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Establecimiento de objetivos de atencion

segundo, 2

alex choi,Maryland a,1,*, Tara Sanft, Maryland

PALABRAS CLAVE

- Comunicación - Objetivos del cuidado - Reunión familiar - Planificación avanzada del cuidado
- competencia cultural

PUNTOS CLAVE

- Establecer objetivos de atención al paciente (GOC) con un proporciona una atención médica de mayor calidad y
evita intervenciones médicas necesarias.

- Un enfoque dirigido por el paciente es una forma eficaz de establecer GOC.

- Existen varias técnicas de comunicación (p. ej., preguntar-decir-preguntar, NURS, REMAP) para ayudar a los
médicos a guiar a los pacientes al establecer GOC.

INTRODUCCION

El informe del Instituto de Medicina de 2001 define la atención centrada en el paciente como “respetuosa y
receptiva a las preferencias, necesidades y valores individuales del paciente y que garantiza que los valores del
paciente guíen todas las decisiones clínicas”.1Sin embargo, existen grandes brechas entre el paciente y el equipo
de atención al establecer los objetivos de atención (GOC) de un paciente.2–4
Un estudio de cohorte multicéntrico de la unidad de cuidados intensivos de 2019 encontró que solo el 25 % de las
conversaciones entre el médico y las familias de los pacientes incapacitados involucraba los valores y las
preferencias de los pacientes. Entre los que lo hicieron, solo el 8,2 % dio como resultado de recomendaciones de
tratamiento limpio basado en los valores y preferencias de los pacientes.5Con poco tiempo y capacitación sobre
cómo participar en la discusión del GOC, hasta el 53 % de los médicos no conocen las preferencias de tratamiento
de sus pacientes . prestación de atención médica fragmentada y centrada en una sola enfermedad.8,9

El establecimiento de la GOC de un paciente debe involucrar al paciente, al médico ya cualquier

persona que solicite al paciente, que podría ser familiares, amigos y/u otros proveedores médicos.
Una persona puede ser el apoderado para la atención médica, designado legalmente por el paciente
para tomar decisiones médicas en nombre del paciente en caso de que no pueda o desee aplazarlas.

aPrograma de Cuidados Paliativos de Yale, Hospital Yale New Haven, New Haven, CT, EE. UU.;bClínica de
supervivencia, Yale New Haven Hospital, New Haven, CT, EE. UU.
1Dirección actual 1: Universidad de Yale, Programa de cuidados paliativos de Yale, PO Box 208028, New Haven, CT
06520
2Dirección actual 2: 333 Cedar Street New Haven, CT 06510
*Autor correspondiente. Universidad de Yale, Programa de Cuidados Paliativos de Yale, PO Box 208028, New Haven,
CT 06520.
Dirección de correo electronico:
alex.choi@yale.edu Gorjeo:@alexchoiMD (CA)

Med Clin N Am 106 (2022) 653–662 https://doi.org/10.1016/

j.mcna.2022.01.007 0025-7125/22/ª2022 Elsevier Inc. Todos los medical.theclinics.com
derechos reservados.
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654 choi y sanft

ENFOQUE: CÓMO ESTABLECER METAS DE ATENCIÓN

Se han desarrollado muchos métodos para ayudar a establecer GOC.8,10–12En esta sección, los autores
tienen habilidades esenciales que están presentes en muchos de estos métodos. El diseño está diseñado
para emular el flujo de trabajo en persona de un proveedor de pacientes hospitalizados, pero se puede aplicar
a otros entornos, incluidos los ambulatorios y la telesalud. Los médicos deben utilizar habilidades de
comunicación centradas en el paciente, en lugar de imponer un enfoque de "talla única".13–15

Antes de entrar en la habitacion

El papel del médico en la discusión del GOC es poder proporcionar conocimiento médico de la
enfermedad, incluidos detalles del pronóstico estimado, responder preguntas clínicas y hacer
recomendaciones basadas en las preferencias del paciente. Por lo tanto, es crucial estar preparado
antes de iniciar una discusión del COG. Esto incluye revisar el curso de la enfermedad del paciente, las
recomendaciones del consultor, las complicaciones esperadas y el pronóstico general. Para los médicos
que cubren o aquellos que asumen la atención de otro proveedor, se recomienda una revisión exhaustiva
del historial o comunicarse con el proveedor anterior. Los autores también recomiendan encarecidamente
comunicarse con cualquier subespecialista o médico de atención primaria involucrado en la atención del
paciente, ya que es posible que hayan discutido GOC con el paciente anteriormente.

