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BOLETÍN DE PRÁCTICAS DE ACOG

Pautas de manejo clínico para obstetras y ginecólogos
NÚMERO 217 (Reemplaza el Boletín de Prácticas Número 188, enero 2018)

Boletines del Comité de Práctica—Obstetricia. Este Boletín de práctica fue desarrollado por el Colegio Americano de Obstetras
y Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—Obstetrics en colaboración con Robert Ehsanipoor, MD y Christian M.
Pettker, MD.

Ruptura Previa al Trabajo de Membranas

El nacimiento prematuro ocurre en aproximadamente el 10 % de todos los nacimientos en los Estados Unidos y es un importante contribuyente a la perinatalidad.
morbilidad y mortalidad (1–3). La ruptura de membranas antes del trabajo de parto (PROM) que ocurre antes de término complica aproximadamente el 2-3% de
todos los embarazos en los Estados Unidos, lo que representa una proporción significativa de nacimientos prematuros, mientras que
La RPM a término ocurre en aproximadamente el 8 % de los embarazos (4–6). El enfoque óptimo para la evaluación y el tratamiento de
las mujeres con RPM a término y pretérmino sigue siendo un desafío. Las decisiones de manejo dependen de la edad gestacional y
evaluación de los riesgos relativos del parto versus los riesgos (p. ej., infección, desprendimiento de placenta y cordón umbilical
accidente) de manejo expectante cuando se permite que el embarazo progrese a una edad gestacional posterior. El propósito
de este documento es revisar la comprensión actual de esta condición y proporcionar pautas de manejo que
han sido validados por investigaciones basadas en resultados adecuadamente realizadas cuando están disponibles. Directrices adicionales sobre la
También se presentan las bases del consenso y la opinión de expertos. Este Boletín de práctica se actualiza para incluir información
sobre el diagnóstico de RPM, el manejo expectante de RPM a término y el momento del parto para pacientes con parto prematuro
PROM entre las 34 0/7 semanas de gestación y las 36 6/7 semanas de gestación.

Fondo tracciones, la RPM prematura puede resultar de una amplia gama de

La definición de ruptura prematura de membranas es ruptura de membranas
antes del inicio del trabajo de parto. Membrana
la ruptura antes del trabajo de parto que ocurre antes de las 37 semanas de
gestación se denomina “ruptura prematura de membranas antes del trabajo
de parto”. El manejo de la RPM prematura y a término es
influenciado por la edad gestacional y la presencia de factores que complican
tales como infección clínica, desprendimiento prematuro de placenta,
trabajo de parto o pruebas fetales anormales. Una evaluación precisa de
la edad gestacional y el conocimiento de las condiciones materna, fetal y
los riesgos neonatales son esenciales para una evaluación adecuada,
asesoramiento y atención de pacientes con RPM.
Etiología de la ruptura preparto
de Membranas
mecanismos patológicos que actúan individualmente o en concierto
(7, 8). Se ha demostrado que la infección intraamniótica se asocia
comúnmente con RPM prematura, especialmente en edades gestacionales
más tempranas (9, 10).
Un historial de RPM pretérmino es un factor de riesgo importante para
PROM prematuro o trabajo de parto prematuro en un embarazo posterior
(11–13). Factores de riesgo adicionales asociados con
RPM prematuros son similares a los asociados con el parto prematuro
espontáneo e incluyen longitud cervical corta,
sangrado del segundo y tercer trimestre, parte baja del cuerpo
índice de masa, nivel socioeconómico bajo, tabaquismo y consumo de
drogas ilícitas (14–17). Aunque cada uno de estos
factores de riesgo se asocia con RPM pretérmino, la condición a menudo
ocurre en ausencia de un riesgo reconocido
factores o una causa obvia.

La ruptura de la membrana puede ocurrir por una variedad de razones.

Aunque la ruptura de membranas a término puede resultar de Término Ruptura Previa al Trabajo de Membranas
un debilitamiento fisiológico normal de las membranas A término, la RPM complica aproximadamente el 8% de
combinado con fuerzas de cizallamiento creadas por uterino con embarazos y generalmente es seguido por el aviso

e80 VOL. 135, núm. 3, MARZO 2020 OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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comienzo del trabajo de parto y parto espontáneos (6). En un gran
ensayo aleatorizado, la mitad de las mujeres con RPM a término que
fueron manejadas de manera expectante tuvieron un intervalo de
ruptura de membranas hasta el parto de 33 horas, y el 95 % dio a luz
dentro de las 94 a 107 horas posteriores a la ruptura de membranas
con el uso de oxitocina o prostaglandina. cuando, durante el manejo
expectante, se indicó inducción o se alcanzó un punto final de 4 días
de manejo expectante (18). La consecuencia materna más importante
de la RPM a término es la infección intrauterina, cuyo riesgo aumenta
con la duración de la rotura de membranas.
la muerte y la morbilidad asociadas con la RPM disminuyen con una
latencia más prolongada y una edad gestacional avanzada (35, 36).
En una revisión de RPM periviable que ocurría entre las 14 y 24
semanas de gestación, las muertes perinatales se dividieron más o
menos por igual entre mortinatos y muertes neonatales. Las tasas de
supervivencia neonatal en pacientes con manejo expectante para RPM
periviable fueron mucho más altas después de la ruptura de la
membrana después de las 22 semanas de gestación en comparación
con la ruptura de la membrana antes de las 22 semanas de gestación
(57,7 % versus 14,4 %, respectivamente) (37). Un segundo estudio
retrospectivo de pacientes entre 20 y 24 semanas de gestación con
RPM periviable que eligieron manejo expectante mostró resultados

