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Reanimacion Cardiaca Hospitalaria
Reanimacion Cardiaca Hospitalaria
Reanimación cardiopulmonar
hospitalaria
P.-Y. Carry, P.-Y. Gueugniaud
EMC - Anestesia-Reanimación 1
Volume 41 > n◦ 1 > febrero 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(14)69725-5
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Controlar: Normales
- respirador, circuitos, válvulas Resistencias ventilatorias
- evaporador de halogenados + movimientos
tórax Elevadas
Extubar:
- ventilar con mascarilla con Sí 1/ Obstrucción, desplazamiento o
O2 al 100% anomalía del tubo de intubación
- reintubar
No
No
3/ Broncoespasmo (tras
descartar 1 y 2)
Una vez descartados los problemas de mecánica venti- cardia asociada a un broncoespasmo. La absorción de un
latoria, la RCP en quirófano es similar a la propugnada betabloqueante aumenta además la gravedad del evento
por las recomendaciones internacionales fuera del qui- y dificulta el tratamiento.
rófano [7] . Los tres algoritmos terapéuticos adaptados, Durante la intervención
uno a la FV (o a la taquicardia ventricular sin pulso),
En una anestesia prolongada, ante todo se debe descar-
otro a la asistolia y el último a las actividades eléc-
tar un posible accidente tardío de la ventilación mecánica:
tricas sin pulso, propuestos por las recomendaciones [7] ,
avería técnica del respirador, obstrucción del tubo de
son aplicables a la RCP en quirófano. En 1997, el Inter-
intubación o desplazamiento, neumotórax a tensión. Sin
national Liaison Committee On Resuscitation (ILCOR),
embargo, durante esta fase, los PC de origen no anestésico
que agrupa el conjunto de las instancias internacionales
siguen siendo las más frecuentes [8] . Están directamente
que trabajan en el PC, propuso un algoritmo universal
ligados a la cirugía, a la cirugía y a su contexto o a la pato-
simplificado [28] , retomado recientemente sin importantes
logía subyacente. El principal origen quirúrgico de los PC
cambios por el European Resuscitation Council (ERC) [29] .
es la hemorragia aguda no controlada. El PC puede apare-
Este algoritmo general (Fig. 2) permite recordar que la
cer ligado a una patología causal subyacente, sobre todo
RCP clásica depende ante todo del tipo eléctrico del PC.
en pacientes intervenidos de urgencia, como los politrau-
En caso de FV, es fundamental una primera desfibrila-
matizados. A falta de un estudio completo preoperatorio
ción, mientras que en caso de asistolia, la adrenalina
y de tiempo suficiente en relación con el traumatismo,
sigue siendo el medicamento de elección. Se proponen
una lesión inicialmente silente puede descompensarse
a continuación las especificidades terapéuticas ligadas al
de forma insidiosa durante la AG. En las intervenciones
quirófano.
prolongadas, es preferible poder repetir algunas pruebas
diagnósticas, sobre todo de laboratorio (gases en sangre
Cronología de las causas de paro cardíaco arterial, ionograma sanguíneo, hemograma, enzimas car-
En quirófano, se pueden distinguir dos períodos pera- díacas).
nestésicos durante los cuales las principales causas de PC
son diferentes. Optimización de la reanimación
cardiopulmonar en quirófano
Al inicio de la anestesia
El PCQ debe diagnosticarse de inmediato y tratarse, por
Tras la intubación, el PC debe hacer sospechar en primer
lo tanto, de una manera un poco especial gracias al uso
lugar una anoxia ligada a un error de intubación (intuba-
de algunas posibilidades específicas del quirófano y de la
ción esofágica), a una malposición del tubo o a cualquier
adaptación de algunos elementos de la RCP medicalizada.
otra causa previamente descrita, pero también a un reflejo
vagal o un trastorno del ritmo ventricular. Tras la induc- Monitorización
ción, en los primeros minutos de ventilación artificial, La monitorización es fundamental para valorar la cali-
en presencia de un estado hemodinámico precario (hipo- dad de la RCP y, sobre todo, del masaje cardíaco. La
volemia, vasodilatación), el PC puede deberse al efecto medida continua de la presión arterial invasiva y la
inótropo negativo de los medicamentos anestésicos, al medida cuantitativa de la PetCO2 , raramente disponibles
colapso de reventilación, a un error en la administración en la medicina prehospitalaria, son elementos esenciales
de los gases inhalados o en la posología intravenosa del para la valoración de la RCP en quirófano.
narcótico o, también, a un neumotórax a tensión bajo Presión arterial invasiva. Cuando se mide de forma
el efecto de la máquina. Más raramente, se puede tratar continua antes del PC, representa el mejor medio para
de una reacción anafiláctica o anafilactoide, observada valorar la eficacia del masaje cardíaco [30] . De lo contra-
sobre todo con los curares (despolarizante, como la succi- rio, es preferible insertar un catéter cuando la situación
nilcolina, o no despolarizante, por ejemplo, el atracurio). lo permita, sin alterar por ello el desarrollo de la RCP.
