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Resumen
OBJETIVO: exponer los conceptos más actualizados de diabetes y
embarazo.
MÉTODO: búsqueda en PubMed y Lilacs de artículos de revisión
publicados en inglés o español entre los años 2001 y 2016 con los
términos “diabetes mellitus”, “diabetes gestacional”, “diabetes y
embarazo”.
RESULTADOS: se encontraron 525 artículos. El consenso total de los
principales temas de diabetes y embarazo se concentra en las últimas
27 revisiones y 7 guías clínicas, que son la base de esta revisión. La
diabetes gestacional se asocia con mayor riesgo de preeclampsia, de
posibilidad de cesárea, macrosomía, distocia de hombros y mortalidad
perinatal. Está demostrado que el primer paso en el tratamiento de
la diabetes es la dieta adecuada y luego la insulina o metformina. La
gliburida no debe indicarse para el control de la diabetes gestacional.
CONCLUSIONES: la diabetes gestacional sigue siendo una de las
principales complicaciones obstétricas con alta tasa de morbilidad
materna, neonatal y pediátrica. El tratamiento debe enfocarse a la dieta
como primera medida y, de ser necesario, una estrategia farmacológica
de metformina e insulina como únicas opciones.
PALABRAS CLAVE: diabetes gestacional, embarazo, preeclampsia
METHOD: PubMed and lilacs search articles published in english or Recibido: marzo 2017
spanish between 2001 and 2016 with the terms "diabetes mellitus", Aceptado: marzo 2017
"gestational diabetes", "diabetes and pregnancy".
RESULTS: 525 articles were found. The overall consensus on the Correspondencia
major issues of diabetes and pregnancy is concentrated in the last 27 Dr. Paulino Vigil De Gracia
reviews and 7 clinical guidelines, which are the basis of this review. pvigild@hotmail.com
Gestational diabetes is associated with an increased risk of preeclamp-
sia, caesarean section, macrosomia, shoulder dystocia and perinatal Este artículo debe citarse como
mortality. It is proven that the first step in the treatment of diabetes is Vigil-De Gracia P, Olmedo J. Diabetes gestacional:
the proper diet and then insulin or metfomine. Glyburide should not conceptos actuales. Ginecol Obstet Mex. 2017
be indicated for the management of gestational diabetes. junio;85(6):380-390.
380 www.ginecologiayobstetricia.org.mx
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que se torna en incremento del tamaño fetal y, Así como la diabetes gestacional genera cambios
por ende, del aumento de distocia al momento a largo plazo en la madre, en el recién nacido
del nacimiento, sobre todo de hombro, cuando se generaran alteraciones como la obesidad,
el peso fetal excede los 4 kg.9 Esta macrosomía diabetes mellitus tipo 2 y síndrome metabólico.15
implica mayor tasa de nacimiento por cesárea, Estas alteraciones, a largo plazo, dependen de la
con una frecuencia aproximada de 23.7%.6 Gor- susceptibilidad genética y de la asociación con
gal y su grupo9 reportaron incremento de cesárea ciertas condiciones ambientales posnatales.15 Hoy
no electiva en 19.5% de las pacientes diabéticas día se hace referencia al fenómeno de trasmisión
versus 13.5% de no diabéticas. epigenética, en donde el recién nacido adquiere
características de la madre, que se reflejan en la
Otro riesgo importante a considerar es la muerte programación fetal. La hiperglucemia materna
prenatal y posnatal. En el estudio HAPO6 no se genera hiperglucemia intrauterina lo que, a su
encontró riesgo aumentado de muerte prenatal vez, da lugar a la hiperinsulinemia fetal con mo-
en pacientes con hiperglucemia. Sin embargo, dificación en el patrón de crecimiento y alteración
Crowther y colaboradores10 encontraron un posterior del metabolismo fetal. Este aumento
incremento de muerte prenatal en pacientes sin en el peso fetal incrementa el riesgo de diabetes
tratamiento de la diabetes gestacional. mellitus tipo 2 (seis veces más) comparado con
recién nacidos con peso normal.15,16 El incremento
Las complicaciones de la diabetes gestacional de la diabetes mellitus en el recién nacido genera
trascienden al parto, con repercusiones para el un riesgo elevado, a largo plazo, de obesidad (dos