Se debe establecer la perspectiva de varios miembros del equipo y su comprensión

del motivo de la discusión del GOC antes de ingresar a la sala. Los pasos adicionales
pueden incluir la configuración de servicios de traducción de idiomas si es necesario,
discutir los pasos planificados de la conversación (es decir, el modo SPIKES12) y
designar quién dirigirá la conversación.
Antes de llevar a cabo la reunión, es importante establecer si el paciente está abierto a
discutir el GOC, si quiere que haya alguien presente y si el momento es apropiado para todas las
personas interesadas. Si el paciente no está dispuesto a discutir, o si solicita que una persona
específica esté presente, la discusión del GOC debe programarse cuando el paciente esté listo y
todos los participantes estén presentes.

en la habitacion

El primer paso es preparar la escena, lo que incluye establecer un ambiente tranquilo y privado,
sentarse y presentar a cada persona en la sala. A continuación, el médico debe confirmar que el
propósito de la reunión es revisar el GOC y solicitar permiso al paciente para continuar. Después de
obtener el permiso, los autores recomiendan pedirle al paciente una lista de preguntas o inquietudes
para hacer una agenda compartida. Una habilidad de comunicación eficaz para lograr esto es
preguntar: "¿Qué más?" Lo siguiente es un ejemplo:

Médico: Antes de compartir mi perspectiva, me gustaría entender qué preguntas,

inquietudes o temas que esperan cubrir durante esta conversación. paciente : Yo

quisiera hablar sobre las opciones de tratamiento que tengo en este momento. Médico
: Sí, podemos revisar eso. ¿Qué otra cosa? : Yo tambien quiero saber cuando
puedo ser dado de alta? PacienteMédico
: OK.¿Qué otra cosa? paciente : Hmm.. Eso es todo por
ahora.

Médico:Ok, y me gustaría repasar el curso del tratamiento hasta ahora y discutir

Posibles próximos pasos. De estos temas, ¿deberíamos comenzar con un resumen y discutir
primero las opciones de tratamiento?

En términos de entrega de noticias serias, hay 2 enfoques. Una es usar el “disparo de advertencia”, que
consiste en preparar al paciente para escuchar noticias serias.12Una frase común que se usa es “Tengo
algunas noticias serias para compartir con ustedes. ¿Está bien que compartir? A
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El segundo enfoque es utilizar el “título”, que consiste en pronosticar el contenido de la información que se compartirá.
Por ejemplo, “Regresaron sus resultados de laboratorio e imágenes.
Desafortunadamente, sugiere que su cáncer ha empeorado”. Entre los 2 métodos, la investigación no muestra diferencias en la angustia

psicológica general o el recuerdo.dieciséis

Después de revelar una noticia grave, es vital escuchar, brindar empatía y seguir el ejemplo del
paciente Cuando el paciente esté listo, podemos abordar el siguiente paso. Aquí es cuando los médicos deben
hacer preguntas sinceras y abiertas sobre lo que es importante para el paciente. Las preguntas de muestra se enumeran
en Caja 1.
Los médicos deben seguir el ejemplo del paciente y mantener abierto el diálogo. Una habilidad de comunicación
efectiva para usar durante esta fase es preguntar-decir-preguntar.17Lo siguiente es un ejemplo:

médico (preguntar) : ¿Puede hablarme de su tratamiento contra el cáncer?

paciente : Estoy en mi tratamiento de tercera línea desde marzo. Mi oncólogo quería hacer una

Tomografía computarizada la semana pasada, pero aquí estoy en el hospital.

Médico (decir, preguntar) : Estoy seguro de que esto no es lo que planeaste. ¿Cuál era el plan después?
conseguir la tomografía computarizada?

paciente : Para revisarlo a ver si respondía el cáncer.

Médico (decir, preguntar) : Espero que muestre buenos resultados. ¿Cuál es su expectativa si el can
cer todavia crece?
Paciente: No estoy seguro. No discutimos eso.
Médico (decir, preguntar): Hoy tuve la oportunidad de hablar con su oncólogo. All Right
si discuto posibles escenarios con usted?
paciente : Eso seria genial.

Teniendo en cuenta la naturaleza delicada de las discusiones del COG, es importante usar un lenguaje
apropiado.tabla 1incluye una lista de frases arriesgadas para considerar evitar y frases alternativas para usar en
su lugar.
Las discusiones del COG pueden ser complicadas por una variedad de razones. Hay varias habilidades de
comunicación publicadas disponibles para solucionar problemas de comunicación en las discusiones de GOC (Tabla 2).

Al final de la discusión del GOC, el médico debe proporcionar un resumen de la discusión y

los próximos pasos. Los próximos pasos incluyen lo que hará el médico, lo que hará el
paciente y la próxima vez que se produzca la comunicación.

