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17/1/2018 Enfoque de la nutrición enteral en el bebé prematuro - UpToDate

Autor: Richard J Schanler, MD


Editor de sección: Steven A Abrams, MD
Editor Adjunto: Alison G Hoppin, MD

Divulgaciones del colaborador

Todos los temas se actualizan a medida que hay nuevas pruebas disponibles y nuestro proceso de revisión por
pares está completo.
Revisión bibliográfica actual hasta: dic. 2017. | Última actualización de este tema: 28 de septiembre de
2017.

INTRODUCCIÓN - Los bebés prematuros tienen mayores necesidades nutricionales en el período neonatal
que en cualquier otro momento de su vida. Las necesidades de nutrientes son intrínsecamente altas en esta
etapa de desarrollo, para igualar las altas tasas de deposición de nutrientes logradas por los bebés en el útero
[ 1 ]. Además, a menudo tienen condiciones médicas que aumentan sus necesidades de energía metabólica,
incluyendo hipotensión, hipoxia, acidosis, infección y cirugía. Los impedimentos adicionales para el crecimiento
son la inmadurez fisiológica del tracto gastrointestinal, que incluye la disminución de la motilidad
gastrointestinal y la reducción de la actividad enzimática intestinal, y terapias tales como los corticosteroides.

Se necesita un apoyo nutricional vigoroso para corregir la restricción de crecimiento al nacer y lograr tasas
apropiadas de aumento de peso, que son casi el doble que las de un niño a término [ 2,3 ]. Sin embargo,
también es importante evitar los rápidos avances en la alimentación, lo que puede provocar intolerancia
alimentaria o enterocolitis necrosante (ECN), y reconocer que el exceso de algunos nutrientes puede tener
efectos tóxicos. La nutrición parenteral parcial o total es necesaria para los bebés cuya inmadurez o condición
médica imposibilita la alimentación enteral completa. (Ver "Nutrición parenteral en bebés prematuros" ).

Las cuestiones relacionadas con la nutrición enteral en el bebé prematuro se revisan aquí. La composición de
la alimentación que incluye leche humana, fórmula y fortificadores de leche humana se discute en otra parte.
(Ver "Composición nutricional de la leche humana y fórmula para prematuros para el bebé prematuro" y
"Alimentación de leche humana y fortificación de la leche humana para bebés prematuros" ).

OBJETIVOS NUTRICIONALES : el objetivo nutricional de los bebés prematuros es lograr tasas de


crecimiento y acumulación de nutrientes que coincidan con las logradas por los bebés de edad gestacional
similar en el útero, al tiempo que se evitan complicaciones que pueden ser causadas por terapias nutricionales.

Crecimiento intrauterino y acumulación de nutrientes : se desarrolló un estándar de referencia nacional


para el crecimiento fetal a partir de más de tres millones de nacimientos únicos en los Estados Unidos [ 4 ]. Un
nuevo estándar internacional (INTERGROWTH 21 st Century) se desarrolló en 2014 y se usa cada vez más [
5,6 ]. Los bebés prematuros a menudo no pueden alcanzar esta tasa. Como ejemplo, en un estudio de 1660
bebés prematuros con un peso al nacer ≤1500 g al momento del alta, la mayoría de los bebés nacidos con
menos de 29 semanas de gestación no habían alcanzado el peso promedio del feto de referencia en la misma
edad posmenstrual [ 7] Por lo tanto, incluso en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN), los bebés
prematuros no recibieron una nutrición adecuada para crecer con éxito a un ritmo equivalente al estándar de
referencia para el crecimiento fetal. La reevaluación continua y la entrega de un soporte nutricional adecuado
son imprescindibles para optimizar la tasa de crecimiento de los bebés prematuros. (Consulte "Manejo del
crecimiento en recién nacidos prematuros", sección sobre "Datos de crecimiento normativo" ).

Las tasas de acreción de nutrientes intrauterinos durante el tercer trimestre se han estimado a partir del
análisis químico de cadáveres fetales ( tabla 1 ) [ 8,9 ]. Los datos para varios minerales han sido corroborados
por las técnicas contemporáneas de activación de neutrones no invasivos [ 10 ].
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Los requerimientos de energía - La energía (calorías) los requisitos para lograr un óptimo crecimiento se
calculan a partir del gasto energético en reposo estimado, además de los requerimientos de energía para la
actividad (incluyendo la alimentación), la termorregulación, la pérdida fecal, el crecimiento y las condiciones
médicas crónicas. En los recién nacidos a término entre 8 y 63 días de edad postnatal, el gasto de energía en
reposo varía de 49 a 60 kcal / kg por día [ 11 ].

Para los bebés prematuros, la condición clínica y las actividades determinan los requisitos diarios de energía
de la siguiente manera:

● Para los bebés prematuros alimentados por vía enteral, los requerimientos de energía diarios promedio
son de 120 kcal / kg por día ( tabla 2 ) [ 12 ].

● Para los bebés prematuros alimentados por vía parenteral, los requerimientos de energía se reducen a 80
a 100 kcal / kg por día debido a una menor pérdida de energía fecal, menos episodios de estrés por frío y
algo menos de actividad.

● Para los bebés con enfermedades crónicas, como la displasia broncopulmonar, las necesidades de
energía pueden llegar a ser de 150 kcal / kg por día debido a un mayor gasto de energía en reposo,
actividad y posiblemente pérdidas fecales [ 13,14 ].

Necesidades de nutrientes : las ingestiones sugeridas para otros nutrientes también difieren dependiendo
de si los alimentos se administran por vía enteral o parenteral ( tabla 3 ). La ingesta enteral apropiada para un
nutriente particular puede estimarse a partir de las tasas establecidas de acreción intrauterina, más la
estimación de las pérdidas diarias, dividida por la biodisponibilidad (absorción neta) del nutriente [ 15 ].