Rotura prematura de membranas antes del similares, con una supervivencia neonatal del 22% de los recién
trabajo de parto Independientemente del nacidos de pacientes con ruptura de membranas antes de las 22
semanas de gestación y 58 % para aquellas con ruptura de membranas
manejo obstétrico o la presentación clínica, el nacimiento dentro de la
a las 22 y 23 semanas de gestación (36). La mayoría de los estudios
primera semana de la ruptura de membranas ocurre en al menos la
de RPM en el segundo trimestre y periviable son retrospectivos e
mitad de las pacientes con RPM prematura (8).
incluyen solo casos con manejo expectante. Por lo tanto, es probable
La latencia después de la ruptura de la membrana está inversamente
que sobrestimen las tasas de supervivencia debido al sesgo de
correlacionada con la edad gestacional en el momento de la ruptura
selección. Los datos de supervivencia pueden variar según la institución.
de la membrana (19). El cese de la fuga de líquido amniótico con la
restauración del volumen normal de líquido amniótico puede ocurrir
con poca frecuencia en el marco de una RPM prematura espontánea,
Las complicaciones maternas significativas que ocurren después
pero puede asociarse con resultados favorables (20–22).
de la RPM periviable incluyen infección intraamniótica, endometritis,
Entre las mujeres con RPM pretérmino, la infección intraamniótica
clínicamente evidente ocurre en 15 a 35 % de los casos y la infección desprendimiento prematuro de placenta y retención de placenta (37).
Un centro encontró que el 14% de las mujeres con RPM periviable
posparto ocurre en aproximadamente 15 a 25 % de los casos. La
experimentaron una morbilidad materna significativa, que incluye
incidencia de infección es mayor a edades gestacionales más
sepsis, transfusión, hemorragia, infección, lesión renal aguda y
tempranas (9, 23–25). El desprendimiento de placenta complica del 2
readmisión (38). Aunque ocurre con poca frecuencia, la infección
al 5% de los embarazos con RPM pretérmino (26, 27).
materna potencialmente mortal puede complicar el manejo expectante
de la RPM periviable. Se informa sepsis materna en aproximadamente
Los riesgos más significativos para el feto después de una RPM
1 a 5% de los casos (36 a 38), y en este entorno se han informado
prematura son las complicaciones de la prematuridad. Se ha informado
muertes maternas aisladas debido a infecciones.
que la dificultad respiratoria es la complicación más común del parto
prematuro (28, 29). La sepsis, la hemorragia intraventricular y la
Los períodos de latencia parecen prolongarse con la RPM
enterocolitis necrotizante también se relacionan con la prematuridad,
pretérmino del segundo trimestre en comparación con la RPM durante
pero son menos comunes cerca del término. La RPM prematura se ha
asociado con un mayor riesgo de deterioro del desarrollo neurológico edades gestacionales posteriores. Sin embargo, del 40 al 50 % de las
pacientes con RPM periviable darán a luz dentro de la primera semana
(30–32), y la edad gestacional temprana en el momento de la ruptura
y aproximadamente del 70 al 80 % darán a luz dentro de las 2 a 5
de la membrana también se ha asociado con un mayor riesgo de daño
de la sustancia blanca neonatal (33). Sin embargo, no hay datos que semanas posteriores a la ruptura de la membrana (36, 37, 39, 40).
La tasa de hipoplasia pulmonar después de RPM pretérmino
sugieran que la entrega inmediata después de la presentación con
antes de las 24 semanas de gestación varía mucho entre los informes
PROM evitará estos riesgos. Un gran estudio de cohortes sugiere que
y puede estar sujeta a informes variables, pero está en el rango de 2 a
la duración prolongada de la latencia, cuando se ajusta según la edad
20%. (35, 41–43). La hipoplasia pulmonar se asocia con un alto riesgo
gestacional, no empeora el pronóstico neonatal con respecto a la
de mortalidad (37), pero rara vez es letal cuando la ruptura de
supervivencia, la supervivencia sin morbilidad y la sepsis de aparición
membranas ocurre a las 23-24 semanas de gestación o después (44),
temprana (34).
presumiblemente porque ya se ha producido un crecimiento alveolar
adecuado para apoyar el desarrollo posnatal. La edad gestacional
temprana en el momento de la ruptura de la membrana y el bajo
Ruptura periviable de membranas antes del volumen de líquido amniótico residual son los principales determinantes
trabajo de parto La ruptura de las membranas
de la incidencia de hipoplasia pulmonar (46, 47). Un estudio de cohorte
antes de la viabilidad ocurre en menos del 1% de los embarazos. La retrospectivo demostró que el oligohidramnios persistente en
probabilidad de recién nacido

VOLUMEN 135, núm. 3, MARZO 2020 Boletín de Práctica Rotura de Membranas Preparto e81