Despues de salir de la habitacion

Las discusiones del GOC pueden ser emocionales para todos los involucrados, incluido el médico. A menudo, puede
ser útil informar al equipo de atención para analizar qué salió bien y qué fue un desafío. El paso final es documentar la
discusión del GOC y hablar con las partes interesadas o miembros de la familia. El resumen y los elementos de
seguimiento deben estar claramente escritos, junto con cualquier objetivo específico que haya mencionado el paciente.

Caja 1
Ejemplos de preguntas abiertas para hacer durante las discusiones sobre los objetivos de la atención

- ¿Alguna vez ha considerado lo que querría en una situación como esta?

- ¿Qué es lo más importante para ti en este momento?

- ¿Cuáles son algunas de las cosas que esperas?

- ¿Cómo es un buen día para ti?

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656 choi y sanft

tablas 1
Ejemplos de frases a evitar en la discusion de objetivos de atencion y sugerencias alternativas

Frases para evitar Sugerencia alternativa

podemos hacer Estamos cambiando objetivos y lo haremos
todo o nada todo lo que podamos para ayudar a cumplir con

estas nuevas prioridades

Entiendo como te sientes Solo puedo imaginar como te sientes

Esa decisión fue tomada por el No estoy completamente al tanto de los detalles de ese evento,
medico antes que yo, asi que no se pero déjame investigarlo y te responderé

Cuadro 2

Ejemplos de escenarios dificiles y habilidades de comunicacion asociados

Escenario de la COG
emoción abrumadora
Fijacion en el hecho clinico
o evento que
es clínicamente
irrelevante para
situacion actual
o los valores del paciente
comunicacion
Habilidad ejemplo
ENFERMERAS(17; CCAa) Paciente: (llorando)No se que hacer.
No sé por dónde empezar. Nombre: Puedo
ver lo triste que esto te hace Entender: Creo
que cualquiera en tu
situación se sentiría de esta manera
Respeto: Ha pasado por mucho Apoyo:
Pase lo que pase, estaremos contigo
tú en cada paso del camino
REAPROPIAR18 Paciente:No puedo creer que esto esté sucediendo.
Las cosas salieron bien la última vez que
me admitieron.
Replanteamiento: solo puedo imaginar lo difícil
es procesar esta noticia. Pero ahora estamos
en un lugar diferente.
Expectativa: Siento algo de incredulidad. Puedes decir
¿yo más?
Mapa: Con la situación actual, ¿cuáles son
tus prioridades?
Align: Si puedo resumir, parece que no
tener dolor y estar con la familia es lo mas
importante para usted.
Proponer: Después de que me vaya de esta habitación, vamos a

trate de hacer A, B y C para lograr sus

Metas/esperanzas poco realistas
prioridades. ¿Tiene eso sentido para ti?
"Ojalá. Me preocupa". Paciente:Quiero seguir conduccion. Es el
declaración8 única forma de pasar tiempo con mis
amigos en el cine.
Médico: Ojalá las cosas diferentes
también. También me preocupa que si usted fuera a
conducir, podría lastimarse a sí mismo oa otros.
Pensemos en otras formas de ver a tus amigos.

Manteniendo la esperanza19 Paciente: (enfermo terminal con incurable

cáncer) Todavía tengo la esperanza de una cura.
Médico: Escucho su esperanza de una cura.
¿Qué más estás esperando? Paciente:
Espero no tener dolor. Médico: Está bien
tener múltiples esperanzas.
Centrémonos primero en controlar el dolor.

aAbreviatura:ACH, Academia de Comunicación en Salud.

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CONSIDERACIONES

Existen consideraciones únicas tanto para los pacientes como para los médicos al participar en las discusiones
del COG (Tabla 3).

Factores específicos del médico

El papel del médico durante la discusión del GOC es brindar información médica precisa sobre el
pronóstico del paciente y responder cualquier pregunta clínica. Los desafíos ocurren cuando el
pronóstico no está claro, ya sea por falta de información, múltiples comorbilidades o desacuerdo
entre los proveedores médicos.20Otras barreras incluyen la falta de tiempo y capacitación en la
discusión del COG.6
Una preocupación común de los médicos es el temor de que una discusión del GOC pueda
interrumpir la relación médico-paciente. Los estudios muestran que los pacientes prefieren médicos
que brindan información optimista sobre aquellos que dan noticias serias.21,22 Muchos de estos
estudios son transversales y/o analizan la percepción que tiene el paciente de todos los médicos en
el lugar de uno con el que tiene una relación desarrollada.23Un estudio prospectivo longitudinal
más reciente sugiere que las discusiones sobre el pronóstico pueden aumentar la alianza terapéutica
médico-paciente.23
Una precaución es la práctica común de usar el estado del código como puerta de entrada a GOC;
esto restringe la conversación a una lista de verificación impersonal y centrada en el procedimiento.24
Además, una orden de no reanimación existente o directiva anticipada puede diferir de los deseos de
los pacientes hasta en un 44 % de los casos.25