Este último tipo de agente puede ocasionar reacciones de Permite medir de forma continua la presión arterial
histaminoliberación que provocan un PC tras una bradi- diastólica, que constituye un buen representante de la
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1 DEE (bifásica:
150-200 J) Tratamiento inmediato pos-PC:
- valoración estandarizada
(ABCDE)
- control ventilación/oxigenación
Reinicio inmediato de la - ECG 12 derivaciones Reinicio inmediato de la
RCP durante 2 min sin - tratamiento de la causa RCP durante 2 min sin
interrupción - control térmico/hipotermia interrupción
presión de perfusión coronaria (presión de perfusión coro- indicadores suficientemente fiables como para decidir
naria = presión arterial diastólica – presión de la aurícula continuar o no la RCP [32, 34] . La evolución de la cifra
derecha). La presión de perfusión coronaria es uno de los de PetCO2 durante la RCP parece ser tan importante
mejores factores hemodinámicos predictivos de la apa- como la cifra en sí misma: el descenso de la PetCO2
rición de una recuperación de la actividad circulatoria durante la RCP, sea cual sea su valor inicial, es un fac-
espontánea. Existe un valor umbral para esta presión de tor negativo, y a la inversa. Sin embargo, existen límites
perfusión coronaria cercano a 15 mmHg, lo que corres- al uso de la PetCO2 : cualquier modificación de la relación
ponde a una presión diastólica aórtica de alrededor de ventilación/perfusión (por ejemplo, en caso de embolia
35 mmHg. Esta presión garantiza un flujo sanguíneo mio- pulmonar), de la ventilación o del metabolismo interfiere
cárdico en teoría suficiente para satisfacer las necesidades con la PetCO2 . El uso de bicarbonato para tratar la aci-
metabólicas del corazón durante la RCP [31] . dosis metabólica durante el PC y la administración de
PetCO2 . La medida del CO2 espirado sigue siendo el adrenalina modifican también la PetCO2 [31] .
parámetro más útil para monitorizar de rutina la RCP. Otras monitorizaciones usuales. La valoración de la
Permite valorar la eficacia del masaje cardíaco y detectar eficacia del masaje cardíaco basada en la amplitud del
un posible reinicio de la actividad circulatoria, y algunos trazado electrocardiográfico es ilusoria, al igual que el pul-
autores la han propuesto como índice pronóstico. La exis- sioxímetro, raramente empleado durante la RCP [35] . La
tencia obligatoria de un capnógrafo en quirófano permite, medida de la presión arterial no invasiva discontinua tam-
por lo tanto, dirigir la reanimación eficazmente en ausen- poco resulta fiable. Por el contrario, no se debe olvidar la
cia de monitorización invasiva. Numerosas publicaciones posibilidad de determinar los gases en sangre arterial que
han demostrado que la PetCO2 es proporcional al gasto permite valorar el equilibrio ácido-base y la calidad del
cardíaco en un paciente bajo AG cuando la ventilación intercambio gaseoso en sangre. Sólo se prescribirán alca-
controlada es estable y si no existen variaciones metabóli- linizantes para el tratamiento de un PCQ en función de la
cas [24] . Durante la RCP, cuando el paciente está ventilado medida del pH arterial.
de forma mecánica, el CO2 espirado constituye enton- Monitorizaciones complementarias. Se ha descrito
ces el reflejo directo de la eficacia del masaje cardíaco el uso puntual de la ecocardiografía transesofágica en el
en términos de gasto cardíaco [25, 26] . Se ha propuesto la PC, sobre todo para valorar algunas técnicas de masaje
PetCO2 como factor predictivo de recuperación: según los cardíaco externo (MCE) [36] . Esta técnica es poco aplica-
autores, el valor mínimo para esperar un reinicio de acti- ble y técnicamente delicada durante el MCE. También
vidad circulatoria es de 15 mmHg o de 10 mmHg [32, 33] . Sin se ha descrito la medida continua del flujo aórtico con
embargo, estos valores umbrales no pueden considerarse un método no invasivo mediante una sonda esofágica de
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eco-Doppler en el PCQ [37, 38] : este método, asociado a la corto plazo en el ser humano, siempre se recomienda el
medida del CO2 espirado, resulta útil sólo para detectar uso de adrenalina [46] . Un reciente estudio aleatorizado
precozmente la aparición del fallo circulatorio antes del frente a placebo confirma la eficacia de la adrenalina
PC y no para monitorizar la RCP. únicamente en el pronóstico inmediato (retorno a una
Se ha propuesto la saturación venosa de oxígeno como actividad circulatoria espontánea [RACE] y hospitaliza-
monitorización invasiva del PC [39] . También se puede rea- ción) [47] . Se desconoce la dosis óptima de adrenalina que
lizar la medida de la presión arterial pulmonar en los se debe emplear, así como el número de inyecciones
pacientes previamente portadores de catéteres de Swan- sucesivas. La duración óptima de la RCP sigue siendo des-
Ganz, pero su utilidad sigue siendo muy limitada. conocida, así como el número de descargas que se deben
Los medios de monitorización de la función cerebral aplicar en una FV antes de administrar un vasopresor. Ade-
parecen presentar aún una utilidad limitada en la RCP. más, no existen suficientes argumentos para recomendar
La presión de oxígeno conjuntival, reflejo indirecto del o desaconsejar el uso de otro vasopresor como alterna-
flujo sanguíneo cerebral, no constituye un buen índice tiva o asociado con la adrenalina en todos los casos de
de la circulación cerebral en la RCP [40] . Se ha propuesto PC. Sin embargo, la vasopresina, que no ha demostrado
experimentalmente el Doppler transcraneal como moni- su superioridad sola o en asociación, queda excluida del
torización no invasiva de la perfusión cerebral en la RCP. algoritmo de RCP medicalizada estadounidense [48] . Con
La velocidad media del flujo carotídeo en el Doppler base en la opinión de expertos, en caso de fibrilación ven-
correlaciona con el flujo de la carótida interna [41] , pero tricular/taquicardia ventricular (FV/TV), se recomienda
en la actualidad no existe una aplicación clínica de este administrar 1 mg de adrenalina tras la tercera descarga
método. No se ha valorado en esta indicación la utilidad eléctrica en el momento de reiniciar las compresiones
del análisis biespectral. torácicas y repetir esta dosis cada 3-5 minutos (es decir,
Masaje cardíaco en el peroperatorio cada dos ciclos de RCP) en la RCP medicalizada. Hay que
recordar no interrumpir la RCP para permitir la inyección
El MCE en quirófano no es específico: está indicado
de los medicamentos.