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los casos de RPM periviable pueden correlacionarse con tasas de
supervivencia más bajas y resultados adversos del desarrollo neurológico
(48). El oligohidramnios prolongado también puede provocar deformaciones
fetales, incluida la facies tipo Potter (p. ej., orejas de implantación baja y
pliegues del epicanto) y contracturas de las extremidades u otras anomalías
de posición. La frecuencia notificada de deformaciones esqueléticas varía
ampliamente (1,5–38 %), pero muchas de ellas se resuelven con el
crecimiento posnatal y la fisioterapia (37, 49).
Consideraciones clínicas y
recomendaciones
< ¿Cómo se diagnostica la ruptura prematura de
membranas?
La mayoría de los casos de RPM se pueden diagnosticar sobre la base de
la historia y el examen físico del paciente. El examen debe realizarse de
manera que se minimice el riesgo de introducir una infección. Debido a que
los exámenes cervicales digitales aumentan el riesgo de infección y agregan
poca información a los resultados disponibles con el examen con espéculo,
generalmente deben evitarse a menos que la paciente parezca estar en
trabajo de parto activo o el parto parezca inminente (50, 51). El examen con
espéculo estéril brinda la oportunidad de inspeccionar la cervicitis y el
prolapso del cordón umbilical o las partes fetales, evaluar la dilatación y el
borramiento del cuello uterino y obtener cultivos según corresponda.
El diagnóstico de ruptura de membrana generalmente se confirma
mediante una evaluación clínica convencional, que incluye la visualización
del líquido amniótico que pasa del canal cervical y se acumula en la vagina,
una simple prueba de pH del líquido vaginal o la arborización (ferning) del
líquido vaginal seco, que se identifica bajo evaluación microscópica. El pH
normal de las secreciones vaginales suele ser de 3,8 a 4,5, mientras que el
líquido amniótico suele tener un pH de 7,1 a 7,3. Los resultados falsos
positivos de la prueba pueden ocurrir en presencia de sangre o semen,
antisépticos alcalinos, ciertos lubricantes, tricomonas o vaginosis bacteriana.
Alternativamente, los resultados falsos negativos de la prueba pueden
ocurrir con una ruptura prolongada de la membrana y un líquido residual mínimo.
En casos equívocos, las pruebas adicionales pueden ayudar en el
diagnóstico. El examen ultrasonográfico del volumen de líquido amniótico
puede ser un complemento útil, pero no es diagnóstico. La fibronectina fetal
es una prueba sensible pero no específica para la rotura de membranas; un
resultado de prueba negativo sugiere membranas intactas, pero un resultado
de prueba positivo no es diagnóstico de RPM (52). Varias pruebas
comercialmente disponibles para proteínas amnióticas están actualmente
en el mercado, con alta sensibilidad reportada para PROM (53, 54). Sin
embargo, se han informado tasas de resultados falsos positivos del 19% al
30% en pacientes con memoria clínicamente intacta.
Boletín de práctica e82 Rotura preparto de membranas
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branas y síntomas de parto (55, 56). Estas pruebas son atractivas a la luz
de los requisitos de los organismos reguladores relacionados con las
enmiendas de mejora del laboratorio clínico de los estándares de calidad
de 1988 sobre los métodos de evaluación clínica en el punto de atención,
como la nitrazina y las pruebas de helecho. Los estudios que evalúan estas
pruebas de proteínas son problemáticos porque la mayoría de ellos utilizan
la evaluación clínica convencional (pooling, ferning, pH) como controles o
estándares de oro para el diagnóstico de ruptura de membranas, lo que
cuestiona su utilidad en casos equívocos (53, 54, 57, 58). Además, la
Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. envió una carta a los
proveedores de atención médica en respuesta a los eventos adversos
relacionados con su uso, incluidas 13 muertes fetales y múltiples informes
de complicaciones de salud en mujeres embarazadas. La carta de la
Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. recordó a los
proveedores de atención médica que estas pruebas no deben usarse sin
otras evaluaciones clínicas debido a las preocupaciones sobre el "uso
indebido, la confianza excesiva y la interpretación inexacta de los resultados
de las pruebas de laboratorio de las pruebas de ruptura de membranas
utilizadas para detectar la ruptura de membranas en mujeres embarazadas.
Estos pueden provocar eventos adversos graves, como muerte fetal,
infección y otras complicaciones de salud en mujeres embarazadas”. (59) A
lo sumo, estos kits de prueba deben considerarse selectivamente en relación
con los métodos estándar de diagnóstico.
Si el diagnóstico sigue sin estar claro después de una evaluación
completa, y si los beneficios del procedimiento superan los riesgos, la
ruptura de la membrana se puede diagnosticar con una instilación
transabdominal guiada por ultrasonografía de colorante índigo carmín,
seguida del paso de un líquido teñido de azul a la vagina. que se documenta
con un tampón o una toalla sanitaria manchados que se retiran 20 a 30
minutos después. Es importante tener en cuenta que la orina materna
también se volverá azul o azul verdosa y no debe confundirse con el líquido
amniótico. La escasez reciente de colorante índigo carmín ha complicado la
disponibilidad de este procedimiento y se han sugerido alternativas, como
la fluoresceína (60).
< ¿Qué implica el manejo inicial una vez que se
ha confirmado la ruptura prematura de
membranas?
En todas las pacientes con RPM se debe determinar la edad gestacional,
la presentación fetal y el bienestar fetal (61). El examen debe evaluar la
evidencia de infección intrauterina y desprendimiento de placenta. Si los
resultados aún no están disponibles y si no existe una indicación para el
tratamiento, se debe obtener un cultivo para estreptococos del grupo B
(GBS) cuando se considere el manejo expectante.
En pacientes con RPM pretérmino, un período inicial de monitoreo
electrónico de frecuencia cardíaca fetal y actividad uterina
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
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el monitoreo ofrece la oportunidad de identificar trazados anormales
de la frecuencia cardíaca fetal y evaluar las contracciones (62). El
manejo después de la confirmación del diagnóstico de RPM depende
principalmente de la edad gestacional y se analiza con más detalle
en los párrafos siguientes.
Las pruebas fetales anormales o la evidencia de infección
intraamniótica son indicaciones para el parto. El sangrado vaginal
debe generar preocupación por desprendimiento prematuro de
placenta, lo que debe impulsar la consideración del parto, y la
decisión se basa en el estado fetal, la cantidad de sangrado y la
edad gestacional. En general, el examen digital debe usarse con
moderación y juicio.
< ¿Cuál es el método óptimo de manejo inicial para
una paciente con ruptura de membranas a término
antes del trabajo de parto?
Se debe confirmar la edad gestacional y la posición fetal, y se debe
usar el monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal para evaluar el
estado fetal. La profilaxis del estreptococo del grupo B debe
administrarse según los resultados de cultivos previos o los factores
de riesgo intraparto si no se han realizado cultivos previamente (63).
Un metanálisis de 23 ensayos controlados aleatorios (8615
mujeres) encontró que la inducción del trabajo de parto redujo el
tiempo desde la ruptura de la membrana hasta el nacimiento y las
tasas de corioamnionitis o endometritis, o ambas, y también redujo
la admisión a la unidad de cuidados intensivos neonatales sin
aumentar las tasas de parto por cesárea o parto vaginal operatorio
(6). El mayor de estos ensayos también encontró que las mujeres
consideraban la inducción del trabajo de parto de manera más
positiva que el manejo expectante (18). Se ha demostrado que la
inducción del trabajo de parto con prostaglandinas vaginales es
igualmente eficaz para la inducción del trabajo de parto en
comparación con la oxitocina, pero se asoció con tasas más altas de
corioamnionitis (18). La infección también es una preocupación con
los métodos mecánicos de maduración cervical, como el balón con
catéter de Foley, pero no hay datos suficientes para basar una
recomendación firme para los métodos mecánicos de maduración
cervical en el marco de la RPM. Un ensayo que comparó el balón
con sonda de Foley con oxitocina con oxitocina sola en mujeres con
RPM demostró un aumento del riesgo con el balón de Foley (8 % en
comparación con 0 %, p < 0,01), aunque esto no se observó en otro
ensayo similar (64, 65) . Un metanálisis de cuatro ensayos sugiere
que el uso de antibióticos profilácticos puede reducir la morbilidad
por infección, pero la inducción rápida del trabajo de parto no fue la
atención estándar en ninguno de los estudios.
Por lo tanto, no hay evidencia suficiente para justificar el uso rutinario
de antibióticos profilácticos con RPM a término en ausencia de una
indicación para la profilaxis de GBS (66, 67).
Los datos del metanálisis indican que las pacientes con RPM a
término se benefician de la inducción del trabajo de parto en
comparación con el manejo expectante. La inducción puede ayudar a reducir
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infección en la mujer y el recién nacido sin aumentar el riesgo de
parto por cesárea (6). Para las mujeres con RPM de 37 0/7 semanas
de gestación o más, si el trabajo de parto espontáneo no ocurre
cerca del momento de la presentación en aquellas que no tienen
contraindicación para el trabajo de parto, se debe recomendar la
inducción del trabajo de parto, aunque la elección del manejo
expectante para puede ofrecerse adecuadamente un breve período
de tiempo. En los casos en los que se opte por manejo expectante,
dado que casi el 80% y el 95% de las pacientes inician el trabajo de
parto espontáneamente dentro de las 12 y 24 horas respectivamente,
es razonable un periodo de 12 a 24 horas de manejo expectante
siempre que se mantengan las condiciones clínicas y clínicas. las
condiciones fetales son tranquilizadoras, y se asesora adecuadamente
a la paciente sobre los riesgos de la RPM prolongada y las
limitaciones de los datos disponibles. Para las mujeres con GBS
positivo, la administración de antibióticos para la profilaxis de GBS
no debe retrasarse mientras se espera el trabajo de parto, y se
recomienda la inducción inmediata en lugar del manejo expectante
(63). Durante la inducción del trabajo de parto con oxitocina, se debe
permitir un período suficiente de contracciones adecuadas (al menos
12 a 18 horas) para que progrese la fase latente del trabajo de parto
antes de diagnosticar una inducción fallida y pasar a un parto por
cesárea (68–72).
< ¿Cuándo se recomienda el parto de un feto prematuro
en presencia de rotura de membranas antes del
trabajo de parto?
Los resultados anormales de las pruebas fetales, la infección clínica
intraamniótica y el desprendimiento significativo de placenta son
indicaciones claras para el parto. De lo contrario, la edad gestacional
es un factor principal cuando se considera el parto versus el manejo
expectante (Cuadro 1).
Sin embargo, la edad gestacional óptima para el parto no está
clara y es controvertida. Un metanálisis de 12 ensayos controlados
aleatorizados, que incluyeron a 3617 mujeres, concluyó que había
evidencia para guiar la práctica clínica hacia el manejo expectante
con respecto a los riesgos y beneficios del manejo expectante versus
el parto en el contexto de RPM pretérmino (73). Aunque no hubo
diferencia en la sepsis neonatal entre las mujeres que dieron a luz
de inmediato en comparación con las que recibieron tratamiento
expectante, el parto inmediato tuvo mayores riesgos de dificultad
respiratoria neonatal, necesidad de ventilación, mortalidad neonatal,
ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales y probabilidad
de parto por cesárea. En pacientes sin contraindicaciones para
continuar con el embarazo, como resultados anormales de pruebas
fetales o infección intrauterina, es probable que el manejo expectante
brinde beneficios para la mujer y el recién nacido. Las pacientes con
RPM prematura antes de las 34 0/7 semanas de gestación deben
manejarse de manera expectante si no existen contraindicaciones
maternas o fetales (73, 74).
Boletín de Práctica Rotura de Membranas Preparto e83
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Recuadro 1. Manejo de la ruptura de membranas antes del trabajo de parto por categorías de edad gestacional
en pacientes con pruebas prenatales normales
Término (37 0/7 semanas de gestación o más)

c Profilaxis de GBS como se indica c

Tratar la infección intraamniótica si está presente c
Proceder hacia el parto (inducción o cesárea según corresponda/indicado)

Prematuro tardío (34 0/7–36 6/7 semanas de gestación)

c Manejo expectante o proceder al parto (ver texto) (inducción o cesárea según corresponda/indicada) c Ciclo único de corticosteroides, si los
esteroides no se administraron previamente, si se procede con la inducción o el parto en no menos
menos de 24 horas y no más de 7 días, y sin evidencia de corioamnionitis* c Detección y profilaxis de
GBS según se indica c Tratar la infección intraamniótica si está presente (y proceder al parto)

