TÍTULO Evaluación de la ganancia de peso en prematuros luego de la implementación de

protocolos de mejora de calidad en la unidad de neonatología del Hospital Gineco – Obstétrico

Luz Elena Arismendi en Quito, de enero 2018 a enero 2019.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

En la actualidad, se habla sobre las actividades para mejorar la calidad en atención en medicina,
que se encaminan a identificar resultados esperados y promover las mejores prácticas dentro de
un servicio. Existen redes colaborativas que han tenido ya resultados óptimos al evaluar las
prácticas. Se espera medir la efectividad en la ganancia de peso siguiendo los protocolos
establecidos en la red de California.

PREGUNTA DEL ESTUDIO, META, HIPOTESIS

¿Es posible replicar la implementación de guias internacionales de trabajos colaborativos en red

en un Hospital de tercer nivel de Ecuador?

OBJETIVOS

Objetivo General: Medir el impacto en cuanto a ganancia de peso de los recién nacidos pre
término y de peso bajo ingresados a la unidad de Neonatología del Hospital Gineco- Obstétrico
Luz Elena Arismendi

Objetivos Específicos:

- Incentivar la implementación de una guia de trabajo para la organización de una

Neonatología con las mejores prácticas médicas basadas en la evidencia (seguir los
protocolos del MSP)
- Estandarizar el uso de protocolos evaluados en otros países similares al nuestro para
mejorar la ganancia de peso en los recién nacidos prétermino de peso bajo
- Evaluar los resultados en cuanto a ganancia de peso y tiempo de hospitalización en la
unidad de Neonatología.
 - Comparar los resultados obtenidos con el manejo sin el uso de la implementación con
estándares de calidad

El propósito de este estudio es describir los resultados obtenidos de la aplicación de la

metodología EPIQ en los recién nacidos ingresados a la unidad de cuidados intensivos
neonatales en un hospital público de tercer nivel en Quito- Ecuador.

JUSTIFICACIÓN

En el país, existen dos hospitales que están incluidos en redes colaborativas que siguen la
implementación de guías para mejoras de calidad. Ambos hospitales pertenecen al sector privado
y el otro al de la seguridad social. Se espera poder incluir a un hospital público dentro de la red,
como se ha logrado en otros países latinoamericanos.
Uno de los principales problemas es la larga estancia hospitalaria que tienen los recién nacidos
pre término en las unidades de Neonatología, para ganancia de peso ya sea por peso bajo al
nacer, la prematuridad o las comorbilidades.
Con este estudio, se pretende establecer una estandarización para que todos los profesionales a
cargo del cuidado de los recién nacidos pre término y de peso bajo, sepan que hacer en cuanto a
las guías de alimentación, el cálculo de kilocalorías que se deben administrar, así como el uso de
otros métodos, como el plan canguro para poder incrementar la ganancia de peso y disminuir la
estancia hospitalaria

Viabilidad del Proyecto

El tema expuesto como proyecto de investigación es viable, debido a que se contará con la
información requerida para en un inicio realizar el estudio de cohorte, y posteriormente
desarrollar protocolos. La información será tomada de las historias clínicas, y al ser un estudio
prospectivo, se contará con acceso fácil al sistema y a los expedientes clínicos en físico para la
obtención de datos.
Se proyecta un tiempo de estudio de aproximadamente dos años, por lo cual se contará con un
lapso de tiempo suficiente para realizar una investigación adecuada.
FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA
DISEÑO DEL MARCO LÓGICO (proyecto de aplicación) | TEORÍA ACERCA DEL
PROBLEMA (proyecto de investigación)

Marco Lógico

A medida que las tasas de sobrevida en los recién nacidos pre término y todos los pacientes de
las terapias intensivas neonatales mejoran, se está prestando más atención a la mejora de la
calidad de supervivencia a través de un manejo nutricional óptimo. Cada vez más, ambos
investigadores y clínicos están reconociendo que la nutrición durante los períodos críticos en la
vida temprana puede afectar permanentemente la estructura y o la función de los órganos y
tejidos. Existe alguna evidencia ahora en humanos acerca del impacto que tiene la dieta en la
salud a largo plazo (por ejemplo, el desarrollo cerebral, obesidad, mineralización ósea, presión
sanguínea) y el riesgo de ciertas enfermedades (diabetes, enfermedades digestivas crónicas y
algunos tipos de cáncer).

