Los 10 mandamientos de las consultas eficaces (Goldman, 1983)

MAFE: Introducción, 1,2,3

Introducción
Si los internistas no reciben instrucciones explícitas sobre cómo realizar consultas, el
resultado de sus esfuerzos consultivos puede ser subóptimo. Sugerimos que las consultas
serán más útiles si se siguen los siguientes principios: el consultor debe determinar la
pregunta que se está formulando, establecer la urgencia de la consulta, recopilar datos
primarios, comunicarse tan brevemente como sea apropiado, hacer recomendaciones
específicas, proporcionar planes de contingencia , comprender su propio papel en el proceso,
ofrecer información educativa, comunicar recomendaciones directamente al médico
solicitante y brindar un seguimiento adecuado. Si se siguen estos diez "mandamientos", es
más probable que la consulta sea eficaz y satisfactoria para todos los participantes.

Aunque el personal médico y los internistas en ejercicio dedican gran parte de su tiempo a
realizar consultas, pocos programas de formación ofrecen instrucción formal en las sutilezas
de este arte. La mayoría de los médicos aprenden a realizar una consulta mediante prueba y
error, lo que genera una variabilidad considerable en las habilidades consultivas. Por lo tanto,
algunos consultores son muy buscados por sus colegas, mientras que otros tienen problemas
para traducir su experiencia en consultas efectivas.

Estas dificultades reflejan la complejidad del proceso de consulta y las muchas formas en que
puede salir mal. El médico de cabecera puede llamar a una consulta por razones inapropiadas
o puede no formular y comunicar una pregunta específica al consultor. Incluso si se ha
expresado claramente una pregunta apropiada, el consultor puede ignorarla o dejar
sugerencias que se pasan por alto o se consideran irrelevantes.

La atención a unos pocos principios básicos puede prevenir la frustración generada por una
consulta ineficaz. Sin pretender ser todo incluido, los siguientes diez "mandamientos" de
consulta eficaz pueden servir como una guía para el desempeño de esta habilidad tan
importante.
I. Determinar la pregunta
Con demasiada frecuencia, la nota de un consultor recapitulará meticulosamente el caso y
ofrecerá recomendaciones detalladas, pero no abordará la pregunta por la que se convocó la
consulta. En una serie de consultas médicas y de subespecialidades en el Brigham and
Women's Hospital, Boston, 3 el médico solicitante y el consultor tuvieron impresiones
totalmente diferentes de los motivos por los que se solicitó la consulta en el 15% de los casos.
Otro servicio consultivo académico informó que entre las consultas preoperatorias de
diabéticos, no se hizo ninguna pregunta específica en el 24% de los casos, y los consultores
ignoraron la pregunta en otro 12% de los casos. Como era de esperar, el impacto de estas
consultas fue mucho menor que aquéllas en las que ambas partes acordaron sobre el tema en
cuestión.

A menudo, el médico de cabecera no ha comunicado claramente la pregunta; en algunos

casos, el médico ni siquiera ha considerado el caso con el suficiente cuidado como para
delinear un problema específico. Para evitar tales lapsos, algunos programas alientan a los
pasantes a escribir la pregunta en las notas de progreso el día de la consulta. De vez en
cuando, sin embargo, el consultor simplemente pasa por alto estas solicitudes. Si el problema
no es obvio de inmediato, una llamada telefónica para determinar las expectativas del médico
de atención primaria bien vale la pena el tiempo y el esfuerzo. Entonces la pregunta se puede
responder rápida y directamente. Por lo tanto, una nota de consulta típica debe comenzar
indicando un problema específico, como "Llamada para ver a esta mujer de 56 años con
cáncer de mama para obtener una opinión sobre la causa de la debilidad de la pierna ..."

II. Establecer la urgencia

Las solicitudes de asistencia llegan a los consultores a través de una variedad de rutas,
incluido el correo del hospital, los secretarios de sala y las llamadas telefónicas de
estudiantes, funcionarios de la casa y médicos tratantes. ​Independientemente de cómo se
comunique la solicitud, el consultor debe determinar si la consulta es emergente, urgente o
electiva. Las consultas de emergencia o urgentes generalmente deben discutirse directamente
entre los médicos, incluso si dicha discusión es inconveniente, por ejemplo, cuando todo un
equipo quirúrgico está en la sala de operaciones. Esta precaución puede evitar problemas
posteriores en la comunicación o retrasos en la atención adecuada.
Una vez que está claro que una consulta es emergente, el residente o el becario consultor
puede hacer recomendaciones inmediatas después de las conversaciones telefónicas con el
personal que lo atiende o puede pedir que el médico tratante vea al paciente inmediatamente
con los miembros más jóvenes del equipo.

Alternativamente, si una consulta es puramente electiva y hay asuntos más urgentes, una
conversación telefónica también puede servir para explicar la demora a los médicos de
atención primaria.

III. Mire por usted mismo

Un consultor no debe esperar sacar conclusiones diagnósticas brillantes basadas en una
evaluación de datos que ya están en la historia clínica. Normalmente, si la respuesta pudiera
deducirse de esta información, no se habría convocado a la consulta. En nuestra serie, solo el
9% de las consultas fueron solicitadas para obtener ayuda en la interpretación de datos ya
disponibles. Si bien no creemos que los consultores deban asumir la responsabilidad principal
de la atención de un paciente, descubrimos que son más efectivos cuando están dispuestos a
recopilar datos por su cuenta. Los datos del examen físico e histórico pertinentes deben
obtenerse de forma independiente. Además, debido a su experiencia y orientación especial,
los consultores a menudo pueden extraer información pasada por alto revisando las tablas y
radiografías antiguas, llamando a los médicos de otros hospitales o repitiendo los
procedimientos de rutina, como las tinciones de Gram y los análisis de orina. De manera
similar, antes de atribuir cambios de ECG a la colocación de las derivaciones, el consultor
debe repetir el ECG en lugar de dejar una nota recomendando que un colega quirúrgico
realice uno. El esfuerzo adicional que implica da como resultado una mejor atención un día
antes.

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IV. Sea tan breve como sea apropiado

Aunque la historia clínica del hospital sirve como un documento médico y legal importante,
las notas de los consultores no necesitan repetir con todo detalle los datos que ya fueron
registrados por los médicos de atención primaria. El historial médico no debe servir como
tarjeta de referencia para la presentación de casos; las notas necesarias se pueden hacer en
tarjetas de archivo o papel de notas. Por lo tanto, una "enfermedad actual" apropiada podría
limitarse a: "Historial como se describe. Solo agregaría que una llamada telefónica a la sala
de registros del hospital anterior reveló una radiografía de tórax normal hace un año.

V. Sea específico
Las discusiones detalladas y las citas de referencias son partes vitales de la formación
académica y pueden ser muy apreciadas por los médicos de atención primaria, especialmente
el personal médico de la casa. Sin embargo, en otros entornos, como cuando se consulta a
cirujanos, las consultas deben ser breves y estar orientadas a objetivos​. De lo contrario, los
puntos clave se pueden perder en una masa de reflexiones menos importantes.
En cualquier situación, sin embargo, las impresiones y el diagnóstico diferencial deben
expresarse de forma concisa en orden de probabilidad, a menudo en forma de lista. Del
mismo modo, las sugerencias que siguen deben ser explícitas y estar claramente relacionadas
con el tema en cuestió​n. Va​rios investigadores han demostrado que es más probable que las
consultas sean eficaces si las recomendaciones son específicas con respecto a la dosis, la
frecuencia y la vía del fármaco​.
Estos estudios también demostraron qu​e dejar una larga lista de sugerencias disminuía la
probabilidad de que se siguieran algunas de ellas, incluidas las cruciales​. Por lo tanto, el
consultor debe resistir la tentación de s​ugerir pruebas que no son cruciales para el caso solo
para validar su o su condición de "expert​a". No parece haber correlación entre el costo de las
pruebas recomendadas y el impacto de la consulta.

VI. Proporcione planes de contingencia

El consultor debe recordar que, independientemente de la sabiduría de las sugerencias
originales, ​el estado de cualquier paciente es dinámico, y las recomendaciones iniciales
pueden resultar irrelevantes 24 horas después de su realizació​n. Por ejemplo, si un paciente
tiene arritmias preocupantes, se puede seguir una descripción de las dosis de carga y
mantenimiento de quinidina con instrucciones específicas para iniciar la terapia con
procainamida, en caso de que la terapia con quinidina es ineficaz. ​Un corolario de este
principio es que los consultores deben tratar de anticipar problemas potenciales​, como qué
tipo de complicaciones postoperatorias podrían esperarse en un paciente en particular. Una
breve descripción de las opciones terapéuticas que se emplearán en caso de que surjan estos
problemas puede ahorrar un tiempo valioso más adelan​te.

VII. Honra tu césped (no codiciarás el paciente de tu prójimo)

En ocasiones, un médico de atención primaria querrá que un consultor asuma la
responsabilidad de la atención inmediata y a largo plazo de un paciente; pero, en la mayoría
de los casos, los consultores deberían desempeñar un papel subsidiario. D​eben tener cuidado
de abordar el problema por el que fueron llamados y evitar presentar discusiones dentro y
fuera del registro médico con otros servicios, especialmente si el problema está fuera de su
dominio​. Así como un residente médico aprende rápidamente a permitir que un pasante
pruebe varias opciones de manejo si cualquiera de ellas tiene la misma probabilidad de éxito,
un consultor debe aprender que más de un enfoque diagnóstico o terapéutico es apropiado
para muchos pacientes. Si la estrategia elegida por el médico solicitante parece t​an razonable
como la que normalmente seguiría el consultor, es más apropiado que el consultor indique
que está de acuerdo con este curso que hacer todo lo posible para describir una estrategia
diferente pero equivalente.
Al consultar sobre pacientes quirúrgicos, el médico debe recordar que su función no es
involucrar al paciente en una discusión detallada sobre si la cirugía está indicada o es
probable que tenga éxito. Aunque el consultor tiene una responsabilidad con el paciente, esta
responsabilidad debe expresarse a través de conversaciones con el médico de cabecera y no
compitiendo por la atención y la lealtad del paciente. En ocasiones, un problema médico
crónico o recién descubierto puede obligar a posponer la cirugía. Sin embargo, por lo general,
estos problemas plantearán un problema a largo plazo en lugar de un problema inmediato, y
el papel del consultor médico será organizar el seguimiento adecuado.

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VIII: Enseñar con tacto

Los médicos solicitantes aprecian la brevedad y la claridad, pero también aprecian a los
consultores que hacen un esfuerzo activo para compartir su experiencia y conocimientos sin
condescendencia. Ocasionalmente, un consultor le informará a un paciente sobre un estudio
reciente relevante para el caso; posteriormente, el paciente puede citar el artículo al médico
de cabecera, que puede que no esté familiarizado con él. Pocos médicos disfrutan
expandiendo sus horizontes de tal manera que pueda privarlos de su competencia a los ojos
del paciente. Es poco probable que se vuelva a llamar a los consultores en tales casos.

Si bien las copias de las referencias a menudo se reciben amablemente, son solo un
complemento, no un reemplazo, de la discusión de los principios del caso con los médicos
solicitantes. Las referencias deben ser breves, pertinentes y actualizadas. Rara vez se
apreciarán más de dos referencias sobre un tema, y ​las elegidas generalmente deben tener una
relación clínica directa con los problemas del paciente. En general, las referencias más
valiosas para copiar son de revistas de subespecialidades de primera línea a las que el médico
solicitante no puede suscribirse, o artículos de referencia de revistas de medicina general
publicados antes de que un funcionario de la casa comenzara a capacitarse. Copiar un artículo
reciente de una revista de primera línea que el médico de cabecera debería haber leído puede
hacerse con buenas intenciones, pero tal política puede generar malos sentimientos.

IX: Hablar es barato y eficaz

No hay sustituto del contacto personal directo con el médico de cabecera después de la
consulta, especialmente si el consultor cree que las recomendaciones son cruciales o
controvertidas. Es mucho más probable que se sigan las sugerencias si es apropiado, y es
mucho menos probable que se hagan sugerencias inapropiadas. Por ejemplo, un consultor
nunca debe escribir en un cuadro que la cirugía debe posponerse sin antes hablar con el
cirujano. En muchos casos en los que se contempla una nota de este tipo, el cirujano tendrá
información que no es obvia en la tabla y una discusión personal conducirá al acuerdo de que
la cirugía es el curso apropiado.

El consultor debe recordar que la nota de consulta tiene un peso tremendo en el manejo de un
caso. Un cirujano sería tonto si procediera a la cirugía cuando un consultor sugiere que tal
curso es peligroso, y tanto los médicos como los médicos quirúrgicos deben hacer todo lo
posible para documentar en el cuadro por qué no se siguen las recomendaciones del
consultor. No es probable que se obtengan buenos cuidados y buenas relaciones a partir de
una serie de sugerencias como: "1. Cancelar OR. 2. CT. 3. LP para inmunoglobulinas en
LCR", especialmente si no se les da seguimiento con al menos una llamada telefónica.