Prematuro (24 0/7–33 6/7 semanas de gestación)

c Manejo expectante c Antibióticos

recomendados para prolongar la latencia si no hay contraindicaciones c Ciclo único de corticosteroides;
pruebas insuficientes a favor o en contra del curso de rescate c Tratar la infección intraamniótica si está
presente (y proceder al parto) c Se debe obtener un hisopo vaginal-rectal para el cultivo de GBS en el
momento de la presentación inicial y administrar la profilaxis de GBS según lo indicado. c Sulfato de magnesio para la neuroprotección antes del
parto anticipado para embarazos, 32 0/7 semanas de gestación,

si no hay contraindicaciones†

Periviable (menos de 23 a 24 semanas de gestación)z,§

c Asesoramiento al paciente; considere la consulta de neonatología y medicina materno-fetal c Manejo

expectante o inducción del trabajo de parto c Se pueden considerar antibióticos a partir de las 20 0/7 semanas
de gestación c No se recomienda la profilaxis del GBS antes de la viabilidad c No se recomiendan los
corticosteroides antes de la viabilidad c No se recomienda la tocólisis antes de la viabilidadÿ c No se recomienda
el sulfato de magnesio para la neuroprotección antes de la viabilidad†,ÿ

Abreviatura: GBS, estreptococos del grupo B.

*No demore la entrega de esteroides; los esteroides no deben administrarse para un parto por cesárea inminente. † Sulfato
de magnesio para la neuroprotección de acuerdo con uno de los estudios más amplios. z La combinación de peso al nacer,
edad gestacional y sexo proporciona la mejor estimación de las posibilidades de supervivencia y debe considerarse en casos individuales. §Nacimiento
periviable. Consenso de Atención Obstétrica No. 6. Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos. 2017;130:187–99.

ÿ
Se puede considerar para mujeres embarazadas a partir de las 23 0/7 semanas de gestación.

A las 34 0/7 semanas de gestación y antes de las sepsis neonatal, o en el resultado secundario de
37 0/7 semanas de gestación, tradicionalmente se ha morbilidad neonatal compuesta. Los bebés del grupo de
recomendado el parto para todas las mujeres con rotura parto inmediato tuvieron tasas más altas de dificultad
de membranas. Sin embargo, un ensayo aleatorizado respiratoria (riesgo relativo [RR], 1,6; IC 95 %, 1,1–2,3) y
grande reciente de 1839 mujeres que evaluó el parto ventilación mecánica (RR, 1,4; IC 95 %, 1,0–1,8) y
inmediato (poco después del diagnóstico y preferiblemente pasaron más días en cuidados intensivos (4 días versus 2 días).
dentro de las 24 horas) versus el manejo expectante en Sin embargo, los resultados adversos maternos, como
pacientes con RPM entre 34 0/7 semanas de gestación hemorragia e infección, fueron aproximadamente dos
y 36 6/7 semanas de gestación sugiere beneficios para veces mayores con el manejo expectante, aunque la tasa
manejo expectante (75). El manejo expectante estuvo de de parto por cesárea fue menor (RR, 1,4; IC 95 %, 1,2–
acuerdo con la práctica local en los centros participantes, 1,7). Según los autores, los hallazgos sugieren que si se
con el 73% de los pacientes manejados en un ámbito elige un manejo expectante, debe incluir un control
hospitalario. No hubo diferencias significativas en el resultado cuidadoso
primario: de los síntomas y signos de