feto y la vida posterior de ambos. La mujer con veces mayor) y de síndrome metabólico (cuatro
diabetes gestacional tiene un riesgo elevado de veces mayor) con respecto a los recién nacidos
padecer diabetes mellitus tipo 2 a largo plazo, de madre sin diabetes gestacional.17
por lo que se considera un factor predictivo
de la misma. Una revisión sistemática11 de 20 DIAGNÓSTICO
estudios encontró un riesgo 7 veces mayor en
pacientes con diabetes gestacional comparado Los criterios para el diagnóstico de diabetes
con mujeres con glucemia normal; por eso se gestacional se establecieron, por primera vez,
recomienda el seguimiento de la paciente desde hace más de 40 años, cuando se identificaron
los dos o tres meses posterior al parto. pacientes con riesgo elevado de diabetes des-
pués del embarazo, más que identificar mujeres
Otras complicaciones a largo plazo que expe- embarazadas con riesgo elevado de resultados
rimentan las pacientes son las enfermedades perinatales adversos. Hoy día, el punto álgido
cardiovasculares y el síndrome metabólico. La es determinar una prueba diagnóstica que sea
prevalencia de este último es tres veces más costo-efectiva y que permita beneficiar a las
frecuente en pacientes con diabetes gestacional mujeres embarazadas de un diagnóstico opor-
comparada con las de concentraciones normales tuno y tratamiento adecuado. El cribado de
de glucosa. También se ha demostrado que a los diabetes gestacional se basa en la historia clíni-
tres meses posparto la prevalencia de síndrome ca, antecedentes familiares y factores de riesgo
metabólico se incrementa 10% 12 y 70% el de asociados con la diabetes gestacional. (Cuadro
riesgo de enfermedad cardiovascular,13 este úl- 1) La búsqueda de factores de riesgo (personales
timo atribuido a varios factores que interactúan, patológicos y familiares) para identificar diabetes
como la diabetes mellitus tipo 2, síndrome me- gestacional solo consigue diagnosticar a la mitad
tabólico y la disfunción vascular.14 de las pacientes que la padecen.
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Cuadro 1. Estrategia para la detección temprana de diabetes versus las no tratadas.18,19 Estos hallazgos apoyan
gestacional
la necesidad de una estrategia de cribado porque
es un padecimiento en gran parte asintomático
Factores de riesgo
en donde el diagnóstico oportuno favorece una
1. Diabetes gestacional en embarazo previo intervención benéfica para las pacientes.
2. Macrosomía en embarazo previo
3. Conocida con intolerancia a la glucosa
4. Sobrepeso y obesidad El método más utilizado de cribado fue el creado
5. Síndrome de ovarios poliquísticos por O´Sullivan y Mahan en 1973, cuando propu-
6. Padres diabéticos
sieron la prueba de tolerancia a la glucosa de 50
Hacer el cribado tan pronto se pueda, si la diabetes g en 1 hora, realizada entre las 24 a 28 semanas
gestacional no fue diagnosticada, el cribado se repite
nuevamente entre las 24 y 28 semanas de gestación.
de gestación.18 Algoritmo 1
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Si usan dos pasos 1 hora luego de la carga de 75 g de glucosa > 180 mg/dL
2 horas después de la carga de 75 g de > 153 mg/dL
Curva de 50 g con medición
glucosa
de glucosa plasmática en 1 hora
(Prueba de O´Sullivan)
se adoptó en 2013 por la Organización Mundial
de la Salud WHO) y en 2014 por la Asociación
< 140 mg/dL 140 - 199 mg/dL > 200 mg/dL Americana de Diabetes (ADA), que se basa en el
riesgo de resultados adversos durante el emba-
Curva de tolerancia a la razo, donde un solo valor alterado es suficiente
glucosa de 75 g (en ayuno, para establecer el diagnóstico.18 (Cuadro 3) Con
Normal
1 hora y 2 horas después
de la carga)
estos criterios diagnósticos, la prevalencia de
diabetes gestacional se eleva, aproximadamente,
Inicia aquí
18%, con repercusión en los costos de los siste-
mas de salud. El diagnóstico temprano permite
Ayuno: 92 mg/dL
1 hora: 180 mg/dL
indicar medidas preventivas que se reflejen en
2 horas: 153 mg/dL menor morbilidad materna y fetal.18
TRATAMIENTO
Con un solo alor alterado
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el tratamiento farmacológico.
1/2 dosis NPH 1/2 dosis de insulina
al dormir rápida en la cena
La insulina y los hipoglucemiantes orales son la
primera línea de tratamiento de pacientes con
diabetes gestacional. La insulina es el patrón de Meta de la glucemia
referencia del tratamiento en casos resistentes en ayuno <95 mg/dL
a las medidas no farmacológicas, con ella se postprandial
(2h) < 120 mg/dL
alcanzan las metas de valores adecuados de
glucemia. La insulina no cruza la placenta.24 La
prescripción de hipoglucemiantes orales se ha
Algoritmo 2. Tratamiento farmacológico con insulina.
incrementado en las últimas década y los más
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es la opción por excelencia para estos casos, sobrepeso, requerirá una dosis de insulina total
sobre todo por su eficacia y porque no cruza la calculada de: 85 × 08 (de 0.9 a 1.0) = 77 a 85
barrera placentaria y no se conocen efectos te- U. La dosis de insulina total se divide en tercios
ratogénicos.26 Las insulinas más prescritas son la y dos tercios se administran por la mañana,
regular y la protamina neutral Hagedorn (NPH). que se dividen, además, en una proporción de
La insulina regular tiene inicio de acción a los 2:1 (intermedia y de acción rápida), y un tercio
30-60 minutos y alcanza su pico de acción 2-3 se administra con la cena y a la hora de irse a
horas después, con efecto de 8-10 horas. Por esto dormir en una proporción de 1:1 (de acción
existen análogos de insulina de acción rápida rápida e intermedia). La dosis de insulina rápida
(lispro, aspart, glisuline) con inicio de acción se administra con la cena y la dosis intermedia
a los 5-15 minutos y con efecto de 4-6 horas.27 antes de irse a dormir. Si después de 3 a 7 días
la paciente no ha alcanzado las concentraciones
La insulina NPH tiene un inicio a las 2-4 horas, deseadas de control glucémico, la dosis total de
con un pico de acción a las 4-10 horas y dura- insulina debe aumentar en 10 a 20 % y ajustarse
ción de 12-18 horas. En el Cuadro 4 se enlistan cuando sea necesario.
los diferentes tipos de insulina. Estos datos deben
ser bien conocidos por el médico para poder ad- Gliburida. Los hipoglucemiantes oras son menos
ministrar las dosis según la necesidad. El cálculo costosos y de mayor aceptación por la paciente.
de la dosis de insulina en mujeres con diabetes Entre ellos están gluburida y metformina. La
gestacional se basa en el índice de masa corporal gluburida es una sulfonilurea de segunda gene-
(IMC) antes del embarazo. Para las pacientes no ración que estimula directamente la secreción
obesas es de 0.6 a 0.8 U/kg y para las mujeres de insulina en las células beta del páncreas.
con sobrepeso y obesidad es de 0.9 a 1 U/kg; Su mayor efecto secundario es el riesgo de
enseguida, el peso materno actual se multiplica hipoglucemia materna y ganancia de peso.26
por la cantidad de insulina. Inicialmente se reportó que este fármaco no atra-
vesaba la placenta, pero estudios más recientes
Por ejemplo, una mujer en las 28 semanas de sí la han reportado, incluso en 70% de gluburida
gestación y peso de 85 kg, con IMC indicador de en sangre del cordón umbilical.27,28
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Una revisión sistemática29 de los estudios clí- adecuado de la glucemia pueden tratarse con
nicos con asignación al azar que compararon una conducta expectante, que no requiere la
gluburida con metformina o insulina demostra- finalización del embarazo antes de las 39 sema-
ron que, comparada con insulina, la gluburida nas. Una revisión31 que compara la inducción del
se asocia con más recién nacidos con sobrepeso, parto después de las 38 semanas y tratamiento
tres veces más macrosomía, y dos veces más expectante en mujeres con adecuado control
riesgo de hipoglucemia neonatal. Al compararla glucémico con insulina, no encontró diferencias
con metformina también se demostró que ésta en el incremento de la tasa de cesáreas. Sin
origina menos ganancia de peso materno, menor embargo, se ha encontrado un incremento de
sobrepeso fetal y menor macrosomía.29 Por lo aproximadamente 10% en distocias de hombro
tanto, la gluburida no es mejor que la insulina en las pacientes con conducta expectante.
ni la metformina en el control de la diabetes
gestacional. Efectos a largo plazo de la diabetes
gestacional
Metformina. Los efectos de la metoformina pue-
den dividirse a corto y largo plazos. En 2013 Gui En los últimos años ha habido gran inquietud
y su grupo30 publicaron una revisión sistemática por los efectos a largo plazo para la madre y el
con cinco estudios clínicos con asignación al hijo que pueden generarse como repercusión
azar acerca de la metformina en la diabetes de la diabetes gestacional. El hallazgo más re-
gestacional. No se encontraron diferencias entre levante es la alta frecuencia de diabetes tipo 2
metformina e insulina con respecto al control en los próximos 5-10 años, llegando hasta 50%.
glucémico materno, peso fetal, macrosomía, Además, hay un alto porcentaje de obesidad.32
distocia de hombrros y porcentaje de cesárea. Por esto se recomienda que a toda mujer puér-
Incluso, con metformina hubo menos ganancia pera con diabetes gestacional se le realice una
de peso materno y de hipertensión inducida medición de la glucemia en ayuno o curva de
por el embarazo; sin embargo, hubo más partos tolerancia a la glucosa, porque existe un riesgo
prematuros en los grupos con metformina. siete veces mayor de padecer diabetes versus las
mujeres con cifras normales de glucosa durante
Con respecto a los efectos a largo plazo, existen el embarazo.
algunas dudas y deben investigarse, en especial
con el peso de los hijos de madres tratadas con Se requieren más estudios y seguimientos en pa-
metformina, con concentraciones de glucemia, cientes con diabetes gestacional para evaluar los
colesterol, hipertensón y, sobre todo, con alguna posibles riesgos. El Fifth International Workshop
repercusión en el sistema reproductor, como se on Gestacional Diabetes recomienda realizar a
ha observado en animales. Sin embargo, a pesar las 6-12 semanas posparto una curva de toleran-
del desconocimiento de efectos a largo plazo, cia a la glucosa de 75 gramos, para confirmar
la metformina está indicada en pacientes con el diagnóstico de diabetes y referir a la paciente
diabetes gestacional por las guías NICE de UK para tratamiento conjunto con nutricionista,
y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecó- endocrinólogo y ginecólogo.33 La Asociasión
logos (ACOG).26 Americana de Diabetes (ADA) recomienda repe-
tir la prueba cada tres años en las mujeres con
Con respecto al momento de la interrupción del diabetes gestacional, con resultados posparto
embarazo, las pacientes que consiguen el control normales, como se muestra en el Algoritmo 3.
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389
Ginecología y Obstetricia de México 2017 junio;85(6)
the general population. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 23. Standards of medical care in diabetes--2011. American Dia-
4004-4010 betes Association. Diabetes Care 2011;34(suppl 1):S11-61.
13. Shah BR, Retnakaran R, Booth GL. Increased risk of car- 24. RowanJA,HagueWM,GaoW,BattinMR,MooreMP.Metformin
diovascular disease in young women following gestational versus insulin for the treatment of gestational diabetes. N Engl
diabetes mellitus. Diabetes Care 2008; 31:1668-1669. J Med 2008; 358:2003-2015.