Como ejemplo, este enfoque puede usarse para estimar los requerimientos de calcio (Ca) de la siguiente
manera:

● Tasa de acreción intrauterina (deposición ósea): 105 mg / kg por día

● Pérdidas urinarias: 5 mg / kg por día

● Pérdidas cutáneas: 2 mg / kg por día

● Requisito de Ca neto total subtotal: 112 mg / kg por día

● Absorción neta de Ca dietético: 50 por ciento

● Ingesta total de Ca para cumplir el requisito: 224 mg / kg por día

Las condiciones clínicas afectarán la absorción de nutrientes. Por ejemplo, la absorción de Ca y fósforo se ve
afectada por la edad postnatal y el consumo de lactosa, grasa y vitamina D. Sin embargo, la vitamina D puede
contribuir poco a la absorción de Ca en los bebés prematuros [ 16 ]. (Consulte "Manejo de la salud ósea
neonatal", sección sobre "Nutrición enteral" ).

MONITOREO NUTRICIONAL - La evaluación nutricional del bebé prematuro requiere la determinación de la


energía diaria y los requerimientos de nutrientes para un crecimiento óptimo. Esta evaluación requiere un
conocimiento de la bioquímica nutricional y las condiciones médicas neonatales.

Luego se monitorea el progreso del bebé según la tasa de crecimiento y las evaluaciones diarias de la ingesta
de líquidos, energía y nutrientes ( tabla 4 ). Los objetivos de nutrientes se reajustan si no se alcanza la tasa de
crecimiento objetivo. El dietista es un recurso clave para garantizar una ingesta que cumple con los objetivos
de nutrición y es compatible con la condición médica del bebé.

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Tasa de crecimiento : el crecimiento adecuado se controla mediante mediciones seriales de peso, longitud y
circunferencia de la cabeza. Para cada parámetro, el crecimiento adecuado se define por un incremento
mínimo de crecimiento entre mediciones de la siguiente manera [ 7,17-19 ]:

peso se evalúa diariamente, con un incremento mínimo de 18 g / kg por día [ 7 ]. Una vez que el bebé
● El
alcanza los 2 kg de peso corporal, la meta debe ser un aumento de peso de 20 a 30 g por día.

duración se evalúa semanalmente, con un incremento promedio de 1 cm por semana.


● La

● La circunferencia de la cabeza se evalúa semanalmente, con un incremento promedio de 1 cm por


semana.

Los parámetros de crecimiento se grafican en curvas de crecimiento específicas para bebés prematuros [ 20-
22 ]. Tratamos de mantener a los bebés creciendo a tasas superiores al 10 º percentil en estos gráficos,
siempre que sea posible. Los cuadros son útiles para monitorear el crecimiento, pero igualmente importante es
el cálculo de la tasa de crecimiento semanal [ 19 ]. (Consulte "Manejo del crecimiento en recién nacidos
prematuros", sección sobre "Datos de crecimiento normativo" ).

Monitoreo de laboratorio : El estado nutricional del recién nacido de muy bajo peso (MBPN) (peso al nacer
≤ 1.500 g) también se controla mediante evaluaciones en serie de índices bioquímicos.

En nuestra práctica, realizamos estas mediciones cada dos o tres semanas después de que se logran avances
completos hasta que queda claro que los resultados son estables ( tabla 4 ). Algunas otras unidades de
cuidados intensivos neonatales (UCIN) monitorean con menos frecuencia. La monitorización de laboratorio
puede interrumpirse cuando el lactante está alimentado por completo y la actividad de la fosfatasa alcalina está
disminuyendo. Estas evaluaciones incluyen lo siguiente:

● El estado del mineral óseo se evalúa controlando los niveles de calcio sérico (Ca) y fósforo y la fosfatasa
alcalina sérica. Los bebés con resultados persistentemente anormales que sugieren la posibilidad de
raquitismo (bajo nivel de fósforo sérico y aumento de la actividad de la fosfatasa alcalina) deben evaluarse
adicionalmente con radiografías de muñeca. (Consulte "Gestión de la salud ósea neonatal", sección sobre
"Evaluación y manejo" ).

estado de la proteína se evalúa mediante el control de los niveles de nitrógeno ureico en sangre (BUN).
● El
BUN> 10 mg / dL sugiere suficiencia proteica. No hay un límite superior definido para un BUN seguro,
pero algunos médicos están preocupados si el valor es> 50 mg / dL (asumiendo la producción normal de
creatinina y de orina), lo que puede ocurrir en el contexto de una ingesta calórica inadecuada. En lactantes
seleccionados, como los que reciben suplementos de proteínas adicionales debido a la baja BUN, la
prealbúmina sérica (transtiretina) se puede medir antes y una semana después de la suplementación para
proporcionar un índice más específico del estado de la proteína a corto plazo. La albúmina sérica refleja la
ingesta de proteínas a largo plazo, por lo que generalmente no es útil como un marcador del estado de la
proteína en la UCIN. (Ver"Evaluación de laboratorio y radiológica del estado nutricional en niños", sección
sobre "Prealbúmina y albúmina" ).

● La hemoglobina se controla para evaluar la anemia, que puede afectar la tasa de crecimiento. Sin
embargo, en la NICU la anemia generalmente no es causada por deficiencias nutricionales. (Ver "Anemia
de la prematuridad" ).

electrolitos, incluidos el sodio, el cloruro y el bicarbonato en suero, se evalúan en lactantes seleccionados


● Los
(es decir, aquellos que reciben diuréticos) que son alimentados con leche humana no fortificada, cuya
ingesta es limitada o que tienen un crecimiento lento. Los bebés con resultados anormales pueden
requerir un control más frecuente.

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● El zinc se puede medir en bebés con pérdidas intestinales inusuales, como aquellos con enterostomías o
síndrome del intestino corto. Las mediciones de plasma, zinc y cobre no son rutinariamente útiles.
(Consulte "Complicaciones crónicas del síndrome de intestino corto en niños", sección sobre "Deficiencias
de nutrientes" ).

