Oxigenoterapia invasiva y no invasiva

La ventilación mecánica puede ser

• No invasivo, que involucra varios tipos de mascarillas

• Invasiva, que emplea intubación endotraqueal
La selección y el uso de la técnica apropiada requiere la comprensión
de los mecanismos respiratorios.

Indicaciones
Existen numerosas indicaciones para intubación endotraqueal y
ventilación mecánica (véase tabla Situaciones que requieren control
de la vía aérea), pero en general debe considerarse la ventilación
mecánica cuando hay signos clínicos o de laboratorio que indican
que el paciente no puede mantener la vía aérea abierta o una
adecuada oxigenación o ventilación.
Los hallazgos relevantes incluyen
• Frecuencia respiratoria > 30/min
• Incapacidad para mantener una saturación arterial de
oxígeno > 90% con una fracción inspirada de oxígeno
(FiO2) > 0,60
• pH < 7,25
• Presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2) > 50 mmHg
(a menos que sea crónica y estable)

Mecánica respiratoria
La inspiración normal genera una presión intrapleural negativa, que
crea un gradiente de presión entre la atmósfera y los alvéolos, lo
cual que hace que el aire entre en los pulmones. En la ventilación
mecánica, el gradiente de presión se debe al aumento de la presión
(positiva) de la fuente de aire.
La presión pico en la vía aérea se mide en la apertura de la vía
aérea (Pao) y sistemáticamente está marcada en los respiradores
mecánicos. Representa la presión total necesaria para impulsar un
volumen de gas dentro del pulmón y está compuesta por las
presiones de la resistencia al flujo inspiratorio (presión de
resistencia), la retracción elástica del pulmón y la pared torácica
(presión elástica) y la presión alveolar presente al comienzo de la
respiración (presión de fin de espiración positiva [PEEP], véase
figura Componentes de la presión de las vías aéreas). En
consecuencia,

La presión de resistencia es el producto de la resistencia del

circuito y del flujo de aire. En el paciente con ventilación mecánica, la
resistencia al flujo de aire se produce en el circuito del respirador, el
tubo endotraqueal y, sobre todo, en las vías aéreas del paciente.
(NOTA: incluso si estos factores son constantes, un aumento en el
flujo de aire aumenta la presión de resistencia).
Componentes de la presión de las vías aéreas durante la
ventilación mecánica, ilustrados mediante una maniobra de
retención inspiratoria
PEEP = presión de fin de espiración positiva.
La presión elástica es el producto de la retracción elástica de los
pulmones y la caja torácica (elastancia) y del volumen de gas
administrado. Para un volumen dado, la presión elástica aumenta al
incrementarse la rigidez pulmonar (como ocurre en la fibrosis
pulmonar) o en las restricciones de los movimientos de la pared
torácica o el diafragma (p. ej., en ascitis a tensión o en obesidad
masiva). Dado que la elastancia es la inversa de la distensibilidad,
una alta elastancia es lo mismo que una baja distensibilidad.
La presión de fin de espiración en los alvéolos es normalmente la
misma que la presión atmosférica. Sin embargo, cuando los alvéolos
no pueden vaciarse totalmente por una obstrucción de las vías
aéreas, una limitación del flujo de aire o un tiempo espiratorio breve,
la presión de fin de espiración puede ser positiva respecto de la
atmosférica. Esta presión se denomina PEEP intrínseca o autoPEEP
para diferenciarla de la PEEP aplicada externamente (terapéutica),
que se crea ajustando el respirador mecánico o colocando una
máscarilla ajustada que aplica presión positiva durante todo el ciclo
respiratorio.
Ante cualquier incremento de la presión pico en la vía aérea (p.
ej., > 25 cm H2O), debe medirse la presión de fin de inspiración
(presión de meseta) mediante una maniobra de retención de fin de
inspiración para determinar las contribuciones relativas de las
presiones de resistencia y elástica. La maniobra consiste en
mantener cerrada la válvula de exhalación durante 0,3 a 0,5 s
adicionales luego de la inspiración, para demorar la exhalación.
Durante ese tiempo, la presión de la vía aérea se mantiene por
debajo del valor pico al cesar el flujo de aire. La presión de fin de
inspiración resultante representa la presión elástica restándole la
PEEP (asumiendo que el paciente no realiza movimientos activos de
inspiración o espiración en el momento de la medición). La
diferencia entre la presión pico y la de meseta es la presión de
resistencia.
Una presión de resistencia elevada (p. ej., > 10 cm H2O) sugiere
que el tubo endotraqueal está acodado o tapado por secreciones o
que existe una masa intraluminal o un broncoespasmo.
El aumento de la presión elástica (p. ej., > 10 cm H2O) sugiere una
disminución de la distensibilidad pulmonar debido a
• Edema, fibrosis o atelectasia lobular
• Derrames pleurales grandes, neumotórax o fibrotórax
• Restricción extrapulmonar como resultado de
quemaduras circunferenciales u otras deformidades de la
pared torácica, ascitis, embarazo u obesidad masiva

