Ventilación Mecánica para COVID-19 

Introducción a la ventilación mecánica. 

 

Lecturas adaptadas de Wilcox, Susan R., et al. Ventilación mecánica en medicina de urgencias. Springer, 2019  

Introducción 
 La ventilación mecánica es un procedimiento que a menudo se realiza en pacientes con insuficiencia respiratoria, que se define en términos

generales como la incapacidad de satisfacer las necesidades del cuerpo para el suministro de oxígeno o la eliminación de dióxido de carbono.

Un ventilador suministra aire, generalmente con un contenido elevado de oxígeno, a los pulmones del paciente a través de un tubo endotraqueal

para facilitar el intercambio de oxígeno y dióxido de carbono. Las indicaciones para la ventilación mecánica incluyen protección de las vías

respiratorias, tratamiento de la insuficiencia respiratoria hipoxémica (bajo nivel de oxígeno en la sangre), tratamiento de insuficiencia respiratoria

hipercapnic (dióxido de carbono elevado en la sangre), o tratamiento de una insuficiencia respiratoria hipóxica e hipercapnic combinada. En

algunas ocasiones, los pacientes también son intubados y colocados en ventilación mecánica para los procedimientos. Sin embargo, la

intubación y 

 
 
 

El inicio de la ventilación mecánica requiere un alto grado de vigilancia, ya que comprometerse con esta terapia puede afectar el
curso general del tratamiento del paciente. 
 La ventilación mecánica es manejada por terapeutas respiratorios (RT), profesionales médicos altamente capacitados que se
especializan en el cuidado de enfermedades respiratorias. Además de controlar los ventiladores, los RT tienen experiencia en otras
formas de administración de oxígeno y soporte respiratorio, proporcionan medicamentos para trastornos respiratorios y evalúan la
preparación de la extubación a los pacientes. Los RT son esenciales para la atención adecuada de pacientes con ventilación
mecánica. Por el contrario, la ventilación mecánica tradicionalmente no se ha enseñado como un componente central de muchas
prácticas médicas y de enfermería fuera del cuidado crítico y la anestesiología. Como tal, para colaborar eficazmente con los RT en
el cuidado de pacientes ventilados, se justifica una educación adicional. 

 Para los pacientes con COVID-19, los ventiladores son a menudo cruciales, dada la naturaleza de la enfermedad. Pero tenga en

cuenta que la intubación y el inicio de la ventilación mecánica requieren un alto grado de vigilancia. Los datos que respaldan la

importancia del buen manejo del ventilador continúan aumentando, y apreciar los principios fundamentales de la ventilación es esencial

para todos los médicos involucrados en el cuidado de estos pacientes.      VENTILADORES BÁSICOS 

  Variables de control (objetivo) son los objetivos que se establecen, en función del modo de ventilación mecánica elegido. Por

ejemplo, hay modos de ventilación controlados por presión y por volumen. En el control de la presión, el clínico establece una

presión designada que se entrega con cada respiración. En el control de volumen, establecen un volumen corriente designado.    Variables

condicionales son las variables dependientes en ventilación mecánica. Por ejemplo, en los modos de ventilación controlados por

volumen, el volumen corriente es un parámetro establecido, mientras que la presión es una variable condicional y puede variar de

respiración a respiración.    Disparador - El factor que inicia la inspiración. Una respiración puede ser provocada por presión, por

flujo o por tiempo.    Ciclo - la determinación del fin de la inspiración y el comienzo de la exhalación. Por ejemplo, el ventilador

mecánico puede ser un ciclo de volumen, presión o tiempo.    TÉRMINOS DE FISIOLOGÍA 

  Resistencia de las vías respiratorias se refiere a las fuerzas resistivas encontradas durante el ciclo respiratorio mecánico. La

resistencia normal de la vía aérea es ≤ 5 cm H 2 O.    Conformidad pulmonar se refiere a la elasticidad de los pulmones, o la

facilidad con la que se estiran y expanden para acomodar un cambio en el volumen o la presión. Pulmones con un bajo 

