Cuidados Post PCR

Cadena de Supervivencia

La cadena de supervivencia consiste en una serie de intervenciones tempranas que orientan los pasos
a seguir para una adecuada reanimación. Consiste en:

▪ Acceder tempranamente al sistema de emergencia y rescate (para conseguir ayuda).

▪ Realizar una RCP precoz básica y de calidad (para ganar tiempo).
▪ Realizar una desfibrilación si está indicada (para reiniciar el corazón).
▪ Llegada de equipos que ofrecen reanimación avanzada, ACLS (para estabilizar).

Modelo trifásico de reanimación

La cadena de supervivencia se basa en

el modelo trifásico de la reanimación
de la fibrilación ventricular.

Al asistir al paciente en fase eléctrica,

existe una mayor posibilidad de éxito.
La sobrevida en un PCR en fase
eléctrica es de un 50% (con las
intervenciones). Lamentablemente no
todos los paros cardíacos son
atendidos en esta fase, por lo que la
sobrevida global llega a un 30%
aproximadamente.

Todas las intervenciones tempranas están dirigidas a aquellos pacientes en fase eléctrica para
restaurar lo antes posible la actividad cardíaca.
 REANIMACIÓN CARDIOCEREBRAL

Generalidades

El target de la reanimación es mantener una presión de perfusión adecuada tanto en el cerebro como
en el corazón (que son vulnerables a la hipoxia).

Pilares

La Reanimación Cardiocerebral (RCC)

constituye un nuevo enfoque en el
tratamiento del PCR, fue desarrollada en el
2003 por un grupo de la Universidad de
Arizona. Específicamente, entrega
herramientas para tratar un PCR
extrahospitalario presenciado desfibrilable.

En un estudio se demostró que la sobrevida

de los pacientes a quienes se les aplicó la
reanimación cardiocerebral, era 3 veces
mayor a la obtenida con el enfoque clásico
propuesto por la AHA (BLS).

La reanimación cardiocerebral tiene 3 pilares fundamentales:

1) Resucitación por compresiones torácicas continuas por cualquiera que sea testigo
de un colapso inesperado con respiración anormal (PCR).

2) Resucitación cardiocerebral por los servicios médicos de emergencia que

administran ACLS, que llegan durante la fase circulatoria de fibrilación ventricular no
tratada (llegada > 5 min).
a. 200 compresiones cardíacas continuas: retrasar intubación, la 2° persona aplica
los parches de desfibrilación e inicia la insuflación pasiva de oxígeno.
b. Descarga de corriente continua única si está indicado.
c. 200 compresiones cardíacas continuas con control previo del pulso o del ritmo.
d. Epinefrina lo antes posible (intravenoso o intraóseo) en ritmo desfibrilable que
no cede a una primera desfibrilación.
e. Repetir punto b y c 3 veces. Intubar si no regresa la circulación de forma
espontánea luego de 3 ciclos.
f. Continuar los esfuerzos de reanimación con interrupciones mínimas entre las
compresiones torácicas (tiempo < 10 segundos), hasta que tenga éxito o se
declare muerto.

3) Cuidados post resucitación. Incluir hipotermia leve (32 ° C a 34 ° C) para pacientes

en coma con ROSC, después de la parada. Cateterismo cardíaco (causa coronaria)
urgente e intervención coronaria percutánea a menos que esté contraindicado.
 Presión de perfusión coronaria

Para garantizar el éxito de una reanimación se

requiere mantener una adecuada presión de
perfusión coronaria, que está dada por la
diferencia de presión entre la raíz de la aorta y
aurícula derecha.

Esto permitirá tener un delta de presión que va

a perfundir el corazón y mantener el ROSC.

Perfusión durante un PCR con compresiones torácicas

La interrupción de la compresión cardíaca determinará una caída significativa de la presión de

perfusión coronaria.

Lo ideal es mantener o interrumpir mínimamente (< 10 segundos) las compresiones.

Figura 1: Perfusion during cardiac arrest with chest compressions.

