CLASES DE TECNICAS QUIRURGICAS EN HERNIAS

1. TECNICAS CON TENCION, se deja una tención en el post quirúrgico, no

usan malla
 TECNICA DE BASSINI : 15-25% de recidivas, primera técnica operatoria para
reparar hernias.

Une el tendón conjunto con ligamento inguinal mediante puntos separados, YA NO

SE USA POR ALTO INDICE DE LAS RECIDIVAS

 TECNICA DE MAC VAY:

Mediante puntos separados une el tendón conjunto, con ligamento de cooper y
ligamento inguinal , RECIDIVAS ELEVADAS 15-20%, recomendada por hernias
inguinales grandes, directas y recidivantes o recurrentes.

 Técnica de SHOULDICE:
PARA reparación herniana, utiliza una sutura continua en 4 planos, con un solo hilo
hace 4 hileras, sube, baja, sube y baja ; compromete

 facia transversalis +fascia transversalis: 1er plano

 Fascai transversalis+ ligamento inguinal: 2do plano
 Aponeurosis de Oblicuo MAYOR +aponeurosis oblicuo MENOR : 3er plano
 APONE O mayor+O Menor: 4to plano
POCAS RECIDIVAS, 1%

2. TECNICAS SIN TENCION, las mallas han mejorado el mundo operatorio de las
hernias, hacen uSo de mallas.

 TECNICA DE STOPPA: es reparar 4-5 hernias de golpe, pocos cirujanos lo

hacen
 TÉCNICA DE LICHTENSTEIN: la más usada y conocida
Hechas con malla de polipropileno, puesta a reparación herniana sin tensión,
complicaciones bajo , muy bajas recidivas (0.1-2%); cuidar el cordón espermático, se
usa malla.
La parte de ligamento inguinal se hace con puntos separados, en la parte de arteria
femoral , iliacas externas e internas y luego puntos continuos
1ero se corta la aponeurosis del OE, se mete el dedo por el anillo inguinal externo, el
saco herniario se separa del cordón; y se liga el cuello del saco. Se preserva el
cordón, evitar el riesgo de dañar arteria y vena femoral; se deja una ventana para el
cordón espermático, para que no lo ahorque, se cierra la aponeurosis del OE con
puntos continuos o no.

 TECNICA DE GILBERT: la malla se usa en forma de cono, se mete la punta

en el anillo crural, se liga fijándonos que no haya vasos, y las alas del cono se
abren para fijarla a las partes laterales, en las hernias femorales, hernias
crurales.
Hernia con, hernia complicada (herida tipo 1) , con necrosis de asa, con gangrena, no
se recomienda colocar malla, la malla se va contaminar, se va infectar y a las finales
se va sacar la malla.
La malla de polipropileno no debe estar en contacto con el intestino ya que se puede
pegar y hace un proceso inflamatorio.
Existen otra mallas con dos caras, una de polipropileno y otra que entra en contacto
con las vísceras, es la malla de Gorotex

 TECNICA QUIRURGICA LAPAROSCOPICA:

Visión la laparoscópica vista desde la columna, triangulo de la muerte o Triangulo de
DOOM , contiene: arteria y vena femoral, arteria iliaca externa e iliaca interna, nos
importa mas la externa; hacia arriba está el triangulo nervioso. No cortar o romper en
el triángulo de doom.
Anatomía inguinal izquierda:Esta el triangulo de hesellbach, el anillo crural, el anilllo
inguinal izquierdo
Hay dos técnicas en la laparotomía una es la Técnica preperitoneal y al otra la
Retroperitoneal.
Se insufla CO2, LA VENTAJA, SE PUEDE SOLUCIOANR CON UNA SOLA MALLA
LAS TRES HERNIAS: DIRECTA, INDIRECTA Y CRURAL.; haciendo uso de
fijadores ,los takersss,
Fischer y jones hernias : LIBRO DE HERNIAS  LEANLO XD
TECNICAS QUIRURGICAS DE VIAS BILIARES
Anatomía de hígado:
Colecistectomía: operación más frecuente, sacar la vesícula operaciones
programadas, más común de las intervenciones quirúrgicas.
PEDICULO HEPATICO: conducto hepático D, I; conducto hepático común, conducto
colédoco, arteria hepático, vena porta
Vía biliar por delante, por detrás esta la parte arterial y por atrás vemos a la vena
porta
VIA BILIAR SECUNDARIA: cuyo representante máximo es la vesícula biliar y el
conducto cístico (une la vesícula al colédoco), arteria hepática, vena de la porta
VIA BILIAR PRINCIPAL: más respeto merece, cuyos representantes máximos son el
colédoco y el conducto hepático común.
Angulo derecho abdominal, es el más complicado, más frecuentemente es aperturado
para extraer la vesícula: vía biliar principal, secundaria parte venosa y arterial, angulo
hepático, duodeno, colédoco con sus 4 porciones: supra duodenal, retro duodenal,
pancreática y transmural, colon por Angulo hepático
HILIO HEPATICO. Conducto hepático D, I; conducto hepático común, conducto
colédoco, arteria hepático, vena porta (detrás de la arteria hepática), Arteria hepática
D, I; arteria cística se liga para la colecistectomía
VIA BILIAR PRIMARIA: principalmente por COLÉDOCO (porción supra duodenal,
retro duodenal, pancreático e intramural) Y HEPATICO COMUN, hepático D + I=
COMUN
COLECISTECTOMIA:
En la vía biliar secundaria:

