REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MISIÓN MÉDICA CUABANA

CDI DRA. KELLY ANN LORDZ

HISTORIA CLÍNICA GINECO-OBSTETRICA

FECHA:_____/______/_______
HORA:____________________

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

NOMBRE Y APELLIDOS: ____________________________________________ EDAD: __________________

SEXO:________ FECHA DE NACIMIENTO: ____/___/____ LUGAR DE NACIMIENTO: ____________________
RAZA: _______________________ CÉDULA: ____________________ TELÉFONO:_____________________
ESTADO CIVIL: _________________ DIRECCIÓN PARTICULAR _____________________________________

MOTIVO DE CONSULTA: ___________________________________________________________________

HISTÓRIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:

_______________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES FAMILIARES:

MADRE: ________________________________________________________________________________

PADRE: _________________________________________________________________________________

HERMANOS: __________________________________ HIJOS: ____________________________________

HÁBITOS TÓXICOS:

CAFÉ -______________________ TABAQUISMO - __________________ ALCOHOL - ___________________

OTROS - __________________________

ALERGIAS A MEDICAMENTOS: ______________________________________________________________

OPERACIONES: __________________________________________________________________________

TRANSFUSIONES: ________________________________________________________________________

TIPO SANGUÍNEO:___________________.
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS:

MENARQUIA:________________________ FÓRMULA MENSTRUAL: _______________________________

FECHA DE LA ÚLTIMA MENSTRUACIÓN: _______/______/_______
INICIO VIDA SEXUAL: __________________
Nº DE PAREJAS: _____________
INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL: ______________________________________________________
FECHA DE LA ULTIMA CITOLOGÍA: _______/_______/__________
FECHA DE LA ÚLTIMA MAMOGRAFIA: ________/______/___________
ANTICONCEPCIÓN:________________________________________________________________________
TIPO:________________ INICIO: _____________ TIEMPO:___________
SUSPENSIÓN: ____________________
MENOPAUSIA: ____________ AÑOS: _______________

ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS:

GESTAS:_______________ (DESEADO – SI:________/NO:_________)

PARTOS:_______________ (CESAREA:_________________ _______)
ABORTOS:_______________ (PROVOCADOS: _______ EXPONTANEOS: _________)
PERÍODO DE INTERGENESIA: _______________________________________________________________
MALFORMACIONES ( ). PARTO PREMATURO ( ). DIABETES GESTACIONAL ( ).
HIPERTENSIÓN ARTERIAL ( ). INFECCIÓN ( ). ISOINMUNIZACION ( ). OTROS:
_______________________________________________________________________________________

ATENCIÓN PRENATAL: ____________________________________________________________________

Nº DE CONSULTAS: ____________.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS ALTERADOS: _________________________________________________
MEDICACIÓN GESTACIONAL: _______________________________________________________________

ESQUEMA DE VACUNACIÓN DE LA MADRE:

TÉTANO Y DIFTERIA: ________________ INFLUENZA:___________ HAEMOPHILUS AyB:________________

FIEBRE AMARILLA: __________________ VARICELA: ___________ RABIA:__________________________

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Nombre del paciente: Apellido: HC:
HISTÓRIA PSICOSOCIAL

Paciente nacido por parto: eutócico( ) / distócico ( ) en _________________________________________

que es el nº ______________________ hijo de un total de ___________________ hermanos.

Tuvo un desarrollo psicomotor normal ( ) anormal ( )___________________________________________

Comenzó a caminar a los ____________ años, hablar a los _______________ y tiene el nivel de escolaridad
__________________________________.