El tiempo es crucial. Una nutrición subóptima, empezando en el período neonatal, contribuye a

la acumulación de déficits en el crecimiento. Los recién nacidos que han sido alimentados sólo
con soluciones a base de glucosa en los primeros días de vida, rápidamente desarrollan grandes
déficits de proteínas y ácidos grasos esenciales, siendo los recién nacidos más prematuros y
pequeños, los más vulnerables para una malnutrición postnatal. De la misma manera, la
inanición luminal del intestino, luego de una actividad gastrointestinal activa intrauterina, resulta
en déficits nutricionales, cambios morfológicos y del desarrollo en el intestino, una reducida
resistencia del huésped a las infecciones. Por otro lado, una aceleración en el crecimiento
excesivo puede llevar a efectos adversos para la salud como obesidad, aumento de la presión
arterial, diabetes y problemas cardiovasculares reportados por los efectos a largo plazo en el
metabolismo de la insulina y leptina.
Los objetivos más inmediatos en los recién nacidos de muy bajo peso al nacer son la provisión
de reservas de energía y nutrientes adecuados para un crecimiento óptimo.
El crecimiento de los prematuros en la UCIN se queda corto en comparación con los fetos en
crecimiento intrauterino, con el 90% de los recién nacidos de muy bajo peso al nacer en el
percentil 10 del crecimiento intrauterino esperado para las 36 semanas de gestación. Treinta al
cuarenta por ciento de estos lactantes todavía son considerados con retraso del crecimiento en los
18 a 22 meses de edad. El término retarde del crecimiento “extrauterino” ha sido usado para
describir el fenómeno de que os niños con peso adecuado para la edad gestacional al nacer sean
pequeños para la edad gestacional al alta. A pesar de los esfuerzos para mejorar el crecimiento, la
incidencia de retardo en el crecimiento permanece alta. Para el momento en el que un prematuro
alcanza la edad corregida, existen diferencias claras en el desarrollo cerebral y somático en
comparación con los recién nacidos sanos nacidos a término.

Aunque otros factores pueden contribuir, una inadecuada nutrición parece ser la causa
predominante del retardo del crecimiento. Las ingestas nutricionales han sido documentadas de
quedarse cortas de las tomas requeridas calculadas, especialmente durante los primeros días y
semanas de vida. Un déficit nutricional temprano tiende a continuar a lo largo de la estancia
hospitalaria. Una inadecuada nutrición que causa un retardo del crecimiento también es
responsable de los resultados neuro -cognitivos no favorables observados en los recién nacidos
de muy bajo peso al nacer. Existen varias razones por las que las ingestas nutricionales en los
recién nacidos de muy bajo peso al nacer pueden ser inadecuadas. Al principio, durante la
estancia hospitalaria, la alimentación enteral y parenteral puede ser demorada por miedo a la
toxicidad (parenteral) y a la enterocolitis necrotizante (enteral). Más tarde, en la estancia
hospitalaria y luego del alta, percepciones erróneas de los requerimientos nutricionales y las
ingestas de líquidos máximas, y dificultades prácticas predominan en la administración de una
adecuada ingesta nutricional.
Durante el período neonatal de los recién nacidos de muy bajo peso al nacer, la nutrición va a
tener efectos profundos en:
- Desarrollo de los órganos- especialmente en cerebro y pulmones, que están atravesando
una diferenciación del desarrollo pronunciada. El retinol ha demostrado acelerar la
reparación de las células de ovejas con daño. Recientemente, ensayos prospectivos han
asociado la administración de vitamina A con menores requerimientos de oxígeno en el
 período postnatal inmediato. De igual manera, la suplementación de ácidos grasos mejora
los resultados del neuro desarrollo.
- Estatus inmunológico- la producción de anticuerpos dependiente en la producción
adecuada de proteínas y la susceptibilidad a la infección está relacionada
significativamente con el estado nutricional.
- La integridad gastrointestinal y la incidencia de la enterocolitis necrotizante- las prácticas
alimentarias han sido implicadas como factor de riesgo que afecta la tasa de ECN, y del
mismo modo la presencia de ECN compromete la nutrición y afecta a las demandas
metabólicas.

METODOLOGIA DE MEJORA DE LA CALIDAD

1- Instrucción y entrenamiento en la metodología de mejora de la calidad a los componentes
de los diferentes grupos de UCIN participantes (ciclo rápido basado en 4 hábitos: cambio,
aprendizaje en grupo colaborativo, práctica clínica basada en la evidencia y nuevos
modos de pensar sobre sistemas adaptativos, análisis y medida de los diferentes procesos
implicados en el resultado clínico final).
2- Análisis cuidadoso de los procesos del cuidado implicados en los objetivos de mejora de
calidad del proyecto en concreto.
3- Planificación de los diferentes y múltiples contactos de colaboración: visitas programadas
a cada uno de los centros que disponen la base de datos con instrucciones concretas para
visitantes y huésped, y elaboración y discusión del informe post visita.
4- Revisión de la información disponible con catalogación de sus niveles de calidad en
orden decreciente mediante las escalas habitualmente usadas (revisiones sistemáticas,
meta análisis de ensayos clínicos bien diseñados, ensayos clínicos bien diseñados con
tamaño muestral.