 Colelitiasis ( piedras en la vesícula)

 Colecistitis crónicas calculosas
 Colecistitis aguda casi siempre litiasica O Tbn aliatiasica ( vesícula inflamada
pero sin piedras)
 Colecistitis agudas que pueden ser un hidrocolecisto, piocolecisto o una
gangrena vesicular
En la via biliar primaria:

 Coledocolititasis ( piedras en el colédoco)

 Colangitis
Complicaciones de colelitiasis, maltratada, se puede complicar con una colecistitis
aguda la cual se puede manifestar como : Hidrocolecisto, pio colecisto , gangrena
vesicular , perforación vesicular , peritonitis biliar
Complicación de coledocolitiasis : colangitis aguda : triada da charcot ( fiebre,
ictericia , dolor abdominal en hipocondrio derecho), pentada de reynols
( hipotencion/shock, alteración mental)
Colelitiasis piedras en vesícula
Coledocolitiasis piedras en Vía biliar primaria
Piedras litos en vilia biliar primaria ( coledocolitiasiss)
Piedras litos en vía biliar secundaria ( colelitiasis)
 EN LA VIA BILIAR SECUNDARIA: se hace

 COLECISTOSTOMIA: APERTURA DE LA VESICULALA VESICULA, ASPIRO

LAS PIEDRAS, LA PUS Y LO VUELVO A CERRAR
 COLECISTECTOMIA: generalmente es TOTAL en su totalidad sacar la
vesícula. MAYORIA DE CASOS ( 80% DE CASOS)
 COLECISTECTOMÍA PARCIAL tbn se hace: TIPO MARTIN, en copa de
champagne o hemicolecistectomia
  No se puede identificar anatómicos, a lo que se refiere al hilio, el cístico , la
arteria hepatica, la via biliar principal
 En colicictitis guda , mucha pus, edema, difícil identificar las estructuras
 Anciano muy comprometido: colecistectomía, dren , sonda Foley
o Séptico, muy delicado.
 Vesícula muy Pegada al lecho hepático
 En copa de champagne

MANEJO DE LAS PIEDRAS DE LA VIA BILIAR PRINCIPAL, SE HACE:

EXPLORACCION VIA BILIAR PRINCIPAL. EXPLORACION DEL COLEDOCO: SE
HACE UNA COLEDOCOTOMIA, SE METE UNAS PIZAS DE RANDAL , Y
MEDIANTE LAS PINZAS SE EXTRAE LAS PIERDAS, ASPIRAMOS LA PUS, SE
LLEGA A LA AMPOLLA DE VATER; PARA VERIFICAR QUE EL TRANSITO DE LA
VIA BILIAR ESTE CORRECTO. SE DEJA UN DREN KERN, DESPUÉS DE LA
EXPLORACIÓN DE LA VIA BLIAR PRINCIPAL, DEL COLÉDOCO.
Se usa el KERN después de la exploración de la via biliar principal ( colédoco)
Otros requieren una derivación bilio digestiva

TIPOS:

 LAPAROSCOPICA, ES UNA RETROGADA X VIA LAPOROSCOPICA: SE

IDENTIICA LA ARTERTIA CISTICA , CONDUTO CISTICO
 ANTEROGRADA: EMPEZAMOS EN EL FONDO HACIA EL HILIO
 RETROGRADA: EMPEZAMO EN HILIO IDENTIFICANDO LA ARTERIA
CISTICA, SE LIGA Y SE HACE LA EXCERESIS, se extrae HACIA EL FONDO

 RETROGRADA.-Se toma desde el fondo, se colocan los campos, se clampa la

arteria cística y ligar, en conducto costico se clampa y se liga ; se saca hacia el
fondo : retrograda: hilio hacia el fondo
 Arteria y conducto cístico se liga :
COLECISTITIS AGUDA:
VESICULA MUY EDEMITIZADA, MUY INFLAMADA,NO SE VE LA VESICULA.NO SE
IDENTIFICA EL CONDUCTO NI LA ARTERIA CISTICA
Evidencia de pritonitis, blumberg +. , masa palpable de de HD,
Incisiciones:
Identificar el triángulo de calot:
Vesícula aguda, llena y tensa; se recomienda aspirar la vesícula, una vez aspirada
PERMITE que se coja el fondo; ligar arteria y conducto, si no se puede realizar se
recomienda una colecistectomía Anterógrada ósea del FONDO AL HILIO.