e84 Boletín de Práctica Rotura preparto de membranas OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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infección materna, corioamnionitis y hemorragia anteparto.
Este control puede realizarse mejor en un entorno hospitalario.
Un metanálisis de datos de participantes individuales de tres
ensayos mostró resultados similares, sin diferencias en el
resultado neonatal adverso compuesto o sepsis neonatal al
comparar el manejo expectante con el parto inmediato.
Además, el parto inmediato resultó en tasas más altas de
síndrome de dificultad respiratoria, ingreso en cuidados
intensivos y parto por cesárea (76). El manejo expectante o el
parto inmediato en pacientes con RPM entre 34 0/7 semanas
de gestación y 36 6/7 semanas de gestación es una opción
razonable, aunque el balance entre beneficio y riesgo, tanto
desde la perspectiva materna como neonatal, debe ser
evaluado. cuidadosamente, y los pacientes deben ser
asesorados claramente. La atención debe individualizarse
mediante la toma de decisiones compartida y el manejo
expectante no debe extenderse más allá de las 37 0/7 semanas
de gestación. Los antibióticos de latencia no son apropiados
en este contexto.
< ¿Qué enfoques generales se utilizan en los casos de ruptura
prematura de membranas antes del trabajo de parto con
manejo expectante?
El manejo expectante de la RPM prematura generalmente
consiste en la hospitalización con evaluación periódica de
infección, desprendimiento prematuro de placenta, compresión
del cordón umbilical, bienestar fetal y trabajo de parto. No hay
consenso sobre la frecuencia óptima de evaluación, pero una
estrategia aceptable incluiría la monitorización ultrasonográfica
periódica del crecimiento fetal y la monitorización periódica de
la frecuencia cardíaca fetal. Una elevación de la temperatura
puede indicar una infección intrauterina. El diagnóstico rápido
de infección intraamniótica en el embarazo prematuro requiere
un alto índice de sospecha porque los primeros signos y
síntomas pueden ser sutiles. En ausencia de fiebre, otros
criterios clínicos, como dolor abdominal o fúndico y taquicardia
materna o fetal, tienen una sensibilidad y especificidad
variables para el diagnóstico de infección. La monitorización
seriada de leucocitos y otros marcadores de inflamación no ha
demostrado ser útil y es inespecífica cuando no hay evidencia
clínica de infección, especialmente si se han administrado
corticoides prenatales (77). Las consideraciones de tratamiento
específicas con respecto a los tocolíticos, los corticosteroides,
los antibióticos, el sulfato de magnesio y el momento del parto
se analizan en detalle a continuación.
Para los casos de manejo expectante de RPM periviable,
es razonable evaluar y controlar a dichos pacientes durante un
período corto en busca de signos de anomalías como las
anteriores. Después de un período de evaluación en el hospital,
el manejo ambulatorio puede ser
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posible, ya que hay menos preocupación por la intervención
oportuna para un feto periviable. El manejo expectante de la
RPM periviable tiene riesgos maternos significativos que es
importante monitorear cuidadosamente al elegir el manejo
ambulatorio. Dicho manejo expectante ambulatorio debe incluir
evaluaciones frecuentes de la temperatura, asesoramiento
claro sobre cómo controlar los signos y síntomas de anomalías
(p. ej., dolor abdominal, sangrado vaginal, secreción anormal)
y evaluaciones frecuentes por parte de un proveedor de
atención médica.
La hospitalización a menudo ocurre alrededor del momento de
la viabilidad cuando se desea una intervención por indicaciones
fetales.
El uso de caproato de 17-hidroxiprogesterona para
extender la latencia en casos de RPM pretérmino se evaluó
en dos ensayos aleatorios. Un ensayo que involucró a 1523
pacientes se detuvo cuando un análisis intermedio planificado
sugirió la inutilidad de continuar (78). No hubo diferencias
significativas en el intervalo hasta el parto o en el resultado
perinatal adverso compuesto, lo que indica que el caproato de
17-hidroxiprogesterona no debe usarse en pacientes con RPM
prematura específicamente con el propósito de extender la
latencia. El segundo ensayo se detuvo prematuramente debido
a la mala inscripción después de 21 pacientes. Este ensayo
tampoco encontró ningún beneficio del caproato de 17-
hidroxiprogesterona (79). No existen datos sobre la utilidad o
seguridad del uso de progesterona vaginal en casos de RPM
pretérmino.
Dada esta falta de datos y el riesgo teórico de introducir
infección con la administración de un fármaco vaginal diario en
presencia de rotura de membranas, no se recomienda el uso
de progesterona vaginal en casos de RPM pretérmino.
< ¿Se deben considerar los agentes tocolíticos para pacientes
con ruptura prematura de membranas antes del trabajo
de parto?
El uso de agentes tocolíticos en el marco de la RPM pretérmino
es controvertido y los patrones de práctica entre los
especialistas varían ampliamente (80). No hay datos suficientes
para apoyar o refutar el uso de la terapia tocolítica en el
contexto de RPM pretérmino. Un metanálisis de ocho ensayos
que evalúan la eficacia de los agentes tocolíticos en la RPM
pretérmino tiene un uso limitado porque las mujeres solo
fueron tratadas en dos de los ensayos (81, 82) con antibióticos
de latencia y corticosteroides, los cuales se han convertido en
parte de gestión estándar (83). El uso de terapia tocolítica se
asoció con un período de latencia más prolongado y un menor
riesgo de parto dentro de las 48 horas, pero también se asoció
con un mayor riesgo de corioamnionitis en embarazos antes
de las 34 0/7 semanas de gestación. En resumen, los agentes
tocolíticos pueden estar asociados con
Boletín de Práctica Rotura de Membranas Preparto e85
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una prolongación del embarazo y un mayor riesgo de
corioamnionitis sin evidencia materna o neonatal comprobada
beneficio, aunque su uso no ha sido evaluado adecuadamente con
antibióticos de latencia y corticoides. En
la fijación de membranas rotas con trabajo de parto activo,
aunque no se ha demostrado que la terapia tocolítica prolongue la
latencia o mejore los resultados neonatales, los datos son
limitado. Los agentes tocolíticos se pueden considerar en prematuros
PROM para el beneficio de esteroides para el recién nacido, especialmente en
edades gestacionales más tempranas, o para el transporte materno, pero
debe usarse con precaución y evitarse si hay evidencia de infección o
desprendimiento. La terapia tocolítica no es
recomendado en el contexto de RPM pretérmino
entre 34 0/7 semanas de gestación y 36 6/7 semanas
de gestación
< ¿Deberían administrarse corticosteroides prenatales a
pacientes con ruptura prematura del trabajo de parto?
de membranas?
El uso de corticosteroides prenatales después de RPM pretérmino
ha sido evaluado en una serie de ensayos clínicos y ha
se ha demostrado que reduce la mortalidad neonatal,
síndrome de angustia, hemorragia intraventricular y
enterocolitis necrotizante (84-86). Los datos actuales sugieren
que los corticosteroides prenatales no están asociados con
mayores riesgos de infección materna o neonatal independientemente
de la edad gestacional. Un solo curso de corticosteroides
se recomienda para mujeres embarazadas entre 24 0/7
semanas de gestación y 33 6/7 semanas de gestación y
puede ser considerado para mujeres embarazadas que están en riesgo
de parto prematuro dentro de los 7 días, incluso para aquellos con
membranas rotas, tan pronto como 23 0/7 semanas de
gestación (87-89). Un metanálisis de Cochrane refuerza
el efecto beneficioso de esta terapia independientemente del estado
de la membrana y concluye que un solo curso de corticosteroides
prenatales debe considerarse de rutina para todos
partos prematuros (84).
Datos recientes indican que la administración de betametasona
en el período prematuro tardío entre las 34 0/7 semanas
de gestación y 36 6/7 semanas de gestación reduce
morbilidad respiratoria en recién nacidos (90). Aunque no se realizó
un análisis de subgrupos, aproximadamente el 22% de
los pacientes del estudio tuvieron RPM prematura. Un solo curso de
Se recomiendan corticosteroides para mujeres embarazadas.
entre las 34 0/7 semanas de gestación y las 36 6/7 semanas de
gestación con riesgo de parto prematuro dentro de los 7 días y que
no haber recibido un curso previo de corticosteroides prenatales si se
procede con la inducción o el parto en no
menos de 24 horas y no más de 7 días (89). Tarde
la administración prematura de corticosteroides prenatales no es
indicado en mujeres diagnosticadas con corioamnionitis clínica.
Además, la entrega no debe retrasarse, y
e86 Boletín de práctica Rotura preparto de membranas
© 2020 por el Colegio Americano de Obstetras
y Ginecólogos. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc.
Prohibida la reproducción no autorizada de este artículo.
Los corticosteroides prenatales no deben usarse al final
período prematuro (89).
No hay datos que respalden el uso de corticosteroides antes de
la viabilidad, y actualmente no se recomienda la administración de
corticosteroides en este contexto.
La administración semanal de corticoides ha sido
asociado con una reducción en el peso al nacer y la cabeza
circunferencia y no se recomienda (91–93).
Es controvertido administrar un curso de rescate de corticosteroides
con RPM a cualquier edad gestacional, y no hay pruebas suficientes
para
una recomendación a favor o en contra. una retrospectiva
estudio de cohorte y un análisis secundario de un prospectivo
estudio de cohorte sugiere que los corticosteroides no
aumentar el riesgo de corioamnionitis (94, 95). si se usa
como un curso de rescate, los corticosteroides podrían administrarse como
tan pronto como 7 días desde la dosis anterior, si así lo indica el
escenario clínico. Un solo curso repetido de prenatal
los corticosteroides se pueden considerar en mujeres con RPM
prematura que tienen menos de 34 0/7 semanas de gestación, corren
riesgo de parto prematuro dentro de los 7 días y
cuyo curso previo de corticosteroides prenatales fue
administrado más de 14 días antes. Sin embargo,
la entrega no debe retrasarse para lograr un rescate
curso.
< ¿Se debe administrar sulfato de magnesio para la
neuroprotección fetal a pacientes con ruptura
prematura de membranas antes del trabajo de parto?
Los ensayos controlados aleatorios han demostrado que
administración materna de sulfato de magnesio utilizado para
neuroprotección fetal cuando el parto se anticipa antes
32 0/7 semanas de gestación reduce el riesgo de parálisis cerebral en
los lactantes supervivientes (RR, 0,71; IC 95%,
0,55–0,91) (96). En el mayor de estos ensayos, el 85% de los
las mujeres inscritas tuvieron RPM prematura entre las 24 semanas
de gestación y 32 semanas de gestación (97). Magnesio
la administración de sulfato para esta indicación no
parecen afectar el intervalo de latencia (98). El régimen de tratamiento
óptimo para la neuroprotección fetal sigue sin estar claro,
y se usaron diferentes regímenes en diferentes ensayos.
Con respecto al uso de sulfato de magnesio para feto
neuroprotección, los hospitales deben desarrollar uniforme y
directrices específicas para sus departamentos con respecto a