efectuar una compresión del esternón de al menos 5
Cuando el ritmo inicial es una asistolia o un ritmo sin
cm, con una duración de compresión igual al 50% del
pulso (RSP), se recomienda administrar 1 mg de adrena-
ciclo compresión-descompresión pasiva, y una frecuencia
lina en el momento de canalizar una vía venosa (u otra
de compresión fijada en la actualidad entre 100-120 por
alternativa). Se deben repetir las inyecciones de 1 mg de
minuto. La secuencia masaje-ventilación que deben rea-
adrenalina cada 3-5 minutos durante toda la RCP medica-
lizar los testigos de un PC es ahora de 30:2, ya sean uno
lizada.
o varios los reanimadores. En quirófano, en un paciente
Antiarrítmicos. No existen estudios relacionados con
intubado y ventilado, el MCE y la ventilación se realizan
los antiarrítmicos que permitan demostrar que un anti-
de forma asíncrona e independiente. Entre las técnicas
arrítmico mejore el pronóstico de los pacientes. Sólo
existentes para mejorar la eficacia del MCE, la cardio-
mejora la supervivencia a corto plazo con el uso de amio-
bomba permite realizar una descompresión activa. La
darona en las FV refractarias en relación con el uso de
asociación de esta descompresión activa con la compre-
lidocaína o de un placebo. Con base en la opinión de
sión habitual del MCE permite, en teoría, mejorar el
expertos, en caso de FV/TV persistentes tras aplicar tres
retorno venoso y aumentar la presión arterial diastólica
descargas, se deben administrar 300 mg de amiodarona en
en la RCP. Mejoraría así la presión de perfusión coronaria,
bolo, en la misma secuencia de reanimación tras la inyec-
permitiendo aumentar las posibilidades de recuperación
ción de 1 mg de adrenalina. Se puede administrar una
cardíaca [36] . En la actualidad, sólo un estudio aleatorizado
dosis complementaria de 150 mg en caso de FV/TV refrac-
multicéntrico confirma el interés clínico de la cardio-
taria o recidivante seguida de una perfusión continua de
bomba [42] . Por otra parte, hoy en día, ningún estudio se
900 mg en 24 horas.
ha centrado en la RCP en quirófano. En algunos casos,
Magnesio. El uso de rutina de magnesio en el trata-
el masaje cardíaco interno puede resultar útil [22] . Algu-
miento de los PC no mejora la supervivencia y no está
nos estudios han demostrado que experimentalmente el
recomendado, salvo si se sospecha torsades de pointes.
masaje cardíaco interno podía resultar más eficaz que
Bicarbonato. No está recomendada la administración
el MCE en cuanto a perfusión cerebral y perfusión sis-
de rutina de bicarbonato sódico en la RCP medicalizada o
témica [43] . Sin embargo, la eficacia del masaje cardíaco
tras la recuperación de un RACE. El uso de bicarbonato
interno sólo se ha demostrado clínicamente cuando se
sódico (50 mmol) debe reservarse para los casos de PC
realiza precozmente tras el PC [44] . Las recomendaciones
asociados a una hiperpotasemia o a una sobredosis de anti-
actuales para el masaje cardíaco interno proponen que se
depresivos tricíclicos. Se puede repetir la dosis en función
inicie en los siguientes 15 minutos tras el PC [22] . A pesar
de la evolución clínica y del resultado de la determinación
de algunas tentativas discutibles de desarrollar la práctica
de gases en sangre.
de este tipo de masaje, incluso en el ámbito prehospitala-
Atropina. Por lo general, la asistolia se debe a una
rio [45] , sólo existen dos indicaciones formales: el PC en la
patología miocárdica subyacente más que a un exceso
cirugía de tórax abierto o en un herido que presente un
de tono vagal, y no existen argumentos para recomen-
traumatismo penetrante del tórax.
