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VENTILACION MECANICA

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informe ventilacion mecanica
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VENTILACION MECANICA

Es un procedimiento de respiración artificial que sustituye o ayuda temporalmente a la función ventilatoria de los músculos inspiratorios, da soporte a la funcion ventilatoria asistiendo el intercambio gaseoso, pero no influye sobre la respiración celular. No corresponde a una terapia, sino más bien a una intervención de apoyo temporal a modo de prótesis externa de la función ventilatoria normal cuando esta, por determinados motivos, no cumple los objetivos fisiológicos. Se necesita un aparato mecánico que tiene que generar una presión que debe estar: por debajo de la presión barométrica (PB) ó negativa alrededor del tórax (pulmón de acero o coraza), o bien por encima de la PB ó positiva dentro de la vía aérea (ventilador). En ambos casos se produce un gradiente de presión entre dos puntos (boca / vía aérea-alveolo) que origina un desplazamiento de un volumen de gas. La permeabilidad y el mantenimiento de la vía aérea, es un aspecto básico en el soporte vital avanzado, y junto al soporte cardiocirculatorio permitirá una supervivencia sin secuelas al paciente que tiene su vida amenazada por diferentes causas: traumatismo, enfermedad neurológica, shock cardiocirculatorio, insuficiencia respiratoria, etc. La programación de los diferentes parámetros de ventilación mecánica tiene la función, junto a la de oxigenar y de ventilar, la de proteger a los pacientes de la posible lesión asociada, que supone la propia ventilación en el parénquima pulmonar, y favorecer la recuperación o reparación del órgano disfuncionante por la que se indicó: cerebro, corazón o pulmón.

OBJETIVOS
• Objetivos fisiologicos: o Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso:  Proporcionar una ventilación alveolar adecuada (Pa Co2, pH)  Mejorar la oxigenacion arterial (PaO2, Sat O2) o Incrementar el volumen pulmonar:  Abrir y distender las vias aereas y unidades alveolares  Aumentar la CRF, impidiendo el colapso y cierre de la via aerea al final de la espiracion o Reducir el trabajo respiratorio:  Descargar los musculos ventilatorios • Objetivos clinicos (mejorar una condicion): o Revertir la hipoxemia o Corregir la acidosis respiratoria o Aliviar la disnea

o o o o

Prevenir o resolver atelectasias Revertir fatiga de musculos respiratorios Reducir la presion intracraneal Permitir sedacion y bloqueo neuromuscular.

INDICACIONES
A la hora de tomar cualquier decisión lo mas importante es la observación continua del enfermo y su tendencia evolutiva. Por lo tanto, la indicación de intubar o ventilar a un pacientees generalmente una decisión clínica basada más en los signos de dificultad respiratoria que en parámetros de intercambio gaseoso o mecánica pulmonar, que sólo tienen carácter orientativo. Se valoran principalmente los siguientes criterios: o Estado mental : paciente agitado, inquieto, confuso o Excesivo trabajo respiratorio: taquipnea, tiraje, uso musculatura accesoria, signos faciales o Fatiga de musculos inspiratorios: respiración paradojal, signo de Hoover, asincronica toracoabdominal. o Agotamiento general del pacte: imposibilidad de descanso o sueño o Hipoxemia: valorar SatO2 (< 90%) o Pa O2 (< 60 mmhg) con aporte de O2 o Acidosis: pH < 7.25 o Hipercapnia progresiva: PaCo2 > 50 mmhg o Capacidad vital baja o Fuerza inspiratoria disminuida. A grandes rasgos las indicaciones para conectar a ventilación mecanica abarca a todo paciente con control neurologico afectado (bloqueo anestesico, afección de vias nerviosas, trauma raquimedular, miastenia gravis, Guillian Barre; pacientes con alteraciones estructurales a nivel parenquimatoso, fatiga muscular respiratoria, etc.

PRINCIPIOS FISICOS
La ventilación espontanea se genera por simple gradiente de presiones que se originan en el bulbo raquideo mediante estimulos inspiratorios, estas eferencias terminan por sinaptar con los musculos inspiratorios (diafragma principalmente e intercostales externos) generando su contracción. El diafragma aplana su cupula generando una traccion pulmonar en sentido caudal, los intercostales traccionan de las costillas aumentando el diametro anterolateral e inferolateral del torax; estas fuerzas son trasladadas a la presion pleural que se vuelve mas negativa generando una gradiente de presion entre las vias aereas y la atmosfera (presion transpulmonar), esto genera que por la ley de Boyle el aire ingrese al sistema respiratorio. El proceso inverso ocurre en la espiracion, pues al volver el diafragma a su posición original, genera una presion positiva y por tanto genera una gradiente de presion desde el pulmon al ambiente.