criterios de inclusión, regímenes de tratamiento, terapia tocolítica
concurrente y seguimiento de acuerdo con uno de
los ensayos más grandes (97, 99, 100). Independientemente del
régimen de tratamiento utilizado, las mujeres con RPM prematura antes
32 0/7 semanas de gestación que se cree que están en riesgo
de parto inminente deben ser considerados candidatos
para el tratamiento neuroprotector fetal con sulfato de magnesio (101).
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
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< ¿Deben administrarse antibióticos a pacientes con rotura
prematura de membranas antes del trabajo de parto?
La administración de antibióticos de amplio espectro prolonga el
embarazo, reduce las infecciones maternas y neonatales y reduce
la morbilidad dependiente de la edad gestacional (23, 102, 103). El
régimen antibiótico óptimo no está claro porque varios regímenes
han demostrado beneficios.
Con base en la información disponible, para reducir las infecciones
maternas y neonatales y la morbilidad dependiente de la edad
gestacional, se recomienda un tratamiento de 7 días con antibióticos
de latencia con una combinación de ampicilina y eritromicina por vía
intravenosa seguido de amoxicilina y eritromicina por vía oral durante
el manejo expectante. de mujeres con RPM pretérmino que tienen
menos de 34 0/7 semanas de gestación (23, 102). El régimen
utilizado en el ensayo de la Red de Unidades de Medicina Materno
Fetal del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano
Eunice Kennedy Shriver fue intravenoso.
ampicilina (2 g cada 6 horas) y eritromicina (250 mg cada 6 horas)
durante 48 horas seguido de amoxicilina oral (250 mg cada 8 horas)
y eritromicina base (333 mg cada 8 horas) (103). Algunos centros
han sustituido el uso de eritromicina por azitromicina (como una
dosis única oral de azitromicina de 1 g) en situaciones en las que la
eritromicina no está disponible o no se tolera, y esta sustitución es
una alternativa adecuada (104, 105). Un estudio de cohorte
retrospectivo no encontró una diferencia en la latencia o los
resultados secundarios, como la supervivencia neonatal, la sepsis o
la dificultad respiratoria entre los dos medicamentos (106). Otro
estudio de cohorte retrospectivo que también comparó eritromicina
y azitromicina tampoco encontró diferencias en la latencia (107).
Además, puede haber beneficios de costo para el uso de azitromicina.
(108) El uso de amoxicilina-ácido clavulánico se ha asociado con
mayores tasas de enterocolitis necrotizante y no se recomienda (23,
102). Aunque no existen regímenes alternativos bien estudiados
para las mujeres alérgicas a los antibióticos betalactámicos, puede
ser razonable considerar otro agente eficaz contra el SGB para
reemplazar el agente betalactámico. La elección del agente estará
influenciada por la gravedad de la reacción alérgica informada y los
resultados de susceptibilidad a los antibióticos del cultivo de GBS, si
están disponibles (63). Los pacientes con RPM pretérmino deben
ser evaluados para GBS. Las mujeres con RPM prematura y un feto
viable que son candidatas para la profilaxis de GBS intraparto deben
recibir profilaxis de GBS intraparto para prevenir la transmisión
vertical, independientemente de los tratamientos anteriores con
antibióticos (63, 109). Los enfoques para la profilaxis de GBS deben
enfatizar los principios apropiados de administración de antibióticos.
VOLUMEN 135, núm. 3, MARZO 2020
© 2020 por el Colegio Americano de Obstetras y
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< ¿Debe tratarse la ruptura prematura de membranas antes
del trabajo de parto con atención domiciliaria?
Dos pequeños ensayos controlados aleatorios que compararon la
hospitalización con la atención domiciliaria de mujeres con RPM
prematura no tuvieron suficiente poder para demostrar una diferencia
significativa en el resultado porque solo el 11-18 % de las mujeres
eran elegibles para atención domiciliaria antes del parto (110, 111).
Debido a que la latencia suele ser breve, la infección puede
presentarse repentinamente y el feto tiene un mayor riesgo de
compresión del cordón umbilical, se recomienda la hospitalización
con vigilancia de la mujer y su feto una vez que se haya alcanzado
la viabilidad. El tratamiento ambulatorio de la RPM pretérmino con
un feto viable no se ha estudiado lo suficiente como para establecer
la seguridad y, por lo tanto, no se recomienda. La RPM periviable se
puede considerar para la atención domiciliaria después de un período
de evaluación en el hospital, como se mencionó anteriormente.
< ¿Cómo se debe tratar a una paciente con rotura prematura
de membranas antes del trabajo de parto y cerclaje
cervical?
No existen estudios prospectivos completos con los que orientar la
atención de las mujeres con RPM pretérmino a las que se les realiza
un cerclaje cervical. Un ensayo aleatorizado que finalizó antes de
tiempo debido a la preocupación por la falta de poder durante el
análisis intermedio no logró determinar las diferencias en los
resultados entre la extracción y la retención del cerclaje cervical en
la RPM pretérmino (112). Los resultados de los estudios retrospectivos
no han sido consistentes, pero generalmente han encontrado que la
retención del cerclaje durante más de 24 horas después de la RPM
prematura está asociada con la prolongación del embarazo (113).
Debido a la naturaleza no aleatoria de los informes, no está claro
cómo los factores, como el trabajo de parto o la infección,
contribuyeron a las decisiones de retirar el cerclaje, lo que puede
haber producido resultados sesgados. En algunos estudios, pero no
en todos, la retención del cerclaje con RPM pretérmino se ha
asociado con mayores tasas de mortalidad neonatal por sepsis,
sepsis neonatal, síndrome de dificultad respiratoria y corioamnionitis
materna (113, 114). No se puede hacer una recomendación firme
con respecto a si se debe retirar un cerclaje después de una RPM
prematura y es razonable retirarlo o retenerlo. De todos modos, si
se mantiene un cerclaje con RPM pretérmino, no se recomienda la
profilaxis antibiótica prolongada más allá de los 7 días.
< ¿Cuál es el manejo óptimo de una paciente con rotura
prematura de membranas antes del trabajo de parto e
infección por el virus del herpes simple o virus de la
inmunodeficiencia humana?
La infección neonatal por el virus del herpes simple (VHS) suele
deberse a la transmisión maternofetal durante el parto.
Boletín de Práctica Rotura de Membranas Preparto e87
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El riesgo de transmisión vertical con el parto en pacientes con
excreción subclínica en el momento del trabajo de parto como
resultado de haber adquirido el HSV genital en el tercer
trimestre se reporta entre 30% y 50%, en comparación con
solo 3% en casos de enfermedad materna sintomática.
reactivación del VHS en el momento del parto (115). La
literatura sobre el manejo expectante de la RPM prematura
con infección materna activa por HSV se limita a pequeñas
series de casos e informes de casos (116, 117). Todas las
pacientes fueron tratadas con aciclovir y se realizó cesárea si
presentaban lesiones en el momento del parto. No se
reportaron casos de transmisión vertical.
No hay consenso sobre la edad gestacional en la que el
riesgo de prematuridad en mujeres con RPM pretérmino
supera el riesgo potencial de infección neonatal por HSV. En
el contexto de RPM con infección activa recurrente, se
recomienda el manejo expectante antes de las 34 0/7 semanas
de gestación. La terapia antiviral debe iniciarse cuando se
elige el manejo expectante, y deben administrarse
corticosteroides, antibióticos y sulfato de magnesio para la
neuroprotección según esté clínicamente indicado. La decisión
de utilizar corticoides debe basarse en el equilibrio entre el
riesgo de inmadurez pulmonar y el riesgo de herpes neonatal.
Si la enfermedad activa o los síntomas prodrómicos están
presentes al inicio del trabajo de parto o cuando está indicado
el parto, se recomienda el parto por cesárea.
El manejo óptimo de la RPM prematura en el contexto
de la infección primaria por HSV es menos claro debido al
mayor riesgo de transmisión vertical. Se recomienda la terapia
antiviral, y si hay lesiones presentes en el momento del parto,
se recomienda el parto por cesárea. En general, no se
recomienda el parto por cesárea para mujeres con
antecedentes de infección por HSV pero sin lesiones genitales
activas o síntomas prodrómicos durante el trabajo de parto
(118). Sin embargo, para las mujeres con un primer episodio
primario o no primario de infección por VHS genital durante el
tercer trimestre del embarazo, se puede ofrecer un parto por
cesárea debido a la posibilidad de una diseminación viral prolongada
El manejo óptimo del paciente con virus de
inmunodeficiencia humana (VIH) y RPM pretérmino también
es incierto porque no hay datos adecuados de pacientes con
ruptura prolongada de membranas. Las primeras observaciones una vez que el embarazo ha alcanzado la viabilidad y la
mostraron que la duración del intervalo entre la ruptura de la
membrana y el trabajo de parto se correlacionaba con el riesgo
de transmisión al recién nacido (121), pero los datos actuales
sugieren que la duración del intervalo entre la ruptura de la
membrana y el trabajo de parto no se correlaciona con el
riesgo de transmisión vertical en pacientes que reciben terapia
antirretroviral altamente activa, tienen una carga viral baja y
reciben zidovudina anteparto e intraparto (122, 123). Asimismo,
una serie de 10 pacientes con RPM pretérmino que fueron
manejados
Boletín de práctica e88 Rotura preparto de membranas
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expectante mientras recibía terapia antirretroviral no tuvo
casos de transmisión del VIH al recién nacido a pesar de las
cargas virales tan altas como 23,000 copias por ml. Los
períodos de latencia oscilaron entre 4 horas y 4 días en esta
serie, y todas tuvieron un parto por cesárea (124).
El manejo de pacientes con infección por VIH que tienen
RPM prematura debe individualizarse teniendo en cuenta
factores que incluyen la edad gestacional, el régimen
antirretroviral actual y la carga viral. En los casos que
involucran una edad gestacional muy temprana en la que el
paciente está siendo tratado con medicamentos antirretrovirales
y la carga viral es baja, es probable que sea apropiado un
período de manejo expectante. En todos los casos, el paciente
debe ser manejado en consulta con un médico con experiencia
en el manejo del VIH en el embarazo. Además, deben seguirse
las pautas estándar de tratamiento anteparto e intraparto, y
las opciones de manejo deben discutirse completamente con
la paciente (125).
< ¿En qué difiere la atención de pacientes con rotura de
membranas antes del trabajo de parto que se produce
antes de la viabilidad neonatal?
Las mujeres que presentan RPM antes de la viabilidad
neonatal deben recibir asesoramiento sobre los riesgos y
beneficios del manejo expectante versus el parto inmediato.
El asesoramiento debe incluir una evaluación realista de los
resultados neonatales (87). Debe ofrecerse parto inmediato
(interrupción del embarazo por inducción del trabajo de parto
o dilatación y evacuación) y manejo expectante. Los médicos
