Ips Genera: (37) CIS COMFAMA BELLO Fórmula 37-201396812 Página 1 de 2

Fecha de Expedición: abr 16 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL

Nombre: MABEL PATRICIA BUSTAMANTE LONDOÑO Identificación CC 39211461 Teléfono: 4520516
IPS Afiliado: (37) CIS COMFAMA BELLO Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3400

Medicamento: (7007) VERAPAMILO - 120 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 4)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: ene 20 de 2020
Prescribe: LUIS GUILLERMO PAJARO FRANCO - CC 1143347832 - RM: 1143347832 Fin may 29 de 2020
Recomendación: Próxima may 16 de 2020

Medicamento: (8005) GEL FLUIDO DE HIDROXIDO DE MAGNESIO/GEL FLUIDO DE HIDROXIDO DE ALUMINIO/SIMETICONA 30% - 4/4/0.4/100 G/ML
Dosificación: 8 ML cada 8 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 2 (DOS) FRASCOS Fecha Inicio: abr 16 de 2020
Prescribe: SERVICIOS DE SALUD IPS SURAMERICANA S.A.S. - NI 811007832 Fin oct 23 de 2020
Recomendación: Próxima may 16 de 2020

Medicamento: (281088) ROSUVASTATINA - 40 MG CAPSULA BLANDA

Dosificación: 1 CAPSULAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 4)
Cantidad: 30 (TREINTA) CAPSULAS Fecha Inicio: ene 20 de 2020
Prescribe: LUIS GUILLERMO PAJARO FRANCO - CC 1143347832 - RM: 1143347832 Fin may 29 de 2020
Recomendación: Próxima may 16 de 2020

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Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 302659
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Transcribe: JUAN JOSE MIRANDA DUARTE CC 4981168 - RM: 86119208 Firma:

Imprime: JUANMIDU Fecha Impresión: abr 16 de 2020
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 47 # 48 - 58
O
Datos de 4518039 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2020/05/10. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000370201396812000(92)001000000039211461(93)
 Ips Genera: (37) CIS COMFAMA BELLO Fórmula 37-201396812 Página 2 de 2
Fecha de Expedición: abr 16 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MABEL PATRICIA BUSTAMANTE LONDOÑO Identificación CC 39211461 Teléfono: 4520516
IPS Afiliado: (37) CIS COMFAMA BELLO Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3400

Medicamento: (281122) LANSOPRAZOL - 15 MG CAPSULA DURA

Dosificación: 1 CAPSULAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 4)
Cantidad: 60 (SESENTA) CAPSULAS Fecha Inicio: ene 20 de 2020
Prescribe: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE ANTIOQU - NI 890900841 Fin may 29 de 2020
Recomendación: Próxima may 16 de 2020

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Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 302659
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Transcribe: JUAN JOSE MIRANDA DUARTE CC 4981168 - RM: 86119208 Firma:

Imprime: JUANMIDU Fecha Impresión: abr 16 de 2020
Tipo Convenio: 1 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 47 # 48 - 58
O
Datos de 4518039 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2020/05/10. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000370201396812000(92)001000000039211461(93)
 Ips Genera: (37) CIS COMFAMA BELLO Fórmula 37-201396812 Página 1 de 2
Fecha de Expedición: abr 16 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MABEL PATRICIA BUSTAMANTE LONDOÑO Identificación CC 39211461 Teléfono: 4520516
IPS Afiliado: (37) CIS COMFAMA BELLO Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3400

Medicamento: (7007) VERAPAMILO - 120 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 4)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: ene 20 de 2020
Prescribe: LUIS GUILLERMO PAJARO FRANCO - CC 1143347832 - RM: 1143347832 Fin may 29 de 2020
Recomendación: Próxima may 16 de 2020

Medicamento: (8005) GEL FLUIDO DE HIDROXIDO DE MAGNESIO/GEL FLUIDO DE HIDROXIDO DE ALUMINIO/SIMETICONA 30% - 4/4/0.4/100 G/ML
Dosificación: 8 ML cada 8 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (1 de 6)
Cantidad: 2 (DOS) FRASCOS Fecha Inicio: abr 16 de 2020
Prescribe: SERVICIOS DE SALUD IPS SURAMERICANA S.A.S. - NI 811007832 Fin oct 23 de 2020
Recomendación: Próxima may 16 de 2020

Medicamento: (281088) ROSUVASTATINA - 40 MG CAPSULA BLANDA

Dosificación: 1 CAPSULAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 4)
Cantidad: 30 (TREINTA) CAPSULAS Fecha Inicio: ene 20 de 2020
Prescribe: LUIS GUILLERMO PAJARO FRANCO - CC 1143347832 - RM: 1143347832 Fin may 29 de 2020
Recomendación: Próxima may 16 de 2020