 
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el cumplimiento, o el alto retroceso elástico, tienden a tener dificultades con el proceso de inhalación y se conocen coloquialmente como

pulmones "rígidos". Un ejemplo de cumplimiento deficiente sería un paciente con una enfermedad pulmonar restrictiva, como la fibrosis

pulmonar. En contraste, los pulmones altamente conformes, o los pulmones con un retroceso elástico bajo, tienden a tener más dificultades

en el proceso de exhalación, como se observa en las enfermedades pulmonares obstructivas.    Atelectasia es un colapso parcial o

completo de todo el pulmón o área (lóbulo) del pulmón. Ocurre cuando los pequeños sacos de aire (alvéolos) dentro del pulmón se

desinflan o posiblemente se llenan de líquido alveolar.    Descruitment es la pérdida de área de superficie de intercambio de gases debido a

atelectasia. La eliminación del reclutamiento es una de las causas más comunes de hipoxemia gradual en pacientes intubados y se puede

minimizar aumentando la PEEP.     Reclutamiento es la restauración del área de superficie de intercambio de gases mediante la aplicación

de presión para reabrir las áreas colapsadas o atelectaticas del pulmón.     Peso corporal previsto es el peso que debe usarse para

determinar la configuración del ventilador, ( nunca usar peso corporal real). Los volúmenes pulmonares están determinados en gran medida

por el sexo y la altura, y por lo tanto, estos dos factores se utilizan para determinar el peso corporal predicho.  

 La fórmula para hombres es: PBW (kg) = 50 + 2.3 (altura (in) - 60) 

La fórmula para mujeres es: PBW (kg) = 45.5 + 2.3 (altura (in) - 60) 
  FASES DE RESPIRACION MECANICA 

  Fase de iniciación es el inicio de la respiración mecánica, ya sea activada por el paciente o la máquina. Con una respiración

iniciada por el paciente, notará una ligera desviación negativa (presión negativa o succión).    Fase inspiratoria es la parte de la

respiración mecánica durante la cual hay un flujo de aire hacia los pulmones del paciente para lograr una presión máxima, la

presión máxima de la vía aérea (PIP o Ppeak) y un volumen corriente (TV o VT).    Fase de meseta no ocurre rutinariamente en

respiraciones ventiladas mecánicamente, pero se puede verificar como una importante maniobra de diagnóstico para evaluar la

presión de la meseta (Pplat). Con el cese del flujo de aire, la presión de meseta y el volumen corriente (TV o VT) se mantienen

brevemente constantes.    Exhalación Es un proceso pasivo en la respiración mecánica. El inicio del proceso de exhalación puede

ser un ciclo de volumen (cuando se alcanza un volumen corriente máximo), un tiempo de ciclo (después de un número establecido

de segundos) o un ciclo de flujo (después de alcanzar un cierto índice de flujo).     

 
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AJUSTES DE VENTILADOR 
  Presión inspiratoria máxima (PIP o Pico) es la presión máxima en las vías respiratorias al final de la fase inspiratoria. Esta

válvula a menudo se muestra en la pantalla del ventilador. Dado que este valor se genera durante un tiempo de flujo de aire, el PIP

está determinado por la resistencia y el cumplimiento de la vía aérea. Por convención, todas las presiones en ventilación mecánica

se informan en "cm H 2 O. " Es mejor apuntar a un PIP <35 ​cm H 2 O.    Presión de meseta (Pplat) es la presión que permanece en los

alvéolos durante la fase de meseta, durante la cual hay un cese del flujo de aire, o con una retención de la respiración. Para

calcular este valor, el médico puede presionar el botón de "retención inspiratoria" en el ventilador. La presión de la meseta es

efectivamente la presión en los alvéolos con cada respiración mecánica, y refleja el cumplimiento en las vías respiratorias. Para

evitar lesiones pulmonares, el Pplat debe mantenerse a <30 cm H 2 O.    

Presión espiratoria final positiva (PEEP) es la presión positiva que permanece al final de la exhalación. Esta presión positiva

adicional aplicada ayuda a prevenir la atelectasia al prevenir el colapso alveolar al final de la espiración. PEEP generalmente se

establece en 5 cm H 2 O o mayor, como parte de la configuración inicial del ventilador. La PEEP establecida por el médico también

se conoce como PEEP extrínseca, o ePEEP, para distinguirla de la presión que puede surgir con el atrapamiento de aire. Por

convención, si no se especifica lo contrario, "PEEP" se refiere a ePEEP.    PEEP intrínseca (iPEEP) o auto-PEEP, es la presión que

permanece en los pulmones debido a la exhalación incompleta, como puede ocurrir en pacientes con enfermedades pulmonares

obstructivas. Este valor se puede medir manteniendo presionado el botón "pausa espiratoria" o "espera espiratoria" en el ventilador

mecánico.    Presión de conducción (∆P) es el término que describe el cambio de presión que ocurre durante la inspiración, y es

igual a la diferencia entre la presión de la meseta y la PEEP (Pplat - PEEP). Por ejemplo, un paciente con una placa de 30 cm H 2 O

y una PEEP de 10 cm H 2 O tendría una presión de conducción de 20 cm H 2 O. En otras palabras, 20 cm H