Ahora bien, En VM se invierten las presiones, volviendo positiva la vía aérea y cavidad torácica, lo que es favorable para un paciente que no puede generar de forma automática tales diferencias de presiones; asi un ventilador genera un flujo con presion positiva desde el ambiente hacia el sistema respiratorio supliendo la fase inspiratoria de la respiración espontanea. A la presión positiva que genera el respirador durante la inspiración se opone otra dependiente de: - la resistencia al flujo aéreo del árbol traqueobronquial o presión resistiva (Pº res) - la resistencia elástica del parénquima pulmonar (Pºel). De modo que la presion resistiva (Pº res) depende del flujo (F) y de la resistencia de las vías aéreas (R): Pº res = F x R.

La Pºel depende de la distensibilidad que ofrece el parénquima pulmonar al llenado o compliance (C) y del volumen corriente (VC): Pºel = VC / C Con lo cual la presión total (Pºt) será la suma de la Pº res y de la Pº el: Pºt= VC / C + F x R

CONCEPTOS
• Volumen corriente (VC) Corresponde a la cantidad de gas movilizado por el ventilador mecanico y/o el paciente en un ciclo ventilatorio, es decir, una respiración. Su unidad de expresión son los mililitros (ml) • Frecuencia respiratoria Es el número de respiraciones realizadas por el ventilador mecanico y/o el paciente en un periodo correspondiente a un minuto. Su unidad expresión son las rpm (respiraciones por minuto) • Volumen minuto Correspondiente al volumen de gas movilizado por el ventilador mecanico y/o el paciente en un periodo contemplado de un minuto. Es una medida de volumen y se calcula multiplicando el volumen corriente por la frecuencia respiratoria. Corresponde a la velocidad con la que viaja un volumen de gas a través de la vía aérea en la fase inspiratoria. Obedece a la ley de Boyle, y por ende es dependiente de gradiente de presiones

• Flujo inspiratorio

generado en el sistema respiratorio. Representa un concepto de velocidad y por tanto no debe confundirse con el volumen minuto, a pesar que su unidad de expresión es la misma (litros por minuto), o con algún otro concepto de volumen. • Tiempo inspiratorio Tiempo durante el cual existe un flujo inspiratorio hacia los pulmones generándose en este periodo una presión positiva. • Tiempo de pausa inspiratoria Tiempo posterior al tiempoinspiratorio, en donde ocurre el cierre de las valvulas inspiratorioas y espiratorias del ventilador mecanico produciendo asi que el volumen inspiratorio se mantenga dentro de los pulmones por un determinado periodo. El tiempo de pausa inspiratoria permite medir la distensibilidad estatica del sistema respiratoria (todas las fuerzas que se oponen a la entrada o aumento de volumen intrapulmonar, es decir, del pulmon y de la pared toracica). Ademas permite una ventilación mas homogenea, en donde el flujo es igual a cero dando un lapso para conseguir el equilibrio entre unidades alveolares de llenado rapido y lento (constantes de tiempo de los distintos alveolos) • Presión inspiratoria máxima (PIM) Corresponde a la presión generada para vencer tanto los elementos elásticos como resistivos del sistema toracopulmonar a la entrada de un volumen o flujo inspiratorio. Tambien es denominada PIP (presion inspiratoria pico). • Presión positiva al final de la espiración (PEEP / CPAP) Corresponde a una presión positiva generada en la vía aérea al final de la fase espiratoria que es programada en el ventilador. Se produce por un atrapamiento de volumen de gas dentro de los pulmones del paciente producto del cierre de la válvula espiratoria del ventilador mecanico. La denominación de CPAP para esta misma presión tiene relación con la presión positiva asociada solo a ventilación espontánea.

FASES EN EL CICLO VENTILATORIO
1.- Insuflación: El aparato genera una presión sobre un volumen de gas y lo moviliza hacia el pulmón insuflándolo (volumen corriente) a expensas de un gradiente de presión. La presión máxima se llama presión de insuflación o presión pico (Ppico). 2.-Meseta: El gas introducido en el pulmón se mantiene en él (pausa inspiratoria) durante un tiempo para que se distribuya por los alvéolos. En esta pausa el sistema paciente-ventilador queda cerrado y en condiciones estáticas; la presión que se mide en

la vía aérea se denomina presión meseta o presión pausa, y se corresponde con la presión alveolar máxima y depende de la distensibilidad o compliance pulmonar. 3.- Deflación: El vaciado del pulmón es un fenómeno pasivo, sin intervención de la máquina, causado por la retracción elástica del pulmón insuflado. Los respiradores incorporan un dispositivo que mantiene una presión positiva al final de la espiración para evitar el colapso pulmonar, es lo que conocemos por PEEP (Positive End Expiratory Pressure).

CLASIFICACION
Existen clasificaciones que dependen de distintos criterios y caracteres a considerar, una de ellos es según la presion generadora del ciclo: • Ventiladores de presion negativa extratorácica: En donde una coraza se coloca sobre el torax del paciente generando una presion negativa que es transmitida hacia permitiendo una gradiente de presion y una respiración fisiologica. No son invasivos, permiten una respiración cercana a la fisiologia del sistema respiratorio (mencionada previamente), sin embargo limitan el examen clinico del paciente, la instalacion de vias venosas y sistemas de monitorización. Ventiladores con presion positiva intratoracica: Constan generalmente de una instauración de via aerea artificial y generan un flujo a presion positiva desde el ventilador hacia los pulmones del paciente; a diferencia de los anteriores, estos sistemas si permiten la monitorización, accesos venosos e inspeccion clinica del paciente.

CLASIFICACION VM DE PRESION POSITIVA
• Clasificacion según flujo entregado: o Flujo de demanda: Son ventiladores que solo entregan un flujo de gas cuando el paciente lo requiera, si no se da esta condicion no existe paso de gas hacia el paciente. Debido a esta condicion base, es necesario configurar un sistema de gatillaje, en donde toma imporancia la adecuada sensibilidad del equipo. o Flujo Continuo: Existe en todo momento un paso de flujo de gas base por los circuitos del ventilador asegurando una limpieza optima del gas espirado por el paciente. Ademas posee como caracteristica el permitir la ventilación espontanea de forma mas segura. • Clasificacion de Chatburn: - Trigger: Corresponde al esfuerzo umbral que debe realizar el paciente para que el ventilador entregue una respiración asistida. Este valor umbral es conocido como

sensibilidad (tiempo, presión, flujo, manual). Según el mecanismo de trigger los ventiladores se clasifican en: • Trigger por tiempo: Corresponde a todo ventilador que permite programar una frecuencia respiratoria y determina una ventilación Trigger por el paciente: Acá el ventilador genera un ciclo ventilatorio solo cuando capten un esfuerzo umbral del paciente previamente fijado. Este concepto se asocia a la modalidad asistida y puede ser tanto gatillado por presión como por flujo, siendo estos últimos más sensibles. Trigger por tiempo y paciente: Asociado a modalidad asistido/controlado en donde los ciclos dependen de una frecuencia respiratoria y además puede ser gatillado por el propio paciente. Trigger manual: Son todos aquellos ventiladores en los cuales se puede generar un ciclo ventilatorio de manera externa al esfuerzo del paciente, a través de la activación de un mando en el mismo ventilador.

- Limitacion: Es la variable que se mantiene constante durante la fase de inspiración. Los ventiladores pueden ser: • Limitado por flujo: Modalidad ventilatoria donde el flujo inspiratorio se mantiene constante durante todo el ciclo inspiratorio, es decir, que la velocidad de entrada del gas a las vías aéreas es siempre la misma. Limitado por presión: El parámetro constante durante la inspiración es la presión, como sucede por ejemplo en la ventilación controlada por presión, presión de soporte, etc.

- Ciclaje: Expresa la relación con la variable que cumple el rol de estimulo para poner fin a la fase inspiratoria. Esta variable generalmente es prefijada por quien manipula el ventilador. Un ventilador puede ser: • Ciclada por volumen: En esta situación la fase inspiratoria se detendrá cuando se alcance un volumen corriente predeterminado Ciclada por presión: La fase inspiratoria dura hasta que se alcance una presión predeterminada

Ciclada por tiempo: En donde la fase espiratoria finalizara cuando se complete el tiempo inspiratorio previamente fijado Ciclada por flujo: La inspiración finaliza cuando se alcance un flujo inspiratorio previamente fijado.

- Nivel basal: Esta clasificación es para determinar si posee un valor de presión positiva de base, sea PEEP o CPAP

TIPOS DE RESPIRACION Y MODALIDADES VENTILATORIAS
Son las formas de entregar un flujo de gas al paciente, con o sin grado de cooperación del mismo. Se reconocen 3 tipos de respiraciones que las modalidades pueden entregar: - Respiraciones mandatarias (obligatorias): Corresponde respiraciones realizadas únicamente por parte del ventilador mecánico, en esta modalidad no existe participación alguna del paciente.

- Respiraciones asistidas: Acá toma importancia el concepto de trigger, ya que en esta modalidad el ciclo inspiratorio es indiciado por el propio paciente, y el volumen movilizado en cada ciclo es realizado mayormente por el ventilador mecánico; es decir, el esfuerzo del paciente se limita solo al necesario para iniciar el ciclo, ya sea por generar una presión negativa o un flujo inspiratorio determinado. Este estimulo es censado por el ventilador y produce la generación de una presión positiva por parte de este. - respiraciones espontáneas: El esfuerzo es movilizado por el paciente y el volumen movilizado depende de las condiciones mecánicas del sistema respiratorio del paciente, su esfuerzo muscular generado y del apoyo ventilatorio entregado por el ventilador. Estas distintas modalidades pueden tener 2 tipos de control: 1.- Volumen control: En donde el ventilador mecánico entrega un volumen corriente predeterminado, y la presión que se genere en el sistema respiratorio del paciente va a depender netamente de las propias características mecánicas del aparato respiratorio (distensibilidad, resistencia) y del grado de participación que posea el paciente en la ventilación. 2.- Presión control:

En este tipo de control, es la presión inspiratoria la fijada previamente, y el volumen de gas movilizado o resultante dependerá netamente de las resistencias que oponga el aparato respiratorio al flujo y del grado de cooperación del propio paciente.

MODALIDADES MÁS UTILIZADAS
Lo primero que hay que tener en cuenta es si existe necesidad de suplir total o parcialmente la función ventilatoria. Basándose en esto se seleccionará la modalidad más apropiada • Soporte ventilatorio total: o Ventilación mandataria controlada (VMc) Corresponde a una modalidad ventilatoria donde el volumen corriente (o Pº inspiratoria), el flujo, frecuencia respiratoria y tiempo inspiratorio son realizados exclusivamente por el ventilador según los parámetros programados. En esta modalidad no existe participación alguna por parte del paciente y el volumen minuto es relativamente constante. Es una modalidad eficiente para pacientes que requiere apoyo ventilatorio total o Ventilacion mandataria asistida/controlada (VMa/c) En esta forma de ventilación cada impulso respiratorio por parte del paciente es seguido por un ciclo respiratorio sincronizado por parte del ventilador. Si este esfuerzo respiratorio del paciente no ocurre en un período de tiempo (P.control) el respirador envía automáticamente un flujo de gas. Para llevar a cabo este tipo de VM hay que hacer sensible el ventilador a los esfuerzos respiratorios del paciente. El mecanismo que se activa para detectarlo se llama trigger y tiene distintos grados de sensibilidad. Consiste en unos sensores que se activan cuando detectan una caída de presión o un cambio de flujo en el circuito respiratorio. El trigger puede ser manipulado por el operador para que el paciente genere mayor o menor esfuerzo (es decir, generar un cambio de presión o de flujo). o Ventilación mecánica con relación I:E invertida (IRV) Método de ventilación controlada en la que la relación I:E es > 1 Lo que se consigue es mantener el mayor tiempo posible las unidades alveolares abiertas favoreciendo así su participación en el intercambio gaseoso y por tanto su mejor oxigenación, pues el gas tiene más tiempo para difundir en aquellas regiones que tienen disminuida su capacidad de difusión por estar previamente dañadas. • Soporte ventilatorio parcial: o Ventilación mandataria intermitente sincronizada: Esta modalidad permite respiraciones mandatarias y espontáneas, es decir, tiene una frecuencia respiratoria de base que es generada por el ventilador entre las cuales el paciente puede realizar respiraciones espontáneas. El volumen minuto dependerá del volumen mandatario mas el volumen movilizado por el paciente. La ventaja de esta modalidad es

que el ventilador genera sus ciclos mandatarios sincronizándose con la fase inspiratoria del ciclo generado por el paciente.