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NO VÁLIDO
Imprime: JUANMIDU Fecha Impresión: abr 16 de 2020 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 47 # 48 - 58 F
Datos de 4518039 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2020/05/10. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000370201396812000(92)001000000039211461(93)
 Ips Genera: (37) CIS COMFAMA BELLO Fórmula 37-201396812 Página 2 de 2
Fecha de Expedición: abr 16 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MABEL PATRICIA BUSTAMANTE LONDOÑO Identificación CC 39211461 Teléfono: 4520516
IPS Afiliado: (37) CIS COMFAMA BELLO Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: CUOTA MODERADORA Valor: 3400

Medicamento: (281122) LANSOPRAZOL - 15 MG CAPSULA DURA

Dosificación: 1 CAPSULAS cada 12 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 4)
Cantidad: 60 (SESENTA) CAPSULAS Fecha Inicio: ene 20 de 2020
Prescribe: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR DE ANTIOQU - NI 890900841 Fin may 29 de 2020
Recomendación: Próxima may 16 de 2020

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Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 302659
código del tratamiento.

Transcribe: JUAN JOSE MIRANDA DUARTE CC 4981168 - RM: 86119208 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: JUANMIDU Fecha Impresión: abr 16 de 2020 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 1 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 47 # 48 - 58 F
Datos de 4518039 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2020/05/10. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000370201396812000(92)001000000039211461(93)
 Ips Genera: (37) CIS COMFAMA BELLO Fórmula 37-201396912 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: abr 16 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MABEL PATRICIA BUSTAMANTE LONDOÑO Identificación CC 39211461 Teléfono: 4520516
IPS Afiliado: (37) CIS COMFAMA BELLO Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO POR UNIFICACION Valor: 0

Medicamento: (280209) LOSARTAN POTASICO/HIDROCLOROTIAZIDA - 100/25 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 4)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: ene 20 de 2020
Prescribe: DANIEL FELIPE AGUDELO ESCOBAR - CC 1035227846 - RM: 1035227846 Fin may 29 de 2020
Recomendación: Próxima may 16 de 2020

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Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 302659
código del tratamiento.

Transcribe: JUAN JOSE MIRANDA DUARTE CC 4981168 - RM: 86119208 Firma:

Imprime: JUANMIDU Fecha Impresión: abr 16 de 2020
Tipo Convenio: 3 P
Evento:
R
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 47 # 48 - 58
O
Datos de 4518039 V
E
Firma Reclama: Cédula: Teléfono: E
Esta orden es válida hasta 2020/05/10. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico R
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000370201396912000(92)001000000039211461(93)
 Ips Genera: (37) CIS COMFAMA BELLO Fórmula 37-201396912 Página 1 de 1
Fecha de Expedición: abr 16 de 2020 Origen del Servicio ENFERMEDAD GENERAL
Nombre: MABEL PATRICIA BUSTAMANTE LONDOÑO Identificación CC 39211461 Teléfono: 4520516
IPS Afiliado: (37) CIS COMFAMA BELLO Tipo Afiliado: BENEFICIARIO
Grupo de Ingresos: A Tipo Cobro: EXENTO POR UNIFICACION Valor: 0

Medicamento: (280209) LOSARTAN POTASICO/HIDROCLOROTIAZIDA - 100/25 MG TABLETA

Dosificación: 1 TABLETAS cada 24 HORAS durante 30 DIAS - Via Admon: ORAL RAF: (3 de 4)
Cantidad: 30 (TREINTA) TABLETAS Fecha Inicio: ene 20 de 2020
Prescribe: DANIEL FELIPE AGUDELO ESCOBAR - CC 1035227846 - RM: 1035227846 Fin may 29 de 2020
Recomendación: Próxima may 16 de 2020

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Válido correo electrónico

Código de
Tratamiento

Apreciado Afiliado, la renovación de las siguientes entregas las puede realizar ingresando a www.epssura.com.co, en la opción servicios a un clic - Renovar fórmulas, diligencia tus datos personales y 302659
código del tratamiento.

Transcribe: JUAN JOSE MIRANDA DUARTE CC 4981168 - RM: 86119208 Firma:

NO VÁLIDO
Imprime: JUANMIDU Fecha Impresión: abr 16 de 2020 PARA RECLAMAR
Tipo Convenio: 3 Evento: MEDICAMENTOS A
Punto de Entrega: CAJA COLOMBIANA DE SUBSIDIO FAMILIAR - CL 47 # 48 - 58 F
Datos de 4518039 I
L
I
A
Esta orden es válida hasta 2020/05/10. Señor usuario(a) en caso de vencerse la fórmula, debe contactar a su médico de familia en D
sus horarios de gestión. Siga las recomendaciones de su médico tratante para garantizar la adecuada administración de los O
medicamentos. Es fundamental para el éxito de su tratamiento. En caso de presentar algun efecto no deseado contacte a su médico
de familia. Si los medicamentos tienen un costo menor al de su Cuota Moderadora, le
(91)0000370201396912000(92)001000000039211461(93)