El patrón de cambios en los índices bioquímicos puede reflejar más el estado nutricional que los valores
aislados. Los bebés que reciben nutrición parenteral requieren un control más frecuente, especialmente
electrolitos y glucosa. (Consulte "Nutrición parenteral en bebés prematuros", sección sobre "Monitoreo" ).

LACTANTES QUE REQUIEREN ALIMENTACIÓN CON TUBOS - Los bebés que pesan ≤1800 gramos de
peso corporal al nacer (por lo general, ≤32 semanas de gestación) generalmente requieren alimentación por
sonda. El enfoque depende de la madurez y la condición clínica del bebé. Nuestro enfoque general se detalla a
continuación, seguido de secciones que brindan la justificación.

La alimentación oral debe iniciarse cuando el bebé muestra signos de estar preparado, lo que generalmente
ocurre cuando el bebé alimentado por sonda tiene entre 32 y 34 semanas de edad gestacional. (Ver abajo
"Infantes que pueden alimentarse oralmente" ).

Nuestro protocolo : nuestro protocolo para bebés estables que requieren alimentación por sonda (por lo
general, ≤ 1800 g de peso al nacer) se describe aquí. Los bebés con intolerancia alimentaria significativa u
otros problemas médicos pueden progresar más lentamente. Las unidades de cuidados intensivos neonatales
(UCIN) deben emplear un protocolo similar, pero los detalles del tiempo, la composición y el avance de los
alimentos varían. En nuestra NICU, usamos el siguiente protocolo para introducir y avanzar los feeds, como se
describe en la tabla y el algoritmo ( tabla 5 y algoritmo 1 ):

● Comenzando inmediatamente después del nacimiento (día de vida [DOL] 0), le aplicamos un hisopo a la
mucosa orofaríngea con calostro expresado aproximadamente cada tres horas. Seguimos limpiando la
orofaringe con leche materna hasta que el bebé tome algunos alimentos por vía oral. El calostro
orofaríngeo proporciona beneficios inmunitarios al lactante así como un inicio temprano de la expresión de
la leche materna, lo que favorece la producción de leche en general [ 23 ].

● La nutrición parenteral (glucosa, aminoácidos, calcio [Ca], vitaminas y lípidos) se inicia tan pronto como
sea posible para comenzar a abordar las necesidades de energía y nutrientes. En la mayoría de los casos,
iniciamos la nutrición parenteral en el DOL 1, especialmente para los bebés con muy bajo peso al nacer
(MBPN; ≤1500 g). (Consulte "Nutrición parenteral en recién nacidos prematuros", sección sobre "PN
temprana" ).

● Dentro de los primeros días (idealmente en DOL 1), comenzamos con alimentación trófica por sonda
orofaríngea o sonda nasogástrica a 15 a 25 ml / kg por día; estos alimentos ayudan a preparar el tracto
gastrointestinal. La alimentación se inicia con leche humana no fortificada o fórmula de pretérmino de 20
kcal / oz . Los bebés con un catéter de la arteria umbilical (UAC) colocado pueden comenzar a alimentarse
como otros bebés. (Consulte 'Alimentación trófica' a continuación y 'Resistencia y contenido de la leche' a
continuación y 'Bebés con catéter arterial umbilical' a continuación).

● Adelantamos el volumen de alimentaciones según lo toleramos. La tasa de avance depende del tamaño,
la madurez y la tolerancia de alimentación del bebé; la tolerancia a la alimentación se evalúa mediante un
control en serie de los criterios clínicos ( tabla 6 ). (Consulte 'Tasa de aumento de volumen' a continuación
e 'Intolerancia a la alimentación' a continuación).

● A medida que avanza la alimentación enteral, la solución de nutrición parenteral disminuye gradualmente.
Debido a que las necesidades de energía son mayores para los bebés alimentados por vía enteral, la
nutrición parenteral no se debe disminuir isocalóricamente a medida que se avanza en los alimentos por
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vía enteral (ver "Requisitos de energía" más arriba). La nutrición parenteral se interrumpe cuando las
alimentaciones enterales alcanzan 100 ml / kg por día.

● Cuando el bebé tolera al menos 80 ml / kg por día, la densidad calórica de la leche se incrementa
agregando fortificante de leche humana a la leche materna o cambiando a fórmula de pretérmino de 24
kcal / oz .

● El volumen objetivo para los alimentos es de 160 ml / kg por día de leche humana fortificada o fórmula de
pretérmino de 24 kcal / oz . El volumen objetivo generalmente es uno que admite un aumento de peso de
más de 18 g / kg por día.

Intensidad y contenido de la leche : una preponderancia de evidencia y experiencia clínica respalda el uso
de leche pura en todo el protocolo de alimentación e idealmente leche humana en lugar de fórmula. En nuestra
NICU usamos leche o fórmula de máxima potencia y nunca diluimos la leche humana. Alimentar la fórmula de
fuerza completa desencadena respuestas de motilidad intestinal más tempranas y más consistentes a la
alimentación en comparación con la fórmula diluida [ 24 ] o el agua [ 25 ]. Además, las alimentaciones
enterales completas se pueden lograr más rápidamente usando una dieta de leche humana en comparación
con la fórmula. En un estudio de 127 bebés prematuros (peso al nacer ≤1250 g), los lactantes alimentados con
al menos 50 por ciento de leche humana lograron alimentación enteral completa más rápidamente que
aquellos alimentados con fórmula sola [ 26 ].

Alimentación trófica : sugerimos el inicio temprano de alimentaciones enterales de bajo volumen conocidas
como alimentos "tróficos" o "sensibilización gastrointestinal". La seguridad de este enfoque fue apoyada por un
meta-análisis, que concluyó que el inicio temprano de los alimentos tróficos no se asoció con un mayor riesgo
de enterocolitis necrosante (NEC) o la mortalidad por todas las causas en los niños con MBPN [ 27 ]. Un
metanálisis separado tampoco encontró preocupaciones de seguridad con la alimentación trófica, aunque no
pudo establecer que este enfoque sea ventajoso porque cada estudio utilizó diferentes medidas de resultado [
28 ].