Existen numerosas publicaciones en la literatura médica acerca de la sobrevida y pronóstico de

los recién nacidos prematuros extremos, sin embargo, resulta difícil establecer comparaciones
entre ellas, ya que la mayoría difieren en el tamaño de la muestra, en la heterogeneidad de las
poblaciones estudiadas como también en el uso de diferentes definiciones. Pero está claramente
demostrado que el lugar de nacimiento influye significativamente en el pronóstico, ya que
existen importantes diferencias tanto tecnológicas como en recursos y también en las diferentes
prácticas neonatales y obstétricas. De modo que resulta muy importante conocer e identificar las
características estructurales, recursos humanos, técnicos y unidades de apoyo con que cuentan las
unidades neonatales chilenas y compararlas con lo que se ha publicado como esencial para el
manejo adecuado de los recién nacidos de alto riesgo.

Macnab y colegas demostraron como usar metodologías en múltiples niveles pueden ser usadas
para identificar las diferencias en las prácticas asociada con la variabilidad en los resultados para
ciertas intervenciones dirigidas y así poder cuantificar los riesgos atribuibles.

Al examinar estos resultados, se desarrolló la metodología de la práctica basada en la evidencia

para mejora de la calidad para el mejoramiento continuo de calidad. Esta metodología se basa en
tres pilares: el uso de evidencia de la literatura publicada, el uso de datos de los hospitales
participantes para identificar las prácticas- específicas de los hospitales para dirigir una
intervención, y el uso de una red nacional para compartir los resultados.

Al seleccionar las prácticas específicas por hospital para la intervención, se reduce el apoyo de la
intuición y la práctica anecdótica que se asocian con los métodos actuales de mejora en la
calidad.

El método EPIQ se construye en métodos de metodología continua de la calidad ya existentes,

que usualmente abogan por el uso de un conjunto de prácticas de hospitales que han obtenido
buenos resultados. En contraste, esta metodología permite a los hospitales seleccionar cambios
prácticos que sean pertinentes para una intervención identificada. Esto es potencialmente más
eficiente y costo-efectivo.

Encontramos que las intervenciones dirigidas a un resultado pueden afectar otros resultados.
Debido a que el mejoramiento de la calidad se trata de transformar comportamiento, el resultado
de un proceso a otro puede ser extendido. A pesar que puede parecer ventajoso el enfocar
múltiples resultados simultáneamente por las potenciales sinergias, se debe considerar además la
posibilidad de que al mejorar un resultado se puede empeorar otro.

Se debe considerar también el efecto Hawthorne, en otras palabras, el efecto en los individuos
que están siendo observados para propósitos de estudio. Se usaron una combinación de
metodologías cualitativas y cuantitativas, como son las difundidas por Pawson y Tilley. Los
métodos cualitativos son especialmente útiles para identificar algunos asuntos organizacionales
de los hospitales, barreras al cambio y potenciales estrategias para el cambio. Las entrevistas
también generaron un mayor conocimiento entre los trabajadores, permitió que los individuos
sintieran que sus opiniones importen, aumentó la adherencia al trabajo y facilitó los cambios en
la práctica. Los métodos cuantitativos proporcionaron retroalimentación n los resultados, que
reforzaron el cambio de comportamiento.

El método EPIQ (Evidence-based Practice for Improving Quality) es un abordaje

multidimensional dirigido a cambiar la cultura organizacional y mantener los cambios en el
comportamiento. Consecuentemente, puede resultar mejor cuando se la adopta enteramente en
lugar que de por partes.

Seguimiento del Prematuro y del RN de Bajo Peso al Nacer

Todos los prematuros con peso inferior a 1500 g. o que han requerido terapia intensiva deben
entrar en un programa de seguimiento de controles regulares para pesquisar y tratar
oportunamente los problemas que resulten de su patología neonatal.En los niños MPBN, la
probabilidad de re internación durante el primer año de vida es más del doble que la de niños con
PN normal.

La organización de programas de seguimiento de RN MBPN está basada en el concepto de que

los pacientes que requirieron de un alto costo en recursos humanos y económicos, no pueden
considerarse actualmente “sanos” de alta neonatal y necesitan vigilancia de sus problemas reales
o Los objetivos generales son tanto asistenciales, de investigación, de auditoría y de docencia, y
como objetivo principal es el de brindar asistencia médica. Se incluyen en la misma, la vigilancia
del crecimiento, adecuación de aspectos nutricionales, la detección temprana a las familias de
aspectos como el amamantamiento, relación vincular óptima y afianzamiento de los lazos con la
institución que permita la vigilancia del paciente; la consideración de los aspectos ambientales y
socioculturales y la coordinación del equipo interdisciplinario con el fin de evitar demoras y
superposición de exámenes innecesarios. (Meneghello, 1997)