/FALTA COLEISTECTOMIA: VIDEO 07/07

09/07/20
VIA BILIAR PRINCIPAL: COLEDOCOLITIASIS
Terapia :-

 EXPLORACION DE VIA BILIAR Y COLOCAR DE DREN KEHR

 CEPRE ( procedimiento dx.)+PAPILOTOMIA( procedimiento terapéutico) tbn+
la extracción de litos (es terapéutico )
 Disolución química
 DERIVACION BILIO DIGESTIVA
INDICACIONES PARA EXPLORAR COLEDOCO:

 El 15% de colecistitis crónico o colelitiasis, tiene simultáneamente piedras en el

colédoco ; y la ictericia clínicamente es un signo importante permite descartaE
 Ictericia mas colangitis
 Calculo visible en ( CIO : colangiografia intraoperatoria)
 Demostración ecográfica previa de calculo

INDICAIONES PARA CIO

 COLEDOCOTOMIA INCREMTNTE EL RIEASGO DE MORBIMORTALIDAD

 Detección de coledocolititasis
 Identificar el nueeo, tamño de los cálculos
 Visualizar la anatomía biliar
 Visualizar la region ampular
Maniobras para ver si hay piedras o no: palpar el colédoco con al mano izq.,
Previamente la maniobra de kocher: liberar la 2da porción del duodeno……, para
palpar piedras y tumores.
COLEDOCOTOMIA: se hacen dos puntos de tracción, tanto par ale lado derecho e
izq. , cortar el colédoco y sale bilis.se abre el colédoco, y se hace diversas maniobras
que nos permiten la exploración del via biliar.
Hago la coledocotomia, para hacer exploración dela vía biliar , una de las primeras
formas es una sonda, agua, jeringa y se hace el lavado. Se puede meter la mano tbn
para hacer visibles los cálculos: EXPLORACION DE VIA BILIAR , TBN SE PEUDE
METER CATETER FOGARTY, CANASTILLAS, ETC IRRIGACION DEL COLEDOCO
CON SOLUCIO SALINA Y A PRESION, CON UNA SONDA FOLEY TBN DELGADA.
PUEDE TBN INTRODUCIRSE PINZA DE RANDALL PARA EXTRACCION DE
PIEDRAS DEL COLEDOCO, ESTA pinza NOS PERMITE LLEGAR A LA AMPOLLLA
DE VATER Y ATRAVIEZA Y LLEGA AL DUODENO.
COLEDOSCOPIO, nos permite la exploración dela via biliar, A TRAVEZ DE LA
COLEDOCOTOMIA, se introduce tbn una canastilla de Dormia( tiene 4-5 alambres
secundarios) , para extraer el cálculo.
Durante el procedimiento de laparoscopia o QX. Del cístico se puede hacer
exploración con coledoscopio, antes de hacer el click.

COLAGIOGRAFIA INTRAOPERATORIA, RX, DURANTE EL acto qx.

 Piedras primarias en el colédoco

 PIEDRAS Secundarias. MIGRAN DE LA VIA BLIAR AL COLEDOCO
COLANGIOCATETER, CATETER DE FOGARTY, SONDA NELATON, SONDA
FOLEY
TECNICA DE CANASTILLA TRANS CISTICO DE DORMIA
MANIPULACION DIGITAL Y MOVILIZACION DEL CÁLCULO IMPACTADO,
MANIOBRA DE KOCHER.

 SONDA KEHR, DESPUES DE LA COLEDOCOTOMIA, después de la

exploración de la via biliar.
 ESTE KEHR ESTA EN LA VIA BLIAR, ES UN TUBO CASI EXLCUSIVO,
TENER CUIDADO….. NO JALAR, NO TRACCIONEN, NO MANIPULEN AL
CURAR.
 CIERRE PRIMARIO, CUANDO NO DEJAN UN KEHR, EN ALGUNOS CASOS
HACEN FLUJO BILIAR .
 KEHR DEJA UNA SEMANA, producción de bilis de un individuo entre 800-
1200cm3 por dia;
Si se ha puesto Un kehr, y ves tu bolsa de bilis tien 200cm3 esta bien, vuelves
a los dos días y hay 150-50-25, evolución favorable. Preocupa cuando tiene al
dia siguiente 800-1200 o más, el primer día puede tener una producción
expectante, pero al siguiente día si hay considerable (800cm3) puede que haya
un una coledocolitiasis residual. Hacer en estos casos COLANGIOGRAFIA
 TRANS KEHR, SE HACE EN ESTOS CASOS, HACER PREVIAMENTE ESTE
ANTES DE SACAR EL KEHR

COMPLICASIONES
 DOLOR
 FUGA BILIAR
 INFLAMCION
 SI SE SALE, SE REOPERA, MANEJAR CON CAUTELA, SOLO SALE POR
TRACCION.