El fundamento de los alimentos tróficos es que la falta de nutrientes enterales afecta el desarrollo intestinal,
que se manifiesta por la disminución del tamaño y el peso intestinal, la atrofia de la mucosa y el retraso en la
maduración de las enzimas intestinales y la motilidad; algunos de estos efectos pueden estar mediados por
una producción disminuida de gastrina, que es una hormona trófica para el crecimiento intestinal. Además, la
falta de nutrientes enterales aumenta la permeabilidad intestinal y la translocación bacteriana, lo que sugiere
que podría predisponer a la sepsis u otras complicaciones infecciosas [ 29-32 ].

Los beneficios clínicos de la alimentación trófica temprana (generalmente definida como comenzar dentro de
una o dos semanas de nacimiento) en recién nacidos prematuros se han demostrado en varios ensayos
aleatorizados [ 29,33-38 ] ( tabla 7 ):

● Mejor tolerancia de alimentación, permitiendo avances más rápidos en el volumen de alimentación [ 33-35
]

● Maduración más rápida de los patrones de motilidad intestinal [ 29 ]

● Aumento de la actividad de lactasa [ 37 ]

● Niveles séricos más altos de hormonas gastrointestinales como gastrina, polipéptido inhibidor gástrico y
enteroglucagón [ 29,32,33 ]

● Permeabilidad intestinal reducida [ 38 ]

● Disminución del riesgo de sepsis de inicio tardío [ 39 ]


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● Menor incidencia de hiperbilirrubinemia conjugada [ 34 ]

● Mayor absorción de Ca y fósforo [ 36 ], con menor actividad de fosfatasa alcalina sérica, sugiriendo menos
osteopenia de la prematuridad [ 34 ]

Es de destacar que la mayoría de estos estudios se centraron en una población seleccionada de recién
nacidos prematuros con un riesgo particularmente alto de intolerancia alimentaria y NEC. Por ejemplo, en
algunos estudios se administraron tomas durante la ventilación mecánica y mientras los catéteres arteriales y
venosos umbilicales estaban en su lugar [ 34,35,40 ]. Muchos de los bebés también tenían las comorbilidades
comunes de la prematurez, incluido el ductus arterioso permeable, la hemorragia intraventricular y la
hipotensión sistémica. Estos datos sugieren que incluso los bebés que están enfermos generalmente se
benefician de alimentos de bajo volumen (p. Ej., De 10 a 25 ml / kgpor día), siempre que no tengan una gran
inestabilidad cardiovascular (acidosis severa, hipotensión o hipoxemia). Para los bebés que son muy
prematuros o están enfermos, los alimentos de bajo volumen por lo general se continúan durante varios días
antes de que se tenga en cuenta el avance del volumen de leche [ 36 ]. La decisión de avanzar en las tomas
se realiza después de que se demuestra la tolerancia a la alimentación clínica y se logra la estabilidad clínica.

Tasa de aumento de volumen : los protocolos de alimentación son herramientas importantes para respaldar
el avance progresivo de los alimentos, combinados con una estrecha vigilancia de la tolerancia de alimentación
de un bebé, que a su vez varía con la edad y el estado de salud del bebé.

Los detalles de dichos protocolos varían entre los centros y no se ha establecido la tasa óptima para el avance
de la alimentación. Tradicionalmente, la mayoría de los protocolos aumenta la alimentación a dosis de 15 a 25
ml / kg / día para los bebés prematuros que están sanos y que no muestran signos de intolerancia alimentaria [
41 ]. En nuestra institución, usamos este enfoque cauteloso en los lactantes más pequeños, pero avanzamos a
tasas de 25 ml / kg / día o más en los lactantes que pesan> 1500 gramos, si se tolera (ver "Nuestro protocolo"
más arriba). Sin embargo, la evidencia sugiere que un avance más rápido de los alimentos puede ser exitoso
cuando se usa con un protocolo cuidadosamente administrado [ 42-46].] Como ejemplo, una revisión
sistemática concluyó que para bebés de MBPN (1000 a 1500 g), el avance del volumen de alimentación de 30
a 40 ml / kg / día (en comparación con 15 a 24 ml / kg / día) no aumenta el riesgo de NEC [ 47 ]. (Ver
"Prevención de la enterocolitis necrotizante en recién nacidos", sección sobre "Tiempo y avance de la
alimentación" ).

La mayoría de los protocolos proporcionan alimentación enteral cada tres horas. Sin embargo, un estudio
sugiere que un programa de alimentación más frecuente mejora la tolerancia a la alimentación y reduce el
tiempo de alimentación completa. Esto se ilustró en un estudio de lactantes con MBPN que compararon cada
dos horas con alimentaciones de tres horas [ 48 ]. Los bebés que reciben alimentación cada dos horas tuvieron
un tiempo más corto para alcanzar la alimentación enteral completa, un mayor aumento de peso, menos días
cuando se realizó la alimentación, y menos días de recibir nutrición parenteral total . La magnitud del efecto fue
mayor en los bebés que tenían menos de 28 semanas de gestación.

Intolerancia alimentaria : la capacidad de tolerar las alimentaciones enterales es un problema importante


para los bebés prematuros, y especialmente en aquellos con edad gestacional inferior a 28 semanas, que
requieren soporte de presión positiva o que tienen hemocultivos positivos [ 49 ]. Los factores que afectan la
tolerancia a la alimentación incluyen la motilidad intestinal, el vaciado gástrico, la producción de heces, las
enzimas digestivas, el tipo de leche, la rapidez de alimentación, el volumen de alimentación, la concentración
de leche, los medicamentos concomitantes y las afecciones médicas. La intolerancia de un niño a la
alimentación enteral es un factor primario para la toma de decisiones clínicas para iniciar, avanzar y
descontinuar la alimentación. Por lo tanto, la intolerancia alimentaria puede ser un factor determinante de la
duración de la hospitalización.