dar el uso de rutina de atropina en el tratamiento de la
La aparición de un PC durante una cirugía en posi-
asistolia o del RSP. Varios estudios recientes han demos-
ción ventral plantea el problema del MCE. Se debe iniciar
trado la ineficacia de la atropina en el tratamiento del PC
en posición ventral si no se puede cambiar al paciente
intra o extrahospitalario. En 2010 se dejó de recomen-
inmediatamente a la posición dorsal. A pesar de que se
dar el uso de rutina de atropina en caso de asistolia o de
ha descrito una cierta eficacia hemodinámica [38] , se debe
RSP.
recolocar al paciente en decúbito dorsal para continuar la
Fibrinolíticos. La fibrinólisis de rutina no está reco-
RCP en cuanto lo permita la cirugía.
mendada para la RCP medicalizada [49] . El PC ligada a
Fármacos de la reanimación cardiopulmonar una embolia pulmonar aguda (sospechada o confirmada)
Adrenalina. A pesar del uso universal de la adrena- es la única indicación de fibrinólisis durante la RCP. En
lina en la RCP medicalizada, y a pesar de varios estudios este caso, se debe prolongar la RCP durante al menos
que asocian la vasopresina, no existe un estudio contro- 60-90 minutos, tiempo que corresponde a la duración de
lado frente a placebo que demuestre que el uso de rutina acción media de un tratamiento fibrinolítico.
de cualquier vasopresor en la RCP medicalizada mejore Soluciones de perfusión. La hipovolemia es una
en el ser humano la supervivencia al alta hospitalaria o causa potencialmente reversible de PC. En caso de sospe-
el pronóstico neurológico. Con base fundamentalmente cha de hipovolemia como causa del PC, se debe perfundir
en estudios animales y en valoraciones del pronóstico a una solución cristaloide tipo suero salino isotónico a un
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flujo rápido. Por el contrario, en ausencia de hipovole- recuperación, es indispensable realizar un estudio neu-
mia, una expansión de volumen excesiva podría resultar rológico completo a la búsqueda de signos sugestivos de
deletérea [50] . localización de una EG cerebral.
Pruebas complementarias Paro cardíaco en la anestesia locorregional
Conviene realizar pruebas complementarias en un Determinadas circunstancias pueden provocar un PC
PCQ. Por lo general son limitadas, salvo en determina- durante la anestesia locorregional y requieren un trata-
das etiologías. Se debe realizar como mínimo un estudio miento adaptado.
de laboratorio que siempre incluya una determinación Inyección por vía intravenosa (i.v.) de anestésicos
de gases en sangre arterial y un ionograma plasmático locales cardiotóxicos (en particular de bupivacaína).
(con determinación del calcio iónico). Para completar el La toxicidad de los anestésicos locales (AL), sobre todo
estudio, se debe realizar sistemáticamente una radiografía cerebral y cardíaca, tras inyección accidental intravascu-
anteroposterior de tórax. lar (o absorción importante tras inyección extravascular),
También se han propuesto la determinación del pH a puede originar un PC, cuya reanimación es, en la
nivel de las secreciones traqueales (para detectar la inhala- actualidad, objeto de recomendaciones ampliamente
ción de contenido gástrico) y la medida de la temperatura generalizadas [53] .
esofágica a nivel retrocardíaco (para detectar una posible La intubación traqueal se asocia a un MCE en oca-
hipotermia cardíaca desconocida) [8] . siones prolongado. El uso de bajas dosis de adrenalina
Este estudio presenta un interés diagnóstico (búsqueda (5-10 g/kg) permite el mantenimiento de una hemodi-
de trastornos iónicos y del recambio gaseoso sanguíneo), námica mínima y limita la taquicardia o la FV a veces
terapéutico (equilibrio ácido-base, etc.), así como médico- inducidas por altas dosis de adrenalina (se recomienda la
legal. cardioversión en caso de FV) [23] . Están contraindicados los
En caso de fracaso de la reanimación, se debe solicitar demás medicamentos del PC (lidocaína), con el fin de no
una autopsia, y se tendrán que realizar todas las investiga- añadir efectos adversos a los del AL implicado [54] .
ciones posibles, con el fin de descubrir la causa exacta del En el tratamiento de los signos tóxicos cardíacos y
PCQ. Gracias al conjunto de estos elementos, se efectuará neurológicos ligados a los AL, varios autores subrayan
un informe del evento que incluya al conjunto de todas la utilidad de soluciones lipídicas administradas en el
las personas implicadas. momento de la reanimación del paro cardiocirculato-
rio [55–57] . La posología inicial parece ser de 1,5 ml/kg de
Casos particulares de paro cardíaco intralípido al 20% en 1 minuto. En caso de no haber res-
en quirófano puesta, se inicia una perfusión intravenosa de intralípido
Paro cardíaco en el infarto de miocardio al 20%: 0,25 ml/kg por minuto, repitiendo el bolo inicial
dos veces con 5 minutos de intervalo mientras persista el
El PCQ por infarto de miocardio es raro. La RCP de un
paro cardiocirculatorio y aumentando el flujo de perfu-
PCQ por infarto de miocardio no presenta particularidad
sión a 0,5 ml/kg por minuto (se ha propuesto una dosis
alguna, pero, en caso de recuperación, está contraindicada
máxima total de 8 ml/kg) hasta el reinicio de la actividad
la trombólisis. La angioplastia coronaria es el tratamiento
cardíaca y la estabilidad hemodinámica. Es necesario un
de elección que debe plantearse tras realizar una angiogra-
estricto seguimiento clínico y electrocardiográfico poste-
fía urgente. Este tratamiento ha demostrado su eficacia en
rior.
el pronóstico de los PC extrahospitalarios en el paciente
Se recomienda que estas soluciones lipídicas estén
coronario [51] .
inmediatamente disponibles en los lugares donde se rea-
Paro cardíaco en la cirugía laparoscópica licen las anestesias locorregionales.
El PC durante la cirugía laparoscópica también es Paciente hipovolémico. El bloqueo simpático
infrecuente [52] . El PC en caso de neumoperitoneo debe extenso puede provocar una desactivación cardíaca. El
hacer pensar de inmediato en una embolia gaseosa (EG) tratamiento de este caso incluye una expansión volémica
masiva y también en algunas causas mecánicas de PC mediante macromoléculas y el uso precoz de vasocons-
(desplazamiento del tubo de intubación en la insufla- trictores en el momento de detectar una hipovolemia
ción, desactivación de la bomba cardíaca por hiperpresión asociada a una importante bradicardia [58] . La adrenalina
abdominal accidental). El control de la PetCO2 repre- también es el vasoconstrictor de elección para esta
senta el mejor medio diagnóstico. Si la PetCO2 debe indicación precoz, incluso si la vasopresina resulta ser
aumentar de forma moderada tras la aparición de un neu- también una alternativa aceptada [59] .
moperitoneo por dióxido de carbono, su descenso brusco Apneas con asfixia. Aparecen cuando una sedación
e incluso su desplome son el reflejo de la EG masiva. profunda se asocia a una anestesia raquídea del nivel sen-
El uso de un estetoscopio precordial puede permitir sitivo aumentada. Además de la intubación endotraqueal
detectar precozmente un ruido rugoso (denominado «de y la ventilación mecánica de estos pacientes hipóxicos,
rueda de molino») en caso de EG importante. Mediante se recomienda de nuevo la administración de adrenalina
el Doppler esofágico se puede observar el paso de gas precozmente, ya que la RCP puede no resultar eficaz en
en la aurícula derecha y detectar émbolos gaseosos de caso de bloqueo simpático extenso, teniendo en cuenta
pequeño volumen. En caso de paso sistémico (por cor- además que la hipoxia modifica la respuesta hemodiná-
tocircuito derecha-izquierda, por ejemplo), el registro del mica a la adrenalina [60] .
flujo aórtico mediante sonda eco-Doppler también puede
confirmar el diagnóstico [37] . Paro cardíaco en el embarazo
Este diagnóstico obliga a interrumpir de forma inme- Su frecuencia es de 1/30.000 embarazos en los países
diata la insuflación y la exuflación. Se debe detener desarrollados, con una mortalidad por embarazo de riesgo
la administración de óxido nitroso y realizar la venti- del 0,5-2,7% [1, 2, 6, 46] .
lación con oxígeno al 100%, aumentando el volumen En el embarazo, los principios de la RCP son los mismos
corriente y ejerciendo presión positiva al final de la espira- que los que se recomiendan fuera del embarazo. Existen,
ción. Se coloca al paciente en posición de Trendelenburg sin embargo, algunas especificidades [61] :
con lateralización izquierda. Si se coloca un catéter cen- • si no se consigue la recuperación de una actividad
tral, se puede intentar aspirar una fracción del émbolo. circulatoria espontánea en menos de 5 minutos, se
Se recomienda una expansión de volumen mediante recomienda realizar la extracción fetal urgente en una
macromoléculas. La RCP en sí misma no presenta particu- embarazada de más de 24 semanas de amenorrea (SA).
laridades, salvo el MCE que, en esta indicación, también De esta forma, se puede conseguir salvar al bebé y mejo-
tiene como finalidad fraccionar los émbolos [53] . Tras la rar la hemodinámica materna [62, 63] ;
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• en el tercer trimestre, la RCP en decúbito dorsal suele la supervivencia global para todos los tipos de paro circu-
ser ineficaz debido a la compresión de la cava en rela- latorio intrahospitalario (PCIH) es del 17,6%, del 37% en
ción con el desarrollo del útero. Conviene colocar a caso de FV y del 11,5% en caso de asistolia o de actividad
la paciente en decúbito lateral izquierdo [12, 13, 16, 34, 41, 63] , eléctrica sin pulso.