DERIVACION BILIODIGESTIVA: CONECTAR EL DUODENO CON EL DUODENO O

YEYUNO: SE HACE EN

 UNO O MAS CALCULOS GRANES

 APCIENTE AÑOSO CON MULTILES CALCULOS
 CALCULO IMPACTADO EN LA AMPULA

SE HACE AMS LA COLEDOCO DUODENO ANASTOMISIS, Y LA DE Y DE ROUX

PAR ACASOS COMPLICADOS.
MANIOBRA DE KOCHER SE HACE PRIMERO, SE ELVANTA AL DUODENO Y
SE LIBERA DE LA TENCION, CORTE HORIZONTAL EN LA RPIMERA PORCION

FALTA:14/07/20

16/07/20
APENDICITIS:
SG. DE MAC BUERNEY, BLOOMBER, PSOAS , OBTURADOR
Apendicitis AGUDAS: RETROCECAL, MUCOCELE APENDICULAR, TUMOR
MUCOCEL APENDICULAR, TUMOR CARCINOIDE DE APENDICE
TECNICA QX:
 2 procedimientos : convencional y laparoscópica
Convencional clásica( mayoría) y retrogradada( exclusiva para la apendicitis aguda
retro -cecal)

 Clásica convencional: rocky Davis( personas delgadas), Mac. Burney, ya nos e

usa la ´paramediana derecha.
  Incisión Mc Burney( oblicuo mayor, menor, trasverso, se abre el peritoneo
parietal, se ve e ciego , se moviliza, se pone compresas e identificar las tenias,
tracción de la tenia con pinza de bancock ; se liga el meso( arteria apendicular)
y se procede a hacer la ectomia de la base apendicular. Se hace un muñón y
se hace un curetaje
 Maniobra de CHUTRO: se hace una bolsa de tabaco, alrededor del muñon y el
muñon de unde y se mete hacia la luz del ciego, Indicada en : cuando la base
del apéndice es friable o perforada y no se quiere dejar libre el muñón.

 CLASICA _RETROGRADA- ABIERTA: el pendice detrás del ciego, por no

poder usar la clásica: identifico el apéndice, a travez de las tenias , clampo la
punta y base del apendnicey hago una vengan al meso… clampo el meso con
dos pinzas , corto entre las dos pinzas y ligo con hilo lino el meso, el meos que
se queda con de esta la rteia la arteria apendicular correcatemnte ligada, se
´pude dejar libre o hacer CHUTRON del muñon.
Ligo dos veces la base, a medio cm , se liga otra vez la base y se corta en
emdio de los 2; se tiene dos bocas, se limpia las dos bocas. Se ahce una bolsa
de tabaco y se esconde, todavía no tenemos la punta….. la segund boca- se
corta el meso para levantar el ciego y se liga, hasta llegar a la punta, osea
clampar y ligar en forma escalonada el meso hasta llegar a la punta. Una vez
cortado el parieto cólico se deja un dren tubular, para drenar El dolor esta en
el FLANCO DERECHO, EN PUÑO PERDUSION DERECHO HAY BASTANTE
DOLOR, se diagnostican mas tardíamente

APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA:
Entra los troquers, hay el nuemoperitoneo, APENDILAP)
INDICACIONES.:
mujeres en edad reproductiva
Mujeres en edad pre menopausica
Sospecha de apendicits
Peritonitis generalizada
Alta clase trabajadora
Pacientes obesos
Pacients inmuno comprometidos
Apendicitis de muñon luego de apendicitis incompleta

CONTRAIDICACION:
 ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA Y ENFERMEDAD CARDIACA
 Apendicitis complicada
 Pobre riesgo por anestesia general
 Pacientes ancianos
 Apendicitis en el muon
 Algunos casos de cirugía pélvica previa extensa
Posición del paciente: 3 trokers, tbn se puede hacer con monopuerto; se usa el
trokker de 10c, para la cámara, otro del 5cm para el manejo , se puede adicionar otro
de 5cm .) dos de 5cm y uno de 10cm)
Se identifica el apéndice, se ahe una ventan en el meso coN La pinza de MARYLAND:
QUEMA , COAGULA Y CORTA; SE LIGA ,CLAMPA
LA ventana , se mete el forstrain laparoscopico, corta , quema coagula , la arteia y los
vasos de allí, le deja grampas , el meso ya tratado ya no sangra y luego extriapr el
apéndice… se deja dos polos , ambos cortados, sellados