INVESTIGACION ACCIDENTE CASO REFINERIA

EDGARDO JOSE ESQUIVIA

RIESGO PÚBLICO

LILIAN ROSA SALCEDO VITAL

JHONATTAN ALONSO LOPEZ PARDEY

YEINELYS YOMAR ESCOBAR CASTAÑEDA

EMA LUZ VASQUEZ MACEA

ADMINISTRACION SALUD OCUPACIONAL

VIII SEMESTRE

CORPORACIÓN UNIVERSITARIA MINUTO DE DIOS

BARRANQUILLA ATLANTICO

MAYO DE 2020
EJERCICIO

En una refinería, el intercambiador E 401 presenta un recalentamiento hasta llegar a más de

450 °c; debido a esta falla, en la última semana, los operarios se vieron obligados a parar el

equipo en 3 ocasiones para corregirla rápidamente. Como solución, generaron suspensión

de temporal de la válvula de paso que alimentaba el intercambiador, dejándolo directo.

El día 3 de Marzo de 2016 y siendo las 10 a.m., la doctora Claudia Andrade – Coordinadora

de Recursos Humanos y SST, y que fue contratada hace 3 meses, sin experiencia previa en

el cargo y con formación como Psicóloga- recibe una orden de la gerencia para que revise y

valide las actividades de mantenimiento por fallas de intercambiadores de calor, las cuales

efectuaron el señor Pedro López, exfuncionario del área de mantenimiento y quien fue

retirado de la empresa desde hace 13 días atrás. Para solucionar este inconveniente, deben

contratarlo inmediatamente y, ese mismo día, debe presentarse en el área de trabajo.

La orden se lleva a cabo. La valoración médica se programa para el siguiente día, teniendo

en cuenta que requiere examen de sangre y debe estar en ayunas. Se valida la hoja de vida

que reposa en los archivos y un certificado para trabajo en altura del 28 de enero de 2015.

Luego se entregaron los elementos de protección personal y se determina que la inducción

y capacitación no es necesaria por ser un reingreso.

Las afiliaciones a ARL y EPS se hacen al momento, al igual que el contrato laboral.

Hacia las 3.30 p.m., Pedro López está listo para iniciar las labores de mantenimiento que se

requieren; por consiguiente, solicita la firma de validación de los permisos de trabajo en

caliente y trabajo seguro en alturas, los cuales fueron diligenciados y firmados por la

coordinación de Recursos Humanos y SST y por la Psicóloga Andrade.

A las 4:15 p.m., al ajustar la válvula, el flujo se mantiene, lo que provoca una salida de

vapor a presión, expulsando al trabajador Pedro López y causándole una caída de 4 metros.
Dicha acción origina una fuerza que supera la resistencia de los sistemas de protección

contra caídas utilizados y el trabajador se desploma y fallece.

1. Defina si es accidente de trabajo

Claro que es accidente de trabajo, dado que el señor Pedro López realizaba una

labor para la cual fue contratada, si usamos la definición de Accidente de Trabajo

“suceso repentino que sobreviene por causa o con ocasión del trabajo, y que

produzca en el trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional o

psiquiátrica, una invalidez o la muerte.”

Esto es un suceso repentino que sobreviene por causa del trabajo, para el cual

contratado y que le produjo al trabajador la muerte.

Era un trabajador que ya contaba con contrato desde ese mismo día y afiliaciones a

las ARL y EPS, aunque la cobertura de la ARL es a partir del siguiente día, eso no

cambia el hecho que sea accidente de trabajo, dado que por la responsabilidad

laboral que tiene el empleador con sus empleados debe asumirla el, desde el mismo

día de inicio de las labores.

2. Determine las casusas básicas e inmediatas que generaron el accidente

Causas básicas:
 Realizar mantenimiento a equipos en operación
 Omitir asegurar, las válvulas contra flujo de inesperado de vapor.
 Equipo sin señalización de que se encontraba directo, que la válvula estaba
suspendida.
 Método o procedimiento peligroso

Causas inmediatas:
 Entrenamiento actual inadecuado
 Falla de coordinación
 Verificación de instrucciones deficientes
  Instrucción inicial deficiente
 Falta de habilidad por parte del trabajador
 Falta de experiencia por parte de la coordinación SST
 Extrema demanda de decisiones
 Delegación incorrecta o responsabilidad incorrecta
 Instrucción y entrenamiento requerido inadecuado por parte de la
coordinación SST
 Políticas, procedimiento, guías o practicas inadecuadas
 Mala programación del trabajo
 Supervisión y liderazgo deficiente

3. Den recomendaciones y sugieran medidas preventivas

Las acciones a tomar recomendadas serian.

 Primeramente una política con directrices de compromiso gerencial en

temas de SST.

 Contratación apropiada con experiencia y formación, del profesional

responsable de SST.

 Tener y cumplir con procedimiento de inducción.

 Programa de capacitación.

 Programa de trabajo seguro en alturas, donde se cumpla con las pautas

establecidas para tareas en altura (un Coordinador de Trabajo en alturas,

formación en nivel avanzado o reentrenamiento de todos los empleados que

realizan trabajos en altura)

 Implementar programa de bloqueo y etiquetado

Como medidas preventivas:

 Planificación de los trabajos

  Supervisión constante de las tareas de alto riesgo

 Formación de coordinadores en trabajo seguro en altura

 ¿Los objetivos se cumplen como equipo y no de manera individual?

Si se cumplieron los objetivos como equipo, ya que logramos entre todos resolver

las respuestas planteadas y dar recomendaciones donde hubo participación de todos

y se debatía cada respuesta dada.

 ¿Todas las opiniones y sugerencias cuentan sin importar quien las diga?

Claro todas las opiniones fueron tomadas en cuenta, porque así teníamos más

puntos de vista y más ideas para aportar a la solución de las preguntas.

 Cuando tienen dudas, ¿las resuelven en equipo?

Si alguno tenía la idea más clara que los demás, nos daba su posición sobre la

situación y así lográbamos llegar a un buen acuerdo y resolver entre todos.

 Cuando hay un problema ¿qué acciones implementan?

Bueno lo que hacíamos era debatir y escuchar las posturas de todos, y escogíamos la

que más creíamos entre todos que era la apropiada decisión.