Los objetivos de la nutrición son bastante simples: alcanzar un crecimiento a corto plazo,
alcanzar las necesidades nutricionales únicas de la prematuridad, prevenir las enfermedades
relacionadas con la alimentación y optimizar los resultados a largo plazo. Conseguir estos
objetivos no son tan sencillos en la población de una unidad de Terapia intensiva neonatal. El
primer paso es entender la importancia a corto y largo plazo en la nutrición de los prematuros.
Sólo así, con la evaluación de las prácticas actuales, resultados y creencias, pueden desarrollarse
oportunidades para mejoras en la práctica y de implementación local. La guía del CPQCC
Nutrition Toolkit 2008m ha sido desarrollada para promover una evaluación rápida de las
prácticas actuales, la guía de las mejores prácticas basadas en la evidencia, permite ciclos de
mejora multidisciplinaria rápida para mejorar los resultados nutricionales de los prematuros. La
guía combina, reorganiza y actualiza dos guías previas. La primera estaba designada a proveer
una información de partida sobre la importancia de la nutrición, la leche materna en la población
de los recién nacidos de peso muy bajo, y la optimización de la producción y utilización de la
leche humana. La segunda parte, se enfoca en las prácticas para optimizar la nutrición parenteral
y las numerosas transiciones de la alimentación enteral, desde su introducción hasta el alta y
después.

Determinar el momento oportuno del alta del recién nacido basado en su estado médico, su
funcionamiento y la competencia de sus cuidadores.

Históricamente, los recién nacidos han sido dados de alta de las neonatologías de alto riesgo y las
UCIN basados en el peso del bebé en lugar del uso de criterios del progreso fisiológico y del
desarrollo. Existen algunos estudios controlados randomizados que demuestran que un alta
temprana puede ser seguramente dada si el recién nacido está fisiológicamente estable, los padres
están involucrados activamente, se asegura un seguimiento competente y si existe un programa
organizado de monitoreo del crecimiento y desarrollo de los bebés. El alcanzar un crecimiento
adecuado debe considerarse longitudinalmente, no sólo en los días y semanas previas al alta.
Idealmente, es un tema de discusión muy pertinente en el pase de visita matutino. Entre la
mayoría de prematuros y los recién nacidos con necesidades especiales, la alimentación oral es
mejora aprendida bajo el cuidado de los médicos, enfermeras, terapistas y consultoras de la
lactancia.

Las destrezas de la alimentación oral deben ser estimuladas para el desarrollo, mientras que la
alimentación por gavage (sondas oro gástricas o nasogástricas) se continúan para asegurar un
adecuado aporte calórico. Una buena reserva de leche materna y la lactancia materna aún en los
neonatos que reciban alimentación calórica y fortificada deben ser incitadas por el personal
médico y de enfermería. La alimentación por gavage al alta puede considerarse al alta y ha sido
usada de manera segura a domicilio, debe ser considerada cuando la alimentación es el único
motivo que demora el alta de un bebé mayor y cuando exista la garantía de un adecuado apoyo
en el domicilio.

La educación multidisciplinaria del personal de enfermería y los cuidadores sobre el adecuado

reconocimiento de la coordinación de la succión, deglución respiración, algunos signos de
alimentación y saciedad, así como una adecuada técnica de lactancia, que incluyan ambas
lactancia materna y lactancia con biberón.

Un patrón sostenido de alimentación oral y ganancia de peso de suficiente duración, así como
demostración de competencia y participación familiar sobre la alimentación deben ser evaluadas
antes del alta.

Propósito

Discutir la maduración de la alimentación en los recién nacidos pre término y los objetivos de
alimentación en términos de alta en pase de visita multidisciplinaria.

Medidas

La proporción de los planes de alta para el alta y las destrezas de alimentación oral del bebé
discutidas en la entrega de guardia.

Cambios a medir

- Desarrollar un grupo de enfermeras entrenadas para reconocer las pistas de hambre y

saciedad, coordinación de la succión deglución, y proveer soporte para la alimentación
oral a otros médicos y familiares.
- Crear un checklist de observación a los padres para determinar su competencia en
identificar y alimentar a sus bebés antes del alta.
 - Usar el apoyo de consultoras de lactancia y estimular la especialización de las mismas.
- Facilitar y promover la lactancia usando intervenciones estandarizadas basadas en la
evidencia similares al programa de madres Rush Mother´s Milk Club.
- Discutir las tablas de crecimiento en las entregas de guardia.

METODOLOGÍA DE LA INVESTIGACIÓN

TIPO DE ESTUDIO: Estudio descriptivo

Población: Recién nacidos pretérmino ingresados a la Neonatología de la Maternidad Nueva

Aurora

Técnicas e instrumentos de recolección de datos: Se recolectará la información de las

historias clínicas de los recién nacidos ingresados, y se ingresarán los datos al sistema EPIQ.

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