• Un volumen corriente demasiado elevado para la

magnitud de pulmón que se ventila (p. ej., un volumen
corriente normal que se administra a un solo pulmón
porque el tubo endotraqueal está mal colocado)

La PEEP intrínseca (auto PEEP) puede medirse en un paciente

pasivo a través de una maniobra de retención al final de la
espiración. Inmediatamente antes de la respiración, se cierra el
puerto espiratorio durante 2 s. Cesa el flujo y se elimina así la
presión de resistencia; la presión resultante refleja la presión
alveolar al final de la espiración (PEEP intrínseca). Aunque la
medición precisa requiere que el paciente sea completamente
pasivo en el respirador, no se justifica el bloqueo neuromuscular
únicamente con el propósito de medir la PEEP intrínseca. Un método
no cuantitativo para identificar la PEEP intrínseca es inspeccionar los
registros del flujo espiratorio. Si el flujo espiratorio continúa hasta la
siguiente respiración o el tórax del paciente no descansa antes de la
próxima respiración, existe PEEP intrínseca. Las consecuencias de
una PEEP incluyen un aumento del trabajo inspiratorio y disminución
del retorno venoso, que puede producir una reducción del gasto
cardíaco e hipotensión.
La presencia de una PEEP intrínseca debe llevar a buscar las causas
de obstrucción del flujo aéreo (p. ej., secreciones en la vía aérea,
disminución de la retracción elástica, broncoespasmo); sin embargo,
una ventilación minuto elevada (> 20 L/min) por sí misma puede
producir una PEEP intrínseca en un paciente sin obstrucción del flujo
de aire. Si la causa es una limitación del flujo aéreo, la PEEP
intrínseca puede reducirse acortando el tiempo inspiratorio (es decir,
aumentando el flujo inspiratorio) o reduciendo la frecuencia
respiratoria, lo que permite que una fracción mayor del ciclo
respiratorio se utilice en la espiración.

Los ventiladores mecánicos son

• Ciclado por volumen: administrar un volumen constante

con cada respiración (las presiones pueden variar)

• Ciclado por presión: administración de presión constante

durante cada respiración (el volumen administrado puede
variar)

• Una combinación de ciclado por volumen y presión

Los modos de ventilación de control asistido (A/C) son los que
mantienen una frecuencia respiratoria mínima independientemente
de si el paciente inicia una respiración espontánea o no lo hace.
Dado que el volumen y la presión se relacionan directamente con la
curva de presión-volumen, cualquier volumen dado se corresponde
con una presión específica, y a la inversa, independientemente de
que el respirador tenga ciclos de presión o de volumen.

Los parámetros que pueden ajustarse en cada ventilador difieren

con el modo, pero incluyen

• Frecuencia respiratoria

• Volumen corriente

• Sensibilidad de activación

• Caudal

• Forma de onda

• Relación inspiratoria/espiratoria (I/E)

Ventilación controlada (ciclada) por volumen

La ventilación controlada (ciclada) por volumen entrega un volumen corriente
determinado. Este modo incluye

• Control de volumen (V/C)

• Ventilación obligatoria intermitente sincronizada (SIMV)

La presión resultante en la vía aérea no es fija, sino que varía con la

resistencia y la elasticidad del aparato respiratorio y con la velocidad de flujo
seleccionada.

La ventilación con control de volumen V/C es la forma más simple y efectiva

de brindar una ventilación mecánica completa. En este modo, cada esfuerzo
inspiratorio por encima del umbral de sensibilidad establecido y deseado
dispara la administración de un volumen corriente fijo. Si el paciente no
dispara por sí mismo el respirador con la frecuencia suficiente, el respirador
inicia la respiración, asegurando así una frecuencia respiratoria mínima
deseada.
La SIMV también realiza respiraciones a una frecuencia y un volumen
determinados, sincronizados con el esfuerzo del paciente. A diferencia de la
ventilación A/C, los esfuerzos del paciente por encima de una frecuencia
respiratoria no son asistidos, aunque sí se abre la válvula de entrada para
permitir la respiración. Este modo sigue siendo popular, a pesar de los
estudios que indican que no proporciona soporte ventilatorio completo como
V/C, no facilita la extubación del paciente y no mejora la comodidad del
paciente.
Ventilación controlada (ciclada) por presión
La ventilación controlada (ciclada) por presión aporta una presión
inspiratoria determinada. Este modo incluye

• Ventilación controlada por presión

• Ventilación con soporte de presión (PSV)

• Modalidades no invasivas aplicadas a través de una máscara

facial ajustada (varios tipos disponibles)

Por lo tanto, el volumen corriente varía según la resistencia y la elastancia del

aparato respiratorio. En este modo, los cambios en la mecánica del sistema
respiratorio pueden producir cambios no reconocidos en la ventilación
alveolar. Dado que limita la presión de distensión pulmonar, este modo
teóricamente puede beneficiar a pacientes con síndrome de dificultad
respiratoria aguda, aunque no se ha demostrado una ventaja clínica clara
sobre la V/C, y si el volumen entregado por la PVC es el mismo que el de la
V/C, las presiones de distensión serán las mismas.
Ventilación con control de presión es una forma de A/C con ciclos de
presión. Cada esfuerzo inspiratorio por encima del umbral de sensibilidad
determinado pone en funcionamiento un soporte de presión completo que
se mantiene durante un tiempo inspiratorio fijo. Se mantiene una frecuencia
respiratoria mínima.
En la ventilación con apoyo de presión no se determina una frecuencia
mínima; todas las respiraciones son disparadas por el paciente. El respirador
asiste al paciente mediante la entrega de una presión que continúa a un nivel
constante hasta que el flujo inspiratorio del paciente cae por debajo de un
nivel determinado por un algoritmo preestablecido. Así, un esfuerzo
inspiratorio más largo o más profundo por parte del paciente produce un
mayor volumen corriente. Este modo se utiliza para liberar al paciente del
respirador mecánico dejando que asuma mayor parte del trabajo
respiratorio. Sin embargo, no hay estudios que indiquen que este método es
más exitoso que otros para suspender la ventilación mecánica.
Ventilación con presión positiva no invasiva
La ventilación con presión positiva no invasiva consiste en la administración
de ventilación con presión positiva a través de una mascarilla ajustada que
cubre la nariz sola o la nariz y la boca. El uso de cascos que realizan
ventilación con presión positiva no invasiva son una alternativa para los
pacientes que no pueden tolerar las mascarillas ajustadas estándar. Debido a
su uso en pacientes que respiran espontáneamente, la VPPNI se aplica
principalmente como una forma de ventilación con soporte de presión o para
proporcionar presión al final de la espiración, aunque se puede utilizar el
control de volumen.

La ventilación con presión positiva no invasiva puede administrarse

como

• Presión positiva continua en la vía aérea

• Presión positiva binivel en la vía aérea (BiPAP)

En la CPAP, se mantiene la presión constante durante todo el ciclo

respiratorio sin apoyo inspiratorio adicional.
En la BiPAP, el médico determina la presión espiratoria positiva en la
vía aérea (EPAP, expiratory positive airway pressure) y la presión
inspiratoria positiva en la vía aérea (IPAP, inspiratory positive airway
pressure), y las respiraciones son disparadas por el paciente.

Las indicaciones de conversión a intubación endotraqueal y ventilación

mecánica convencional incluyen la aparición de shock o
de arritmias frecuentes, la isquemia miocárdica y el traslado para
cateterización cardíaca o a un quirófano donde se desea un control de la vía
aérea y apoyo respiratorio completo.
La ventilación con presión positiva no invasiva puede utilizarse en pacientes
ambulatorios. Por ejemplo, a menudo se utiliza CPAP en pacientes con apnea
obstructiva del sueño y BiPAP en aquellos con síndrome de hipoventilación
con obesidad concomitante o para ventilación crónica en pacientes con
enfermedad neuromuscular o de la pared torácica.
Ajustes del respirador
Los parámetros del respirador se adaptan a la enfermedad de base, aunque
existen principios básicos.

El volumen corriente y la frecuencia respiratoria determinan la ventilación

minuto. Un volumen demasiado alto presenta riesgo de hiperinsuflación; un
volumen demasiado bajo tiene riesgo de atelectasia. Una frecuencia
demasiado alta tiene riesgo de hiperventilación y alcalosis respiratoria y de
un tiempo espiratorio inadecuado y de autoPEEP; una frecuencia demasiado
baja supone riesgo de una ventilación minuto inadecuada y acidosis
respiratoria. En el pasado se administraba un volumen corriente bajo de 6 a 8
mL/kg de peso corporal ideal (PCI) a los pacientes con síndrome de dificultad
respiratoria aguda (SDRA, véase barra lateral Manejo inicial del respirador en
el SDRA); sin embargo, ese volumen corriente bajo también suele ser
apropiado en ciertos pacientes que tienen una mecánica pulmonar normal
(1, 2, 3), como los que están conectados a ventilación mecánica durante la
cirugía (4, 5). En otros pacientes (p. ej., aquellos con traumatismo,
obubilación, acidosis grave) puede iniciarse un volumen corriente
ligeramente más alto (p. ej., de 8 a 10 mL/kg). Se utiliza el peso ideal (IBW) en
lugar del peso real para determinar el volumen corriente apropiado en
pacientes con enfermedad pulmonar que reciben asistencia respiratoria
mecánica:

La sensibilidad ajusta el nivel de presión negativa necesaria para disparar el

respirador. El ajuste típico es de –2 cm H2O. Un ajuste demasiado alto (p. ej.,
más negativo que –2 cm H2O) hace que un paciente débil no pueda generar
una respiración. Un ajuste demasiado bajo (p. ej., menos negativo que –2 cm
H2O) puede producir hiperventilación al hacer que la máquina autocicle. Los
pacientes con altos niveles de autoPEEP (p. ej., aquellos con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica, asma) pueden tener dificultades para inhalar
con suficiente profundidad como para lograr una presión bastante negativa
dentro de la vía aérea.
La relación I/E (relación inspiratoria:espiratoria) es la relación entre el
tiempo de inhalación y el tiempo de exhalación (cociente I:E). La relación I:E
se puede ajustar en algunos modos de ventilación. Un ajuste inicial para
pacientes con mecánica normal es de 1:3. Pacientes con asma o
exacerbaciones de enfermedad pulmonar obstructiva crónica deben tener
ajustes de 1:4 o incluso mayores para limitar el grado de autoPEEP.
En algunos modos de ventilación, puede ajustarse la velocidad de flujo
inspiratorio (es decir, se puede ajustar la velocidad de flujo o el cociente I:E,
no ambos). El flujo inspiratorio debe ajustarse en alrededor de 60 L/min y
puede aumentarse hasta 120 L/min en pacientes con limitación en el flujo de
aire para facilitar un mayor tiempo de espiración, y limitar así una autoPEEP.
La FiO2 (fracción de oxígeno inspirado) se establece al inicio en 1,0 (100% de
oxígeno) y luego se disminuye hasta el valor mínimo necesario para
mantener una adecuada oxigenación.
La PEEP se puede establecer en cualquier modo del respirador. La PEEP
aumenta el volumen pulmonar de fin de espiración y reduce el cierre del
espacio de aire al final de la espiración. La mayoría de los pacientes en
ventilación mecánica pueden beneficiarse con la aplicación de PEEP a 5 cm
H2O para evitar las atelectasias (que son frecuentes en la intubación
endotraqueal), la sedación, la parálisis y el decúbito supino. Los niveles
mayores de PEEP mejoran la oxigenación en enfermedades como el edema
pulmonar cardiogénico y el síndrome de dificultad respiratoria aguda. La
PEEP permite utilizar un nivel menor de FiO2 mientras que preserva la
oxigenación arterial adecuada. Este efecto es importante para limitar la
lesión pulmonar que puede producirse en una exposición prolongada a altas
FiO2 (≥ 0,6). Sin embargo, si la PEEP aumenta la presión intratorácica y es
demasiado alta puede impedir el retorno venoso, lo que provoca hipotensión
en un paciente hipovolémico, puede reducir la poscarga del ventrículo
izquierdo y provocar una distensión excesiva de las porciones del pulmón, lo
que causa lesión pulmonar asociada con el ventilador (VALI). En contraste, si
la PEEP es demasiado baja, puede producir una apertura y un cierre cíclicos
del espacio aéreo, lo que a su vez puede causar una lesión alveolar
secundaria a las fuerzas de cizallamiento repetitivas resultantes.