14. Retnakaran R, Shah BR. Mild glucose intolerance in preg- 25. Dhulkotia JS, Ola B, Fraser R, Farrell T. Oral hypoglycemic
nancy and risk of cardiovascular disease: a population- agents vs insulin in management of gestational diabetes: a
based cohort study. CMAJ 2009;181:371-376. Systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol
15. Ornoy A. Prenatal origin of obesity and their complications: 2010; 203: 457. e1-457.e9.
Gestational diabetes, maternal overweight and the para- 26. Koning SH, Hoogenberg K, Lutgers HL, van den Berg
doxical effects of fetal growth restriction and macrosomia. PP, Wolffenbuttel BH. Gestational diabetes mellitus:
Reprod Toxicol 2011; 32:205-212. current knowledge and unmet needs. J Diabetes
16. Dabelea D, Pettitt DJ. Intrauterine diabetic environment 2016;8(6)770-81.
confers risks for type 2 diabetes mellitus and obesity in 27. Hirsch IB. Insulin analogues. N Engl J Med. 2005;352(2):174-
the offspring, in addition to genetic susceptibility. J Pediatr 83.
Endocrinol Metab 2001;14:1085-1091. 28. Hebert M, Ma X, Naraharisetti S, Krudys K, Umans J, Hankins
17. Clausen TD, Mathiesen ER, Hansen T, Pedersen O, Jensen G, et al. Are We Optimizing Gestational Diabetes Treatment
DM, Lauenborg J, Schmidt L, Damm P. Overweight and the with Glyburide? The Pharmacologic Basis for Better Clinical
metabolic syndrome in adult offspring of women with diet- Practice. Clin Pharmacol Ther. 2009;85(6):607-14.
treated gestational diabetes mellitus or type 1 diabetes. J 29. Balsells M, García-Patterson A, Solà I, Roqué M, Gich I,
Clin Endocrinol Metab 2009; 94:2464-2470. Corcoy R. Glibenclamide, metformin, and insulin for the
18. Kampmann U, Madsen LR, Skajaa GO, Iversen DS, Moeller treatment of gestational diabetes: a systematic review and
N, Ovesen P. Gestacional Diabetes: A Clinical Update. World meta-analysis. BMJ. 2015;350:h102.
J Diabetes. 2015:1065-1072. 30. Gui J, Liu Q, Feng L. Metformin vs insulin in the manage-
19. Crowther CA, Hiller JE, Moss JR, McPhee AJ, Jeffries WS, ment of gestational diabetes: a meta-analysis. Plos One.
Robinson JS. Effect of treatment of gestational diabetes 2013;8(5):e64585.
Mellitus on Pregnancy Outcome. Australian Carbohydra- 31. Witkop CT, Neale D, Wilson LM, Bass EB, Nicholson WK.
te Intolerance Study in Pregnant Women (ACHOIS) Trial Active compared with expectant delivery management in
Group. N Engl J Med 2005; 352:2477-86. women with gestational diabetes: a systematic review [pu-
20. Study Groups Consensus Panel. Diabetes Care. blished erratum appears in Obstet Gynecol 2010; 115:387].
2010;33:676-82. Obstet Gynecol 2009;113:206-17.
21. Nicholson WK, Wilson LM, Witkop CT, BaptisteRoberts 32. Donovan L, Cundy T. Does exposure to hyperglycaemia in
K, Bennett WL, Bolen S, et al. Therapeutic management, utero increase the risk of obesity and diabetes in the offs-
delivery and postpartum risk assessment and screening in pring? A critical reappraisal. Diabet Med. 2015;32(3):295-
gestacional diabetes, abril 2012. 304.
22. Landon MB, Spong CY, Thom E, Carpenter MW, Ramin SM, 33. Metzger BE, Buchanan TA, Coustan DR, de Leiva A, Dunger
Casey B, et al. A multicenter, randomized trial of treatment DB, Hadden DR, et al. Summary and recommendations of
for mild gestational diabetes. Eunice Kennedy Shriver Na- the Fifth International Workshop-Conference on Gesta-
tional Institute of Child Health and Human Development tional Diabetes Mellitus [published erratum appears in
Maternal-Fetal Medicine Units Network. N Engl J Med Diabetes Care 2007;30:3154]. Diabetes Care 2007;30(suppl
2009;361:1339-48.
2):S251-60.
390