o Ventilacion con presion de soporte: Es un método de VM limitado por presión y ciclado por flujo (ya que el tiempo inspiratorio finaliza cuando el flujo inspiratorio cae hasta un valor predeterminado), en el cual cada ciclo respiratorio debe ser disparado por el paciente, venciendo con su esfuerzo inspiratorio el nivel de trigger establecido. Se usa como ayuda a la respiración espontánea, por lo tanto, el paciente debe conservar un adecuado impulso respiratorio. El tiempo inspiratorio y el volumen corriente dependerán del esfuerzo respiratorio del paciente y del nivel de presión establecido. o Presion positiva continua en la via aerea (CPAP): La CPAP es una forma de elevar la presión al final de la espiración por encima de la atmosférica con el fin de incrementar el volumen pulmonar y la oxigenación. Siempre se utiliza en respiración espontánea: el aire entra en los pulmones de forma natural por acción de los músculos respiratorios y gracias a una válvula en la rama espiratoria se evita que el pulmón se vacíe del todo al final de la espiración. La CPAP es conceptualmente idéntica a la PEEP, la diferencia radica en que la primera se utiliza en respiración espontánea y la segunda exclusivamente en respiración artificial. o Ventilación con binivel de presión (BIPAP): Es una modalidad ventilatoria donde las respiraciones espontáneas están asociadas a 2 niveles de presión. Aquí existen 2 niveles de CPAP (CPAP alto y bajo) predeterminados que son aplicados por periodos de tiempo programados por el operador. Tanto en el periodo de alta y baja CPAP se permite la respiración espontánea por parte del paciente. En el caso que le paciente no respirara, esta modalidad funciona similar a una modalidad controlada por presión (por tanto el volumen resultante depende de la mecánica del aparato respiratorio del paciente).

COMPLICACIONES
Dentro de las complicaciones de la ventilación mecánica, se hallan aquellas propias del proceso de intubación, propias de la presión positiva, propias de la administración de oxigeno, y aquellas infecciosas. • Asociado a las vias artificiales: Tales como hemorragisa nasales y/o sinusitis producto de la intubacion nasal, lesiones gloticas y traqueales que acarrean inflamación y estenosis, y obstrucciones como acodaduras del tubo del tubo endotraqueal y aumento de secreciones. • Asociadas a presion positiva:

Tales como barotrauma, en donde la sobrepresión o distensión en la VM el aire del árbol bronquioalveolar sale a los tejidos circundantes. Para prevenirlo hay que evitar las presiones intratorácicas elevadas (Pmeseta no superior a 35 cm/H2O). Existen distintos tipos, entre ellos se halla el neumotorax (Se detecta por una disminución de la SatO2, un aumento brusco de la Pmeseta, un descenso de la presion arterial y taquicardia), neumomediastino, enfisema subcutaneo. Otras de las compliciones de la presion positiva son las hemodinámicas (Fracaso de Ventrículo izquierdo (al aumentar la presión intratorácica se comprimen los principales vasos sanguíneos y provocan un aumento de la PVC), renales (disminuye el flujo sanguineo renal produciendo retencion hidrica y edemas), neurologicas (aumento de la PIC) • Toxicidad por oxigeno: Provoca daño tisular que es bastante inespecífico. Se recomienda utilizar FiO2 menor de 60 %. Si hubiera que elegir entre utilizar Palveolares por encima de lo recomendado o FiO2 elevada (para conseguir una SatO2 aceptable), se elige la segunda opción. Puede también generarse una atelectasia por absorción al ser sometidos a grandes presiones y altas FiO2
• Infecciosas: Neumonía por inhibición del reflejo tusígeno, acumulo de secreciones, técnicas Invasivas, etc.

• Por programación inadecuada: Es una de las causas de desadaptación del paciente a la ventilación mecánica (hipo/hiperventilación, aumento del trabajo respiratorio, malestar psicológico)

PROGRAMACION DE VENTILACION MECANICA
La programación del ventilador mecánico depende de del modo ventilatorio y del tipo de control seleccionados. Las principales variables ventilatorias son: -Frecuencia respiratoria -Sensibilidad -Presión positiva al final de la espiración (PEEP) • Frecuencia respiratoria Mediante este parámetro el operador programa en el ventilador la cantidad de insuflaciones mandatarias por minuto. Si el tiempo inspiratorio se mantiene fijo, un aumento de la frecuencia respiratorio disminuirá el tiempo espiratorio hasta hacerlo insuficiente para exhalar completamente el volumen inspirado generando un PEEP intrinseco o auto-PEEP; esta situación tambien se puede dar al aumentar el tiempo inspiratorio hasta invertir la relacion I:E.