Es importante señalar que, con cada interrupción y eventual reinicio de las compresiones, la perfusión
de soporte vital no ocurre de inmediato. Más bien, transcurren aproximadamente de 40 a 45 segundos
durante las compresiones torácicas continuas antes de que se desarrolle el "mejor nivel posible" de
perfusión.

El período de no perfusión incluye no solo el período de "no intervención" de las no compresiones,

sino también los 45 segundos iniciales de reinicio de la compresión torácica (Fig. 2).

Figura 2: Chest compressions during cardiac arrest. Magnitude of perfusion resulting from chest compressions

El BLS (intervención manual – compresiones cardíacas) sirve para garantizar el éxito en las medidas
iniciales.
 RECURSOS PARA MEJORAR RCP

Monitorización Intra Arterial

La monitorización intraarterial es una medida de cuidados avanzados de

reanimación. Permite determinar la presión que se genera con la reanimación.

Consiste en la instalación intraarterial de un catéter que mide la presión arterial,

puede ser radial (el acceso es complejo en PCR por la vasoconstricción) o
femoral (es más fácil acceder al lumen arterial por su mayor calibre).

Permite evaluar la efectividad de la reanimación.

Capnografía

La capnografía mide la concentración de CO2 exhalado al final de

la espiración.

Capnografías bajas obligan a optimizar la reanimación. El valor

objetivo es mantener sobre 20 mmHg (en contexto de RCP).
 Capnografías < 10 mmHg indican que el CO2 producido por
las células es muy bajo, por lo tanto, el metabolismo que se
genera con el masaje es precario. En estos casos es
necesario optimizar las intervenciones.

El objetivo es mantener un CO2 espirado > 20 mmHg. Es un

predictor de éxito de las maniobras de reanimación.

Figura 3: Capnografía normal.

Figura 3: Capnografía normal.

Figura 4: Capnografía alterada. En el recuadro verde se observa una capnografía durante un PCR.

Cuando la Capnografía registra un “salto” (>40 mmHg) de forma

espontánea indica que el paciente entró en retorno de circulación
espontánea. Por lo tanto, una Capnografía alta es indicador de
ROSC.
 Ultrasonografía en PCR

Clásicamente se utiliza una ultrasonografía transtorácica.

Permite una visualización rápida de estructura cardíaca y pulmonar. Es útil para buscar la causa del
PCR y con ello, realizar intervenciones adecuadas. También, evalúa la reanimación y posibles
complicaciones.

▪ Reconocimiento de taponamiento cardíaco, TEP masivo.

▪ Evaluación de pseudo AESP, con actividad contráctil.

Una innovación es la ultrasonografía transesofágica para guiar el masaje. Su ventaja es que no

requiere de pausas para observar la estructura cardíaca.

Las intervenciones previas propician un éxito de la reanimación para tener ROSC. Luego de lograr ROSC,
entregar inmediatamente los cuidados post reanimación.

CUIDADOS POST-REANIMACIÓN

Generalidades

Los cuidados post-reanimación son una indicación de clase I. Su objetivo es mejorar el pronóstico con
una sobrevida neurológicamente intacta o funcional. Se instauran desde el momento en que se logra
ROSC.

Tener claro que el pronóstico neurológico se podría presumir a las 72 horas.

 SÍNDROME POSPARO CARDÍACO

Tasa de mortalidad intrahospitalaria post ROSC

El National Registry of CPR publicó el informe moderno más grande sobre la epidemiología del paro
cardíaco en el año 2006. Entre los 19.819 adultos y 524 niños que recuperaron circulación espontánea,
las tasas de mortalidad intrahospitalaria fueron del 67% y 55%, respectivamente.

En un estudio reciente de 24.132 pacientes en el Reino Unido que

ingresaron en unidades de cuidados intensivos después de un paro
cardíaco, la tasa de mortalidad intrahospitalaria fue del 71%.