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La evaluación clínica - evaluación de serie de la tolerancia de alimentación es importante para la gestión


de los protocolos de alimentación enteral, pero no hay acuerdo universal en los criterios sobre los cuales basar
este juicio. La mayoría de los médicos utilizan una combinación de los siguientes síntomas clínicos para
determinar la intolerancia a la alimentación ( tabla 6 ) [ 50 ]:

● Emesis

● Examen abdominal: distensión o sensibilidad, sonidos intestinales aumentados o ausentes

● Fluido residual gástrico: cambio en la cantidad de líquido (por lo general, volumen aumentado) o cambio
de color a verde (bilioso) o rojo (sangre)

● Salida fecal: cualquier cambio en la frecuencia de la salida de heces y la presencia de sangre en las heces

● Otro: episodios aumentados de apnea y bradicardia, saturación de oxígeno disminuida (eventos de


desaturación) y letargo

Cualquiera de estos síntomas debe incitar al clínico a volver a evaluar al bebé para evaluar la posibilidad de
alimentar la intolerancia y / o la patología subyacente.

● Fluido residual gástrico : el volumen residual gástrico es la cantidad de leche que queda en el estómago
varias horas después de la alimentación y generalmente se mide justo antes de una alimentación
programada [ 51 ]. Es una medida indirecta de vaciamiento gástrico y función y / o patología intestinal ,
pero no es específica porque puede verse afectada por la posición del bebé o la posición del tubo de
alimentación.

En estudios de investigación, el volumen residual gástrico anormal se ha definido como> 2 ml / kg por


alimentación o > 50 por ciento del volumen de alimentos durante las tres horas anteriores [ 36 ]. Los bebés
que reciben infusiones continuas de leche gástrica generalmente vacían sus estómagos rápidamente y
pueden evaluarse cada dos a cuatro horas, de forma similar a los bebés alimentados con la técnica de
bolo intermitente [ 36 ].

Los volúmenes residuales varían sustancialmente entre los bebés y los volúmenes residuales elevados o
la emesis no necesariamente predice la patología [ 51 ]. Sin embargo, cuando se interpreta en el contexto
de los patrones de un bebé individual, los volúmenes residuales pueden ser útiles clínicamente. Algunos
bebés prematuros tienen volúmenes residuales gástricos mensurables antes de cada alimentación; en
estos bebés, un cambio moderado o grande en el volumen residual debería provocar una evaluación
detallada del abdomen. Otros bebés rara vez tienen un volumen residual medible, en cuyo caso incluso un
pequeño volumen residual podría indicar un cambio en la tolerancia de alimentación y debería
investigarse.

Un bebé con un gran residuo gástrico debe ser evaluado con las siguientes consideraciones.

• ¿Está el tubo de alimentación del bebé en la ubicación correcta? Si el tubo de alimentación está alto
en el esófago o tiene un calibre demasiado pequeño, es posible que no se evacue el aire ingerido.
Grandes cantidades de aire ingerido pueden causar una sobredistensión gástrica y desplazar la leche
lo que produce vómitos y / o grandes residuos.

• ¿El posicionamiento del cuerpo afecta el vaciamiento gástrico? El vaciamiento gástrico en algunos
bebés mejora al estar en decúbito prono o decúbito lateral derecho en comparación con la posición
supina.

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• ¿Ha empeorado la condición médica, de manera que el vaciamiento gástrico se retrasa debido a una
enfermedad sistémica? Esta puede ser la primera indicación de un problema más serio que necesita
una evaluación adicional.

La apariencia del fluido residual gástrico también proporciona información sobre la tolerancia de
alimentación. Los residuos gástricos que son verdes (biliosos) podrían indicar una obstrucción intestinal,
pero con mayor frecuencia indican una distensión excesiva del estómago y un reflujo retrógrado de la bilis
hacia el estómago [ 51 ]. Un residuo teñido de sangre podría indicar un proceso inflamatorio, o puede
deberse a una leve irritación de la mucosa del tubo gástrico permanente.

● Salida de materia fecal: la producción de materia fecal proporciona un índice de motilidad intestinal.
Algunos médicos retienen la alimentación enteral inicial hasta después de que el bebé inmaduro ha
pasado una deposición; algunos médicos utilizan un pequeño supositorio de glicerina para estimular la
producción de heces. Una evacuación más rápida del meconio durante la primera semana de vida se
asocia con una mejor tolerancia de la alimentación en recién nacidos de muy bajo peso al nacer (ELBW) [
52 ].

● Sangre en las heces : la presencia de sangre en las heces se suele interpretar como un signo de
intolerancia alimentaria y también debería generar preocupación por NEC, especialmente si se combina
con otros síntomas como distensión abdominal, inestabilidad de la temperatura o aumento de las apneas
(ver "Clínica características y diagnóstico de la enterocolitis necrosante en recién nacidos " ). Por otro
lado, la sangre oculta en las heces es muy común en los bebés en una UCIN, y sus implicaciones clínicas
no están claras. Como ejemplo, en un estudio de 95 niños con peso ≤ 1800 g, el 58 por ciento tuvo al
menos un heces con sangre oculta oculta durante las primeras seis semanas de vida [ 53 ]. Seis de los
bebés desarrollaron NEC; dos de los cuales tenían sangre oculta en sus heces y cuatro de los cuales no
tenían sangre en sus heces.

Varias otras afecciones también pueden causar sangre gruesa u oculta en las heces y se deben
considerar al evaluar a un bebé con este hallazgo:

• Ingestión de sangre desde el parto, aspiración, intubación, tubos gástricos y leche materna de madres
con trauma en el pezón.

• Escoriación o fisuras anales.

• Colitis por infección o sensibilidad a la proteína de la leche. (Ver "Proctocolitis de la infancia inducida
por proteínas alimenticias" ).