La hiperinsuflacion dinamica se da principalmente cuando la duracion de la espiracion no es suficiente para permitir el vaciamiento del volumen pulmonar hasta alcanzar el volumen de relajación del sistema respiratorio previo a la proxima insuflacion (aumento de frecuencia respiratoria) o cuando el flujo espiratorio se encuentre limitado (aumento de la resistencia espiratoria) • Sensibilidad Corresponde al valor umbral o señal que necesita el ventilador para detectar un esfuerzo inspiratorio por parte del paciente. Puede ser expresada en cmH2O precedido por un signo negativa (trigger presion) o en litros por minuto (trigger flujo). Según el diseño del ventilador, este puede sensar el esfuerzo inspiratorio mediante un cambio de presiones o mediante el desplazamiento de un flujo de de gas, o ambos. Desde un punto de vista practico, valores desde 0.5 a 2 cmH2O por debajo de la linea de base o 1 a 5 L/min minimizan el trabajo respiratorio del paciente e impiden el auto-gatillado. • Presion positiva al final de la espiracion Corresponde al valor de presion positiva que el ventilador mantendra en las vias aereas al final de la espiracion. Esta maniobra permite incrementar la capacidad residual funcional a expensas de un aumento en el volumen de reserva espiratoria, efecto que toma importancia en patologias restrictivas tales como edema pulmonar agudo, sindrome de distress respiratorio, etc. La reduccion de la capacidad residual funcional se debe en gran medida al colapso alveolar de las zonas dependientes.

MONITORIZACION DE VENTILACION MECANICA
Proporciona las herramientas necesarias para poder objetivar y representar gráficamente la interaccion entre los cambios dinamicos que presentan la mecanica del sistema respiratorio durante la ventilación mecanica y el patron de ventilación programado. La principal funcion es detectar lo antes posible cualquier desvinculacion entre ambos con el fin de efectuar en forma oportuna las modificaciones necesarias para evitar los efectos adversos potenciales que esto podria acarrear. Por este motivo es recomendable realizar medicion de: - Presion Plateau - Distensibilidad estatica - Resistencia de la via aerea ( espiratoria principalmente) - Presion positiva al final de la espiracion • Presión Plateau y PEEP Recordar los conceptos de pausa inspiratoria y espiratoria, siendo la primera el tiempo durante el cual las valvulas de espiracion como inspiración se halla cerradas al final de la inspiración y permite la presion necesaria para mantener insuflado al pulmon en ausencia de flujoy recibe el nombre de presion Plateau o meseta.

El segundo concepto (tiempo de pausa espiratoria) corresponde al tiempo en que tatnto las valvulas de inspiración como espiracion se hallan cerradas al final de la espiracion permitiendo desenmascarar la presencia de presion positiva alveolar al final de la espiracion (PEEPi).

• Distensibilidad toracopulmonar Al insuflar los pulmones con un volumen corriente conocido e impedir su salida con el cierre del circuito, el gas atrapado comienza a distribuirse a través de la vía aérea y los alvéolos hasta alcanzar un equilibrio entre el sensor de presión y la vía aérea distal. La ausencia de flujo suprime el componente resistivo que opone el movimiento del flujo de gas por las vias aereas, y si la pausa se mantiene un tiempo suficiente (app. 3 a 5 seg) se tendra un equivalente clinico de la presion alveolar (o tambien presion Plateau). Al conocer el volumen corriente, la presion plateau y la presion espiratoria final (cero o PEEP aplicado + PEEPi) es posible calcular la distensibilidad del sistema respiratorio. Ambos parámetros, presion Plateau y distensibilidad, son esenciales y siempre deben ser monitoreados. La diferencia entre presion Plateau y la PEEP se denomina driving pressure o presion de distencion. Aunque la verdadera presion de distensión alveolar es la presion transpulmonar (Palv – Ppl), en ausencia de algun instrumento para medir la presion esofagica (equivalente de la presion pleural), la presion de driving es un buen indicador clinico de la distensión pulmonar. Se debe considerar una presion Plateau menor a 30 cmH2O como limite maximo para evitar el daño pulmonar. • Resistencia de la vía aérea La diferencia entre presion inspiratoria pico y la presion Plateau esta determinada por la resistencia de la via aerea inspiratoria y el flujo utilizado. Los factores que afectan la presion media de la via aerea son presion pico, PEEP, relacion I:E, y la forma de la curva de presion inspiratoria. La PEEP, al actuar durante todo el ciclo respiratorio (inspiración y espiracion), al retirarla provocara una caida de la presion de la via aerea, y al ser esta ultima la determinante del intercambio de gases, se producira una caida importante de la presion arterial de O2

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