2 O sería la presión 
ejercido para expandir los pulmones.    Tiempo inspiratorio (iTime) es el tiempo asignado para entregar el volumen corriente establecido (en

la configuración de control de volumen) o la presión establecida (en la configuración de control de presión).    Tiempo espiratorio (eTime) es el

tiempo asignado para exhalar completamente la respiración mecánica entregada.    Relación I: E o la relación inspiratoria a espiratoria,

generalmente se expresa como 1: 2, 1: 3, etc. La relación I: E se puede establecer directa o indirectamente en el ventilador cambiando el

tiempo inspiratorio, la tasa de flujo inspiratorio o el sistema respiratorio Velocidad. Por convención, disminuir la relación significa aumentar el

tiempo espiratorio. Por ejemplo, 1: 3 es una disminución de 1: 2, al igual que 1/3 es menor que 1/2.   

 
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Flujo inspiratorio pico es la velocidad a la que se administra la respiración, expresada en L / min. Una tasa común es de 60 l / min.

Aumentar y disminuir el flujo inspiratorio es un medio de afectar indirectamente la relación I: E. Un paciente con una frecuencia

respiratoria establecida en 20, que no respira en exceso, tiene 3 segundos por cada ciclo completo de respiración. Si aumenta el flujo

inspiratorio, la respiración se administra más rápido, y eso deja más tiempo para la exhalación. Por lo tanto, el flujo inspiratorio

cambia indirectamente la relación I: E.    Volumen corriente (TV o TV) es el volumen de gas entregado al paciente con cada

respiración. El volumen corriente se expresa mejor en mililitros (por ejemplo, 450 ml) y mililitros / kilogramo (por ejemplo: 6 ml / kg) de

peso corporal predicho, tanto como uno podría describir una dosis de medicamento en pediatría. Los médicos pueden elegir

configurar el ventilador en un modo de control de volumen, donde el volumen corriente será constante para cada respiración. En los

modos de control de presión, la presión es constante, pero el volumen corriente es una variable independiente y variará ligeramente

con cada respiración. En cualquier caso, cada modo de ventilación ofrece un volumen corriente.    Frecuencia respiratoria (RR o f,

para "frecuencia") es el número obligatorio de respiraciones administradas por el ventilador por minuto. Sin embargo, es importante

tener en cuenta que el paciente puede respirar por encima de esta frecuencia establecida y, por lo tanto, uno debe informar tanto su

RR establecido como el RR real del paciente; ambos valores se pueden encontrar en la pantalla del ventilador. Además, es

importante recordar que el RR es un factor clave para determinar el tiempo de exhalación. Por ejemplo, si un paciente tiene un RR de

10 respiraciones por minuto (lpm), tendrá 6 segundos por respiración; ((60 segundos / min) / 10 lpm = 6 segundos / respiración). Un

RR de 20 lpm solo permite 3 segundos para todo el ciclo respiratorio.    Ventilación minuto (VĖ, Vė o MV) es la ventilación que recibe

el paciente en un minuto, calculada como el volumen corriente multiplicado por la frecuencia respiratoria (TV x RR), y expresado en

litros por minuto (L / min). La mayoría de los adultos sanos tienen una ventilación minuto basal de 4-6 l / min, pero los pacientes

críticos, como los que intentan compensar una acidosis metabólica, pueden requerir una ventilación minuto de 12-15 l / min, o incluso

más, para Satisfacer sus demandas.    Fracción de oxígeno inspirado (FiO2) es una medida del oxígeno suministrado por el

ventilador durante la inspiración, expresado en un porcentaje. El aire de la habitación contiene 21% de oxígeno. Un ventilador

mecánico puede suministrar cantidades variables de oxígeno, hasta el 100%.    MODOS DE VENTILADOR 

  Control de asistencia (AC) es un modo de ventilación de uso común y uno de los modos de ventilación más seguros en el

Departamento de Emergencias. Los pacientes reciben la misma respiración, con los mismos parámetros establecidos por el clínico, con

cada respiración. Pueden tomar respiraciones adicionales o respirar en exceso, pero cada respiración entregará los mismos parámetros

establecidos. El control de asistencia puede ser dirigido al volumen (control de volumen, AC / VC) donde el clínico establece un volumen

deseado, o dirigido a la presión (control de presión, AC / PC) donde el clínico selecciona la presión deseada.   

