del espejo constituye un Yo y un
narcisismo, primero, a nivel de la conformación de su cuerpo: reconoce ese cuerpo como suyo. No
tenemos que dar por obvio que el estadio del espejo sea algo que universalmente hagan todos los
seres humanos: uno podría no reconocer ese cuerpo, esa imagen en el espejo, podría sufrir una
despersonalización. A esto Lacan lo llamaba una “identificación imaginaria”, que permite constituir
el “cuerpo imaginario”. Son propiamente fenómenos libidinales, pero por motivos didácticos los
separamos: primero a nivel de la conformación del cuerpo; después en el nivel de la relación con el
otro. El CUERPO IMAGINARIO es aquel que se separa del cuerpo-organismo, y que se constituye
como efecto de una imagen sobre el organismo. Hablamos en términos de efectos formativos de la
imagen sobre el cuerpo. Ponemos la causa del lado de la imagen: es la imagen la causa de un efecto
que se produce a nivel del organismo; algo conforma al cuerpo humano que no es del orden del
organismo, que es del orden del narcisismo. Se erogeneiza la superficie de la piel, sobre la que se
adosa lo imaginario. No hay otra especie que se reconozca en su imagen. No hay ninguna otra
especie que conforme su cuerpo a partir de una imagen. Lo que puedo catectizar libidinalmente
también corresponde al registro de lo imaginario, en tanto se catectiza aquello que refleja la forma de
mi cuerpo y que reconozco como propio. Implica una operatoria de identificación a una imagen y de
reconocimiento de y en esa imagen. Algunos términos y nociones claves para pensar este registro: la
imagen del cuerpo, la identificación imaginaria, el estadio del espejo, el sentir como uno lo que es
vivido como parcial, el reconocimiento en y de la imagen, libidinización-narcisismo-Yo, efectos
formadores y sintomáticos de las imagos sobre el cuerpo, las fallas en este registro (fenómenos de
despersonalización y desrealización), el efecto de los “ideales” (biopolítica) sobre la imagen corporal.
El imaginario determina para nosotros “el umbral de nuestro mundo visible”: los seres humanos
catectizamos objetos sí y solo sí reflejan la forma de nuestro propio Yo, sino no nos interesa. Lo que
no podemos libidinizar es lo que no refleja nada de nuestra forma (la fobia, la discriminación y el
efecto de lo siniestro/terrorífico son ejemplos paradigmáticos). El imaginario es la realidad de cada
uno y ese imaginario puede variar (uno puede verse un día muy bien y un día muy mal en el espejo,
esa es una oscilación propia de la identificación imaginaria). En nuestra civilización prolifera mucho
lo imaginario, la imagen que uno más frecuentemente encuentra hoy son las imágenes de los cuerpos,
y lo que cada uno hace con ese cuerpo (refiriendo al “tener que hacer” propio de la tiranía/dictadura
respecto de la imagen ideal que se debe tener). Desde el punto de vista de la clínica, debemos poner
en suspenso esa imagen ideal para todos y tener mucho respeto por el cuerpo, por la imagen del
cuerpo que cada uno sostiene, las normas no corren en ningún sentido. Para pensar el CUERPO
SIMBÓLICO, retomamos a Lacan cuando dice que “el Otro es el cuerpo”, y ahí empezamos a
entender que todo ese sistema simbólico se inscribe en el cuerpo. Lo simbólico es un sistema
autónomo, independiente de los órganos. Esto no quiere decir que sin el cerebro pueda hablar, sino
que no basta sólo con el cerebro. Algunos términos y nociones claves para pensar este registro: la
incidencia de lo simbólico en la formación del síntoma (remitiendo a la noción de síntoma como
formación del inconsciente, y del inconsciente estructurado como un lenguaje), la operatoria de los
mecanismos (metonimia, metáfora, etc.), lo parasitario de lalengua. El CUERPO REAL, por su parte,
es otro que el cuerpo que llamaríamos “material”. En psicoanálisis tenemos un real propio que no es
el real material. El cuerpo real en psicoanálisis es el cuerpo que está hecho para gozar. El organismo
por sí solo no goza; goza porque hay otro real en el cuerpo irreductible al cuerpo material que
nombramos con la palabra goce (luego se verán sus tres variantes, el fálico, el de la pulsión parcial, y
el “otro” goce). Es el cuerpo de goce, pero también es el cuerpo de la angustia, de los afectos que se
sienten en el cuerpo… La biopolítica nos propone un cuerpo. El saber científico establece que un
cuerpo debe tener un determinado peso, que tiene que estar dentro de ciertos parámetros. Pero el goce
es más fuerte que el ideal del cuerpo que propone la biopolítica (por ejemplo, fumar). Por ejemplo, el
paradigma del goce fálico siempre fue el órgano sexual masculino, que no funciona solamente porque
es un órgano con una cierta fisiología, ni tampoco obedece a la voluntad del sujeto, sino que obedece
a una ley de deseo y de goce. El organismo se muestra inútil si no funciona algo a otro nivel. Con
cada una de las funciones “vitales” se podría demostrar lo mismo: no nos alimentamos por necesidad
solamente, no dormimos por necesidad solamente. El sujeto se va construyendo un cuerpo que le
permite poder comer, dormir, hablar, tener una vida sexual. Lo imaginario y lo simbólico son
registros propios, autónomos del organismo, y constituyen un aspecto fundamental del cuerpo. Lo
real constituye el cuerpo en sí mismo, independiente del organismo y a veces contra el organismo, en
tanto cuerpo de goce. Para pensar esta “independencia” de los registros nos podemos servir de la
clínica actual: la clínica nos muestra que hay algo de los registros que puede fallar, se puede
descomponer. Nos podemos servir del ejemplo de Joyce. En su libro “Retrato del artista adolescente”
cuenta una escena donde unos compañeros de la escuela le dan una paliza y él no siente nada, ni
dolor, ni ninguna fractura; la metáfora que usa para describir esto es que “se desprende de su cuerpo,
como la cáscara de una naranja”. Ese fenómeno en nuestra terminología sería el “fracaso de la
identificación imaginaria”, queda de un lado el organismo y del otro lado el imaginario, sería un
imaginario que se suelta, que se desprende, y es uno de los fenómenos por los cuales Lacan lo
diagnostica como psicótico, pero no como un psicótico en el sentido clásico. Actualmente vamos a
tener numerosísimas descripciones para plantear todo lo que a cada sujeto le ocurre en la relación con
su propia imagen corporal. Por ejemplo, las descripciones en relación a los trastornos que sufre la
imagen corporal en la anorexia (donde siendo extremadamente delgada se ve excesivamente gorda).