deben proporcionar a los pacientes la información más
actualizada y precisa posible (87).
Si el paciente opta por el manejo expectante y está
clínicamente estable sin evidencia de infección después de la
evaluación, se puede considerar el manejo y la vigilancia
ambulatorios. Las precauciones deben revisarse con el
paciente, y la paciente debe acudir al hospital si presenta
síntomas
de infección, parto o desprendimiento prematuro de
(119, 120).
placenta. Los pacientes deben controlar la temperatura corporal.
Por lo general, las mujeres con RPM periviable que han sido
atendidas como pacientes ambulatorias ingresan en el hospital
paciente aceptaría intervenciones para el parto en nombre del
feto.
La administración de corticosteroides prenatales y
antibióticos de latencia para la maduración fetal al alcanzar la
viabilidad es apropiada dado que es probable un parto
prematuro. Se han estudiado múltiples métodos
ultrasonográficos (como mediciones y proporciones torácicas,
velocidades de flujo en los vasos pulmonares y estimaciones
tridimensionales del volumen pulmonar) para evaluar el
desarrollo pulmonar en el período anterior al parto, pero todos son
OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA
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de precisión limitada y no puede considerarse lo suficientemente confiable
para el manejo clínico (47). Debido a que la mayoría de los estudios de
profilaxis antibiótica con RPM pretérmino inscribieron pacientes solo después
de las 24 0/7 semanas de gestación, no hay datos adecuados para evaluar
los riesgos y beneficios de dicho tratamiento en edades gestacionales más
tempranas (periviables). Sin embargo, es razonable considerar un curso de
antibióticos de amplio espectro para prolongar el embarazo en pacientes con
RPM periviable que eligen manejo expectante (87). No hay evidencia que
respalde el uso de agentes tocolíticos en el contexto de RPM periviable y, en
este contexto, no se recomienda.
< ¿Cuál es el resultado esperado de la ruptura prematura
de membranas después de una amniocentesis en el
segundo trimestre?
En estudios de mujeres sometidas a amniocentesis en el segundo trimestre
para el diagnóstico prenatal de trastornos genéticos, el riesgo de RPM es
inferior al 1 % (126–128). A diferencia de las pacientes con RPM espontánea
en el segundo trimestre, se espera una reacumulación del volumen normal
de líquido amniótico y resultados favorables. En una serie de 11 pacientes
con RPM periviable después de una amniocentesis genética, hubo una
pérdida de embarazo periviable, se produjo una reacumulación de líquido
amniótico normal dentro de 1 mes en el 72 % de los pacientes y la tasa de
supervivencia perinatal fue del 91 % (126).
Después de un asesoramiento apropiado, los pacientes con RPM
periviable después de una amniocentesis genética generalmente se manejan
de manera expectante como pacientes ambulatorios. Se deben tomar
precauciones con respecto a los síntomas de corioamnionitis y aborto
espontáneo. Se recomiendan visitas regulares de seguimiento con exámenes
ultrasonográficos para evaluar el volumen de líquido amniótico.
< ¿Cómo se debe manejar en futuros embarazos a una
paciente con antecedente de trabajo de parto
prematuro de membranas?
Los pacientes con RPM pretérmino anterior tienen un mayor riesgo de RPM
recurrente y parto prematuro, y se debe realizar un historial médico y
obstétrico detallado cuando los pacientes tienen antecedentes que sugieran
estas complicaciones.
Sin embargo, hay pocos estudios que examinen las intervenciones para
prevenir la RPM recurrente. Se debe advertir a las mujeres con partos
prematuros previos que los intervalos breves entre embarazos, en particular
los de menos de 6 meses, pueden afectar negativa y diferencialmente los
resultados de embarazos posteriores (129).
Las pacientes con antecedentes de RPM prematura se incluyeron en
estudios de administración de suplementos de progesterona para la reducción
de la recurrencia del parto prematuro, pero la mayoría de los estudios no
informaron la proporción específica de mujeres con RPM prematura en el grupo.
VOLUMEN 135, núm. 3, MARZO 2020
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grupo de estudio o analizar por separado los resultados en esos pacientes
(130, 131). Sin embargo, dado el beneficio potencial de la terapia con
progesterona, a las mujeres con una sola gestación y un parto prematuro
espontáneo previo (ya sea debido a un trabajo de parto con membranas
intactas o RPM prematura) se les debe ofrecer suplementos de progesterona
según esté clínicamente indicado para reducir el riesgo de partos prematuros
espontáneos recurrentes. parto prematuro.
Aunque la medición ultrasonográfica vaginal del cuello uterino es un
medio seguro y confiable para evaluar el riesgo de parto prematuro
relacionado con la longitud del cuello uterino, no se han realizado ensayos
bien diseñados de vigilancia del cuello uterino en mujeres con antecedentes
de RPM pretérmino. De manera similar a los estudios de progesterona, los
ensayos que evaluaron la evaluación del cuello uterino, la progesterona
vaginal y el cerclaje incluyeron mujeres con RPM prematura previa, pero no
se informaron sus datos específicos (132, 133). Por lo tanto, al igual que con
las mujeres con partos prematuros espontáneos, se puede considerar la
detección transvaginal de la longitud del cuello uterino. La colocación del
cerclaje se asocia con disminuciones significativas en los resultados del parto
prematuro, ofrece beneficios perinatales y puede considerarse en mujeres
con la siguiente combinación de antecedentes y hallazgos ultrasonográficos:
embarazo único actual, parto prematuro espontáneo previo con menos de 34
semanas de gestación y longitud cervical corta (menos de 25 mm) antes de
las 24 semanas de gestación (134). No hay datos en los que basar una
recomendación sobre la edad gestacional óptima para iniciar la vigilancia o
la frecuencia de seguimiento.
Resumen de
Recomendaciones y
Conclusiones
Las siguientes recomendaciones se basan en evidencia científica buena y
consistente (Nivel A):
< Las pacientes con RPM prematura antes de las 34 0/7 semanas de
gestación deben manejarse de forma expectante si no existen
contraindicaciones maternas o fetales.
< Se recomienda un ciclo único de corticosteroides para las mujeres
embarazadas entre las 24 0/7 semanas de gestación y las 33 6/7
semanas de gestación y se puede considerar para las mujeres
embarazadas con riesgo de parto prematuro dentro de los 7 días,
incluidas aquellas con ruptura membranas, tan pronto como 23 0/7
semanas de gestación.
< Se recomienda un ciclo único de corticosteroides para mujeres embarazadas
entre 34 0/7 semanas de gestación y 36 6/7 semanas de gestación con
riesgo de parto prematuro dentro de los 7 días y que no hayan recibido
un ciclo previo de corticosteroides prenatales si se procede a la inducción
o entrega en no menos de 24 horas y no más de 7 días.
< Mujeres con RPM prematura antes de las 32 0/7 semanas de gestación
que se cree que corren riesgo inminente
Boletín de Práctica Preparto Ruptura de Membranas e89
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el parto debe ser considerado candidato a tratamiento
neuroprotector fetal con sulfato de magnesio.
< Para reducir las infecciones maternas y neonatales y la morbilidad
dependiente de la edad gestacional, se recomienda un ciclo de
tratamiento de 7 días de antibióticos de latencia con una
combinación de ampicilina y eritromicina por vía intravenosa
seguida de amoxicilina y eritromicina por vía oral durante el
manejo expectante de mujeres con RPM pretérmino que tienen
menos de 34 0/7 semanas de gestación. Algunos centros han
sustituido el uso de eritromicina por azitromicina en situaciones
en las que la eritromicina no está disponible o no se tolera, y
esta sustitución es una alternativa adecuada.
< Las mujeres con RPM prematura y un feto viable que son
candidatas para la profilaxis de GBS intraparto deben recibir
profilaxis de GBS intraparto para prevenir la transmisión vertical,
independientemente de los tratamientos previos con antibióticos.
Las siguientes recomendaciones y conclusiones se basan en
evidencia científica limitada e inconsistente.
(Nivel B):
< Para mujeres con RPM a las 37 0/7 semanas de gestación o más,
si el trabajo de parto espontáneo no ocurre cerca del momento
de presentación en aquellas que no tienen contraindicación para
el trabajo de parto, se debe recomendar la inducción del trabajo
de parto, aunque la elección de parto expectante se puede
ofrecer adecuadamente la administración por un corto período
de tiempo.
< El manejo expectante o el parto inmediato en pacientes con RPM
entre 34 0/7 semanas de gestación y 36 6/7 semanas de
gestación es una opción razonable, aunque el equilibrio entre
beneficio y riesgo, tanto desde la perspectiva materna como
neonatal, debe ser cuidadoso considerado, y los pacientes deben
ser asesorados claramente. La atención debe individualizarse
mediante la toma de decisiones compartida y el manejo
expectante no debe extenderse más allá de las 37 0/7 semanas
de gestación. Los antibióticos de latencia no son apropiados en
este entorno.
< En el contexto de ruptura de membranas con trabajo de parto
activo, aunque no se ha demostrado que la terapia tocolítica
prolongue la latencia o mejore los resultados neonatales, los
datos son limitados. Los agentes tocolíticos pueden considerarse
en la RPM pretérmino por el beneficio de los esteroides para el
recién nacido, especialmente a edades gestacionales más
tempranas, o para el transporte materno, pero deben usarse con
precaución y evitarse si hay evidencia de infección o
desprendimiento. No se recomienda el tratamiento con tocolíticos
en el contexto de RPM pretérmino entre las 34 0/7 semanas de
gestación y las 36 6/7 semanas de gestación.
Boletín de práctica e90 Rotura preparto de membranas
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< Dado el beneficio potencial de la terapia con progesterona, a las
mujeres con una sola gestación y un parto prematuro espontáneo
anterior (ya sea debido a un trabajo de parto con membranas
intactas o RPM prematura) se les debe ofrecer suplementos de
progesterona según esté clínicamente indicado para reducir el
riesgo de parto prematuro espontáneo recurrente. nacimiento.
Las siguientes conclusiones se basan principalmente en el consenso
y la opinión de expertos (Nivel C):
< El diagnóstico de ruptura de membranas generalmente se confirma
mediante una evaluación clínica convencional, que incluye la
visualización del líquido amniótico que pasa desde el canal
cervical y se acumula en la vagina, una simple prueba de pH del
líquido vaginal o la arborización (ferning) del líquido vaginal
seco. , que se identifica bajo evaluación microscópica.
< El tratamiento ambulatorio de la RPM pretérmino con un feto viable
no se ha estudiado lo suficiente como para establecer la
seguridad y, por lo tanto, no se recomienda.
La RPM periviable se puede considerar para atención domiciliaria
después de un período de evaluación en el hospital.
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Boletín de Práctica Preparto Ruptura de Membranas e95
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Publicado en línea el 20 de febrero de 2020.