X: Seguimiento

Los consultores deben reconocer el momento adecuado para pasar elegantemente a un papel
secundario, pero ese momento casi nunca es el mismo día en que se firma la nota de consulta.
Varios investigadores han demostrado que es más probable que las sugerencias se traduzcan
en órdenes si los consultores escriben notas de seguimiento periódicas con
recomendaciones.4,6,8 Además, muchas complicaciones como la trombosis venosa profunda
posoperatoria o el infarto de miocardio no se hacen evidentes hasta las tres a cinco días
después de la cirugía. Por lo tanto, las responsabilidades de un consultor preoperatorio no
terminan cuando el paciente entra en el quirófano o incluso sale de él.
Incluso si las recomendaciones se han discutido con el médico solicitante, el consultor debe
revisar el cuadro para asegurarse de que se hayan actuado sobre las recomendaciones
cruciales y de que se hayan cumplido las órdenes importantes. Especialmente al comienzo del
año académico, los ocupados funcionarios de la casa pueden pasar por alto algunas
recomendaciones esenciales. Para el consultor, verificar tales lapsos es análogo a la revisión
de un buen médico residente de la historia clínica del interno.

El consultor también debe revisar los datos de laboratorio pertinentes y asegurarse de que
dichos datos se incorporen en planes futuros, pero el consultor no debe transcribir los datos
de laboratorio diarios en las notas de progreso antes de que el oficial de la casa haya tenido la
oportunidad de hacerlo. Sin embargo, si no parece ser la práctica del oficial de la casa
registrar esos datos, entonces ese rol es apropiado para el consultor.

Aunque los mandamientos anteriores no son de ninguna manera exhaustivos, brindan una
descripción general de algunos de los principios que el consultor debe tener en cuenta. El
incumplimiento de estos principios con frecuencia resultará en interacciones ineficaces y,
debido a que una mala comunicación también conduce a una mala retroalimentación, los
consultores en tales casos son los que tienen menos probabilidades de comprender su propio
impacto. Por ejemplo, nuestros datos indicaron que los consultores pensaban que sus
recomendaciones eran cruciales para el tratamiento de los pacientes en aproximadamente el
35% de las consultas, mientras que los médicos solicitantes pensaban que las consultas eran
cruciales para el tratamiento solo con la mitad de frecuencia. Las diferencias de opinión sobre
el impacto de la consulta fueron especialmente llamativas en aquellos casos en los que el
consultor y el médico solicitante discreparon sobre los motivos de la consulta; en tales casos,
el consultor tenía una opinión más alta del impacto de su trabajo que el médico de cabecera
en más de las tres cuartas partes de los casos.

Estos hallazgos indican que una mala comunicación puede extenderse a un desacuerdo sobre
el impacto de una consulta. Estas averías podrían evitarse si se obedecieran varios de nuestros
mandatos, si el consultor tuviera claro el tema en cuestión y si el consultor hablara
directamente con el médico solicitante después de que se realizó la consulta para asegurarse
de que se tomaron las medidas adecuadas.

Aunque la mayor parte de este ensayo ha descrito principios para el consultor, el médico
solicitante también juega un papel importante en el proceso. Nuestros datos indican que las
consultas que se solicitan para fines específicos, como obtener u organizar un procedimiento
o prueba, tienen más probabilidades de ser altamente calificadas por el médico solicitante y
de tener un impacto en la gestión. Un corolario de la conclusión es que es más probable que
las consultas sean útiles si el médico solicitante ya ha pensado en el caso lo suficiente como
para formular una pregunta específica y luego la expresa con claridad, en lugar de solicitar
una consulta antes de que se hayan definido los problemas.

La medicina consultiva es un aspecto importante de la práctica de la medicina interna, y las

rotaciones de consultas ahora representan aproximadamente un tercio del tiempo dedicado a
muchos programas de capacitación del personal médico. Si bien muchas de las pautas para
consultas efectivas pueden parecer una extensión del sentido común clínico que debe
adquirirse en los servicios hospitalarios regulares, algunas de las estrategias y políticas de la
medicina consultiva son únicas. Si el consultor sigue siendo muy consciente de su papel con
respecto al médico solicitante y al paciente y se adhiere a los principios que hemos descrito,
la consulta resultante debería resultar más eficaz y agradable para todos los involucrados.