• Coagulopatía o trombocitopenia.

• Anormalidad del tracto gastrointestinal. Estos son raros e incluyen divertículo de Meckel, duplicación
del intestino delgado, hemangiomas, úlceras gástricas y duodenales, estenosis intestinal, vólvulo e
invaginación intestinal. (Consulte "Hemorragia digestiva baja en niños: causas y enfoque de
diagnóstico", sección "Período neonatal" ).

administración

● Ajuste de las alimentaciones : cuando uno o más de los signos anteriores generan preocupaciones
importantes sobre la intolerancia alimentaria, el médico puede optar por suspender las tomas. En este
caso, el bebé debe ser reevaluado y examinado cuidadosamente antes de la siguiente alimentación para
ayudar a la decisión de reanudar las alimentaciones y / opara hacer cambios en el régimen. Los síntomas
menores o aislados de la intolerancia alimentaria a menudo se pueden corregir reduciendo el volumen de

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los alimentos o posponiendo los avances en el volumen de alimentación. Diluir feeds no es una estrategia
útil. Los síntomas múltiples o severos por lo general requieren una evaluación completa de un problema
subyacente, como NEC, y la interrupción de los alimentos de forma temporal. Es importante evitar retener
alimentos durante períodos prolongados porque la falta de alimentación enteral acelera las complicaciones
de la nutrición parenteral y la atrofia intestinal.

● Farmacoterapia : no se recomienda la farmacoterapia como estrategia para controlar la intolerancia


alimentaria en bebés prematuros porque hay poca evidencia de que algún agente sea eficaz para este fin
y cada uno de ellos está asociado a riesgos.

• Supresores de ácido : los antagonistas del receptor de histamina tipo 2 (H2), como cimetidina ,
ranitidina y famotidina , se han usado para tratar a los bebés prematuros con intolerancia alimentaria;
sin embargo, los antagonistas H2 parecen estar asociados con mayores tasas de NEC. Como
resultado, estos agentes no deben usarse para tratar la intolerancia alimentaria. (Ver "Patología y
patogenia de la enterocolitis necrotizante en recién nacidos", sección sobre "Medicamentos" ).

• Eritromicina : la evidencia no respalda el uso de la eritromicina para el tratamiento de la intolerancia


alimentaria en los recién nacidos prematuros. Aunque la eritromicina tiene propiedades procinéticas,
los resultados de los ensayos clínicos en esta población son inconsistentes, y no está claro si es
eficaz [ 54,55 ]. Como un ejemplo, un metaanálisis que incluyó 10 estudios aleatorizados no encontró
evidencia general de eficacia, excepto tal vez para dosis de tratamiento más altas [ 56 ]. Además, hay
informes de una asociación entre el uso temprano de este fármaco (en el primer mes) y el desarrollo
de estenosis pilórica hipertrófica infantil [ 57 ]. (Consulte "Estenosis pilórica hipertrófica infantil",
sección sobre "Antibióticos macrólidos" ).

Las técnicas para la sonda de alimentación - La alimentación por sonda es una herramienta esencial en la
nutrición enteral porque los bebés prematuros de menos de 32 semanas de gestación al nacer por lo general
no son capaces de succionar y / o coordinar la succión y la deglución con la respiración. La alimentación por
sonda varía según el método (alimentación continua en bolo intermitente) y por vía (orogástrica, nasogástrica,
transpilórica o gastrostómica).

El dispositivo utilizado para la alimentación por sonda también depende de la duración de la terapia propuesta.
Para los bebés alimentados por sonda solo debido a su prematuridad, se usa una sonda orogástrica o
nasogástrica temporal porque eventualmente podrán mamar. Los bebés con anomalías congénitas mayores
pueden requerir una gastrostomía semipermanente.

Bolo versus continuo : la mayoría de los bebés prematuros pueden y deben ser alimentados con
alimentación en bolo (intermitente). El método de alimentación en bolo imita la rutina de alimentación típica de
los recién nacidos a término y los niños y estimula una mayor respuesta hormonal que las infusiones continuas
[ 58 ]. La técnica de bolo también tiene ventajas prácticas porque no requiere una bomba de infusión.

La técnica de alimentación continua puede ser útil para los niños con enfermedad gastrointestinal subyacente,
en quienes se ha asociado con una mayor absorción de nutrientes [ 59 ]. Los alimentos continuos también son
prudentes para los bebés que son alimentados a través de la ruta transpilórica (para evitar el "síndrome de
dumping", que se observa en las personas mayores cuando la fórmula entra rápidamente en el yeyuno), y para
aquellos que se han sometido a cirugía intestinal. Una opción alternativa es aumentar la duración del tiempo
que se administran las inyecciones en bolo (es decir, las alimentaciones en bolo lentas). En un pequeño grupo
de lactantes que parecían intolerantes a la alimentación en bolo, la motilidad duodenal y el vaciamiento
gástrico parecieron mejorar tras el alargamiento de la alimentación en bolo de 30 minutos a hasta 2 horas [ 60
].

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-enteral-nutrition-in-the-premature-infant?search=nutricion%20prematuro&source=search_result&sel… 9/16
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Los estudios que comparan el bolo con alimentación continua en niños sin enfermedad gastrointestinal
subyacente generalmente no muestran ninguna ventaja nutricional de ninguna técnica. Esto se ilustró en una
revisión de siete ensayos que incluyeron 511 recién nacidos prematuros con pesos al nacer ≤ 1500 g que
compararon los alimentos en bolo continuos versus los intermitentes [ 61].] En general, no hubo diferencia en
el tiempo para lograr alimentaciones enterales completas o recuperar peso al nacer, o en tasas de crecimiento
o días para el alta, excepto que un análisis de subgrupos sugirió una ligera ventaja posible de alimentaciones
continuas en la tasa de crecimiento para lactantes ≤1000 g. Además, no hubo diferencia en la tasa de NEC.
Sin embargo, es difícil hacer recomendaciones universales basadas en esta revisión debido a los pequeños
tamaños de muestra, las limitaciones metodológicas, las inconsistencias en el control de las variables y los
resultados contradictorios de los estudios que se incluyeron.