Definición

El síndrome posparo cardíaco es una combinación única y compleja de

procesos fisiopatológicos, que incluyen:

1. Lesión cerebral posparo cardíaco.

2. Disfunción miocárdica posparo cardíaco.
3. Respuesta sistémica de isquemia / reperfusión por producción
de radicales libres y apoptosis celular.
4. A menudo se complica por un cuarto componente, que
corresponde al proceso patológico (no resuelto) que causó el
paro cardíaco.

¿Por qué es importante el Síndrome Post PCR?

En la reanimación se van a
generar factores protectores
y dañinos, algunos van a ser
excitatorios y otros,
antiexcitatorios.

Dañinos: glutamato, calcio,

radicales libres.
Protectores: GABA,
adenosina y activación de
canales de potasio ATP
dependientes.

Existe un estado inflamatorio que va a generar la disfunción de otros órganos a través de mediadores
inflamatorios, como las interleukina, COX-2, caspasas. También, hay instancias antinflamatorias que
son protectoras, como la IL-10.
Se puede prolongar desde minutos hasta semanas, dependiendo de cuáles son las sustancias y
componentes analizados.

Daño Cerebral

El daño cerebral es la causa de muerte en un 68% de

los PCR intrahospitalarios.

Habitualmente se observa una neurodegeneración

de las neuronas en diversos sitios cerebrales en
contexto post isquémico, asociado además a edema
cerebral y alteraciones de la autorregulación.

La vulnerabilidad del cerebro se atribuye a su tolerancia limitada a la isquemia, así como a su

respuesta única a la reperfusión. La autorregulación permite que, ante una hipotensión, se generaba
una vasoconstricción.

Daño Miocárdico

El daño miocárdico es responsable del 23% de las

muertes intrahospitalarias post PCR extrahospitalario.

▪ Nadir a las 8 horas.

▪ Mejora a las 24 horas.
▪ Recuperación a las 72 horas.

Los valores del índice cardíaco alcanzaron su nadir a las 8 h después de la reanimación, mejoraron
sustancialmente a las 24 h y volvieron a la normalidad casi uniformemente a las 72 h en los pacientes
que sobrevivieron a un paro cardíaco extrahospitalario.

Isquemia/Reperfusión

Las manifestaciones clínicas de la respuesta de

reperfusión isquémica sistémica incluyen:
▪ Alteración de la vaso regulación.
▪ Aumento de la coagulación.
▪ Insuficiencia suprarrenal.
▪ Alteración en la entrega y uso de oxígeno.
▪ Mayor susceptibilidad a infección.

En la mayoría de los casos, estas patologías responden a la terapia y son reversibles.

 Etapas

El objetivo principal del manejo postparo, tanto en la fase inmediata como temprana e intermedia, es
limitar la injuria de los órganos.

En la etapa de recuperación (>72 horas) se enfatiza la mejora del pronóstico neurológico del paciente.

Evitar la recurrencia del paro es un objetivo transversal, presente en todas las fases. Una estrategia
de prevención, además del cateterismo cardíaco, es la instalación de un desfibrilador automático
implantable.

1. Cuidado inmediato: los primeros 20 min

después de que el paciente recupera la
circulación de manera espontánea.
2. Fase precoz: desde los 20 min a las 6-12 h,
cuando es necesario instaurar las medidas
protectoras y terapéuticas críticas para
obtener un resultado exitoso.
3. Fase intermedia: desde las 6-12 h hasta
las 72 h; requiere una vigilancia estrecha y
un tratamiento en la UCI de acuerdo con
objetivos terapéuticos.
4. Fase de recuperación: comprende el
estado de la víctima a partir de las 72 h,
cuando ya hay un pronóstico más definido
y un resultado más predecible.
5. Fase de rehabilitación: destinada a la
recuperación plena de la víctima. En las
fases 1 y 2 se deben corregir las
anormalidades electrolíticas,
proporcionar soporte inotrópico y
optimizar la oxigenación.

MANEJO

A: Vía aérea

Al salir del PCR, ¿Cómo se maneja médicamente al paciente? Para responder a esta pregunta, se
utilizará la evaluación primaria, el ABC.

Se debe manejar la vía aérea: garantizar la permeabilidad y asegurar con un tubo endotraqueal.
 B: Ventilación

Ventilación protectora
▪ 6-8 ml/kg peso ideal + plateau <30 cm H2O
▪ Ajustar según GSA e hipotermia.

Objetivos
▪ Normoxia 94-96%: evitar hiperoxia.
▪ Normocarbia: evitar hiperventilación.

C: Circulación

Objetivo: optimizar las variables hemodinámicas de forma temprana.

Parámetros
Entonces, se recomienda:
▪ PAM>80 mmHg.
▪ PAS > 120 mmHg
▪ Diuresis > 0,5-1 ml/kg/hr (medición directa con catéter).

¿Cómo se logran estos parámetros?

Con aporte de volumen y administración de drogas vasoactivas. Otros recursos que contribuyen a la
estabilización hemodinámica son: balón contrapulsación, ECMO y la asistencia ventricular.

D: Neuro

La neurona del paciente postparo ha sido sometida a un momento transitorio de anoxia cerebral.

Manejo
▪ Glicemia < 140, evitar hipoglicemia.
▪ Sedación y analgesia (si es necesario, bloqueo NM), para controlar la agitación y la tasa
metabólica cerebral.
▪ Prevención secundaria de convulsiones, no se recomienda en prevención 1°.

Manejo de la Temperatura

Existe una propuesta para minimizar la tasa metabólica cerebral por medio de un control estricto de
temperatura (mantener a los pacientes entre 32-34°C por 48 horas).

Control de temperatura - Hipotermia

▪ Indicado en pacientes que logran ROSC y en coma.
▪ Controversia en lograr hipotermia vs normotermia
▪ Evitar hipertermia.
 El riesgo de un resultado desfavorable luego de un PCR extrahospitalario aumenta por cada grado
Celsius que la temperatura máxima excedía los 37 ◦C.

Coronariografía post PCR

La oclusión coronaria aguda es la causa más común (> 80%) de paro cardíaco extrahospitalario.

Puntos clave
▪ Causa frecuentemente cardiaca en PCR extrahospitalaria.
▪ Alto porcentaje de pacientes PCR tuvo lesiones significativas.
o 85% lesiones atribuibles al evento de PCR.

Por lo tanto, el estudio con coronariografía debe ser considerado en el manejo post paro (caso a caso).

Indicaciones Absolutas de Coronariografía post PCR

Infarto agudo al miocardio con supradesnivel ST
Taquicardia y fibrilación ventricular
Shock cardiogénico
Tormenta eléctrica
Hx cardiaca
Sin factores de mal pronóstico
Acompañar con control estricto de temperatura.

IAM con SDST

97% de los PCR-EH de causa cardíaca, tiene lesión.
ECG es 80% sensible (se pueden escapar pacientes).
1 en 10 sin SDST tiene lesión TIMI 0.
1 en 3 sin SDST lesión sugerente de SCA.
Mortalidad c/ PCI 67,4%
Sobrevida con buen outcome neurológico c/PCI 68,4%

Pacientes Indiferenciados
 Cuidados post-reanimación

Otros componentes, son:

✓ Monitoreo multimodal, ECG.
✓ Soporte vaso activo
✓ Soporte ventilatorio VM-sedoanalgesia
✓ TC cerebro (buscar causas hemorrágicas cerebrales que pueden asociarse a ritmos
desfibrilables, como la HSA), monitoreo con EEG.
✓ Búsqueda de causas corregibles: ELP estado ácido base, coagulopatía, glicemia.

Reanimación cardiopulmonar extracorpórea (ECMO)

Proporciona niveles de flujo circulatorio a pesar de fracaso de RCP.

▪ Infructuosa sin adecuada reanimación inicial.
▪ Indicada en PCR refractario, TEP e intoxicaciones.
▪ Desventajas: costos, desafío logístico.
▪ Experiencia en SAMU francés en ECMO desde prehospitalario.

Consenso 2020

Mensaje final

Bibliografía

Cortés C. Cuidados Post PCR. Presentación; 2020; Universidad de Chile.