Factores específicos del paciente

La falta de preparación personal para participar en la discusión de GOC es uno de los mayores
desafíos para establecer GOC, y esto puede deberse al miedo a la muerte, la falta de conocimiento
o estar en "modo de batalla".26Este desafío se vuelve más evidente cuando la
situación clínica justifica una discusión urgente del GOC. En esta situación, los médicos deben
evitar apresurar las discusiones del GOC.
La falta de información es un desafío bien reconocido para los pacientes. Con cada vez más opciones
de tratamiento y nuevos diagnósticos, es difícil esperar que los pacientes estén completamente
informados sin la guía de un médico. Durante los últimos años, la desinformación se ha convertido
en un desafío creciente.27La mayor parte de la información errónea que los pacientes traen a las
discusiones del GOC proviene de fuentes en línea, como redes sociales, blogs y sitios de Internet
poco confiables. Como resultado, los médicos no solo deben brindar información médica precisa,
sino también identificar y corregir la información errónea.
La atención médica fragmentada también contribuye a la confusión del paciente. Por ejemplo, los pacientes
con múltiples condiciones crónicas pueden tener múltiples médicos "principales". Un paciente

Tabla 3
Desafíos para el médico y el paciente al establecer metas de atención

Desafíos del paciente Falta de preparación del paciente.

Falta de información/desinformación
Barreras del idioma
Atención médica fragmentada (falta de un “panorama general”)
Desafíos médicos pronóstico incierto
falta de tiempo
falta de entrenamiento
discrepancia del proveedor
Miedo a romper la relación médico-paciente
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658 choi y sanft

puede preguntar por el "panorama general", pero un subespecialista no puede sentirse cómodo presentando
esta informacion o no puede saber la respuesta. Como resultado, el paciente puede sentirse perdido y “no
escuchado”.

La diferencia de idioma es otro desafío. Hablar en el idioma preferido de los pacientes ayuda con las
conversaciones sobre el final de la vida.28,29Los términos en inglés como "cuidados paliativos" no tienen una
traducción equivalente en muchos idiomas, lo que genera una dificultad adicional para comprender las
opciones de tratamiento y la transición de la atención.30

factores culturales especificos

Entre los 4 principios de la ética biomédica (autonomía, beneficencia, no maleficencia y

justicia), la autonomía se enfatiza mucho en la filosofía médica occidental.31Como resultado,
los médicos en los Estados Unidos se sienten moralmente obligados a revelar toda la
información al paciente .32Sin embargo, tales expectativas no existen en muchas culturas.
Es imperativo que los médicos sean conscientes de las diferencias culturales al establecer GOC.33
Para los asiáticos e isleños del Pacífico, donde existe el budismo, el confucianismo y el cristianismo, se
espera que los miembros de la familia sean participantes clave en la toma de decisiones médicas para el
anciano.34Se encuentran expectativas similares en pacientes latinas mayores con cáncer de mama,
independientemente del nivel de aculturación.35Los miembros de la familia con estos antecedentes
culturales pueden compartir barreras como el miedo a ser ayuda crítica por buscar profesional para un
ser querido moribundo cuando la norma cultural es mantener los problemas de salud dentro de la familia
.36,37
Dentro de la comunidad negra, la desconfianza hacia el sistema de salud es bien reconocido,38y esto
puede dar lugar a conceptos erróneos acerca de los servicios de cuidados paliativos o percepciones de
que negar el tratamiento equivale a proporcionar una atención de calidad inferior.38Además, aceptar los
servicios de hospicio o negarse a recibir tratamiento puede sugerir renunciar a la fe en el poder de Dios
para sanar.39
La capacitación en competencias culturales puede ayudar a los a realizar debates de GOC más
culturalmente apropiados.40Un enfoque efectivo es aplicar médicos la Investigación Participativa Basada
en la Comunidad (CBPR).41CBPR implica la formación de grupos de enfoque étnicos y luego la integración
de recomendaciones culturales en las pautas clinicas estandar.
Una técnica eficaz de comunicación al lado de la cama es decir "cuéntame más".17El ejemplo de la
señora M es ilustrativo. La señora M es una musulmana devota. Durante su hospitalización, el personal
de enfermería estaba preocupado, ya que la Sra. M seguía levantándose de la cama sin ayuda a pesar de
que estaba bajo cuidados preventivos contra caídas. A pesar de usar traductores, la Sra. M continuaba
tratando de levantarse de la cama sin ayuda. Mientras tanto, la familia del paciente estaba enojada con el
hospital, el personal no se acercaba lo suficientemente rápido cuando el paciente llamaba.
Cuando se le pidió que "dime más", resultó que la Sra. M necesitaba realizar Wudu, un ritual de limpieza,
antes de cada una de sus 5 oraciones diarias, y la única agua limpia estaba en el baño. Como solución,
se colocan al lado de la cama 5 tinajas individuales de agua limpia.