Gástrico versus transpilórico : la mayoría de los bebés prematuros pueden y deben recibir alimentos
gástricos en lugar de transpilóricos. La alimentación transpilórica se usa en algunas instituciones para
lactantes seleccionados con residuos gástricos persistentes o vómitos en ausencia de una patología intestinal
evidente, pero la selección de lactantes para alimentación transpilórica varía entre las instituciones y los
médicos.

Los beneficios y riesgos potenciales de los alimentos transpilóricos se evaluaron en una revisión sistemática
de nueve ensayos [ 62 ] .] No hubo diferencia en la tasa de crecimiento a corto plazo (es decir, peso, longitud,
circunferencia de la cabeza y grosor del pliegue cutáneo) entre los alimentos transpilóricos versus los
intragástricos. Aunque hubo un mayor riesgo de alteración gastrointestinal y mortalidad asociada con el
abordaje transpilórico, esto puede deberse al sesgo de selección, con la asignación de los neonatos menos
maduros y más enfermos a los alimentos transpilóricos. No hubo diferencia en la incidencia de eventos
adversos, incluidos NEC, perforación intestinal y neumonía por aspiración. Los autores concluyeron que no
había beneficio para el uso rutinario de la alimentación transpilórica en los recién nacidos prematuros, al
tiempo que reconocían las debilidades metodológicas en todos los ensayos incluidos.

Bebés con un catéter arterial umbilical : parece que no hay un mayor riesgo de alimentación enteral con el
catéter arterial umbilical (UAC) en su lugar [ 40 ]. Siempre que el UAC funcione correctamente, se pueden
iniciar y avanzar las alimentaciones enterales para los bebés sin UAC. En el pasado, surgieron preocupaciones
acerca de proceder con la alimentación enteral en bebés con una UAC permanente. Sin embargo, los estudios
de alimentos tróficos incluyeron muchos lactantes con un UAC, y no se informaron eventos adversos [ 34,36 ].

LACTANTES QUE PUEDEN ALIMENTAR ORALMENTE

Preparación : la alimentación oral debe iniciarse tan pronto como el bebé demuestre signos de estar listo, lo
que generalmente ocurre cuando el bebé alimentado por sonda tiene entre 32 y 34 semanas de edad
gestacional. El inicio de los alimentos orales, incluida la lactancia materna, se analiza en una revisión temática
por separado. (Ver "Lactancia materna del bebé prematuro" ).

Aunque existe cierta variabilidad, la mayoría de los bebés prematuros nacidos en> 34 semanas de gestación
no requieren un período prolongado de alimentación por sonda, y muchos pueden ser alimentados
completamente por vía oral desde el nacimiento.

Dieta : la mayoría de los bebés con muy bajo peso al nacer se beneficiarán de una dieta enriquecida antes y
después del alta, especialmente si hay un crecimiento lento o evidencia de insuficiencia proteica u osteopenia
en el monitoreo de laboratorio [ 63,64 ].

● Dieta enriquecida : la mayoría de los bebés con peso al nacer ≤ 1800 g se beneficiarán de una dieta
enriquecida antes y después del alta. Algunas unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) utilizan

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-enteral-nutrition-in-the-premature-infant?search=nutricion%20prematuro&source=search_result&sel… 10/16
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rutinariamente una dieta enriquecida para esos bebés, con una supervisión cuidadosa para evitar el
crecimiento excesivo. En nuestra institución, proporcionamos esta dieta a cualquier bebé con:

• El peso al nacer ≤1800 gy cuyo peso se mantiene por debajo del 10 ° percentil para la edad.

• No se puede consumir al menos 180 ml / kg / día debido a la restricción de líquidos o alimentación


deficiente.

• Anormalidades en las pruebas de laboratorio de rutina que sugieren una salud ósea subóptima, como
bajo nivel de fósforo sérico o actividad fosfatasa alcalina elevada con una tendencia persistentemente
anormal, o bajo nitrógeno ureico en sangre (BUN) que sugiere una ingesta proteica inadecuada.
(Consulte "Gestión de la salud ósea neonatal", sección sobre "Evaluación y manejo" ).

Para los bebés alimentados con leche materna, la dieta enriquecida puede consistir en suministrar
alimentación suplementaria de refuerzo con una fórmula para bebés prematuros a 30 cal / oz; agregar
fortificante de leche humana a la leche materna; o mezclar la fórmula infantil prematura con la leche
materna ( tabla 8 ). Para los bebés alimentados solo con fórmula, usamos una fórmula para bebés
prematuros (generalmente 24 kcal / oz) . Una fórmula de "postdescarga" (22 kcal / oz) suele sustituirse
justo antes o en el momento del alta. (Consulte "Manejo del crecimiento en recién nacidos prematuros",
sección sobre "Suplementos nutricionales de rutina" ).

● Dieta estándar : para los bebés que no cumplen con los criterios anteriores para una dieta enriquecida,
proporcionamos alimentación de leche no fortificada o fórmula infantil a término a 20 kcal / oz, con
volúmenes objetivo de 180 ml / kg / día .