 
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Ventilación obligatoria intermitente sincronizada (SIMV) es un tipo de ventilación obligatoria intermitente, o IMV. Los parámetros

establecidos son similares a los de AC, y los ajustes pueden ser controlados por volumen (SIMV-VC) o controlados por presión

(SIMV-PC). Similar a AC, cada respiración obligatoria en SIMV entregará los parámetros establecidos idénticos. Sin embargo, con

respiraciones espontáneas adicionales, el paciente solo recibirá presión de soporte o CPAP. Por ejemplo, en SIMV-VC podemos

configurar un televisor, y mientras el paciente no respire espontáneamente, cada respiración mecánica administrada alcanzará este

volumen corriente. Sin embargo, las respiraciones espontáneas en este modo de ventilación tendrán volúmenes corrientes más

variables, en función de los factores del paciente y de las vías respiratorias.    Control de volumen regulado por presión (PRVC) es

un tipo de control de asistencia que combina los mejores atributos de control de volumen y control de presión. El clínico selecciona

un volumen corriente deseado, y el ventilador administra ese volumen corriente con cada respiración, a la presión más baja posible.

Si la presión aumenta demasiado y alcanza un nivel máximo predefinido, el ventilador detendrá el flujo de aire y pasará a la fase de

exhalación para evitar una presión excesiva en las vías respiratorias y la lesión pulmonar resultante. En este modo de ventilación, el

objetivo de presión se ajusta según el cumplimiento pulmonar, para ayudar a alcanzar el volumen corriente establecido.    Soporte de

presión es un modo de ventilación de apoyo parcial en el que el paciente recibe una presión constante (PEEP), así como una

presión complementaria de "apoyo" cuando se activa la respiración del ventilador. En este modo, los médicos pueden establecer la

PEEP y la presión adicional deseada sobre la PEEP. Sin embargo, el flujo de aire inspiratorio máximo, la frecuencia respiratoria y el

volumen corriente son variables dependientes y están determinadas por el esfuerzo del paciente. El paciente desencadena cada

respiración, y cuando el paciente deja de ejercer esfuerzo, el ventilador deja de administrar la presión de conducción, o la presión

deseada sobre PEEP. Por lo tanto, los pacientes colocados en este modo de ventilación deben poder respirar espontáneamente.    Ventilación

de presión positiva no invasiva (NIPPV) se refiere a dos modos de ventilación no invasivos, en los que la vía aérea del paciente no

está asegurada con un tubo endotraqueal. Por el contrario, estos modos de ventilación se administran a través de una máscara

facial ajustada o unas puntas nasales. Hay varias indicaciones y claras contraindicaciones para estos modos de ventilación, como se

discute en el texto. Tanto CPAP como BPAP son modos no invasivos de ventilación.    Presión positiva continua en la vía aérea

(CPAP) es un modo de ventilación de soporte parcial, en el que el paciente recibió una presión constante en las vías respiratorias

durante todo el ciclo respiratorio. El flujo de aire inspiratorio máximo, la frecuencia respiratoria y el volumen corriente son variables

dependientes y están determinadas por el esfuerzo del paciente. Por lo tanto, el paciente debe estar despierto, mínimamente sedado

y capaz de respirar espontáneamente durante este modo de ventilación.    Presión positiva de las vías respiratorias de dos

niveles (BPAP o BiPAP) Es un modo de ventilación de apoyo parcial, en el que el paciente recibe dos niveles de presión de las vías

respiratorias durante todo el ciclo respiratorio. Una presión inspiratoria alta (iPAP) es similar a la configuración de presión máxima de

la vía aérea. La presión espiratoria más baja (ePAP), similar a la PEEP, es clínicamente aparente al final de 

 
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caducidad y ayuda a mantener la distensión alveolar. El paciente debe estar despierto, mínimamente sedado y capaz de respirar

espontáneamente durante este modo de ventilación.    Modos de ventilación no convencionales 

 Hay otros modos de ventilación que se usan ocasionalmente en circunstancias específicas en las UCI, incluida la ventilación por

liberación de presión de las vías respiratorias (APRV), también conocida como Bi-Level o Bi-vent, Ventilación oscilatoria de alta

frecuencia, Ventilación asistida proporcional (PAV) y Neurally Asistencia de ventilador ajustada (NAVA), pero estos modos no son

apropiados para usar sin la consulta de expertos.   

 
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