FORMATO

REPORTE DE DEFECTO, FALLA O MAL FUNCIONAMIENTO

Reportes de confiabilidad mecánica sobre incidentes y fallas técnicas
RAC 8010-4

Principio de Procedencia: 5103.187 Clave: GIVC-1.0-12-141 Versión: 2 Fecha: 01/03/2019 Página: 1 de 1

MATRICULA Si al digitar la matrícula (en 1) aparece error,

1 HK5035 1A HK5035
(sin guiones ni espacios) digite matricula aquí ==>

CODIGO ATA 7930 Nombre del sistema ==> ENGINE OIL INDICATING SYSTEM
(4 digitos - seleccione)
2
Si no tiene código ATA, digite
código pertinente
Nombre del sistema ==> PRESION DE ACEITE (OIL PRESSURE)

3 Nombre OPERADOR o TALLER:

Digitar dato Digitar dato
4 DIGITE DATOS PERTINENTES MARCA MODELO SERIE NUMERO Año de
fabricación
AERONAVE MC DONNELL DOUGLAS DC-9 Aeronave

MOTOR #1 PRATT AND WHITNEY JT8D-7 287002 1970

MOTOR #2

MOTOR #3

HELICE #1

HELICE #2

ROTOR PRINCIPAL

ROTOR DE COLA

5 FASE DE OPERACION (seleccione) Crucero Nr.Vuelo: Origen Destino

6 TIPO EVENTO
(seleccione)
Incidente FECHA 5 3 2021 7 Procedimiento de emergencia/precaución aplicado (seleccione)
EVENTO: dd mm aaaa
Corte de Motor en Vuelo

8 SISTEMA COMPONENTE
NOMBRE MARCA MODELO SERIE NUMERO
OIL PUMP (BOMBA DE ACEITE) PRATT AND WHITNEY 212-040-184-001

9 PARTE ESPECIFICA (del Componente) CAUSANTE DEL PROBLEMA

NOMBRE MODELO O PARTE No. SERIE No. Localización de Parte o defecto
RETENEDOR 38-18313-0256-2 AT423468 MOTOR 1

10 Parte TT H/C Parte TSO H/C Parte TSN H/C Parte TSLMC H/C Parte TSLSV H/C ESTADO DE LA PARTE

11 Detención/parada de motor PERDIDA DE PRESIÓN

Naturaleza de la falla o evento reportado
(seleccione 1 o 2 opciones)

COMENTARIOS - CAUSA: (Describa la causa del mal funcionamiento, falla o defecto. Información descriptiva relativa a la parte / componente que ha causado la
12
dificultad).
DESGASTE DEL RETENEDOR, INCUMPLIMIENTO 583,ADI,PMA

Firma de quien realiza correctivo o libera

13 ACCIÓN CORRECTIVA (describa las verificaciones y correctivos aplicados) la aeronave para vuelo:
REALIZAR UN ANALISIS DE INSPECCIÓN A LOS MOTORES A LAS 200 HRS (firma obligatoria en medio impreso)

Referencia del MANUAL con que efectuó el trabajo: MM Se cambió componente? Si

Condición (o gestión) después de falla o mal funcionamiento: Se comunicó de la falla al fabricante

El evento se encuentra relacionado con una reparación/alteración mayor implementada en el equipo? No Se notificó a la organización responsable del diseño tipo? Si

Nombre completo de quien realiza correctivo: GERALDINE MÉNDEZ MESA Licencia:

14 ESTADO REPORTE Cerrado FECHA 5 3 2021

(seleccione) Digite fecha de cierre ==> CIERRE: dd mm aaaa

15 REPORTADO POR GERALDINE MENDEZ MESA No. TELEFONICO (incluya codigo ciudad)
(nombres y apellidos):

Correo electrónico Geraldinemendez@indoamericana.edu.co 573023048379

Formato para REPORTE DE DEFECTO, FALLA O MAL FUNCIONAMIENTO - Reportes de confiabilidad mecánica sobre incidentes y fallas técnicas
Guía para Diligenciamiento:
Los campos sombreados en amarillo cuentan con listas de valores, de las que puede seleccionar una opción.
Los campos en sombreado rosado se deben completar, cuando se encuentren sombreados.
Se debe descargar este formato del sitio web, cada vez que requiera realizar un reporte.

Digite matrícula de la aeronave sin guiones ni espacios en blanco.

1
Si la matrícula no se encuentra en la base de datos, aparecerá mensaje de error. Entonces debe diligenciar la matrícula en el campo 1A

Seleccione o Digite código ATA (4 dígitos). El nombre del sistema aparecerá automáticamente.
0
Si no maneja código ATA, diligencie los campos de esta fila, tanto código como nombre del sistema.

3 Escriba el nombre comercial de la Organización proveedora de servicios que genera/envía el reporte.

Si la matrícula de la aeronave (en 1) existe, los datos de marca y modelo aparecerán automáticamente.
Esta condición se va a ejecutar, solo si descarga el formato directamente de la página web.
Los datos restantes deberán ser diligenciados (incluido el año de fabricación de la aeronave)
4
Diligencie todos los campos correspondientes, para el número total de motores o hélices (según corresponda), con los que cuenta la aeronave.
Para el caso de helicópteros, diligencie rotor principal y rotor de cola, según aplique.

Seleccione fase de operación en la que ocurrió la falla, así como datos de la operación.
5
ORIGEN Y DESTINO, preferiblemente con Siglas OACI o IATA

Seleccione el procedimiento aplicado por la tripulación.

6 Seleccione o digite los datos requeridos para cada campo. 7 Si no aplica ninguno de la lista, seleccione "Otro" y describa cual en
el campo que se sobreará en rosado.

8 Diligencie todos los datos según corresponda.

9 Diligencie todos los datos según corresponda.

Diligencie tiempos; también selecciones si la medición se realiza en horas (H) o ciclos (C), y estado de la parte. Las siguientes son las notaciones
para cada columna:
10 TT: TOTAL TIME TSO: TIME SINCE OVERHAUL
TSN: TIME SINCE NEW TSLSV: TIME SINCE LAST SHOP VISIT
TSLMC: TIME SINCE LAST MAINTENANCE CHECK

Seleccione la(s) naturaleza(s) de la falla. SI la opción es "Otro" diligencie el campo que se sombrea en "Rosado".
11
Si las dos opciones son iguales, se señalará la repetición en rojo.

12 Describa la causa del mal funcionamiento, falla o defecto. Información descriptiva relativa a la parte / componente que ha causado la dificultad.

* Describa las verificaciones y correctivos aplicados (incluya los datos del nuevo componente que instaló, si hubo cambio: nombre de parte,
identificación, parte-número).
* Incluya la referencia del MANUAL con el que efectuó el trabajo
* Seleccione y responda si se cambió el componente
* Diligencie (seleccione) la condición o gestión posterior a la acción correctiva.
13
* Indique si o no, el evento se encuentra relacionado con una reparación/alteración mayor implementada en el equipo.
* Indique si o no, se notificó a la organización responsable del diseño tipo.
* Diligencie el nombre completo de quien realiza el correctivo o quien libera la aeronave para la operación, así como la licencia aeronáutica de esta
persona.
* El campo para la firma solo se debe diligenciar en el documento impreso que se debe radicar y enviar al PMI respectivo.

14 Seleccione el estado final del reporte (Abierto o Cerrado)

Diligencie los datos completos de la persona que realiza la notificación: nombres y apellidos, correo electrónico y número telefónico (si es teléfono
15
fijo, incluya el código de la ciudad).