PLANIFICACIÓN DE DESCARGA

Criterios de alta : comenzamos a planear la nutrición después del alta cuando el bebé prematuro ha
alcanzado aproximadamente el 50 por ciento del objetivo de recibir alimentación enteral completa.
Consideramos el alta de la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) cuando el bebé prematuro
mantiene la temperatura corporal en una cuna y cumple con los siguientes hitos nutricionales:

● Alimentación oral con una buena ingesta documentada de una de estas dietas:

• Dieta estándar (20 kcal / oz) a> 180 ml / kg / día

• Dieta enriquecida (generalmente 22 o 24 kcal / oz) a> 160 ml / kg / día

• Lactancia exclusiva

● Tasa de crecimiento establecida en los feeds anteriores:

• Bebés ≤2 kg: ganando al menos 18 g / kg por día

• Bebés> 2 kg: ganando de 20 a 30 g / kg por día

El monitoreo continuo del crecimiento después del alta es importante para verificar si el crecimiento óptimo
continuará con la lactancia ad libitum o la fórmula de término estándar. Cuando se usa una dieta enriquecida,
sugerimos continuarla durante al menos seis meses después del alta, siempre y cuando el bebé no gane
demasiado rápido y cruce los canales de crecimiento hacia arriba. Es importante comunicar el plan para una
dieta enriquecida al médico que administrará la atención del bebé después del alta. (Consulte "Manejo del
crecimiento en recién nacidos prematuros", sección sobre "Después del alta" ).

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VÍNCULOS DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD : los enlaces a la sociedad y las directrices patrocinadas por el
gobierno de países seleccionados y regiones de todo el mundo se brindan por separado. (Consulte "Enlaces
de la guía de la sociedad: apoyo nutricional (nutrición enteral y parenteral) en bebés y niños" ).

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

● Los objetivos del manejo nutricional para bebés prematuros son imitar las tasas de crecimiento intrauterino
y la acumulación de nutrientes. La evaluación inicial calcula un objetivo de energía (calorías) y otros
nutrientes necesarios para lograr un crecimiento óptimo, y los objetivos se ajustan en función del progreso
del bebé. (Ver 'Monitoreo nutricional' arriba).

alimentación por sonda generalmente se necesita para bebés que pesan ≤1800 gramos al nacer
● La
(generalmente ≤32 semanas de gestación). En nuestra unidad de cuidados intensivos neonatales (NICU),
usamos el siguiente protocolo para introducir y avanzar los alimentos ( tabla 5 y algoritmo 1 ), que varía
según el tamaño y la madurez del bebé (ver "Nuestro protocolo" más arriba):

• Elcalostro o la leche materna expresados se limpian en la mucosa orofaríngea, comenzando después


del nacimiento y continuando hasta que el bebé tome algunos alimentos por vía oral.

• Las soluciones de nutrición parenteral (glucosa, aminoácidos, calcio [Ca], vitaminas y lípidos) se
inician tan pronto como sea posible y disminuyen gradualmente a medida que aumenta la
alimentación enteral. (Consulte "Nutrición parenteral en bebés prematuros", sección sobre "PN
temprana" ).

• Los alimentos tróficos se administran a razón de 15 a 25 ml / kg por día, comenzando a los pocos
días después del nacimiento, utilizando leche humana no fortificada o fórmula de 20 kcal / oz para
prematuros. (Ver 'Fortaleza y contenido de la leche' arriba y 'Alimentación trófica' arriba).

• El volumen de tomas se adelanta de 15 a 25 mL / kg por día según lo tolera. Cuando el bebé tolera al
menos 80 ml / kg por día, la densidad calórica del alimento se incrementa a 24 kcal / oz agregando
fortificante a la leche materna o cambiando a fórmula de pretérmino de 24 kcal / oz . Los volúmenes
de alimentación y la velocidad de avance dependen del tamaño, la madurez y la tolerancia de
alimentación del bebé ( tabla 6 ). (Ver 'Tasa de aumento de volumen' arriba).

• El volumen objetivo para los alimentos es 160 ml / kg por día de leche humana fortificada o fórmula de
pretérmino de 24 kcal / oz ( tabla 8 ). El volumen objetivo generalmente es uno que admite un
aumento de peso de más de 18 g / kg por día.

● Aunque no hay criterios universalmente aceptados para juzgar la intolerancia alimentaria en los bebés
prematuros, utilizamos los siguientes criterios clínicos (consulte "Intolerancia alimentaria" más arriba):

• Emesis

• Volumen de aspirado de fluido residual gástrico y presencia de bilis o sangre

• Cambios en la producción de heces y presencia de sangre

• Distensión abdominal, sensibilidad y sonidos intestinales

• Aumento de los episodios de apnea y bradicardia, disminución de la saturación de oxígeno o letargo

● La mayoría de los médicos utilizan una combinación de los criterios anteriores en oposición a un único
factor para determinar la intolerancia alimentaria ( tabla 6 ). Cuando están presentes, estos parámetros
deben inducir al médico a volver a evaluar al bebé para evaluar la posibilidad de alimentar la intolerancia.
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-enteral-nutrition-in-the-premature-infant?search=nutricion%20prematuro&source=search_result&sel… 12/16
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En ocasiones, el médico puede optar por retener las alimentaciones debido a uno o más de los signos
anteriores. La evaluación cuidadosa y el examen antes de la próxima alimentación generalmente ayudan a
la decisión de reanudar las tomas y / o hacer cambios en el régimen.

● La alimentación oral debe iniciarse tan pronto como el bebé demuestre signos de estar listos, lo que
generalmente ocurre cuando el bebé alimentado por sonda tiene entre 32 y 34 semanas de edad
gestacional. Aunque existe cierta variabilidad, la mayoría de los bebés prematuros nacidos en> 34
semanas de gestación no requieren un período prolongado de alimentación por sonda, y muchos pueden
ser alimentados completamente por vía oral desde el nacimiento. En este caso, alimentamos leche
materna o fórmula infantil prematura si no hay leche materna disponible. Se agrega fortificante de leche o
fórmula concentrada (24 cal / oz) si es necesario para bebés con restricciones de fluidos o crecimiento
deficiente, o para aquellos con anormalidades bioquímicas que sugieren una salud ósea no óptima.
(Consulte "Bebés que pueden alimentar por vía oral" más arriba).

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Tema 5014 Versión 35.0

https://www.uptodate.com/contents/approach-to-enteral-nutrition-in-the-premature-infant?search=nutricion%20prematuro&source=search_result&sel… 16/16