incluso desplazar manualmente el útero hacia un lado. En cuanto a los factores de gravedad de los PC intrahos-
pitalarios, no hay que olvidar la edad, los antecedentes,
la patología en curso, la asistolia [67] , la aparición del PC
Final de la reanimación cardiopulmonar en un servicio distinto de la unidad de cuidados intensi-
en quirófano vos o quirófano y algunos momentos desfavorables, como
la noche o el fin de semana [68] . Sin embargo, no existe
La mayoría de las recomendaciones propone el cese de un consenso en relación con la importancia respectiva
la RCP en caso de asistolia persistente a los 30 minutos de de estos factores. Además, con base en datos extraídos de
tratamiento, una vez realizados todos los pasos de la reani- recientes registros nacionales, la aplicación de las reco-
mación y comprobada su correcta ejecución. Sin embargo, mendaciones internacionales y la creación en los centros
esta regla no se aplica cuando existe un factor de pro- de un equipo específico de intervención rápida para las
tección cerebral previo al PC. En quirófano, la aplicación urgencias vitales no han demostrado su eficacia respecto
de una narcosis intravenosa puede considerarse un factor al pronóstico [69, 70] .
de protección cerebral (sobre todo con benzodiazepinas,
etomidato, tiopental). Una hipotermia también puede ser
considerada como un elemento de protección cerebral. A Recomendaciones para la reanimación
pesar de no existir una regla bien definida, se puede plan-
tear la realización de una RCP más prolongada en caso cardiopulmonar intrahospitalaria:
de PCQ. Además, salvo argumentos determinados liga- «la cadena de supervivencia
dos al entorno o al contexto médico-quirúrgico, la edad
del paciente no debería representar una limitación para la
intrahospitalaria»
RCP [64] . Cuando el PC aparece en un servicio hospitalario sin
Como conclusión, el PCQ es un evento raro que puede monitorización, su manejo es similar al de un PC prehos-
detectarse precozmente, incluso anticiparse, gracias a la pitalario. También debe tenerse en cuenta la aparición del
monitorización peranestésica y, en particular, al capnó- PC fuera de los servicios de hospitalización (salas de labo-
grafo. Así mismo, esta monitorización permite controlar ratorio) e incluso fuera de los servicios sanitarios (entrada,
de forma eficaz la RCP iniciada. cafetería, exteriores, etc.). Los tres algoritmos terapéuticos
Tras descartar de entrada un problema ventilatorio, el adaptados, uno a la FV, uno a la asistolia y el último a los
desarrollo de la RCP en quirófano presenta pocas particu- ritmos sin pulso que se proponen en las recomendaciones
laridades según las recomendaciones internacionales [47] . internacionales, son aplicables [5] a la RCP de los PC intra-
hospitalarios no monitorizados. El algoritmo universal
propuesto inicialmente por el ILCOR en 1997 recomienda
Paro cardíaco el esquema general del tratamiento medicalizado (Fig. 1).
Sin embargo, así como las recomendaciones interna-
en un paciente cionales no individualizan particularidades terapéuticas
no monitorizado para la RCP intrahospitalaria, la American Heart Asso-
ciation y el European Resuscitation Council sentaron en
Epidemiología 1997 las bases de la elaboración del concepto de CSIH,
cuyo objetivo es sensibilizar a los miembros de la ins-
El PC intrahospitalario del paciente no monitori- titución hospitalaria haciendo hincapié en unos puntos
zado (es decir, fuera de quirófano o de un servicio de específicos que deberían abordarse para cada unidad de
reanimación o de cuidados intensivos) representa una cuidados:
entidad similar al PC extrahospitalario. En este contexto, • todo el personal sanitario hospitalario que pueda enfren-
que parece más fácil de identificar y delimitar, pare- tarse a una muerte súbita debe estar formado y
cería posible disponer de datos tanto epidemiológicos entrenado para la RCP básica, y algunos de ellos, para
como terapéuticos más documentados y elaborados. Sin la desfibrilación semiautomática;
embargo, no es así: las primeras recomendaciones inter- • en cada unidad donde pueda tener lugar el paro cardíaco
nacionales en relación con la descripción y el manejo de (servicio o edificio), el material de reanimación para
los PC intrahospitalarios datan sólo de algunos años [4, 5] . PC, que incluya sobre todo ambú y un desfibrilador,
Hasta ahora, la epidemiología de los PC ha sido difí- debe ser inmediatamente accesible y comprobado con
cil de establecer, así como la organización del socorro y regularidad;
el nivel de la RCP realizada en centros hospitalarios. Los • el uso de desfibriladores automáticos externos en el hospi-
datos estadísticos siguen siendo aproximativos, incluso tal por el personal de enfermería está autorizado según
sorprendentes, a pesar de que la población implicada en la reglamentación actual francesa [1, 2] : su difusión y ubi-
los PC intrahospitalarias está mejor definida y que los cación deben estar organizadas;
tiempos previos al diagnóstico y a la puesta en marcha • la organización interna del hospital debe disponer
de la RCP deben ser más fáciles de cuantificar, normal- de un equipo de reanimación de urgencia (compuesto
mente más cortos que para los PC extrahospitalarios. Por de al menos dos personas: un médico, anestesista-
ejemplo, si se comparan dos estudios realizados en dos reanimador o reanimador médico o adjunto de
hospitales grandes polivalentes escandinavos, se observan urgencias, asistido por un enfermero anestesista o enfer-
resultados muy dispares: 2,6% frente al 4,5% de PC intra- mero de urgencias) que acuda inmediatamente al lugar
hospitalarias con fallecimiento en relación con el número del PC. La activación de la alarma debe estar sujeta a un
total de hospitalizados; un porcentaje de RCP realizadas protocolo preestablecido (llamada codificada a un número
que varía del 5% frente al 14% con un 17% frente al 2% de de teléfono único difundido y conocido por todos).
pacientes que sobreviven a esta RCP [65, 66] . Los resultados El equipo especializado, que debe estar disponible de
en términos de supervivencia son, sin embargo, global- inmediato, debe desplazarse con material de reanima-
mente mejores para los PC intrahospitalarios que para los ción para PC limitado y estandarizado, similar al que
PC extrahospitalarios, a pesar de que se trate de una pobla- compone la base del equipamiento de un vehículo de
ción específica por definición «enferma». Según el registro servicio móvil de urgencias y reanimación (SMUR). La
estadounidense de PC de la American Heart Association, activación de las ayudas para un PC intrahospitalario
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Reanimación cardiopulmonar hospitalaria E – 36-725-B-10
corresponde al establecimiento de una verdadera contrapulsación intraaórtica [74] . A pesar de que no exis-
«cadena de supervivencia», como la recomendada fuera tan datos validados, el objetivo de la obtención de un
del hospital; flujo urinario satisfactorio (1 ml/kg/h) y de una concen-
• la RCP de los pacientes hospitalizados plantea una duda tración plasmática de ácido láctico normal o en vías de
ética particular. La RCP constituye uno de los pocos normalización es razonable;
protocolos terapéuticos que requiere una prescripción • la aparición de convulsiones o de mioclonías frecuen-
definida por adelantado. La decisión de reanimar o de tes en los pacientes en coma postanóxico debe tratarse
no reanimar, en función de cada paciente, en algunos de forma rápida y eficaz con los diferentes medios tera-
servicios debería ser objeto de procedimientos escri- péuticos. Sin embargo, según estudios publicados, no
tos que permitan la aplicación de consignas coherentes está justificada su prevención;
previamente definidas, incluso en ausencia del equipo • el control de la glucemia constituye un objetivo impor-
sanitario habitual. Es el do-not-attempt-rescuscitation tante: en el adulto con una RACE estabilizada, el
order adoptado por los anglosajones, es decir, la con- objetivo debe ser una glucemia inferior a 10 mmol/l,
signa escrita de no reanimación; teniendo en cuenta que debe evitarse la hipogluce-
• para poder desarrollar un enfoque de garantía-calidad, mia [75] ;
se recomienda un informe equiparable de los datos • el control de la temperatura es el último elemento
relacionados con los PC dentro de un mismo centro, importante para tener en cuenta en la reanimación pos-
según las recomendaciones internacionales. Se debería RCP. A pesar de que los efectos adversos en el pronóstico
nombrar un comité de expertos para la RCP intrahos- de un aumento térmico no estén demostrados, parece
pitalaria para elaborar la aplicación de la cadena de razonable tratar cualquier pico hipertérmico tras un PC
supervivencia y para realizar posteriormente evaluacio- con los antipiréticos habituales o con un tratamiento
nes regulares de todos los participantes en esta cadena por enfriamiento activo (externo o interno). La aplica-
intrahospitalaria [71] . ción precoz de una hipotermia inducida, inicialmente
La estrategia del manejo de un PC tiene que estar tan propuesta en la reanimación pos-RCP de los pacien-
bien estructurada y ser tan rigurosa en el interior de un tes comatosos tras un PC por FV, está en la actualidad
hospital como en la actuación medicalizada extrahospi- extendida a todos los comas postanóxicos, indepen-
talaria de las unidades móviles hospitalarias del SMUR. El dientemente del origen del PC, a pesar de no disponer
conjunto de los miembros del hospital debe estar sensibi- de un estudio contributivo cuando el PC es una asistolia
lizado con este problema. o un RSP [76] . Se debe iniciar en los minutos siguientes
La uniformidad de los circuitos de alarma y de los medios de a la RACE con el objetivo de mantener la temperatura
reanimación necesarios, asociada a una formación de calidad central entre 32-34 ◦ C durante 12-24 horas;
del personal sanitario, debe desembocar en una optimización • por último, los diferentes factores predictivos de una
de la CSIH: este reto parece ser un objetivo prioritario en evolución desfavorable en pacientes en coma pos-PC
los años futuros y, lógicamente, se incluye en el enfo- no son fiables, sobre todo cuando los pacientes son
que necesario de la garantía-calidad llevada a cabo por tratados por hipotermia terapéutica.
las instituciones hospitalarias. Una conferencia de exper-
tos organizada por la Société Française d’Anesthésie et
de Réanimation en colaboración con la Société de Réa- Donación de órganos
nimation de Langue Française, la Société Française de
Se han realizado con éxito trasplantes de órganos de
Médecine d’Urgence, el Service d’Aide Médicale Urgente
pacientes fallecidos [77] . Este grupo de pacientes ofrece
(SAMU) de Francia y la Société Française de Cardiologie
la oportunidad de aumentar la reserva de donantes
sobre «la organización del manejo de las urgencias vitales
de órganos. La extracción de órganos en un donante
intrahospitalarias» permite, desde 2004, contar con reco-
con paro cardíaco puede estar clasificada en un grupo
mendaciones disponibles y adaptadas en Francia, sobre
llamado «controlado» y en otro «no controlado». La dona-
todo para el manejo de los PC intrahospitalarios [6] .
ción controlada se efectúa tras el cese del tratamiento
en un paciente con pronóstico irreversible. La dona-
ción no controlada corresponde a una extracción en un
Manejo del paciente paciente en muerte clínica tras una reanimación inefi-
tras el paro cardíaco caz pero prolongada con el objetivo de una extracción de
órganos.
Reanimación posreanimación
cardiopulmonar Registro Nacional de Paros
La RACE es sólo la primera etapa que conduce al obje-
tivo esperado, que consiste en una recuperación total
Cardíacos (RéAC). Ejemplo
del PC. El síndrome «posparo cardíaco», que incluye una del caso de Francia
encefalopatía postanóxica, una disfunción miocárdica
pos-PC, una respuesta inflamatoria sistémica y distintas La ausencia de datos epidemiológicos del PC ha justifi-
respuestas inflamatorias de los fallos multiorgánicos, com- cado el establecimiento de un registro nacional, teniendo
plica con frecuencia la fase de reanimación pos-PC. en cuenta además que los SAMU en Francia han adquirido
Los principales puntos del manejo son los siguientes: experiencia en los registros, sobre todo en el campo de los
• la hiperoxemia y la hipercapnia aumentan la proba- síndromes coronarios.
bilidad de recidivas de un PC y pueden aumentar las Este registro electrónico nacional de los PC ha sido
lesiones encefalopáticas postanóxicas [72, 73] . Cuando se elaborado y desarrollado a nivel de los SAMU-SMUR en
consigue la RACE y desde que se puede monitorizar 2012 y en la actualidad se ha implantado a escala nacio-
la SpO2 mediante pulsioximetría o muestra de sangre nal con una página web de recogida de datos, funcional
arterial, se debe determinar la fracción inspiratoria de en su versión prehospitalaria definitiva. Ha sido diseñado
oxígeno con el fin de conseguir el objetivo de una SpO2 en colaboración con las principales sociedades científicas
entre el 94-98%; implicadas (Société Française d’Anesthésie et de Réanima-
• en el plano hemodinámico, se debe alcanzar el man- tion, Société Française de Médecine d’Urgence, Fédération
tenimiento de una presión arterial suficiente y estable Française de Cardiologie) o con su apoyo (SAMU- Urgen-
mediante expansión de volumen, uso de medicamen- ces de France, Société Française de Cardiologie, Conseil
tos vasoactivos, incluso mediante la aplicación de una Français de Réanimation Cardiopulmonaire). Ha sido
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E – 36-725-B-10 Reanimación cardiopulmonar hospitalaria
desarrollado en colaboración con la Direction Générale y de desfibrilación [78–80] , mientras que los europeos
de la Santé, quien, en paralelo, establece una recopilación nos disponen aún de un despliegue común [81] .
de evaluaciones del uso de los desfibriladores automáticos Se está elaborando una aplicación intrahospitalaria de
externos instalados en lugares públicos. esta recopilación que será operativa a lo largo de 2013:
Este registro se integra en un proceso de evaluación y tendrá en cuenta especificidades de las distintas situa-
de mejora de las prácticas profesionales para los médi- ciones intrahospitalarias (servicios de cuidados, servicios
cos y equipos prehospitalarios que se adhieran a su uso de urgencias, servicios de reanimación y quirófanos). Se
exhaustivo. Esta aplicación se incluye en una logística accede a toda la información en la página web de la RéAC:
internacional de despliegue de registros para los PC: los www.registreac.org.
japoneses y los norteamericanos son precursores en este
campo, lo que permite hacer evolucionar las estrategias
de tratamiento, sobre todo en términos de RCP mecánica Bibliografía
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hospitalarios que la de los PC extrahospitalarios. [4] Cummins RO, Chamberlain D, Hazinski MF, Nadkarni V,
• En los PC intrahospitalarios, se deben diferen- Kloeck W, Kramer E, et al. Recommended guidelines for
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• En quirófano, la obligada monitorización de los sionals from the American Heart Association Emergency
pacientes debe permitir un diagnóstico inmediato, Cardiac Care Committee and the Advanced Cardiac
incluso anticipado, del PC. Life Support, Basic Life Support, Pediatric Resuscitation,
• El descenso de la PetCO2 por debajo de and Program Administration Subcommittees. Circulation
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10 mmHg es el argumento más precoz del diag- [6] Recommandations pour la prise en charge des urgences vita-
nóstico del PC durante la anestesia general, junto les intra-hospitalières. Conférence d’experts de la SFAR en
a la caída de la presión arterial si se mide de forma collaboration avec SAMU de France, la Société française de
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intrahospitalaria», que requiere la formación del Can Anaesth Soc J 1986;33:336–44.
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especializado. [14] Tiret L, Nivoche Y, Hatton F, Desmonts JM, Vourc’h G.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Carry PY, Gueugniaud PY. Reanimación cardiopulmonar hospitalaria.
EMC - Anestesia-Reanimación 2015;41(1):1-12 [Artículo E – 36-725-B-10].
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