No sólo tenemos estos tres registros del cuerpo, sino que tenemos que tener también algún tipo de
ANUDAMIENTO entre ellos. Es esto lo que nos va a permitir “tener un cuerpo”. El SUJETO se
define por aquello que hace objeción a todo planteo en nombre de categorías universales.
Entendemos la CLÍNICA como “lo real imposible de soportar”. Un fenómeno se vuelve clínico
cuando se torna imposible de soportar para un sujeto. Pensamos a aquel real como aquello que no es
tramitable del todo por los recursos simbólicos e imaginarios que tiene ese sujeto. Esto implica partir
del hecho de que, en tanto singular, él participa de la definición de su propio padecimiento-síntoma
(y no de una noción de Salud Mental universal establecida a priori por el clínico). Se puede pensar a
la clínica como espacio de emergencia del sujeto. La clínica implica aislar el síntoma y hacerlo hablar
para ver qué lo determina, de dónde y por qué aparece, a qué obedece. La clínica no es algo
individual que se opone a lo social, es algo que considera las determinaciones. El campo clínico se
inaugura cuando dejamos caer nuestra propia idea de “norma” para dar lugar a cómo define cada
sujeto su sufrimiento. La clínica psicoanalítica tiene una DIMENSIÓN SIN GARANTÍAS, que
implica que cada uno cada vez va a tener que reinventarse. La clínica orientada por el psicoanálisis
implica que no es algo dado, no es algo establecido, ni algo asegurado. Se reinventa la clínica cada
vez que un padeciente nos viene a ver, porque no está garantizado que uno pueda hacer de esa
persona que se nos presenta, un sujeto, no está garantizado que podamos aislar un síntoma, que
podamos producir la enfermedad que después vamos a tratar (la “enfermedad artificial” llamada
transferencia). El ACTO CLÍNICO implica responsabilidad, va más allá de todo lo que pueda
establecerse como protocolo, como universal; el acto es fundante, funda la dimensión singular, es un
ejercicio de cada uno. El SÍNTOMA no es algo que para el entrevistador/analista/psicólogo es un
problema. La primera singularidad que se debe hacer emerger es la singularidad del sufrimiento
propio de ese sujeto, donde algo se le vuelve insoportable. El síntoma se define como lo insoportable,
“lo que no funciona” para un sujeto, lo que hace contra u obstáculo. El síntoma es cuestión de
relaciones sociales, es una cuestión social, somos afectados y afectamos a los demás. No hay síntoma
sin (funcionamiento) ideal; la definición del síntoma como obstáculo para el sujeto se va a plantear
de acuerdo a los ideales que sostenga o que lo sostengan a ese sujeto. El síntoma tiene una dimensión
adaptativa/social (en este nivel debemos dejar nuestros ideales de lado para que aparezca la
dimensión de obstáculo en los ideales de ese sujeto) y una dimensión de sufrimiento (en este nivel
tenemos que resignar nuestros prejuicios, no tienen que ser operativos, el que tiene que definir su
padecimiento es el sujeto). La clínica psicoanalítica implica revelar todo esto: qué divide al sujeto,
qué es lo que no soporta, cómo son sus recursos con los otros y el Otro social, qué ideales maneja, y
qué posiciones sociales sostiene y deja de sostener. La clínica, en tanto posición, implica poner en
evidencia eso para ver si el sujeto puede hacer él mismo alguna otra cosa con esto. La ÉTICA EN LA
CLÍNICA implica no hacer entrar a un sujeto en un protocolo/universal. Hay que relativizar los
saberes y las experiencias previas, mantener la tensión entre universal y singular. En psicoanálisis, un
CASO CLÍNICO es tal cuando da testimonio de la incidencia lógica de un decir en el dispositivo de
la cura y de su orientación hacia el tratamiento de un problema (problema real, libidinal, de goce).
Casus: algo que cae de sorpresa, de manera desafortunada, contingencia en general. El relato del caso
tendrá como función hacer salir a la luz la envoltura formal del síntoma como un tipo de matriz
lógica del desarrollo propio del caso. Por ejemplo, tomar los casos freudianos como paradigmas nos
permite ver la estructura lógica, topológica y el lugar del síntoma en una clase, pero también los
elementos de sustancialidad tomados de la vida de un sujeto que se repiten y permutan, que declinan
la repetición de lo mismo