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este documento. Se revisaron las guías publicadas por 217. Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos.
organizaciones o instituciones como los Institutos Nacionales Obstet Gynecol 2020;135:e80–97.
de Salud y el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos,
y se localizaron estudios adicionales mediante la revisión de
las bibliografías de los artículos identificados. Cuando no se
disponía de investigaciones confiables, se utilizaron las
opiniones de expertos de obstetras y ginecólogos.

La calidad de los estudios se revisó y evaluó según el método

descrito por los EE. UU.
Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos:

I Evidencia obtenida de al menos un ensayo controlado

aleatorizado adecuadamente diseñado.
II-1 Evidencia obtenida de ensayos controlados bien diseñados
sin aleatorización.
II-2 Evidencia obtenida de estudios analíticos de cohortes o
de casos y controles bien diseñados, preferiblemente
de más de un centro o grupo de investigación.
II-3 Evidencia obtenida de múltiples series temporales con o
sin la intervención. Los resultados dramáticos en
experimentos no controlados también podrían
considerarse como este tipo de evidencia.
III Opiniones de autoridades respetadas, basadas en
experiencia clínica, estudios descriptivos o informes de
comités de expertos.

Con base en el nivel más alto de evidencia encontrado en los

datos, las recomendaciones se brindan y califican de acuerdo
con las siguientes categorías: Nivel A: las recomendaciones
se basan en evidencia científica buena y consistente.

Nivel B: las recomendaciones se basan en pruebas científicas

limitadas o inconsistentes.

Nivel C: las recomendaciones se basan principalmente en el

consenso y la opinión de expertos.

Boletín de práctica e96 Rotura preparto de membranas OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

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Ginecólogos. Publicado por Wolters Kluwer Health, Inc.
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ni como una declaración del estándar de atención. No pretende sustituir el juicio profesional independiente del médico tratante. Las variaciones en
la práctica pueden estar justificadas cuando, a juicio razonable del médico tratante, tal curso de acción está indicado por la condición del paciente,
las limitaciones de los recursos disponibles o los avances en el conocimiento o la tecnología. El Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos
revisa sus publicaciones periódicamente; sin embargo, sus publicaciones pueden no reflejar la evidencia más reciente. Cualquier actualización de
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VOLUMEN 135, núm. 3, MARZO 2020 Boletín de Práctica Preparto Ruptura de Membranas e97

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