Trabaja ( )Si ( )No

_______________________________________________________________________________________

Tuvo su primera relación sexual a los_________________________________________________________

Soltero ( ) Casado ( ) Viúdo ( )

Hijos:__________________________________________________________________________________

Creencias religiosas_______________________________________________________________________

Practica deporte ( )Si ( )No________________________________________________________________

Dedica su tiempo libre a_________________________ y su diversión favorita es _____________________

Vive en____________________ con el piso de ____________________ paredes de ___________________

y techo de ______________________________ con _____ habitantes, con ______ baños, por lo tanto

( ) posse hacinamiento ( ) no posee hacinamiento, él agua de consumos és proveniente de

_______________________________________________________________________________________

y posee _____________ animales domésticos. La renta per capita de hogar és _______________________.

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Nombre del paciente: Apellido: HC:
 INTERROGATÓRIO POR APARATOS:

A. RESPIRATORIO:____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
A. CARDIOVASCULAR:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
A. DIGESTIVO:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
A. GENITOURINARIO:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
A. HEMOLINFOPOYÉTICO:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
A. ENDOCRINO:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
A. OSTEOMIOARTICULAR:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
A. NERVIOSO:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

OTROS DATOS DE INTERÉS:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

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Nombre del paciente: Apellido: HC:
 EXAMEN FÍSICO:

EXAMEN FÍSICO GENERAL:

BIOTIPO

DEAMBULACIÓN

MARCHA

FACIES

ACTITUD

DECÚBITO

PIEL

MUCOSAS

PELOS

VELLOS

UÑAS

TCS

PANÍCULO ADIPOSO

PESO IDEAL

PESO HABITUAL

PESO ACTUAL

TALLA

IMC

TEMPERATURA

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Nombre del paciente: Apellido: HC:
EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

CABEZA:
_______________________________________________________________________________________

CRÁNEO:
_______________________________________________________________________________________

CARA:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

CUELLO:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

TÓRAX:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

REGIONES AXILARES:
_______________________________________________________________________________________

MAMAS:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

ABDOMEN:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

REGIONES INGUINALES:
_______________________________________________________________________________________

COLUMNA VERTEBRAL:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

EXTEMIDADES:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

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Nombre del paciente: Apellido: HC:
EXAMEN FÍSICO POR APARATOS/SISTEMAS:

-APARATO RESPIRATORIO:

-APARATO CARDIOVASCULAR:

SISTEMA ARTERIAL PERIFÉRICO :

SISTEMA VENOSO PERIFÉRICO:

-SISTEMA DIGESTIVO:

-APARATO GENITOURINARIO:

-APARATO GINECOLÓGICO:

-SISTEMA HEMOLINFOPOYÉTICO:

-SISTEMA NERVIOSO:

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Nombre del paciente: Apellido: HC:
 DISCUSIÓN DIAGNÓSTICA

FECHA_____/______/_______
HORA:____________________

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

NOMBRE Y APELLIDOS: ____________________________________________ EDAD: __________________

SEXO:________ FECHA DE NACIMIENTO: ____/___/___ LUGAR DE NACIMIENTO: _____________________
RAZA: _______________________ CÉDULA: ____________________ TELÉFONO:_____________________
ESTADO CIVIL: _________________ DIRECCIÓN PARTICULAR _____________________________________

MOTIVO DE CONSULTA:
_______________________________________________________________________________________
HISTÓRIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

DATOS POSITIVOS AL INTERROGATÓRIO:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

DATOS POSITIVOS AL EXAMEN FÍSICO:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO:

_______________________________________________________________________________________

DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO:

_______________________________________________________________________________________

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Nombre del paciente: Apellido: HC:
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

1. DIFERENCIO POR UNA ____________________________ PORQUE:

2. DIFERENCIO POR UNA ____________________________ PORQUE:

3. DIFERENCIO POR UNA ____________________________ PORQUE:

4. DIFERENCIO POR UNA ____________________________ PORQUE:

5. DIFERENCIO POR UNA ____________________________ PORQUE:

EXÁMENES COMPLEMENTÁRIOS:

TRATAMIENTO NO FARMACÓLOGICO:

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO:

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Nombre del paciente: Apellido: HC: