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I. VALORACIN:
1. ANAMNESIS:
1.1.
2. PERFIL DE USUARIO:
a) Motivo de consulta o molestia principal:
Paciente llega ambulatorio al HRDT por hemoptisis y disnea.
b) Estado Actual:
Paciente adulto de mediana edad con Dx. Mdico de TBC
Pulmonar, consciente, LOTEP, en posicin semi sentado, piel y
mucosas plidas ++/+++, ventilando espontneamente al
aire ambiente, expectoracin de escaza secrecin de color
amarillo y rojo, va perifrica permeable en dorso de mano
derecha para hidratacin con NaCl 9% 0 1000cc a 15gts. x va
perifrica salinizada para tratamiento, se auscultan leves
ruidos roncantes en ambos campos pulmonares y crepitantes
en hemitrax derecho, abdomen blando, depresible, ruidos
hidroareos presentes. FR: 28x, P/A: 100/60, FC: 94x, T:
37C, SatO2: 94%.
Antecedentes:
Antecedentes Patolgicos:
Paciente refiere que recibi tratamiento completo de TBC
pulmonar hace 20 aos.
Antecedentes Familiares:
Padre y to del paciente padecieron de Cirrosis Heptica.
c) Hbitos nocivos para la salud:
No fuma, no consume alcohol, no drogas y tampoco se
automedica.
3. VALORACIN DE LAS NECESIDADES FUNDAMENTALES:
3.1.
Necesidad de Respiracin y Oxigenacin:
Usuario se encuentra respirando espontneamente al aire
ambiente, con una FR de 28x, SatO2 al 94%, en posicin semi
Signos Vitales:
P.A: 100/60mmHg
F.R: 28 x
F.C: 94 x
T: 37C
4.3.
Piel y Anexos:
Piel y mucosas plidas ++/+++, normotrmico, hidratado, piel
morena y rugosa, no presenta lesiones ni erupciones.
4.4.
Cabeza:
Crneo de forma ovalada, de tamao proporcional a su cuerpo,
cabello con buena implantacin, distribucin uniforme, no
presenta lesiones.
4.5.
Cara:
De forma alargada, de color morena, ntegra, temperatura
uniforme con el resto del cuerpo.
4.6.
Ojos:
Buena distribucin de cejas y pestaas, no lesiones, parpados
simtricos, buena oclusin, bordes ntegros, no lesiones.
Esclerticas integras, de color amarillento, pupilas foto
reactivas, conjuntiva rosa plido e integras.
4.7.
Nariz:
Simtrica, tabique recto, tamao proporcional a la cara, no
presenta lesiones. Fosas nasales permeables.
4.8.
Orofaringe:
Labios simtricos delgados, color rosado
mucosas ntegras y plidas, lengua ntegra.
oscuro,
secos,
4.9.
Cuello:
Simtrico, tamao proporcional al resto de su cuerpo, cadena
ganglionar no susceptible.
4.10. Trax:
Piel
morena,
integra,
trax
simtrico.
Movimientos
respiratorios asimtricos, respiracin torcica superficial, no
lesiones. Se auscultan leves ruidos roncantes en ambos
5. EXMENES AUXILIARES:
Valores encontrados:
Glucosa
110
mg/dL.
Hematocrito 30 %
Hemoglobina 9.7 g/dL.
GS y RH
A
Positivo
6. DIAGNSTICOS MDICO:
TBC Pulmonar.
Hemoptisis moderada.
7. TRATAMIENTO:
15gts. x
Rx. de Trax
en ACP
Cavernas
Valores normales:
70 110 mg/dL.
35 45 %
12 15 g/dL.
1. Datos Significativos:
Edad 39 aos.
Diagnstico mdico: TBC pulmonar.
Tos productiva con secreciones de color amarillo y rojo.
Leves ruidos roncantes en campos pulmonares y crepitantes
en HTD.
No tolera ejercicio.
Requiere de ayuda para movilizarse en cama.
Disminucin del apetito.
Anemia moderada.
Prdida de peso.
Disnea.
Hemoptisis leve.
Dolor torcico.
Prdida de peso.
Necesidad de Movimiento y Ejercicio:
No tolera el ejercicio.
Requiere de ayuda para movilizarse en cama.
3. Anlisis e interpretacin de datos:
Edad 39 aos.
Diagnstico mdico: TBC pulmonar.
Ruidos roncantes en campos pulmonares y crepitantes
en HTD.
Tos productiva con secreciones de color amarillo y rojo.
Disnea.
Hemoptisis leve.
Segn Dugas: se encuentra en la edad madura, y se presenta el
conflicto principal de GENERATIVIDAD VS ENSIMISMAMIENTO.
Generatividad quiere decir que hay una preocupacin por el
futuro de la sociedad y el mundo en general. La persona que
carece de esta cualidad est demasiado preocupado por s
mismo, en sus necesidades y el bienestar personal. En esta
etapa el adulto maduro el peso empieza a aumentar por la vida
sedentaria y la falta de ejercicio. Tambin est la disminucin de
la masa muscular, aparece la flacidez dela piel, disminuye la
produccin de hormonas.
En el organismo todos los sistemas trabajan para el
funcionamiento ptimo, entre los principales estn el sistema
circulatorio, el sistema nervioso, el sistema muscular, el sistema
seo, el sistema inmunolgico y el respiratorio; este ltimo es
de gran importancia ya que mediante este se da el intercambio
de gases y no podramos vivir ms de 5 minutos sin aire. El
sistema respiratorio tiene la funcin de captar el oxgeno del
ambiente, pasar el oxgeno por las vas areas y difundir el
oxgeno en los alveolos para que se d el intercambio gaseoso y
luego se traslade a los tejidos. Una de las enfermedades
principales que prevalece en el mundo que afecta al aparato
respiratorio es la Tuberculosis pulmonar que la puede contraer
cualquier persona. La tuberculosis pulmonar es una enfermedad
infecto contagiosa causada por la bacteria Mycobacterium
Pulmonar transmitida por el aire. Cuando una persona inhala
esas partculas suspendidas en el aire, lo suficientemente
pequeas como para llagar a los alvolos, comienza la