DISCUSIÓN

Los médicos citan los factores del paciente como la principal barrera para lograr la GOC, como la
dificultad para aceptar un mal pronóstico y el desacuerdo entre los miembros de la familia.6Sin
embargo, muchos de estos desafíos pueden ser mitigados por el médico, quien puede proporcionar
información sobre el pronóstico y varios escenarios del final de la vida.
La planificación de atención avanzada (ACP) es diferente de GOC (Caja 2). ACP se define como “un
proceso que apoya a los adultos de cualquier edad o estado de salud a comprender y compartir sus
valores personales, objetivos de vida y preferencias con respecto a la atención médica futura. El
objetivo de la planificacion anticipada de la atencion es ayudar a garantizar que las personas reciban
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Establecimiento de objetivos de atencion 659

Caja 2
Ejemplos de preguntas formuladas durante la planificación avanzada de la atención y las discusiones sobre los objetivos de la atención

- Planificación avanzada de cuidados (ACP)

- “Si tuviera pocas posibilidades de recuperación neurológica, ¿querría tener nutrición artificial?”

- “Si su corazón se detuviera por algún motivo, ¿querría que le practicáramos RCP y le administráramos
¿descargas eléctricas al corazón?”.

- COG
- “Desafortunadamente, los laboratorios y las imágenes muestran que su cáncer ha progresado. Sabiendo esto
información, ¿qué es importante para ti en este momento?
- “Esta es su primera admisión a la unidad de cuidados intensivos. Consideramos que esta es una oportunidad
para pensar correctamente son sus prioridades”.

cuidado que sea consistente con sus valores, objetivos y preferencias durante enfermedades graves
y crónicas”.42Se superponen en cuanto a la disposición de las preferencias específicas que deben
realizarse en el contexto de una enfermedad grave, por ejemplo, ventilación mecánica, vasopresores y
alimentación por sonda ACP se realiza más a menudo de manera anticipatoria con situaciones
hipotéticas. La GOC se realiza con mayor frecuencia en el momento de un evento médico importante.
En ambos casos, los pacientes pueden convertir sus preferencias de tratamiento en un documento
legal oficial o en una directiva anticipada. Ejemplos de directivas anticipadas incluyen órdenes médicas
para tratamiento de soporte vital y órdenes médicas para tratamiento de soporte vital.

RESUMEN

Se reconoce ampliamente la necesidad de establecer una GDC clara. Al establecer GOC, recomendamos utilizar un

enfoque dirigido por el paciente, con el médico utilizando varias técnicas de comunicación para guiar al paciente a expresar

su GOC. Tanto los pacientes como los médicos requieren consideraciones únicas. Estas consideraciones pueden cumplirse

reconociendo su existencia, comunicándose con un enfoque de mente abierta y ejerciendo la competencia cultural.

CLÍNICAS PUNTOS DE ATENCIÓN

- Hasta el 53% de los médicos no conocen las preferencias de tratamiento al final de la vida de sus pacientes. Los objetivos de las
discusiones sobre la atención ayudan a obtener cuentos valores del paciente.

- Antes de ingresar a la habitación del paciente para establecer el GOC, esté bien preparado para responder cualquier
pregunta clinica y revisar las perspectivas de los miembros del equipo.

- En la sala, utilice un enfoque centrado en el paciente al establecer GOC, utilizando técnicas de

comunicación como "¿qué más?", Preguntas abiertas y preguntar-decir-preguntar.

- Las herramientas pueden ser útiles para mostrar empatía (declaraciones NURS) y promover la discusión de nuevas
prioridades (REMAP).

- Después de la discusión del GOC, verifique su seguridad emocional e informe si es necesario antes de
documentar la discusión del GOC y hablar con las partes interesadas clave.

- Sea consciente de las normas y preferencias étnicas/culturales al establecer GOC. Evite usar el estado del código como una
puerta de entrada para discutir GOC.

DIVULGACION

Los autores no tienen nada que revelar.

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660 choi y sanft

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