Accidente e Incidente de Trabajo “Caso de Estudio”

Ivon Gabriela Rivera Navarro

Melissa Ortiz Rueda
Luisa Fernanda Mancera
Estudiantes

Diana Julieth Garzon Sanchez

Docente

Corporación universitaria Minuto de Dios

Riesgo Publico
Administración en salud ocupacional
VIII semestre
2020
Caso de Estudio
En una refineria, el intercambiador E 41 presenta un recalentamiento hasta llegar a mas de
450°c; debido a esta falla, en la ultima semana, los operarios se vieron obligados a parar el
equipo en 3 ocaciones para corregirla rapidamente. Como solucion, generaron una
suspensión temporal de la valvula de paso que alimentaba el intercambiador, dejando el
paso directo.
El dia 3 de marzo de 2016 y siendo las 10 a.m, la doctora Claudia Andrade-coordinadora de
Recursos Humanos y SST, y fue contratada hace 3 meses, sin experiencia previa en el
cargo y con formacion como psicologa- recibe una orden de la gerencia para que revise y
valide las actividades de mantenimiento por fallas de intercambiadores de calor, las cuales
efectuara el señor Pedro Lopez, exfuncionario del area de mantenimiento y quien fue
retirado de la empresa desde hace 13 dias atrás. Para solucionar este inconveniente, deben
contratarlo inmediatamente y, ese mismo dia, debe presentarse en el area de trabajo.
La orden se lleva a cabo, la valoracion medica se programa para el siguiente dia, teniendo
en cuenta que requiere examen de sangre y debe estar en ayunas. Se valida la hoja de vida
que reposa en los archivos y un certificado para trabajo seguro en alturas del 28 de enero de
2015. Luego, se entregan los elementos de proteccion personal y se determina que la
induccion y capacitacion no es necesaria por considerarse un reingreso.
Las afiliaciones a ARL y EPS se hacen en el momento, al igual que el contrato laboral.
Hacia las 3:30 p.m, Pedro Lopez esta listo para iniciar labores de mantenimiento que se
requieren; por consiguiente, solicita la firma de validacion de los permisos de trabajo en
caliente y en trabajo seguro en alturas, los cuales fueron diligenciados y firmados por la
Coordinacion de Recursos Humanos y SST y por la psicologa Andrade.
A las 4:15 p.m, al ajustar la valvula, el flujo se mantiene, lo que provoca una salida de
vapor a presion, expulsando al trabajador Pedro Lopez y causandole una caida de 4 metros.
Dicha accion origina una fuerza que supera la resistencia de los sistemas de proteccin
contra caidas utilizados y el trabajador se desploma y fallece.
Tomando en consideracion la informacion anteriormente expuesta y las normatividades
citadas, resuelvan los siguientes puntos:
1. Definan si es un accidente de trabajo
R/ Si es un accidente de trabajo, ya que se encontraba dentro de su puesto de trabajo, con
un contrato laboral y con órdenes de su empleador.
Este trabajador no cuenta con sus afiliaciones vigentes en EPS y ARL.
2. Determinen las causas basicas e inmediatas que generaron el accidente
 CAUSAS BASICAS
 Controles deficientes.
 Mandatos confusos.
 Orientaciones deficientes.
 Entrenamiento preliminar y reentrenamiento inadecuado.
  Procedimientos peligrosos.
 Falta de conocimiento en el área de supervisión.
 Falta de información y capacitación sobre aspectos de seguridad y salud en el
trabajo.
 Identificación deficiente de los ítems que conllevan al riesgo.
 Implementación inadecuada para evaluación de necesidades.
 Mantenimiento correctivo inadecuado para la programación del trabajo.
 Procedimiento inadecuado al realizar la afiliación del trabajador.
 Evaluación incompleta de las necesidades y los riesgos laborales.

 CAUSAS INMEDIATAS
 Elementos de protección personal en malas condiciones
 Métodos y procedimientos de alto riesgo
 Trabajo con válvula de presión

3. Den recomendaciones y sugieran medidas preventivas

 Realizar inducción y reinducción al trabajador sin importar que ya haya sido
empleado en la empresa.
 Contratar el personal capacitado en SST el igual que cumpla con los requisitos
como tener la licencia de SST
 Verificar los certificados ya que el de alturas cuenta con vigencia de 1 año y al
cumplir este tiempo se requiere de realizar reentrenamientos
 Revisar los EPP contra caídas y demás elementos antes de ser usados
 Se debe realizar la afiliación 1 día antes de que el trabajador inicie labores con el fin
de que al momento de entrar a laboral ya se encuentre afiliado a la EPS y ARL
 Supervisar las labores de mantenimiento por parte de un personal con
conocimientos en el área
 No realizar mantenimientos provistos ya que pueden generar alteración en las
maquinas a utilizar
 Realizar los respectivos exámenes de ingreso para verificar si el personal es el
adecuado para ocupar el cargo en la empresa
 La firma de los permisos de trabajo debe ser estudiados y firmados por un personal
capacitado y con los conocimientos requeridos
 Los trabajos en alturas no los debe realizar el trabajador solo, este debe estar
supervisado